APPROCCIO AL PAZIENTE CON TREMOREDr. Sandro MAURRI

Movimento involontario ritmico di una parte del corpoa frequenza/ampiezza costante e sostenuto nel tempo

Tal G Bas

Cervelletto

Ol Inf

MN sp

Musc

CORTECCIA

Origina dastrutture oscillanti centraliMeccanismi periferici riflessi

MECCANISMI DEL TREMORE IN CLINICA

DISINIBIZIONE DI RIFLESSI A LUNGA LATENZA: parkinsonismo idiopatico

SMASCHERAMENTO DI OSCILLATORI CENTRALI: tremore essenziale

SINCRONIZZAZIONE DI SCARICHE DI UNITA’ MOTORIE: tremore fisiologico

MANCANZA DI ATTIVAZIONE DEI MUSCOLI POSTURALI: asterixis, flapping tremor

MODELLO CLASSICO DEL CONTROLLO MOTORIO

CENTRISUPERIORIMagazzino programmi

deficit negativoe positivo

CENTRI INTERMEDI

stabili

CENTRI INFERIORIMovimenti

Riflessistereotipi

MODELLO A SISTEMI DEL CONTROLLO MOTORIO

Gangli basali Cervelletto

Corteccia cerebrale

Generatore centrale pattern

Sistemi discendenti csp

Recettori

Muscoli

Anse di retrocontrollo

3 SISTEMI NEL CONTROLLO MOTORIO(Laurence & Kuypers, 1968)

a. Discendente mediale: vestibolo-spinale (antigravitario)

b. Discendente laterale: reticolo-spinale (muscolatura arti)

c. Tratto piramidale e rubrospinale : regolazione dei movimenti fini

GENERATORE DI PATTERN CENTRALE

L’ unità di base a livello spinale è il GPC, un oscillatore ritmico che per metà controlla le sinergie flessorie e per metà le sinergie estensorie degli arti.

Interneuroni inibitori e cellule di Renshaw –a loro volta sotto controllo di stimoli esterni- modulano l’attività ritmica dell’ OPC.

RIELABORAZIONE DELLO STIMOLO MOTORIO

Da parte di un sistema con numerosi gradi di libertà

Sinergia funzionale (accoppiamento di muscoli/articolazioni nella produzione del movimento coordinato)

Secondo rapporti fissi di ampiezza e tempo

Poche strategie motorie orientate allo scopo

INFORMAZIONE SENSITIVA

Corregge in anticipo la sinergia da parte del cervelletto

Confronta il movimento con la rappresentazione centrale: (Rothwell)

MIOCLONO D’AZIONE E TREMORE DEGLI ARTI INFERIORI

ASTASIA TALAMICA E GANGLI BASALI

APRASSIA DELLA MARCIA: atassia parkinsoniana o squilibrio frontale

Sono esempi di pattern massivi generati da tali meccanismi patologici nel controllo motorio

Classificazione del tremore MDS 1998

TIPO DI ATTIVAZIONE FREQ (Hz)

FISIOLOGICO ELEVATA

FISIOLOGICO ESALTATO POSTURALE ELEVATA

ESSENZIALE POSTURALE MEDIO/ELEVATA

ORTOSTATICO POSTURALE MOLTO ELEVATA

ATTIVITA’-SPECIFICO CINETICA SEMPLICE MEDIA

DISTONICO POSTURALE+CINETICA MEDIA

PARKINSONIANO A RIPOSO MEDIA

CEREBELLARE INTENZIONALE BASSA

DI HOLMES A RIPOSO/POSTURALE/CINETICA BASSA

PALATALE A RIPOSO BASSA

NEUROPATICO POSTURALE MEDIA/ELEVATA

DA FARMACI/TOSSICI VARIA VARIA

PSICOGENICO POSTURALE MEDIA

COLLOQUIO COL PAZIENTE:

INSORGENZA E DECORSO DEL TREMOREDISTRETTI SOMATICI COINVOLTI

AFFEZIONI PREGRESSESTORIA FAMILIARE

EFFETTO DELL’ALCOLEFFETTO DI FARMACI/USO DI FARMACI

ABUSO DI SOSTANZE

FATTORI CHE AGGRAVANO IL TREMORE

ESAME NEUROLOGICO:

CONDIZIONI DI ATTIVAZIONE DEL TREMORE

UNIDIREZIONALE O MULTIDIREZIONALE

<4 HZ, 4-7 HZ, > 7 HZ

SEGNI EXTRAPIRAMIDALI

CEREBELLARI

DI NEUROPATIA

DI DISFUNZIONE TIROIDEA

MARCIA E STAZIONE ERETTA

ETIOLOGIA DEL TREMORE:

MALATTIE NEURODEGENERATIVE

INFIAMMATORIE (INFEZIONI DEL SNC, SCLEROSI MULTIPLA)

CEREBROVASCOLARE

TUMORI ENCEFALICI

TRAUMI CRANICI

CAUSE ENDOCRINO-METABOLICHE (IPERTIROIDISMO, IPOGLICEMIA, feocromocitoma, ipoparatiroidismo- EPATOPATIE, UREMIA)

POLINEUROPATIE: HMSN, CIDP

FARMACI (NEUROLETTICI,SIMPATICOMIMETICI,ANTIDEPRESSIVI) –ABUSI

SINTOMATICO DI AFFATICAMENTO, PSICOGENICO

IDIOPATICO: ESSENZIALE, DISTONICO, PALATALE, ORTOSTATICO, COMPITO/S

FARMACI POTENZIALMENTE TREMORIGENI:

SIMPATICOMIMETICI: ADRENALINA, BRONCODILATATORI, TEOFILLINA, CAFFE

DOPAMINOANTAG. NEUROLETTICI, METOCLOPRAMIDE, TETRABENAZINA

TRICICLICI, SSRI, LITIO

PROGESTERONE, ANTIESTROGENI, TAMOXIFENE, ADRENOCORT

ACIDO VALPROICOFLUNARIZINA, CINNARIZINADINTOINA (raramente)AMIODARONEMEXILETINA, PROCANINAMIDETIROXINACITOSTATICI, METOTREXATECICLOSPORINA A

SOSTANZE TOSSICHE:

ALCOL, METANOLO

COCAINA

MPTP

NICOTINA

PIOMBO, MERCURIO

CO, MANGANESE, ARSENICO

CIANURO, TOLUENE, DIOSSINA

OPZIONI TERAPEUTICHE (* = PRIMA SCELTA)

ESSENZ ORTOST D’AZ DISTON PARKIN CEREBEL HOLM NEUROPPropranololo X* X X X X XPrimidone X* X X XGabapentina X XAlprazolam XTopiramato X

Clozapina X X XTossina botulinica X X X*Carbamazepina X XClonazepam X* X X X XFenobarbital XAcido valproico X

Levodopa X X X* X*Dopamino agonisti X X* X*Anticolinergici X X X XTetrabenazina XNeurochirurgia X X X X

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TREMORE ESS.- MALATTIA DI PARKINSON

1- test olfattivi (UPSIT, OERP)

2- i soggetti con T.E. familiare hanno punteggi più elevati all’ UPSIT rispetto al T.E. sporadico

Punteggio UPSIT < 25/40 e latenze OERP > 1100 msec hanno differenziano MP da TE e controlli.

(Shah M. et al., Parkinsonism and related disorders, 14(2008) 563-8

RAPPORTI MP/TE:

Il rischio di TE nei parenti di 1° grado di soggetti con MP è aumentato (McDonnell, 2007)

Il TE può essere associato a MP (Louis, Mov. Disorders 2007)

Disfunzione del sistema nigrostriatale nel TE in PET-18F-dopa (Neurology 1992)

La variante Gly2385Arg di una kinasi (LRRK2, PARK8) è un “fattore di rischio” per la MP, ma sue mutazioni trovate anche nel TE

Corpi di Lewy focali in autopsie TE

Polimorfismo genetico del promoter dell’alfa-sinucleina = aumentato rischio di MP e TE

TREMORE ESSENZIALE:

autosomico dominante o eredità complessa

-l’analisi di linkage ha rilevato 4 loci sui cromosomi 3q13, 2p24.1, 6p23 e 5q31.1-q33.1ma non mutazioni causanti il TE

-2 polimorfismi di singolo nucleotide 828 C>G nel gene HSI-BP3 del locus ETM2 sul cromosoma 2 e 312 G>A nel gene DRD3 nel locus ETM1 sul cromosoma 3qDi 30 famiglie francesi con TE 23 avevano questa anomalia e gli omozigoti avevano un TE più grave e a insorgenza più precoce

NELLA MP:

Tremore di riposo (3-7 Hz) nel 75%

Tremore posturale (5-12 Hz) fino al 60%

I dati dall’anamnesi familiare nei pazienti con TEhanno specificità 95% ma scarsa sensibilità (20-40%):sfuggono i casi lievi.

Quindi l’ esame neurologico dei familiari èil modo migliore per valutare La familiarità del TE.

TREMORE CEREBELLARE

Soggetti con disturbi cerebellari manifestano anomalie motorie fra cui una lenta dismetria ritmica alla prova indice-naso e al tronco.

Le oscillazioni posturali di collo, capo e braccio indicano Lesioni vie cerebellifughe mesencef.: TREMORE RUBRO

Le oscillazioni a indice-naso, scrittura, bere, degenerazioni spinocerebellari es. m.di Friedreich: il cervelletto è poco coinvolto TREMORE INTENZIONALE

MALATTIA DI WILSON E ALTRE DEGENERAZIONI DEI GANGLI BASALI

Tremore o dismetria atassica)

TREMORE “TARDIVO”

Terapia neurolettica prolungata (es. clorpromazina 150 mg/die 5 aa, tremore che persiste es. 8 aa dopo la cessazione)

è un tremore d’azione distale di mano o piedepuò persistere a riposo senza altri segni di parkinsonismoVa escluso TE familiare

SINDROME DEL CONIGLIO:

tremore mandibolare e periorale a 5 Hz risparmia la lingua si denota nel quadro di un “Parkinsonismo indotto da neurolettici”