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UNIVERSITA’ DEGLI STUDIDI MODENA E REGGIO EMILIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIADipartimento di NeuroscienzeCattedra di Medicina Riabilitativa
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La riabilitazione cambia rotta: up date in età evolutiva
Il trattamento combinato fisioterapico farmacologico ortesico dell’arto superiore
del bambino emiplegico prof. Adriano Ferrari
IRCCS Eugenio Medea, Bosisio Parini 24 settembre 2015
La “natura” della paralisi nella PCI
• La “paralisi” è la forma delle funzioni messe in atto da un SNC che è stato irrimediabilmente leso per rispondere ai bisogni dello sviluppo e alle esigenze della vita di relazione, elementi comuni e condivisi da tutti i bambini, sani e non
• La paralisi è espressione della riorganizzazione di ciò che è rimasto nel SNC, avvenuta secondo una logica differente da quanto avrebbe dovuto succedere in caso di sviluppo neurologico tipico
• Occorre quindi parlare di sviluppo della paralisi e non di paralisi o di ritardo dello sviluppo 3
La “architettura” della funzione
Nella architettura della funzione sono riconoscibili tre diversi elementi:• Top down: propri del sistema operativo (ad
esempio lo schema, le sinergie, i riflessi, ecc.)• Bottom up: propri del sistema esecutivo (ad
esempio la forza muscolare, il ROM, ecc.)• Coping solutions: frutto dell’esperienza
individuale di ciascun paziente
4La spasticità è al tempo sia centrale che periferica
La “modificabilità” della funzione
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Significa adattare la funzione patologica per una sua maggiore efficacia nei confronti del problema da risolvere e per una sua maggiore efficienza in relazione al risultato da raggiungere:• elementi modificabili spontaneamente (storia
naturale changing panorama)• elementi modificabili attraverso un
trattamento rieducativo combinato• elementi ancora non modificabili
Non si recupera normalità ma solo adattività
Classificazione cinematica* della manipolazione del bambino con PCI
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E’ basata sulla valutazione del segno (analisi cinesiologica) e sull’utilizzo funzionale della manoDistingue le classi in base alla strategia adottata dal bambino e non in base alla misura del difettoConsidera sia le componenti motorie che quelle percettiveFornisce il razionale per l’intervento terapeutico (rieducazione motoria, farmaci sistemici -distrettuali e topici, ortesi, chirurgia funzionale)
Ferrari A, Cioni G: The spastic forms of cerebral palsy, Springer 2009
ANALISI CINESIOLOGICA• Mano semiaperta con le dita quasi completamente
estese• Pollice allineato o leggermente abdotto; possibile la
pinza di opposizione termino-terminale (pinza distale) fra pollice e indice o fra pollice e dito medio
• Possibili i movimenti isolati delle dita, specie dell’indice(motricità intrinseca)
Classe 1 – mano integrata
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UTILIZZO FUNZIONALE• Afferrare oggetti di piccole/medie dimensioni,
usare utensili sagomati (ad es. le forbici)• Intervenire direttamente, anche isolatamente,
nel proprio emi-spazio• Passare l’oggetto da una mano all’altra senza
controllo visivo e con pre-adattamento della mano plegica all’oggetto (anticipazione)
• Possibili i movimenti isolati e le sinergie complesse
• Rilascio dell’oggetto senza difficoltà e senza necessità di controllo visivo
Classe 1 – mano integrata
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ANALISI CINESIOLOGICA• Mano semi-aperta con dita quasi estese e
leggermente abdotte• Pollice allineato o leggermente addotto;
possibile la pinza di opposizione sub-termino-laterale fra pollice ed indice o fra pollice e dito medio
• Possibili i movimenti isolati delle dita, specie dell’indice
• Non motricità intrinseca
Classe 2 – mano semi-funzionale
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UTILIZZO FUNZIONALE• Afferrare oggetti di medie dimensioni, usare
utensili sagomati (ad es. le posate)• Intervenire direttamente nell’emi-spazio
omolaterale estremo anche isolatamente • Passare spontaneamente l’oggetto da una mano
all’altra con periodico controllo visivo e con preadattamento della mano plegica all’oggetto
• Eseguire con difficoltà le sinergie più complesse, con prevalenza della forza sull’accuratezza
• Rilascio dell’oggetto senza difficoltà ma grezzo
Classe 2 – mano semi-funzionale
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ANALISI CINESIOLOGICA• Mano semi-aperta con dita leggermente
abdotte, metacarpofalangee semi-estese ed interfalangee semi-flesse
• Pollice addotto o posizionato sotto le altre dita, ma non incarcerato
• Possibili i movimenti combinati delle dita• Non realizzabile un efficace
pre-adattamento della mano all’oggetto anche sotto guida visiva
Classe 3 – mano sinergica
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UTILIZZO FUNZIONALE• Sinergia di afferramento a partenza da
movimenti controllati della spalla e del gomito con chiusura a scatto della mano, sostenuta da un controllo visivo continuativo
• Perché l’afferramento sia efficace, l’oggetto deve potersi adattare alla mano
• Difficoltà nel rilascio dell’oggetto • Difficoltà nel passare gli oggetti dalla mano
plegica a quella conservata, minore in senso inverso
Classe 3 – mano sinergica
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ANALISI CINESIOLOGICA• Mano chiusa a pugno con il pollice imprigionato
nel palmo (pollice addotto) o bloccato fra indice e medio o fra medioe anulare (pollice opposto)
• Impossibile l’apertura attiva della mano
• Impossibili i movimenti combinati della dita (a voltecontrollo dell’indice)
Classe 4 – mano prigioniera
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UTILIZZO FUNZIONALE• Se non c’è neglect, su richiesta utilizzo del
pugno in pronazione per fissare sul piano, schiacciare, spingere, battere, buttare
• Presa ausiliaria fissando l’oggetto fra la superficie radiale del polso ed il torace
• Possibilità di incastrare l’oggetto fra le dita da parte della mano conservata sotto controllo visivo (morsa passiva)
• Incapacità di rilascio volontario dell’oggetto che deve essere estratto ad opera della mano conservata (morsa passiva)
Classe 4 – mano prigioniera
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ANALISI CINESIOLOGICA• Mano semi-aperta con polso flesso e dita da
semiestese a flesse • Pollice allineato o leggermente flesso, senza
capacità di opposizione• Non eseguibili i movimenti
combinati delle dita• Afferramento inefficace
Classe 5 – mano esclusa
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UTILIZZO FUNZIONALE• Abitualmente neglect• Su richiesta, il bambino è in grado di fissare
l’oggetto fra la mano plegica ed il tavolo, con continuo controllo visivo dell’azione
• Su richiesta afferramento con presa «casuale»• Difficoltà nel rilascio volontario dell’oggetto,
spesso abbandono non intenzionale• Abitualmente non vi è attenzione visiva sulla
mano che viene mantenuta al di fuori del campo visivo
Classe 5 – mano esclusa
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Il razionale terapeuticoClasse di mano
Strumentoterapeutico
Integrata Semi funzionale
Sinergica Prigioniera Esclusa
FisioterapiaFarmaciOrtesiChirurgia funzionale
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Il razionale terapeuticoClasse di mano
Fisioterapia Integrata Semi funzionale
Sinergica Prigioniera Esclusa
Timing rispettoAlla sua efficacia
Precoce6 36 mesi
1 4 anni Tardiva2 6 anni
Tardiva3 8 anni
Non efficace
Funzionemano plegica
+++ +++ Presa attiva Morsapassiva
Non efficace
Funzione mano conservata
--- CIMT percettiva
Iperspecializbimanualità
Iperspec mono bimanualità
Iperspecializsupplenze
Struttura mano plegica
--- Polso Polso, dita Spalla gomito, polso, dita
Gomito, polso
Trattamentouni-manuale
+++Mano plegica
+++Mano plegica
++-Entrambe
---Conservata
---Conservata
Trattamentobi-manuale
+-- ++- +++ +++ ---
Facilitazione motoria
+++ +++ Impiego dellasinergia
Inibizione dellaipertonia
Sviluppo dellesupplenze
Pinze ausiliarie --- --- Per oggetti difficili da afferrare
Per oggettidi grandidimensioni
Per tutti gli oggetti18
Il razionale terapeuticoClasse di mano
Fisioterapia Integrata Semi funzionale
Sinergica Prigioniera Esclusa
Facilitazione percettiva
Nonnecessaria
Coerenza delleinformazioni fra le due mani
Qualità della presa
Efficacia della presa
Efficaciasupplenze
Raccolta informazioni
Mano Mano Supplementa-zione visiva
Supplementa-zione visiva
Rappresentazione arto
Rinforzo muscolare
no no si? Agonisti No! Inibizione Inutile
Elettrostimolazione
no no no no no
Neurotaping ? ? ? ? ?
Stiramenti no polso gomito, polso spalla, gomitopolso, dita
spalla,gomito
Caratteristiche degli oggetti
indifferenti modestamenteadattabili
adattabili piccoli e rigidi grandi e morbidi
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Il razionale terapeuticoClasse di mano
Tossinabotulinica
Integrata Semi funzionale
Sinergica Prigioniera Esclusa
Timing --- Tardiva ? Tardiva !3 6 anni
Precoce2 4 anni
Morfologica,antalgica
Frequenza --- Rara Frequente Molto frequente
Molto rara
Muscoli inoculati --- Polso Polsoe gomito
Dita, polso, gomito e spalla
Polso, gomito e spalla
Dosi di farmaco --- Modesta Media Massima Modesta
Scopo perseguito --- Migliorare la qualità della pinza
Aumentare la efficacia della presa
Ridurre la spasticità della mano
Antalgico,estetico, igienico
Bendaggio funzionale
--- notturno notturno diurno e notturno
---
Trattamento rieducativo
--- rinforzo antagonisti
recupero agonisti
facilitazioneapertura
---20
Il razionale terapeutico
Classe di manoOrtesi Integrata Semi
funzionaleSinergica Prigioniera Esclusa
Timing Notturno? Diurno polso e polliceNotturno mano
Diurno pollice e notturno mano se tollerato
Notturno polso
Strutturamano plegica
--- Deformità di polso
Deformità di polso e pollice
Deformità didita, polso e gomito
Deformità digomito e spalla
Funzione mano conservata
--- CIMT percettiva
--- --- ---
Ortesi dinamiche --- --+ -++ --+ ---Ortesi statiche --- --+ -++ +++ --+Combinate a tossina
--- --+ -++ +++ ---
Combinate a chirurgia
--- --+ -++ +++ --+21
Il razionale terapeutico
Classe di manoChirurgiafunzionale
Integrata Semi funzionale
Sinergica Prigioniera Esclusa
Timing --- rara e tardiva al bisogno frequente e precoce
eccezionale
Sedi --- polso e pollice gomito polso e pollice
spalla, gomito, polso, dita
spalla, gomito, polso
Scopo --- funzionale funzionale correttivo estetico
Allungamento --- +-- ++- +++ +--
Sezione --- --- +-- ++- +--Transfer --- +-- ++- tenodesi ---
Artrodesi --- --- +-- +++ ++-
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Il trattamento "combinato"
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• La rieducazione motoria può non bastare. • La tossina botulinica, le ortesi e la chirurgia
funzionale possono superare i vincoli che da sola la rieducazione motoria non riesce ad oltrepassare.
• E’ altrettanto vero che la tossina botulinica, le ortesi e la chirurgia funzionale senza la rieducazione motoria sono incapaci di raggiungere il risultato cercato.
• Occorre che il progetto terapeutico sappia integrare questi strumenti
Misurare i risultati
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MUUL: Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function AHA: Assisting Hand Assessment (bilateral)Abilhand Kids: ability for children with upper limb impairment PEDI: Pediatric Evaluation of Disability InventoryCHQ: Child Health Questionnaire
Fedrizzi E, Rosa-Rizzotto M, Turconi AC, Pagliano E, Fazzi E, Pozza LV, Facchin P, GIPCI study group (2013) Unimanual and bimanual intensive training in children with hemiplegic cerebral palsy and persistence in time of hand function improvement: 6-month follow-up results of a multisite clinical trial J Child Neurol Feb. 28(2):161-75Ferrari A, Maoret AR, Muzzini S, Alboresi S, Lombardi F, Sgandurra G, Paolicelli PB, Sicola E, Cioni G (2014) A randomized trial of upper limb botulimun toxin versus placebo injection, combined with physiotherapy, in children with hemiplegia. Res Dev Disab Oct. 35(10):2505-13
I risultati della nostra ricerca
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• Studio randomizzato controllato in doppio cieco• Bambini omogenei rispetto alla classe di mano• Tossina combinata con FT e ortesi• Periodo di osservazione di 6 mesi• Protocollo condiviso (sperimentatore, terapista,
famiglia, bambino)• Trattamento FT intensivo personalizzato
(esercizi goal directed, attività task oriented, daily stretching manoeuvres)
• Impiego di ortesi funzionli e ortesi statiche• Valutazione multidimensionale dell’outcome
UDGEE di Reggio Emilia e della Stella Maris di Pisa
I risultati della nostra ricerca
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Body functions and structures• Grip strenght (dynamometric measure)• MAS• PRS
ADL• AHA• PEDI• Abilhand kids• GAS
UDGEE di Reggio Emilia e della Stella Maris di Pisa
I risultati della nostra ricerca
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AHA• Outcome primario• Entrambi i gruppi migliorano, maggiormente il
gruppo sperimentale, a T2 (T0 + 12 w )• Entrambi i gruppi continuano a migliorare a T3
( T0 + 6 mesi) senza significatività statistica• Il cambiamento supera la Smallest Detectable
Difference
Anche la GAS migliora similmente (famiglia e team)
I risultati della nostra ricerca
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PEDI FS (functional skill) and CA (caregiver assistance)• Entrambi i gruppi migliorano, senza raggiungere
significatività statistica• A T2, PEDI CA meglio nel gruppo di controllo• Il cambiamento non supera la Smallest
Detectable Difference
I risultati della nostra ricerca
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Abilhand-kids• Entrambi i gruppi migliorano a T1 (T0 + 3 w),
T2 (T0 + 12 w) e T3 (T0 + 6 m) senza raggiungere significatività statistica
• Non vi sono significative differenze intergruppo
• l cambiamento non supera la SmallestDetectable Difference
I risultati della nostra ricerca
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MAS e PRS confermano l’effetto della tossina(non nelle prime due settimane)Non significatività statisticaNon correlazione con la quantità di BoNT-A iniettata (dose muscolo)
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EPILOGO“Quando si saranno alleviate sempre più le schiavitù inutili, si saranno scongiuratele sventure non necessarie, resterà per sempre, per tenere in esercizio le virtù eroiche dell’uomo, la lunga serie dei mali veri e propri: la morte, la vecchiaia, le malattie inguaribili, l’amore non corrisposto, l’amicizia respinta o tradita, la mediocrità d’una vita meno vasta dei nostri progetti e più opaca dei nostri sogni: tutte le sciagure provocate dalla natura divina delle cose”
Marguerite Yourcenar ‘Le memorie di Adriano’ Einaudi
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Vi ringrazio
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