XII DIPO ASL MI 2

PDT

PDTA

PERCORSO DIAGNOSTICO-

TERAPEUTICO (PDTA)

TERAPIA DEL DOLORE ONCOLOGICO

Rev.

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1

INDICE

1. GRUPPO DI LAVORO ............................................................................................... 2

2. STORIA DEL DOCUMENTO ....................................................................................... 2

3. CAMPO DI APPLICAZIONE ...................................................................................... 3

4. SINOSSI DEL PROTOCOLLO .................................................................................... 4

5. ENTITÀ DEL PROBLEMA AMBITO DI APPLICAZIONE ............................................... 6

6. VALUTAZIONE DEL DOLORE .................................................................................... 7

7. MISURAZIONE DEL DOLORE.................................................................................... 9

8. LINEE GUIDA WHO E SCALA ANALGESICA A TRE GRADINI ................................... 12

9. VIE DI SOMMINISTRAZIONE ................................................................................. 13

10. FANS E PARACETAMOLO ..................................................................................... 14

11. ADIUVANTI ......................................................................................................... 16

12. OPPIOIDI MINORI .............................................................................................. 18

13. OPPIOIDI MAGGIORI ......................................................................................... 21

14. TITOLAZIONE DEGLI OPPIOIDI .......................................................................... 26

15.TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI ...................................................... 27

16. AGGIUSTAMENTI DI DOSE IN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE. ..... 29

17.LA ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI ......................................................................... 30

TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI ........................................................... 31

18. BREAKTHROUGH PAIN ........................................................................................ 32

19. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE.......................................................................... 32

FONTI DI RIFERIMENTO ........................................................................................ …34

1. GRUPPO DI LAVORO

A.O. di Melegnano Dott. Andrea De Monte

A.O. di Melegnano Dott. Raffaele Venezia

Policlinico San Donato Dott. Domenico De Toma

Policlinico San Donato Dott. Alberto Luporini

Istituto Clinico Humanitas Dott.ssa Laura Velutti

Istituto Clinico Humanitas Dott. Raffaele Cavina

ASL MI2 Dott.ssa Emanuela Marinello

ASL MI2 Dott. Galdino Cassavia

MMG Dott. Raffaele Contini

MMG Dott. Achille Maroni

Dott. Raffaele VeneziaA.O. di Melegnano

A.O. di Melegnano Dott. Andrea De Monte

A.O. di Melegnano Dott. Raffaele Venezia

Policlinico San Donato Dott. Domenico De Toma

Policlinico San Donato Dott. Alberto Luporini

Istituto Clinico Humanitas Dott. Rosalba Torrisi

Istituto Clinico Humanitas Dott. Corrado Tinterri

ASL MI2 Dott. Emerico Panciroli

ASL MI2 Dott. Stefano Boni

ASL MI2 Dott. Alessandra Traverso

Dott. Domenico De TomaPoliclinico San Donato

Prof. Alberto LuporiniPoliclinico San Donato

Dott. Raffaele CavinaIstituto Clinico Human

A.O. di Melegnano Dott. Andrea De Monte

A.O. di Melegnano Dott. Raffaele Venezia

Policlinico San Donato Dott. Domenico De Toma

Policlinico San Donato Dott. Alberto Luporini

Istituto Clinico Humanitas Dott. Rosalba Torrisi

Istituto Clinico Humanitas Dott. Corrado Tinterri

ASL MI2 Dott. Emerico Panciroli

ASL MI2 Dott. Stefano Boni

ASL MI2 Dott. Alessandra Traverso

Dott. Achille MaroniMMG

Dott. Raffaele ContiniMMG

Dott.ssa Emanuela MarinelloASLMI2

Dott. Emerico PanciroliASLMI2

Dott. Galdino CassaviaASLMI2

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2. STORIA DEL DOCUMENTO

Emesso da: Gruppo di lavoro

Approvato da: XII DIPO

Indice di Revisione

Rev. Descrizione delle modifiche Data

0 Prima emissione 30/07/12

1 Revisione Entro dicembre 2013

3. CAMPO DI APPLICAZIONE

Premessa: gli autori si sono impegnati a verificare tutte le informazioni contenute in questo documento, tuttavia è possibile che, indipendentemente dalla loro volontà, permangano delle imprecisioni o degli errori. Invitiamo tutti i lettori a verificare personalmente sulla letteratura e sulle schede tecniche dei farmaci le indicazioni, i dosaggi e le relative ulteriori informazioni.

COSA Si applica al trattamento del dolore oncologico

A CHI Rivolta ai Medici e, per conultazione, agli Infermieri

DOVE ASL MI 2

PER CHI Per i pazienti in età adulta

4. SINOSSI DEL PROTOCOLLO

Un approccio razionale al trattamento del dolore oncologico prevede delle regole pratiche:

- effettuare una valutazione clinica ed anamnestica completa

- valutare e monitorare l’intensità del dolore utilizzando le apposite scale

- iniziare precocemente una terapia antalgica,

- scegliere il tipo di analgesico sulla base delle caratteristiche e dell’intensità del dolore ed

iniziare il trattamento dal corrispondente gradino della scala WHO,

- scegliere la via di somministrazione più semplice e meno invasiva,

- effettuare una opportuna titolazione,

- nelle prime fasi di trattamento, quando il dosaggio va titolato, sono preferibili formulazioni di

farmaci a emivita breve, che consentano tempestivi aggiustamenti verso l’alto o verso il basso,

- una volta stabilito il dosaggio preferire i farmaci analgesici in formulazioni farmaceutiche ad

azione prolungata,

- somministrare la terapia a dosaggi prestabiliti,

- somministrare la terapia a orari regolari,

- rivalutare con regolarità l’efficacia del trattamento,

- valutare con regolarità l’aderenza al trattamento,

- prevedere un farmaco al bisogno, definito rescue dose, di circa un sesto della dose di oppioide

nelle 24 ore per il BTP; se si utilizza il fentanyl transmucosale come farmaco rescue prevedere

una specifica titolazione,

- monitorare l’assunzione delle dosi al bisogno in aggiunta alla copertura di base, cosa che

rappresenta un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia stessa,

- utilizzare adiuvanti appropriati secondo il meccanismo fisiopatologico del dolore,

- lasciare un intervallo di tempo sufficientemente lungo prima di introdurre un nuovo farmaco

adiuvante per consentire l'assestamento dell'effetto della terapia precedente e per distinguere le

tossicità/intolleranze,

- effettuare una rotazione degli oppioidi quando risulta inadeguato il rapporto tra effetto

antalgico e tossicità,

- effettuare un cambio della via di somministrazione in caso di modifica della compliance o della

situazione clinica,

- prevedere la possibilità di un approccio invasivo qualora un utilizzo sequenziale di più oppioidi sia

insoddisfacente,

- nella sedazione terminale utilizzare oppioidi per il loro effetto analgesico e di riduzione della

dispnea come “adiuvanti” dei farmaci scelti per la sedazione stessa.

5. ENTITÀ DEL PROBLEMA AMBITO DI APPLICAZIONE

Queste linee guida si occupano della terapia medica del dolore cronico oncologico.

Il dolore è uno dei principali sintomi che accompagnano la malattia oncologica, sia per l’elevata frequenza

sia per il suo impatto sulla qualità della vita. Il dolore accompagna tutti gli stadi della patologia

oncologica, con una percentuale che varia dal 30% al momento della diagnosi al 65-85% delle fasi

avanzate. Questo indica che il dolore in oncologia rappresenta un problema di salute pubblica mondiale,

in Italia si stimano 250.000 nuove diagnosi oncologiche all’anno. Un corretto approccio al paziente

oncologico con dolore consente un buon controllo della sintomatologia nell’85-95% dei casi mediante

terapia medica, il restante 5-15% dei pazienti può beneficiare dell’utilizzo di terapie invasive. L’iter

terapeutico del trattamento del dolore con malattia oncologica ha come obiettivo la riduzione

dell’intensità del dolore ed il miglioramento della qualità della vita.

5.1 Definizione di dolore

Il dolore è una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un danno attuale o potenziale

di un tessuto o presunto come tale ( IASP 1979).

Il dolore, in più, secondo la definizione di Sternbeck, 1974, è ciò che il paziente dice che esso sia, ed

esiste ogni qual volta egli ne affermi l’esistenza.

Il dolore quindi è un sintomo che diventa malattia per le numerose implicazioni che comporta sulla

qualità di vita del paziente, coinvolgendone non soltanto la sfera fisica ma anche quella psichica ed

affettiva.

E’ una risposta ad una fase di allarme ed esprime una sofferenza dell’organismo che deve essere

affrontata nella sua complessità, attraverso il suo riconoscimento, la corretta valutazione ed

un’adeguata terapia quanto più possibile personalizzata.

Il dolore, in generale, può avere caratteristiche di dolore acuto e di dolore cronico.

Si può considerare il dolore acuto un dolore finalizzato ad allertare il corpo sulla presenza di stimoli,

pericolosi o potenzialmente tali, presenti nell’ambiente o nell’organismo stesso.

Tale dolore è quindi un dolore UTILE, che prima di essere affrontato e trattato va capito,

interpretato e inserito nel corretto nesso eziopatogenetico per un’ adeguata, quando possibile, terapia

della patologia causale.

Per affrontare il dolore cronico occorre un cambiamento culturale.

Quando la condizione patologica che provoca il dolore è nota e in buona parte non aggredibile, quando

il dolore è persistente nel tempo, quando la sua presenza continua instaura un circolo vizioso di

depressione, ansia e altri disturbi emotivi, e il dolore diviene sindrome autonoma con pesante impatto

sulla vita di relazione e sugli aspetti psicologici e sociali caratteristici della persona, il dolore assume

connotati di sintomo INUTILE e va trattato nel modo più tempestivo e completo possibile.

In questo senso, il dolore cronico non rappresenta solo una estensione temporale del dolore acuto, ma

assume caratteristiche qualitative completamente diverse, che necessitano di un approccio culturale e

professionale opposto.

5.2 Concetto di dolore e dolore totale

Il dolore è sempre un'esperienza soggettiva. La percezione dell’intensità del dolore non è proporzionale

al tipo o all’estensione del danno tissutale ma dipende da una interazione tra fattori fisici, psicologici,

culturali e spirituali.

6. VALUTAZIONE DEL DOLORE

E’ di fondamentale importanza per un approccio terapeutico ottimale l’inquadramento clinico e la

valutazione del meccanismo fisiopatologico del dolore. Una differenza tra dolore nocicettivo e

neuropatico assume rilevanza in virtù della diversa risposta ai farmaci analgesici. La qualità del dolore ci

può guidare nel comprendere il meccanismo che lo sostiene: in particolare il dolore neuropatico viene

caratteristicamente descritto dal paziente con aspetti parestesici e/o urenti, si associa

frequentemente a disestesia o ipoestesia, è frequentemente irradiato.

Inoltre è necessario valutare le caratteristiche temporali del dolore, la sua intensità e la sua risposta al

trattamento farmacologico.

- dolore da effetto massa:

- da metastasi ossee

- da infiltrazione di plessi o strutture nervose

- da ulcerazione di cute e mucose

Dolore somatico

Dolore viscerale

Dolore neuropatico

Dolore

Dolore Totale

Sofferenza

Stato Psicologico

Rapporti con la

famiglia

Influenze psico-sociali

Altri sintomi

Sofferenza

Spirituale

Influenze sociali:

Perdita del lavoro

Invalidità fisica

Difficoltà economiche

Paura della morte

- da infiltrazione di strutture anatomiche quali muscoli o parenchimi

- da ostacolo alla peristalsi intestinale o delle vie urinarie

- da distensione di organi parenchimatosi

- dolore da sindrome paraneoplastica:

- interrelazione tra citochine prodotte dal tumore e dall’ospite

- dolore iatrogeno:

- acuto e cronico post chirurgico

- acuto e cronico post radioterapia

- acuto e cronico post chemioterapia

- acuto e cronico da trattamenti integrati (chemio-radioterapia)

- da trattamenti di supporto (iperalgesia da oppiacei, dolore da fattori di

crescita emopoietici, ecc)

E’ necessario valutare il meccanismo fisiopatologico, in particolare distinguere in dolore:

- nocicettivo

- somatico superficiale

- somatico profondo

- viscerale

- neuropatico periferico

- neuropatico centrale

Quindi al fine di impostare un’adeguata terapia antalgica è necessario valutare le seguenti componenti

del dolore:

- sede e irradiazione

- durata (acuto, persistente, cronico) e andamento (continuo, intermittente, colico,

incidentale)

- qualità (nocicettivo, neuropatico, misto)

- intensità (tramite l’uso di apposite scale)

- effetti del trattamento, riduzione dell’intensità del dolore, sollievo

I punti fondamentali nella valutazione di un paziente oncologico con dolore nel corso di una visita di

terapia antalgica sono:

- adeguato setting per il colloquio

- credere ai disturbi lamentati dal paziente

- raccogliere l’anamnesi generale

- raccogliere l’anamnesi oncologica e storia del dolore

- eseguire un esame obiettivo generale e specifico

- eventuale ricorso ad indagini biochimiche o strumentali diagnostiche

- definizione della sindrome dolorosa

- impostazione terapeutica

- rivalutazione frequente del dolore

7. MISURAZIONE DEL DOLORE

Per “oggettivare”, e quindi per misurare, il dolore vengono utilizzati degli strumenti di valutazione che

sono costituiti da scale di intensità o di sollievo e da questionari, ovvero strumenti che sono

rispettivamente mono o multidimensionali.

Vi è una sostanziale analogia riguardo alla validità e affidabilità delle tre scale unidimensionali più

comunemente utilizzate:

- Scale di intensità monodimensionali: scale analogiche visive (VAS), scale numeriche

(NRS), scale verbali (VRS)

- Scale di sollievo: da 0-100%, scale verbali

Le scale multidimensionali valutano intensità del sintomo, sede del dolore, motivi di insorgenza, momento

di insorgenza, durata, concomitanza con altri eventi, sintomi associati, comportamenti adottati o

conseguenti:

- Questionari multidimensionali: McGill Pain Questionaire, Brief Pain Inverntory,

Questionario Italiano del dolore (QUID), Memorial Pain Assesment Card.

- Scale delle espressioni facciali

- Altro: diario del dolore, mappe del dolore

Nel nostro contesto abbiamo scelto di utilizzare una scala numerica (NRS) a 11 livelli, da 0 a 10, questo

indicatore viene considerato un parametro vitale e registrato quotidianamente in cartella nei pazienti

ospedalizzati, inoltre viene rilevato al momento del dolore episodico intenso.

Questo tipo di scala è ben accetta dai pazienti, è sensibile ai cambiamenti, è una scala su cui esistono

dati di riferimento per l’interpretazione dei punteggi e delle variazioni di punteggio. In pazienti con

disfunzioni cognitive si consiglia l’uso di scale verbali con un limitato numero di livelli (scala a 6 livelli). In

particolari situazioni di stress psicologico risulta più agevole somministrare una VAS.

Monitoraggio degli aspetti temporali

L’aspetto temporale più rilevante è la presenza di episodi di dolore più intenso, definito breakthrough

pain (BTP) o dolore episodico intenso (DEI). A proposito della misurazione di questo aspetto esistono

delle scale in lingua inglese in corso di validazione. Il dolore può inoltre avere dei cambiamenti di

intensità nel corso delle 24 ore come conseguenza di mobilizzazione, riposo, influenza di terapia

farmacologia adiuvante concomitante (come ad esempio corticosteroidi). Una valutazione attenta degli

aspetti temporali può evidenziare il così detto effetto fine dose in pazienti che assumono farmaci a

rilascio controllato per os nei quali il dolore si presenta tipicamente poco prima del momento previsto

per la successiva assunzione.

Misurazione degli effetti del trattamento

Si tratta di valutare l’intensità del dolore dopo il trattamento riproponendo le scale precedentemente

utilizzate. Il sollievo dal dolore costituisce un aspetto distinto dalla differenza aritmetica fra le

misurazioni di intensità pre e post trattamento. Come scala del sollievo comunemente si utilizzano scale

verbali (es scala a 5 items).

8. LINEE GUIDA WHO E SCALA ANALGESICA A TRE GRADINI

L’WHO ha stilato le Linee Guida per il trattamento del dolore indicando una scala analgesica che

prevede il passaggio graduale dall’uso dei FANS a quello degli oppioidi deboli fino all’impiego degli

oppioidi forti in base all’intensità del dolore, con o senza l’aggiunta di farmaci adiuvanti (scala a tre

gradini).

Strategia terapeutica antalgica generale basata sulla scala a tre gradini del WHO: la terapia

medica del dolore nel paziente oncologico è basata sull’impiego dei farmaci previsti dai tre gradini

dell’WHO e degli adiuvanti; richiede una particolare attenzione sia nella scelta della via di

somministrazione che in quella delle molecole da impiegare, preferendo sempre quelle che espongono al

minor rischio di interazioni farmacologiche.

Primo gradino per dolore lieve

Analgesici non oppioidi: paracetamolo, FANS, adiuvanti.

Secondo gradino se il dolore persiste o aumenta diventando da lieve a moderato.

Oppioidi minori: codeina, tramadolo (più eventualmente FANS, paracetamolo, adiuvanti).

Terzo gradino se il dolore persiste o aumenta diventando da moderato ad intenso.

Oppioidi maggiori: morfina, metadone, ossicodone, fentanyl, buprenorfina, idromorfone (più

eventualmente FANS, paracetamolo, adiuvanti).

- questo approccio a tre gradini secondo la scala WHO tratta efficacemente il 70-80% dei pazienti.

- se intolleranza o inefficacia dell’oppioide impiegato optare per rotazione degli oppioidi (della molecola

o della via di somministrazione) in questo modo si recupera efficacia nel 10-20% dei pazienti.

- de dolore è persistente dopo rotazione degli oppioidi e/o cambio della via di somministrazione

prevedere un approccio invasivo, in questo modo si può trattare il restante per il 2-5% dei pazienti.

9. VIE DI SOMMINISTRAZIONE

La via di somministrazione di prima scelta nella terapia del dolore in questo ambito di applicazione deve

essere quella meno invasiva, in particolare è quella orale ed in seconda battuta quella transdermica.

Entrambe queste vie di somministrazione sono semplici, non invasive, ben tollerate, non dolorose, quindi

gradite al paziente

La via transdermica diviene la prima scelta quando si ha un paziente con:

- difficoltà nella deglutizione

- disturbi gastrointestinali

- non autosufficiente

- trattamento con molti farmaci

Vie di somministrazione alternative sono la sottocutanea, la endovenosa, la intramuscolare, la rettale, la

topica, la transmucosale (sublinguale, buccale, intranasale).

La scelta della via di somministrazione si basa sull’anamnesi, sull’esame obiettivo, sulla storia di malattia,

sull’anamnesi farmacologica, sulla compliance del paziente, sul contesto di cura (reparto, DH,

ambulatorio, consulenza in altro reparto, domicilio).

In particolare vi sono dei passi fondamentali prima di scegliere la via di somministrazione:

- Valutazione clinica ed anamnestica generale

- Valutazione delle necessità terapeutiche

- Valutazione della funzione gastrointestinale

- Valutazione dello stato degli accessi venosi

- Valutazione dello stato della cute e del tessuto sottocutaneo

- Valutazione degli indici della coagulazione e delle piastrine

- Valutazione delle mucose orali e nasali

Quindi:

- Scelta della via di somministrazione

- Scelta della molecola

La rotazione della via di somministrazione è, insieme a quella della molecola, una delle strategie per

affrontare situazioni cliniche nelle quali l’indice terapeutico non sia ottimale o per insufficiente

analgesia, o per soddisfacente analgesia con eventi avversi non controllabili. Inoltre il cambiamento della

via di somministrazione si rende necessario in caso venga meno la compliance del paziente o le condizioni

cliniche siano in qualche modo mutate.

POTENZIALI APPLICAZIONI CLINICHE DELLE DIVERSE VIE DI

SOMMINISTRAZIONE DEGLI ANALGESICI

Situazione clinica orale sublinguale rettale sottocute intravenosa transdermica spinale

Vomito/nausea - ++ ++ ++ ++ ++ ++

Occlusione intestinale - ++ ++ ++ ++ ++ ++

Disfagia - ++ ++ ++ ++ ++ ++

Diarrea + ++ - ++ ++ ++ ++

Lesioni peri-anali ++ ++ - ++ ++ ++ ++

Disturbi della

coagulazione

++ ++ ++ - ++ ++ -

Immunodepressione ++ ++ ++ - ++ ++ -

Edema/anasarca ++ ++ ++ - ++ - ++

Frequenti cambi dose ++ ++ ++ ++ ++ - +

Adattamento

farmacologico

++ ++ + + ++ - +

Breakthrough pain ++ ++ ++ ++ ++ - -

Disturbi cognitivi - + ++ ++ ++ ++ +

10. FANS E PARACETAMOLO

Classificazione chimica dei principali FANS

- derivati dell’acido salicidico: acido acetilsalicidico, diflunisal, salsalato

- derivari indolacetici: indometacina, sulindac, etodolac

- derivati eteroarilacetici: ketorolac, diclofenac, tolmetin

- derivati arilpropionici: ibuprofene, ketoprofene, naprossene, flurbiprofene,

dexketoprofene

- fenamati: acido mefanamico, acido meclofenamico

- derivati enolici: oxicami (piroxicam, tenoxicam), pirazolidinedionici

- alkanoni: nabumetone

- inibitori della Cox 2 di media selettività: nimesulide

- inibitori della Cox 2 al alta elettività: celecoxib, rofecoxib

- derivati para-aminofenolici: paracetamolo

Vengono sottolineati quelli di maggiore utilizzo.

Tossicità dei FANS:

- gastrointestinale

- renale

- ematologica

- neurologica

- altre: es. ipersensibilità

Il paracetamolo in formulazioni di associazione a codeina o tramadolo viene utilizzato nel secondo

scalino. In associazione a ossicodone fa parte dei farmaci del terzo scalino anche se a bassi dosaggi

questa associazione può essere considerata un farmaco del secondo scalino.

10.1 Forma e posologia, dosi

FARMACO

FORMULAZIONI

E DOSAGGI

DISPONIBILI

DOSE MASSIMA

GIORNALIERA

RACCOMANDATA

(MG)

TEMPO

PER PICCO

MASSIMO

(ORE)

EMIVITA,

(ORE)

PARACETAMOLO *

Cp, supposte, fiale ev

500-1000 mg

massima consigliata

4000, dose tossica

7.500 oppure

150 mg /kg

1 1-4

IBUPROFENE

Cp 200-400-600 mg

Cp a rilascio

modificato 800 mg

3200 1-2 1.8-2.5

KETOPROFENE

Cp 25-75 mg

Cp 100-150-200 mg

rilascio modificato

300 0.5-2 2-4

NAPROSSENE Cp 250-375-500 mg 1500 2-4 12-15

ACIDO ACETIL

SALICIDICO

Cp 500 mg 3000 1-2 3.5

DICLOFENAC LENTO

RILASCIO

Cp 100 mg 225 2-3 1-2

DICLOFENAC

POTASSICO

Cp 25-50-75 mg 200 1 1-2

KETOROLAC

Cp 10 mg

Gtt 20mg/ml

Fl 10-30

Os 40

Ev-im 90

0.5-1 3.8-8.6

ACIDO MEFENAMICO Cp 250-500 mg 1000 2-4 2-4

NABUMETONE Cp o granuli 1000 mg 2000 3-6 24

PIROXICAM Cp 20 mg 20 3-5 30-86

MELOXICAM Cp 7.5-15 mg 15 5-10 15-20

CELECOXIB Cp 100-200 mg 800 2-4 6-12

*il paracetamolo esiste in commercio associato a svariate alti principi attivi, ed anche in associazione di

più principi attivi:

acido acetilsalicilico

acido ascorbico

caffeina

clorfenamina

isopropamide

fenilefrina

propifenazone

feniramina

prometazina

destrometorfano

pseudoefedrina

difenidramina

11. ADIUVANTI

Gli adiuvanti sono farmaci che pur non essendo antidolorifici in senso stretto contribuiscono con

meccanismi diretti e indiretti all’efficacia analgesica del trattamento. La scelta dell’adiuvante dipende

dal tipo di dolore presentato dal paziente, o eventualmente dal sintomo che ad esso si associa, tenendo

presente che non sostituiscono gli analgesici

EFFETTO

ANALGESICO

DIRETTO

AZIONE CONTRASTANTE

GLI EFFETTI COLLATERALI

EFFETTO ANALGESICO

INDIRETTO

antidepressivi antiemetici antinfiammatori /

antiedemigeni

anticonvulsivanti lassativi antispastici

corticosteroidi psicostimolanti antisecretori

bifosfonati antitussigeni

inibitori dei

recettori NMDA

miorilassanti

baclofen ansiolitici

clonidina antibiotici

adenosina antiacidi

antistaminici

neurolettici

progestinici

In questo ambito vengono analizzati alcuni farmaci del primo gruppo: questi farmaci non sono efficaci

per il dolore nocicettivo acuto e la maggior parte trova impegno nel dolore neuropatico cronico.

- antidepressivi: il meccanismo d’azione è verosimilmente legato alla ricaptazione della norepinefrina e della

serotonina. Il loro effetto analgesico probabilmente è indipendente da quello

antidepressivo, è di più rapida insorgenza (3-10 giorni) e a dosaggi inferiori del 30-50%

rispetto a quanto si osserva nei sintomi depressivi.

La amitriptilina è il farmaco di scelta quando si vuole ottenere anche un’azione ipnotica

soprattutto nelle ore serali. Inizialmente si consiglia di somministrarla a basse dosi e alla

sera (10 mg negli anziani, 25 mg nei giovani) per aumentarle successivamente (50/150 mg

giorno) fino al raggiungimento del dosaggio efficace nell’arco di una settimana.

- anticonvulsivanti: sono indicati nel dolore neuropatico. Hanno un effetto stabilizzante di membrana

attraverso un’azione sui recettori dell’acido gamma aminobutirrico (GABA).

Particolarmente utilizzati nel dolore neuropatico sono:

pregabalin (inizio con 50/75 mg die fino a 600 mg die),

gabapentin (inizio con 200/300 mg die fino a 3.600 mg die),

carbamazepina (inizio con 200 mg die fino a 1.200 mg die),

oxcarbazepina (inizio con 300 mg die fino a 1.800 mg die),

valproato sodico (inizio con 200 mg ogni 12 ore, fino a 600 mg die),

fenitoina (da 50 a 200 mg die),

clonazepam (inizio con 0.5 mg, dosaggio da personalizzare)

Questi farmaci vanno somministrati con prudenza iniziando con dosaggi bassi al fine di

ridurre al minimo gli effetti collaterali. Si procede aumentando gradualmente il dosaggio

fino al raggiungimento di un dosaggio terapeutico.

I farmaci di scelta di questa categoria sono il pregabalin e il gabapentin.

- corticosteroidi: possiedono effetto analgesico indiretto, mediante azione antinfiammatoria e antiedemigena,

e diretto mediante riduzione della ipereccitabilità delle fibre nervose lese. I

corticosteroidi vengono pertanto utilizzati in presenza di dolore nocicettivo viscerale,

osseo e neuropatico da compressione e/o invasione del tessuto nervoso, nell’ipertensione

endocranica, nella compressione acuta del midollo spinale, nel linfedema sintomatico e nella

distensione della capsula glissoniana.

Il prednisone, il metil-prednisolone ed il desametasone sono gli steroidi più utilizzati.

La prima scelta solitamente ricade sul desametasone.

- neurolettici: si utilizzano farmaci come la promazina e l’aloperidolo, possono essere utilizzati per il

tenesmo, per la sensazione fantasma dopo amputazione del retto o cistectomia. L’effetto

analgesico è anche da attribuire a fenomeni indiretti quindi il miglioramento del sonno, la

diminuzione dell’ansia e il controllo della nausea.

11.1 Principali farmaci adiuvanti utilizzati nel dolore neuropatico

FARMACO FORME E POSOLOGIA DOSE INIZIALE DOSE MASSIMA

RACCOMANDATA

EMIVITA

ORE

antidepressivi

amitriptilina cp 10-25 mg

gtt 40 mg/ml

10-25 mg die 50-75 mg 15-90

venlafaxina cp 37.5-75-150 mg

75 mg die 375 mg 15

duloxetina cp 30-60 mg

30 mg 60-90 mg 8-17

clorimipramina cp 10-75 mg 10-25 mg die 250 mg 35-50

nortriptilina cp 10-20-25 mg 30-75 mg 150 mg -

fluoxetina cp 20 mg 20 mg die 80 mg 2-7 gg

antipsicotici - neurolettici

aloperidolo cp 1-5-10 mg

gtt e 10 mg/ml2 mg/ml

fiale 2-5 mg

- - 12-36

promazina cp 25 mg

fl 50 mg

gtt 4g/100ml

25 mg die - 6

anticonvulsivanti

carbamazepina cp 200-400 mg 100 mg x 2 1200 mg 22-37

gabapentin cp 100-200-300-400-

800 mg

100 mg x 2 3600 mg 5-7

pregabalin cp 25-50-75-100-150-

200-225-300 mg

25 mg x 2 600 mg 5-6.5

fenitoina cp 100 mg 50 mx 2 200 mg 12-36

valproato di sodio soluzione granulare 100-

250-500-1000 mg

fl 400 mg

200 mg x 2 1200 mg 8

12. OPPIOIDI MINORI

I farmaci del secondo gradino della scala WHO per il trattamento del dolore lieve moderato, gli oppioidi

minori, sono la codeina ed il tramadolo.

12.1 Codeina

La codeina è strutturalmente simile alla morfina, da cui differisce per un radicale metilico da cui il nome

di metil-morfina. L’efficacia analgesica è nettamente inferiore alla morfina, con rapporto equi-

analgesico di 1:10, viene utilizzata anche per la sua capacità di ridurre il riflesso della tosse (effetto

bechico degli oppioidi) e viene normalmente assunta per via orale. Ha una emivita plasmatica di circa 3 h

ed un effetto analgesico di durata variabile tra 3 e 6 h. I dosaggi utilizzati per il trattamento del

dolore moderato sono compresi abitualmente tra i 30 ed i 60 mg ogni 4-12 ore, gli effetti collaterali

sono poco intensi.

La codeina utilizzata a scopo analgesico esiste in formulazioni per os associata al paracetamolo, in

particolare vi sono formulazioni in granulato, compresse e cialde effervescenti che contengono 30 mg di

codeina e 500 mg di paracetamolo. Non esiste dose tetto per la codeina ma vi è un dosaggio massimo di

paracetamolo sopra il quale vi è il rischio di tossicità epatica. Il dosaggio massimo di paracetamolo

consigliato è 4000 mg die. Negli adulti è considerata tossica una dose di paracetamolo 150 mg/kg di

paracetamolo o una dose totale di 7,5 g, senza considerare il dosaggio in mg/kg.

Il trattamento iniziale prevede due somministrazioni, ogni 12 ore. Tendenzialmente si utilizzano fino a

4-6 compresse/bust al giorno, in 2-4 somministrazioni, quindi 3 gr di paracetamolo, prima di passare ad

un oppioide maggiore.

Preparazioni disponibili:

compresse, cialde effervescenti, bustine contenenti 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina,

compresse da 400 mg di paracetamolo + 20 mg di codeina, supposte da 400mg di paracetamolo + 20 mg

codeina e da 200 mg di paracetamolo + 10 mg di codeina.

Nomi commerciali:

Tachidol ®, bustine, compresse da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina

Co-efferalgan® cialde eff e compresse, da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina

Codamol® cialde eff da 500 mg di paracetamolo + 30 mg di codeina

Lonarid® compresse da 400 mg di paracetamolo + 20 mg di codeina, supposte da 400 mg di

paracetamolo + 20 mg di codeina e da 200 paracetamolo + 10 mg codeina

12.2 Tramadolo

E’ una molecola sintetica che diversamente dagli altri analgesici centrali possiede un doppio meccanismo

d’azione centrale: debole affinità per i recettori μ degli oppioidi e inibizione del reuptake della

noradrenalina e della serotonina a livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla

trasmissione dei messaggi nocicettivi comportandosi in modo analogo agli antidepressivi triciclici. Il

tramadolo agisce quindi anche sul dolore neuropatico. Viene rapidamente assorbito per via orale con

picco plasmatico a 2 h, la sua emivita è di 6-8 ore. Ha metabolismo epatico ed escrezione

prevalentemente renale. Sono necessari aggiustamenti di dose nel caso di pazienti epatopatici, anziani e

con IRC.

Il tramadolo esiste in formulazioni in gocce a rapido rilascio, in compresse a rapido rilascio, in

compresse a rilascio controllato o SR, in formulazioni a lento rilascio con durata di azione di 24 ore in

mono-somministrazione ed in supposte. La formulazione in gocce viene utilizzata per la titolazione e per

il dolore episodico intenso. Le formulazioni SR o mono-somministrazione per la terapia di mantenimento.

Inoltre il tramadolo è disponibile in formulazione in fiale per somministrazione parenterale, in questo

caso viene utilizzato per il dolore episodico intenso e per la terapia di mantenimento nei pazienti

ospedalizzati. Il dosaggio iniziale di tramadolo è di 25-50 mg 2-4 volte al giorno partendo con la

formulazione in gocce, quindi partendo da 10-20 gtt ogni 6-12 ore. Dopo la titolazione si passa a

formulazione SR 50 o 100 mg ogni 12 ore oppure 150 o 200 mg nella formulazione a lenta durata, ogni

24 ore, comunque il dosaggio massimo consigliato è di 400 mg nelle 24 ore. il dosaggio massimo usuale di

tramadolo è di 400 mg nelle 24 ore.

Inoltre il tramadolo è disponibile in associazione con il paracetamolo, tale associazione presenta un

rapporto di dosi ben bilanciato pari a 9:1, quindi si tratta di compresse che contengono 325 mg di

paracetamolo e 37.5 mg di tramadolo. Alla dose massima consigliata di 8 compresse al giorno si è ancora

lontani dalla dose di paracetamolo che si considera prudenziale (2.6 g invece che 3-4 g). La dose media

utilizzata è di 4 compresse al giorno, in 2-4 somministrazione, iniziando con un dosaggio di 2 compresse

al giorno in due somministrazioni. Il dosaggio tetto di tramadolo è 400-600 mg nelle 24 ore, comunque

il dosaggio massimo consigliato è di 400 mg nelle 24 ore. Le compresse non vanno masticate.

Preparazioni disponibili

gocce

compresse

compresse SR per somministrazione ogni 12 ore

compresse RP a rilascio prolungato per somministrazione ogni 24 ore

supposte

compresse in associazione a paracetamolo

Nomi commerciali

Contramal® gtt 10 g/100 ml, gtt 30 ml al 10%, cp 50-100 mg, fiale 50-100 mg

Tradonal® cp 50-100-200 mg

Tralodie® cp 100-150-200 mg (1 somministrazione die)

Adamon® cp 150-200 mg (1 somministrazione die)

Tramalin® cp 100 mg

Traflash® cp 50 mg orodispersibili

Fortradol® cp 50-100 mg, cp 150-200 (1 somministrazione die) fl 50-100 mg, gtt 10 g/100 ml

Tramadolo Viatris® gtt 10g/100 ml, cp 50 mg, fl 50 mg

Tramadolo Hexan® gtt 10g/100 ml, cp 50-100 mg, fl 50-100 mg, supposte da 100 mg

In associazione: Patrol®, Kolibri® cp da 325 mg di paracetamolo e 37.5 mg di tramadolo

12.3 TAPENTADOLO

Il tapentadolo è un analgesico con una azione centrale che agisce come agonista sul recettore μ-oppioide

e come un inibitore della ricaptazione della noradrenalina (NARI).

L'assorbimento del farmaco dopo somministrazione orale è rapido e raggiunge un massimo circa 1,5 ore

dopo l'assunzione. Il farmaco circola prevalentemente sotto forma di metaboliti coniugati.

L'escrezione è parimente rapida e completa ed avviene quasi esclusivamente per via renale (95% entro

le 24 ore).

La contemporanea somministrazione di acetaminofene, naprossene od acido acetilsalicilico non

determina significative alterazioni delle concentrazioni del tapentadolo, e pertano non necessita alcun

aggiustamento posologico.

Il farmaco è approvato per il trattamento a lungo termine del dolore cronico severo, sia negli USA che

in Europa. Tapentadolo va assunto due volte al giorno, ogni 12 ore circa; occorre che i pazienti inizino il

trattamento con singole dosi da 50 mg di tapentadolo compressa a rilascio prolungato somministrate

due volte al dì. Dopo aver instaurato la terapia, la dose va titolata su base individuale a un livello che

produca un'analgesia adeguata e riduca al minimo gli effetti indesiderabili. Esperienze ricavate da

sperimentazioni cliniche hanno evidenziato che uno schema di titolazione con incrementi pari a 50 mg di

tapentadolo compresse a rilascio prolungato due volte al dì ogni 3 giorni è appropriato per ottenere un

controllo adeguato del dolore nella maggior parte dei pazienti. Dosi giornaliere complessive di

tapentadolo superiori a 500 mg non sono state ancora studiate e per tale ragione non sono

raccomandate

L'efficacia del tapentadolo è stata studiata anche in soggetti affetti da polineuropatia diabetica

periferica: anche in questo sottogruppo di pazienti il farmaco è risultato efficace e ben tollerato al

dosaggio variabile dai 100 ai 250 mg bid (due volte al dì). Il tapentadolo si è dimostrato molto utile

anche nel dolore neuropatico.

Tra gli effetti collaterali, i più frequenti sono quelli inerenti al tratto gastrointestinale ed al sistema

nervoso centrale: nausea, vomito per stimolazione diretta della CTZ, vertigini, cefalea e sonnolenza. È

stata inoltre segnalata la possibilità di stipsi. Il tapentadolo condivide la maggior parte degli effetti

collaterali delle altre sostanze oppioidi e la frequenza degli stessi è paragonabile o significativamente

ridotta se confrontato con l'ossicodone. Come per la morfina il tapentadolo può dare depressione

respiratoria tramite la depressione del centro del respiro.

Il rischio di sviluppo di sintomi da astinenza, a seguito di sospensione improvvisa della assunzione,

sembra essere basso. È stato segnalato il rischio di idee suicide e di tentato suicidio: tuttavia non è

chiaro in che misura questo rischio sia direttamente correlato con la situazione base del paziente

caratterizzata dal dolore cronico.

Preparazioni disponibili

compresse

Nomi commerciali

Palexia® cp 50 mg

13. OPPIOIDI MAGGIORI

Gli oppioidi maggiori costituiscono la principale categoria di farmaci per il trattamento del dolore nei

pazienti oncologici.

Gli oppioidi maggiori attualmente utilizzati sono

- morfina

- ossicodone

- idromorfone

- metadone

- fentanyl

- buprenorfina

Gli oppioidi maggiori vengono utilizzati per il dolore moderato-severo nel terzo gradino della scala

WHO, essi non hanno effetto tetto.

La somministrazione di oppioidi maggiori deve tener conto delle seguenti raccomandazioni:

- iniziare con un preparato a rapido rilascio ogni 4 ore fino a trovare la dose ottimale (vedi

paragrafo sulla titolazione);

- una volta individuata la dose ottimale somministrare prodotti a lento rilascio;

- prediligere una via di somministrazione semplice, non invasiva, ovvero gradita al paziente

come quella orale o transdermica;

- controllare frequentemente l’efficacia della terapia analgesica;

- tenere presente il verificarsi della tolleranza e della natura evolutiva del dolore

oncologico e di conseguenza prevedere incrementi di dosaggio;

- somministrare fin dall’inizio un trattamento per il controllo della stipsi;

- valutare l’opportunità di una copertura antiemetica nei primi giorni secondo la storia

farmacologica precedente del paziente;

- valutare lo stato di idratazione del paziente.

13.1 Morfina

E’ un agonista puro sui recettori degli oppioidi δ, κ e μ. Vi è una sostanziale sovrapposizione di efficacia

della morfina nelle varie formulazioni rispetto agli altri oppioidi maggiori.

Secondo le recenti indicazioni della EAPC del 2012 vi è una sostanziale equivalenza tra mofina,

ossicodone e idromorfone.

La morfina esiste in formulazioni orali in gocce o fialoidi a rapido rilascio che sono utilizzate per la

titolazione e per il dolore episodico intenso. Una volta stabilito il dosaggio si passa a formulazioni a lento

rilascio con somministrazione ogni 12 ore. In un numero limitato di pazienti è necessaria una

somministrazione ogni 8 ore per l’ottimale copertura antalgica nelle 24 ore. Questo a causa della

variabilità interindividuale su base genetica della velocità di metabolizzazione della molecola. Tuttavia

non è giustificato iniziare una terapia con morfina a lento rilascio ogni 8 ore.

La formulazione in fiale viene utilizzata per la via sottocutanea per la titolazione, per il dolore episodico

intenso e per la terapia di mantenimento soprattutto con l’opzione della somministrazione in infusione

continua. L’infusione continua di morfina in alternativa può utilizzare la via endovenosa. Il rapporto di

equianalgesia tra la morfina orale e quella parenterale è di 1:2, 1:3 (30 mg orale = 10-20 mg

parenterale). Essa ha una disponibilità sistemica, quando assunta per via orale, del 15-65% circa con una

larga variabilità interindividuale. I metaboliti possono dare fenomeno di accumulo in presenza di

insufficienza renale. Le compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. Possiede una limitata

efficacia nei confronti del dolore neuropatico.

Preparazioni disponibili:

gocce

fialoidi

confetti

fiale

Nomi commerciali

Oramorph® gtt 20 mg/1 ml, 10 mg = 4 gtt, fialoidi per os da 10 da 30 mg, sciroppo da 100 ml a 2 mg/ml.

MS Contin®, Skenan®, Twice® confetti da 10-30-60-100 mg

Morfina cloridrato fl 10-20 mg/1 ml, fl da 50 mg/5 ml

13.2 Ossicodone

E’ un oppioide semisintetico con elevata affinità per recettori μ, κ e δ. L’ossicodone esiste in

formulazioni orali a rapido rilascio in associazione a paracetamolo (dosaggi crescenti di ossicodone si

associano a un dosaggio fisso di paracetamolo). L’uso di questa formulazione prevede 4 somministrazioni

giornaliere. Questa formulazione può essere utilizzata anche per il dolore episodico intenso e per la

titolazione. Inoltre l’ossicodone è disponibile in formulazione a rilascio controllato. In questo caso le

somministrazioni sono ogni 12 ore. In un numero limitato di pazienti è necessaria una somministrazione

ogni 8 ore per la ottimale copertura antalgica nelle 24 ore. Questo a causa della variabilità

interindividuale su base genetica della velocità di metabolizzazione della molecola. Tuttavia non è

giustificato iniziare una terapia con ossicodone a lento rilascio ogni 8 ore. L’ossicodone inoltre è

disponibile in associazione al naloxone con dosaggi dei due principi in proporzione fissa 2:1. Il naloxone è

un antagonista dei recettori per oppioidi che agisce solo a livello intestinale senza sostanziale

assorbimento sistemico, tale formulazione viene utilizzata per ovviare alla stipsi da oppioidi con

meccanismo patogenetico. Non esiste tetto massimo per il dosaggio di ossicodone, tuttavia nelle

formulazioni in associazione al paracetamolo quest’ultimo farmaco determina il dosaggio massimo

consentito. Per quanto riguarda l’associazione con naloxone la massima dose giornaliera considerata

prudenziale dipende dal naloxone stesso ed è di 80 mg di ossicodone e 40 mg di naloxone. Se il paziente

necessita di dosaggi più alti di oppioide, è possibile aggiungere solo ossicodone a rilascio controllato. Le

compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. Non abbiamo a disposizione formulazioni parenterali

o transdermiche di ossicodone

Formulazioni disponibili

Compresse a rapido rilascio in associazione a paracetamolo

Compresse in formulazione a lento rilascio

Compresse a lento rilascio in associazione a naloxone

Nomi commerciali

Depalgos® in associazione a paracetamolo cp a dosaggio fisso di 325 mg con ossicodone 5-10-20 g

Oxycontin® a lento rilascio cp da 5-10-20-40-80 mg

Targin® in associazione a naloxone cp da 5-10-20 mg

13.3 Idromorfone

E’ un oppioide semisintetico, agonista puro dei recettori μ. L’idromorfone è presente in unica

formulazione a dosaggio controllato con mono-somministrazione quotidiana ogni 24 ore. Prima di iniziare

una terapia con idromorfone è utile titolare il trattamento con morfina orale a rapido rilascio il farmaco

infatti deve preferibilmente essere utilizzato quando il dolore è stabilizzato. Tuttavia secondo le

recenti indicazioni EAPC è possibile iniziare direttamente con un basso dosaggio di idromorfone a

rilascio controllato. Per un’adeguata terapia con idromorfone è necessario che la funzionalità intestinale

sia conservata e non vi siano esiti chirurgici con anse cieche, patologie dell’ultimo tratto dell’intestino e

che non vi sia una sindrome da intestino corto. Questo perché il farmaco viene rilasciato costantemente

nell’intestino per 24 ore dalla compressa che si comporta come un serbatoio con membrana

semipermeabile, l’involucro della compressa non viene digerito e viene eliminato con le feci. Le

compresse non vanno masticate, spezzate o tritate. In Italia non sono commercializzate formulazioni

parenterali.

Formulazioni disponibili

Compresse a rilascio controllato

Nome commerciale

Jurnista® cp da 4-8-16-32-64 mg

13.4 Metadone

E’ un oppioide di sintesi, agonista puro dei recettori degli oppioidi. Tale farmaco può essere una valida

alternativa ai farmaci precedentemente trattati quando inefficaci o non tollerati, tuttavia

l’equianalgesia non è lineare. Ha biodisponibilità orale elevata (85%) ed una cinetica complessa:

inizialmente la durata dell’effetto analgesico è di 4-6 ore e l’emivita di 24 ore con una variabilità

individuale elevata (13-50 ore). Dosi ripetute determinano un accumulo del farmaco e la durata

dell’effetto analgesico aumenta a 8-12 ore. Il trattamento iniziale richiede fino a 6 somministrazioni al

giorno, cronicamente sono sufficienti 1-2 somministrazioni al giorno. La titolazione non è semplice. Nel

passaggio da morfina a metadone il fattore di conversione appare dose dipendente, infatti per dosaggi

di morfina per via orale maggiori di 300 mg/die è stato suggerito un fattore di 12 (morfina per os 1200

mg = metadone per os 100 mg), fra 90 e 300 mg un fattore di 8 (morfina per os 240 = metadone 30 mg)

e sotto i 90 mg un fattore di 4 (morfina per os 80 mg = metadone 20 mg).

Formulazioni disponibili

Soluzione orale da 1 mg/ml e da 5 mg/ml

fiale im da 10 mg

Nomi commerciali

Eptadone® flaconcini di soluzione orale da 5-10-20-40-80 mg, fiale im/sc da 10 mg

Metadone Molteni® soluzione orale, 1mg/ml, 5mg/ml

13.5 Fentanyl

E’ un oppioide sintetico, agonista puro sui recettori μ, con una potenza nettamente superiore a quella

della morfina, infatti i dosaggi sono calcolati in μg e non in mg. Il fentanyl esiste in formulazione

transdermica, transmucosale e in fiale per somministrazione parenterale. Quest’ultima formulazione è di

pertinenza anestesiologica e prevalentemente utilizzato nel dolore acuto post operatorio e come

trattamento antalgico associato ad anestetici in corso di chirurgia. Le formulazioni di nostro interesse

sono quelle transdermica e transmucosale. La prima, una formulazione ovviamente a lento rilascio, viene

utilizzata per la terapia di mantenimento dopo titolazione con morfina a rapido rilascio o per una

rotazione degli oppioidi. E’ possibile iniziare con il dosaggio di 12 μg/ora provenendo da un secondo

scalino WHO senza titolazione. Il cerotto di fentanyl deve essere sostituito ogni 72 ore, tuttavia in

alcuni pazienti può essere necessario un cambio dopo 60-48 ore per inadeguata copertura antalgica del

terzo giorno. Al di fuori di questi casi particolari non è giustificato cambiare il cerotto, se

correttamente posizionato, ogni 48 ore. La formulazione transmucosale esiste per la mucosa orale e per

la mucosa nasale, viene utilizzata per il dolore episodico intenso. L’effetto antalgico di queste

formulazioni è di rapida insorgenza (5-15 minuti) e di breve durata (1-2 ore), caratteristiche che

rendono la molecola adatta all’impiego anche ad intervalli ravvicinati. Le formulazioni transmucosale per

la mucosa orale sono in “pastiglie”, ovvero dei bastoncini su cui è posizionato il farmaco come un lollypop.

E’ necessaria l’integrità della mucosa del cavo orale ed una certa collaborazione da parte del paziente

infatti l’assorbimento avviene mediante strofinamento del bastoncino tra la guancia e la gengiva.

Esistono formulazioni per la mucosa orale in compresse “orodisperisbili” che si fanno sciogliere tra la

guancia e la gengiva o sotto la lingua che non prevedono il movimento precedentemente descritto del

bastoncino e possono essere utilizzate anche in caso di compliance parziale del paziente. I dosaggi dei

lollypop vanno da 200 a 1600 μg. I dosaggi delle compresse “orodispersibili” vanno da 50 a 800 μg. Le

formulazioni per la mucosa nasale sono in spray, con dosaggi da 50 a 400 μg.

Formulazioni disponibili

Cerotti trans dermici

Pastiglie/compresse trasmucosali per mucosa orale

Spray nasale

Nomi commerciali

Durogesic® cerotti da 25-50-75-100 μg /ora

Matrifen® cerotti da 12-25-75-100 μg /ora

Fentalgon ® cerotti da 25-50-75-100 μg /ora

Actiq® per mucosa orale da 200-400-800-1200-1600 μg

Effentora® per mucosa orale da 100-200-400-800 μg

Abstral ®per mucosa orale ca 50-100-200-300-400-600-800 μg

Pecfent® spray nasale da 100 e 400 μg

Instanyl ® spray nasale da 50-100-200 μg

Fentanest ® fiale ev, im da 0.1 mg/2 ml.

13.6 Buprenorfina

E’ un oppioide semisintetico, agonista parziale dei soli recettori μ. La potenza è nettamente superiore a

quella della morfina ed i dosaggi sono espressi in μg. Gli effetti sono parzialmente antagonizzati dal

naloxone. La buprenorfina esiste in formulazione transmucosale sublinguale, in formulazione

transdermica in cerotto e in fiale parenterali, im o ev. La prima formulazione sublingiale è in compressa

da 0.2 mg ad assorbimento rapido a livello del cavo orale, è poco usata per la breve emivita, ha rapido

rilascio e prevede una somministrazione ogni 6 ore.

La seconda formulazione transdermica, una formulazione a lento rilascio, viene utilizzata per la terapia

di mantenimento dopo titolazione con morfina a rapido rilascio. E’ possibile iniziare con il dosaggio di

17.5 microgrammi ora, equivalente a mezzo cerotto da 35 provenendo da un secondo scalino WHO senza

titolazione. Questo tipo di formulazione in cerotto, essendo a matrice, è l’unica che possa essere

tagliata da scheda tecnica. Il cerotto di buprenorfina deve essere sostituito due volte la settimana, la

sua durata è infatti di tre giorni e mezzo, sulle confezioni esiste uno schema per la sostituzione del

cerotto, comunque per ragioni pratiche di miglior monitoraggio della terapia, è possibile sostituire il

cerotto ogni 72 ore.

La terza formulazione, parenterale, è prevalentemente appannaggio del dolore postoperatorio e come

coadiuvante della analgesia durante anestesia, le fiale sono da 0.3 mg. L’esperienza nelle formulazioni

transdermiche non indicano un effetto tetto, tuttavia tradizionalmente si considera tetto un dosaggio

3-4 mg per queste formulazioni che equivalgono al posizionamento di cerotti per un dosaggio

complessivo di 140-157.5 μg/h. Per la formulazione sublinguale si considera tetto un dosaggio di 1-1.2

mg nelle 24 ore, che equivalgono a 1 compressa sublinguale ogni 4 ore. L’effetto tetto è dovuto alla

natura di agonista parziale della molecola.

Formulazioni disponibili:

Compresse sublinguali a rapido rilascio

Fiale parenterali

Cerotti trans dermici

Nomi commerciali

Temgesic® compresse sub linguali da 0.2 mg e fiale parenterali da 0.3 mg

Transtec® cerotti trans dermici da 35, 52.5, 70 μg /ora

13.7 OPPIOIDI MINORI E MAGGIORI, DURATA D’AZIONE, EMIVITA, INIZIO

EFFETTO MINUTI O ORE, TABELLA RIASSUNTIVA

FARMACO DURATA

AZIONE ORE EMIVITA ORE

DOSAGGI

DISPONIBILI MG

INIZIO

EFFETTO IN

MINUTO O

ORE

codeina 3-6 2-3 30 30 m

tramadolo IR 4-6 - 50-100

gtt 10g/100 ml

30 m

tramadolo CR 12 - 100-150-200 60-120 m

ossicodone IR 3-6 2-3 5-10-20 40 m

ossicodone CR 12 2-3 5-10-20-40-80 40 m

idromorfone 24 12-15 4-8-16-32 60 m

morfina IR 4-6 2-3 10-30

gtt 20mg/ml

30 m

morfina CR 12 2-3 10-30-60-100 30-120

metadone 4-8 15-57 1 mg/ml – 5 mg/ml

flaconcini pronti vari

dosaggi

60 m

buprenorfina

sublinguale

6-8 2-5 0.2 30 m

buprenorfina TD 72 25-36 35-52.5-70 μg /h 12-24

fentanyl TD 60-72 24-40 12-25-50-75-100 μg /h 6-12

fentanyl mucosa

orale

1-2 - 100-200-400-800-1200-

1600 μg

10 m

fentanyl spray per

mucosa nasale

- - 50.100.200.400 μg 5 m

14. TITOLAZIONE DEGLI OPPIOIDI

Per titolazione si intende l’individuazione del dosaggio di farmaco più efficace con i minori effetti

collaterali possibili, quindi è la procedura che prevede un aumento progressivo della dose di oppiode,

fino a ottenere un equilibrio favorevole tra analgesia ed effetti collaterali. Per iniziare un trattamento

con oppioidi maggiori bisogna considerare la precedente terapia del paziente, ovvero se il paziente

arriva da dosi piene di oppoioidi minori, quindi arriva dal II scalino WHO, oppure è un paziente naïf per

oppioidi.

La modalità più semplice e sicura per iniziare un trattamento con oppioidi in paziente naïf da oppoidi

prevede in prima giornata la somministrazione di 5 mg di morfia a rapido rilascio per os ogni 4 ore, se il

dolore non è controllato negli intervalli tra una assunzione e l’altra è possibile somminitrare una dose

rescue identica a quella somministrata con un intervallo minimo di 1 ora tra le somministrazioni. Il

dosaggio in seconda giornata è la somma delle dosi standard e di quelle rescue assunte nella prima

giornata. La nuova dose viene divisa in sei somministrazioni ogni 4 ore, la rivalutazione come descritto si

ripete ogni 24 ore fino al raggiungimento di un adeguato controllo del sintomo. Nei pazienti con dolore

controllato si effettua un cambio con preparazioni a rilascio controllato in due somministrazioni

giornaliere

Nel caso in cui il paziente arrivi da oppioidi minori ad esempio codeina 120-150 mg nelle 24 ore il

dosaggio equianalgesico di morfina è 12-15 mg nelle 24 ore, è possibile iniziare con morfina a rapido

rilascio 5-10 mg 2-3 volte al giorno più al bisogno e se buona tolleranza passare dopo 24-48 ore a

morfina a lento rilascio 10 mg ogni 12 ore + 5-10 mg a rapido rilascio come dose rescue.

Nel caso in cui il paziente arrivi da tramadolo orale 400 mg nelle 24 ore, la dose equianalgesica di

morfina per os è 90 mg nelle 24 ore o comunque non inferiore a 60 mg nelle 24 ore, quindi equivalente

ad un dosaggio di 30-45 mg ogni 12 ore nella formulazione a lento rilascio. Lo schema per la titolazione

ad oppioide maggiore prevede un dosaggio consigliato di morfina a pronto rilascio di 10 mg ogni 4 ore

con tempi e modalità di incremento analoghi a quanto avviene nel paziente naïf e con la possibilità di

accedere a dose rescue per la durata della titolazione. Appena il sintomo appare stabilizzato si può

passare a morfina a lento rilascio. Nel cambio da tramadolo a morfina è comunque possibile inziare con

una formulazione a lento rilascio a dosaggio prudenziale di 10-20 mg ogni 12 ore con disponibilità di dosi

rescue.

In generale è possibile una titolazione con morfina a lento rilascio tenendo presente come questo

approccio comporta un inizio dell’azione antalgica dopo 1-2 ore ed un effetto massimo non prima di 4

ore, quindi risulta difficoltosa una titolazione rapida in pazienti con dolore severo.

15. TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI COLLATERALI

Gli effetti collaterali dei farmaci oppioidi possono manifestarsi sia in fase di titolazione che in fase di

mantenimento e non sono specifici per le diverse molecole.

La loro comparsa dipende da vari fattori. Alcuni tra i più comuni effetti collaterali come la nausea e la

sonnolenza tendono a presentarsi all’inizio del trattamento e nei casi di incremento del dosaggio ed ad

autolimitarsi spontaneamente in breve tempo.

Altri effetti sono invece persistenti e dose-dipendenti. E’ importante di fronte alla comparsa di effetti

collaterali capire e distinguere se sono dovuti all’uso del farmaco, ad associazioni farmacologiche, a

conseguenze della patologia di base, a lesioni del tratto gastroenterico, a infezioni o a disturbi psichici.

Gli effetti collaterali più comuni dei farmaci oppioidi sono: stipsi, che si accompagna quasi sempre all’uso

di tali farmaci, nausea e vomito, sedazione. Altri possono comparire meno frequentemente: xerostomia,

confusione, disforia, vertigini, mioclonie, allucinazioni, ritenzione urinaria, prurito, diaforesi.

La miosi essendo asintomatica non è considerata un effetto collaterale ma un utile indicatore di

sensibilità individuale o di sovradosaggio. La depressione respiratoria in corso di terapia cronica con

farmaci oppioidi è un evento raro poiché l’organismo sviluppa una progressiva tolleranza. Per tale motivo

il raggiungimento graduale anche di elevati dosaggi non determina la comparsa di tale effetto

indesiderato. L’effetto della riduzione della frequenza respiratoria e della dispnea in molti casi non è

considerato un effetto collaterale, o una tossicità, ma proprio l’azione terapeutica che viene ricercata

per alleviare questi sintomi. In pazienti trattati con dosi elevate di oppioide per periodi prolungati si

sono evidenziati effetti di tipo eccitatorio quali flapping tremor e irritabilità.

Le strategie generali per il controllo degli effetti collaterali sono:

- riduzione del dosaggio (quando possibile),

- cambio di oppioide e/o della via di somministrazione (rotazione degli oppioidi),

- controllo farmacologico sintomatico dell’effetto collaterale,

- idratazione per favorire l’eliminazione urinaria dei metaboliti.

15.1 Effetti collaterali cause e strategie terapeutiche

EFFETTO

COLLATERALE

CAUSA PREVENZIONE STRATEGIA TERAPIA

nausea e vomito stimolazione

trigger-zone a

livello del

pavimento del IV

ventricolo;

ritardato

svuotamento

gastrico;

aumentato

eccitabilità

vestibolare

idratazione rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

metoclopramide o

domperidone per lo

svuotamento

gastrico.

come antiemetico

metoclopramide

+/o meno

desametasone,

aloperidolo,

promazina, 5-HT3

antagonisti

stipsi azione diretta su

recettori dei

plessi mio enterici

con riduzione della

peristalsi e delle

secrezioni

idratazione rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

dieta con fibre

senna o lattulosio

naloxone orale

xerostomia azione colinergica

sulla secrezione

salivare

igiene orale spray buccali di

soluzioni

umettanti,

pilocarpina, in

commercio in

Italia solo come

colliri,

stimolanti

meccanici della

secrezione salivare

(Secriva)

sedazione azione mediata dai

recettori k e s

idratazione,

riduzione della

dose di oppioidi,

sospendere o

ridurre ipnotici

rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

farmaci adiuvanti:

metilfenidato (non

disponibile in

Italia), caffeina

disturbi cognitivi

(confusione mentale,

allucinazione, delirio)

in genere effetto

iniziale più

frequente

nell’anziano, azione

sul sistema limbico

mediata dai

recettori k e s

idratazione,

riduzione della

dose di oppioidi,

sospendere o

ridurre ipnotici

rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

aloperidolo,

promazina,

midazolam

mioclonie, iperalgesia azione mediata dai

recettori m

idratazione rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

per le mioclonie:

baclofen,

diazepam,

clonazepam,

midazolam,

valproato

prurito rilascio di istamina

oppioide-mediato

idratazione rotazione della via di

somministrazione e/o

dell’oppioide

antistaminici, 5-

HT3 antagonisti

depressione

respiratoria

azione diretta sui

centri bulbari

ridurre o

sospendere

l’oppioide e i

farmaci ad

azione sul

sistema nervoso

centrale

ventilazione assistita

se FR<8min, paziente

cianotico, coma

diluire naloxone

400 μg in 10 ml di

fisiologica,

somministrare 5 ml

ev ogni 2 minuti

fino a respirazione

soddisfacente, se

necessario

praticare ulteriori

boli per la breve

emivita del

naloxone

16. AGGIUSTAMENTI DI DOSE IN CASO DI INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE.

INSUFFICIENZA EPATICA INSUFFICIENZA RENALE

Accumulo

del

farmaco

Accumulo dei

metaboliti

attivi

Aggiustament

o del

dosaggio

Accumulo

del

farmaco

Accumulo dei

metaboliti

attivi

Aggiustamento

del dosaggio

Morfina + - + + +

Ossicodone + + + +

Idromorfone ? ? + + +

Fentanyl TD + ? + +

Buprenorfina TD + - = = Nessun

aggiustamento

Metadone + ? Mancano dati + + Mancano dati

16. LA ROTAZIONE O SWITCH DEGLI OPPIOIDI

La morfina insieme a ossicodone ed idromorfone sono i farmaci di prima scelta per il dolore oncologico

severo, tuttavia attualmente vi sono diverse alternative valide. Inoltre vi è un’ampia variabilità

individuale nella risposta ai diversi oppioidi. Il bilancio tra effetti analgesici ed effetti collaterali varia

da molecola a molecola e può essere più favorevole con farmaci diversi dalla morfina. Con il termine

rotazione degli oppioidi si indica la pratica clinica di sostituire di un oppioide forte con un altro oppioide

forte (o cambiare la via di somministrazione) con l’obiettivo di ottenere una migliore analgesia e/o

l’eventuale riduzione degli effetti collaterali e delle tossicità.

Il meccanismo farmacologico alla base di questo fenomeno è dovuto:

- diversa affinità che oppioidi differenti hanno per i vari recettori per gli oppiodi (μ, δ e κ),

- la tolleranza crociata incompleta tra oppioidi diversi,

- il diverso bersaglio genetico individuale,

- la specifica farmacocinetica dei differenti oppioidi (in particolare del meccanismo di eliminazione del

farmaco).

Si è visto che i pazienti che hanno una scarsa risposta analgesica o una scarsa tollerabilità ad un

oppioide, frequentemente tollerano bene un altro oppioide, sebbene il meccanismo esatto che sottende

questa variabilità non sia ancora ben conosciuto. Sfortunatamente non è possibile prevedere quale

oppioide darà un vantaggio clinico rispetto ad un altro. Le indicazione alla rotazione sono l’insufficiente

analgesia con eccessivi effetti collaterali o solo eccessivi effetti collaterali. Un beneficio della

rotazione si ottiene in un numero variabile di pazienti, dal 40 all’80% dei casi. Non vi è evidenza a favore

della rotazione tra specifiche molecole (o tra specifiche vie di somministrazioni), rispetto ad altre, e

non è chiaro quale siano i tipi di dolore che ne traggano migliore beneficio. Per utilizzare correttamente

questa tecnica è fondamentale conoscere i dosaggi equianalgesici dei differenti oppioidi. E’ prudente nel

passaggio da un oppioide ad un altro ridurre il dosaggio equivalente totale di un 25% circa. Infatti si

aggira il fenomeno della tolleranza che il paziente aveva sviluppato verso la prima molecola, così

l’effetto analgesico del nuovo oppioide è spesso potenziato, almeno in fase iniziale. In alcuni casi è utile

convertire l’oppioide assunto in quel momento dal paziente a morfina in infusione continua ev e

successivamente passare al dosaggio individuato del nuovo oppioide di scelta. In termini pratici, quando

è possibile, è preferibile iniziare con dosi relativamente basse del nuovo oppioide e incrementare

velocemente il dosaggio secondo necessità.

Raccomandazioni pratiche per la rotazione degli oppioidi:

- in caso di dolore controllato e ridotti effetti collaterali, ma necessità di modificare la

via di somministrazione:

- effettuare un calcolo per lo più equi-analgesico per dosaggi medio-bassi

- prevedere una modesta riduzione di dose per dosaggi elevati

- in caso di dolore controllato ma eccessivi effetti collaterali effettuare una rotazione a

dosaggio equi-analgesico ridotto

- in caso di dolore non controllato ed eccessivi effetti collaterali effettuare una rotazione

a dosaggio ridotto e salire poi con il dosaggio facendo attenzione agli effetti collaterali

- in caso di dolore non controllato e scarsi effetti collaterali: effettuare una rotazione

con dosaggio equi-analgesico e successivo aumento di dose secondi necessità.

TABELLA DI CONVERSIONE DEGLI OPPIOIDI

FARMACO DOSAGGIO

Codeina os

mg/die

120 240

tramadolo os

mg/die

150 300 400 - - - - - - -

tramadolo sc,

ev mg/die

100 200 300 400 - - - - - -

morfina os

mg/die

20 30 40 60 80 90 100 120 150 160 180 200 210 240

morfina sc ev

mg/die

7-

10

10-

15

15-

20

20-

30

30-

40

30-

45

40-

60

50-

75

60-

80

60-

90

65-

100

70-

105

80-

120

ossicodone os

mg/die

10 20 30 40 60 80 90 100 120

idromorfone os

mg/die

4 8 12 16 24 32 40 48

tapentadolo os

mg/die

50 100 150 200 250

fentanyl TD

μg/h

12 25 37 50 62 75 87 100

buprenorfina

TD μg/h

17.5 35 52.5 70 87.5 105 122.5 140

per morfina > 300 mg

conversione 1:12

per morfina da 90 a 300

mg conversione 1:8

per morfina < 90 mg

conversione 1:4

morfina per os mg/die 1200 240 80

metadone per os mg/die 100 30 20

17. BREAKTHROUGH PAIN

Il breakthough pain (BTP), in italiano dolore episodico intenso (DEI), è stato definito come un aumento

transitorio dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato dalla terapia

analgesica somministrata ad orari fissi.

Gli elementi clinici che caratterizzano il BTP sono:

- rapida insorgenza

- durata limitata

- ripetitività nel corso del tempo

- elevato impatto sulla qualità della vita

Si individuano due sottogruppi di situazioni:

- dolore scatenato da fattori prevedibili (come il movimento o una procedura medica)

- dolore spontaneo che si manifesta in assenza di uno specifico fattore scatenante

Il BTP è riportato nel 19-95% dei pazienti con dolore oncologico. La somministrazione di dosi extra, al

bisogno, di oppioidi è il mezzo più comune per controllare l’insorgenza del BTP in pazienti con una terapia

di base con oppioidi ad orari prefissati. Ogni paziente in trattamento con oppioidi deve avere una

prescrizione di oppioide al bisogno per il controllo di eventuali episodi di BTP.

Per il BTP sono indicati oppioidi a rapida insorgenza d’azione e breve emivita. Il farmaco più usato per il

trattamento del BTP è la morfina a rapido rilascio per os, nelle formulazioni in gocce o fialoidi. La

morfina orale agisce dopo 20-30 minuti. In caso di BTP prevedibile, ad esempio conseguenza di una

procedura o di tipo incidentale, il farmaco può essere somministrato come profilassi del dolore. La dose

da somministrare è alquanto variabile: solitamente nei pazienti con un ottimale controllo del dolore con il

trattamento di base si considera adeguata una dose pari ad un sesto di quella assunta nelle 24 ore. La

dose per il BTP può essere somministrata tanto frequentemente quanto richiesto dal paziente, anche

ogni ora, tuttavia nei pazienti ambulatoriali è consigliabile fare rispettare un intervallo di 4-6 ore tra le

dosi extra consecutive. Una frequenza superiore a 3 episodi al giorno può indicare la necessità di

modificare il dosaggio della terapia di base con oppioide a orari fissi. E’ necessario istruire

adeguatamente il paziente ed il care giver sulle modalità di trattamento del BTP. La morfina a rapido

rilascio, oltre che per via orale, è prescritta anche per via parenterale sottocutanea o endovenosa.

Oltre alla morfina viene usato per il trattamento del BTP per le sue caratteristiche farmacologiche il

fentanyl. Per questa indicazione la via di somministrazione è quella transmucosale, di cui sono disponibili

formulazioni per la mucosa orale e nasale. L’azione di queste preparazioni è rapida e l’inizio dell’effetto

antalgico per le preparazioni per la mucosa orale si osserva in 5-15 minuti. Le formulazioni in spray

nasale sono più rapide e l’effetto inizia ad essere evidente dopo 5 minuti. Il dosaggio della dose rescue

per le formulazioni a rapido rilascio transmucosali di fentanyl deve essere titolata, indipendentemente

dal dosaggio dell’oppioide di base, partendo dal dosaggio di 50 o 100 μg. Se inefficace la dose va

raddoppiata ad ogni il successivo episodio di BTP, una volta stabilito il dosaggio in grado di controllate

l’episodio di dolore questo viene mantenuto costante negli episodi successivi.

Anche l’ossicodone può essere utilizzato per il BTP in particolare nella formulazione a rapido rilascio in

associazione al paracetamolo.

Nel caso di pazienti trattati con oppioidi minori si utilizza una dose aggiuntiva degli stessi, in particolare

nei pazienti trattati con associazione codeina e paracetamolo si utilizza una ulteriore somministrazione

dello stesso farmaco (ricordando il dosaggio massimo prudenziale di 3-4 g di paracetamolo die).

Analogamente nei pazienti trattati con tramadolo a rilascio controllato si utilizza una somministrazione

di tramadolo a rapido rilascio in gocce.

18. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Un approccio razionale al trattamento del dolore oncologico prevede delle regole pratiche:

- effettuare una valutazione clinica ed anamnestica completa,

- valutare e monitorare l’intensità del dolore utilizzando le apposite scale,

- iniziare precocemente una terapia antalgica,

- scegliere il tipo di analgesico sulla base delle caratteristiche e dell’intensità del dolore

ed iniziare il trattamento dal corrispondente gradino della scala WHO,

- scegliere la via di somministrazione più semplice e meno invasiva,

- effettuare una opportuna titolazione,

- nelle prime fasi di trattamento, quando il dosaggio va titolato, sono preferibili

formulazioni di farmaci a emivita breve, che consentano tempestivi aggiustamenti verso

l’alto o verso il basso,

- una volta stabilito il dosaggio preferire i farmaci analgesici in formulazioni

farmaceutiche ad azione prolungata,

- somministrare la terapia a dosaggi prestabiliti,

- somministrare la terapia a orari regolari,

- rivalutare con regolarità l’efficacia del trattamento,

- valutare con regolarità l’aderenza al trattamento,

- prevedere un farmaco al bisogno, definito rescue dose, di circa un sesto della dose di

oppioide nelle 24 ore per il BTP; se si utilizza il fentanyl transmucosale come farmaco

rescue prevedere una specifica titolazione,

- monitorare l’assunzione delle dosi al bisogno in aggiunta alla copertura di base, cosa che

rappresenta un criterio di valutazione dell’efficacia della terapia stessa,

- utilizzare adiuvanti appropriati secondo il meccanismo fisiopatologico del dolore,

- lasciare un intervallo di tempo sufficientemente lungo prima di introdurre un nuovo

farmaco adiuvante per consentire l'assestamento dell'effetto della terapia precedente

e per distinguere le tossicità/intolleranze,

- effettuare una rotazione degli oppioidi quando risulta inadeguato il rapporto tra effetto

antalgico e tossicità,

- effettuare un cambio della via di somministrazione in caso di modifica della compliance o

della situazione clinica,

- prevedere la possibilità di un approccio invasivo qualora un utilizzo sequenziale di più

oppioidi sia insoddisfacente,

- nella sedazione terminale utilizzare oppioidi per il loro effetto analgesico e di riduzione

della dispnea come “adiuvanti” dei farmaci scelti per la sedazione stessa.

Riferimenti normativi

- DPR 9 OTTOBRE 1990 N° 309

- DPR 5.6.1993, N°171

- L. 8 FEBBRAIO 2001, N° 12 (“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici

oppiacei nella terapia del dolore”)

- D.M. 4 APRILE 2003 (“Modificazioni e semplificazioni alla legge 12/2001”)

- L. 21 FEBBRAIO 2006, N° 49 (“Nuova classificazione delle sostanze stupefacenti”)

- D.M. 10 MARZO 2006

- DPR 309/90 TESTO AGGIORNATO SU GU 15 MARZO 2006

- D.M. 18 DICEMBRE 2006 (“Approvazione del nuovo bollettario buoni-acquisto per

richieste singole o cumulative, con buono in 4 copie”).

- D.M. 18 APRILE 2007

- D.M.21 DICEMBRE 2007

- D.M. 26 SETTEMBRE 2008

- O.M. 16 GIUGNO 2009

- O.M. 2 LUGLIO 2009

- L. 15 MARZO 2010, N° 38 (“Disposizioni per garantire l’ accesso alle cure palliative e alla

terapia del dolore”entra in vigore 03 APRILE 2010)

- D.M. 31 MARZO 2010

- COMUNICATO MIN. 30 APRILE 2010

- D.M.7 MAGGIO 2010

Riferimenti normativi

- DPR 9 OTTOBRE 1990 N° 309

- DPR 5.6.1993, N°171

- L. 8 FEBBRAIO 2001, N° 12 (“Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei

nella terapia del dolore”)

- D.M. 4 APRILE 2003 (“Modificazioni e semplificazioni alla legge 12/2001”)

Adiuvanti es. Amitriptilina 25 mg/die, Pregabalin 25-600 mg/die, Desametazone 4-16 mg/die

FANS FANS

Adiuvanti

Adiuvanti

N.B. – Per gastroprotezione durante uso di FANS, vedi protocollo specifico

– Per stipsi durante uso oppioidi lassativo tipo pursennid (cp x6), Laevolac (cucch. x4), Miscela tre oli (cucch. x2)

Dolore oncologico

FANS

Es Ketorolac 30 mg

x2

i.m,. e.v.

- L. 21 FEBBRAIO 2006, N° 49 (“Nuova classificazione delle sostanze stupefacenti”)

- D.M. 10 MARZO 2006

- DPR 309/90 TESTO AGGIORNATO SU GU 15 MARZO 2006

- D.M. 18 DICEMBRE 2006 (“Approvazione del nuovo bollettario buoni-acquisto per richieste

singole o cumulative, con buono in 4 copie”).

- D.M. 18 APRILE 2007

- D.M.21 DICEMBRE 2007

- D.M. 26 SETTEMBRE 2008

- O.M. 16 GIUGNO 2009

- O.M. 2 LUGLIO 2009

- L. 15 MARZO 2010, N° 38 (“Disposizioni per garantire l’ accesso alle cure palliative e alla

terapia del dolore”entra in vigore 03 APRILE 2010)

- D.M. 31 MARZO 2010

- COMUNICATO MIN. 30 APRILE 2010

- D.M.7 MAGGIO 2010

- D.M. 11 GIUGNO 2010

- D.M. 16 GIUGNO 2010

- CIRCOLARE REGIONE LOMBARDIA N° H1.2010.0026712 DEL 3 AGOSTO 2010

Le recenti semplificazioni

Con la circolare N° H1.2010.0026712 del 3 agosto 2010, Regione Lombardia rende obbligatorio dal 15

settembre 2010 ai fini della rimborsabilità (solo in Regione Lombardia) la codifica TDL .per la

prescrizione di tutti i farmaci dell’allegato III bis e dei farmaci:

Paracetamolo/Codeina Fosfato ATC N02AA59 (Tab IID e Tab IIE)

Paracetamolo/Codeina Fosfato ATC N02BE51 (Tab IIE)

Tamadolo Cloridrato/Paracetamolo ATC N02AX52 (nessuna tabella stupefacenti).

Il medico prescrittore indicando in ricetta il codice TDL certifica che:

la prescrizione è stata fatta per contrastare un DOLORE CRONICO e SEVERO;

che i farmaci di cui all’allegato IIIbis sono erogati in esenzione, a totale carico del SSN;

che il numero di pezzi prescrivibili/prescritti può essere superiore a 2 o 3 nel rispetto del

limite temporale massimo definito,

che il numero di pezzi prescritti non supera, al massimo, i 30 giorni di terapia; .

la prescrizione a carico SSR dei medicinali a base di Paracetamolo/Codeina Fosfato e

Tramadolo Cloridrato/Paracetamolo (che a livello nazionale sono a carico del cittadino).

I farmaci in tabella qualora prescritti al di fuori della terapia del dolore severo cronico o a malati

terminali deve seguire la normativa prevista per i singoli farmaci in base alle tabelle stupefacenti,

ovvero modello ministeriale a ricalco per i farmaci ricompresi nell’elenco tabella IIA; ricetta non

ripetibile per i farmaci ricompresi nell’elenco tabella IID; ricetta ripetibile valida fino a 30

giorniper i farmaci ricompresi nella tabella IIE; tutti poi devono essere ricondotti alla classe di

concedibilità (AoC) di appartenenza.

I farmaci Kolibri e Patrol non sono ricompresi nelle tabelle stupefacenti e sono in fascia C. sono

comunque concedibili (solo Regione lombardia) a carico SSR solo se utilizzati nell’ambito della

terapia del dolore. Anche in questo caso la ricetta deve riportare:

- il codice “TDL”;

- la terapia prescritta non può superare i 30 giorni;

- il numero massimo di pezzi prescrivibili in 30 giorni è pari a 2 confezioni.

Fonti di riferimento

- Linee guida AIOM 2010: Terapia del Dolore, M. Maltoni, A. Caraceni ed altri. Dicembre 2010

- Raccomandazione EAPC, Associazione Europea per le Cure Palliative, sull’uso degli oppioidi, 2005

- World Health Organization: Cancer Pain relief. WHO, Geneva, 1986

- S. Mercadante, C. Ripamonti, Valutazione, diagnosi e trattamento del dolore da cancro,

MASSON, 2001

- Linee guida di pratica clinica: Terapia del dolore da cancro, US Department of Health, 1999

- D. Amadori, O. Corli, Libro Italiano di Cure Palliative, Poletto Editore, 2007

- F. Sabato, Dolore - basi molecolari, CIC Edizioni Internazionali, 2010

- F. Vignotto, A. De Luca, Corso di perfezionamento in cure palliative, Scienza Medica 2002

- Cabattoni, M. Pittiruti, Terapie palliative e cure di supporto in oncologia, Società Editrice

Universo, 1996

- P. Zucchi, Compendio di semantica del dolore, 1999

- De Nicola, La visita del paziente con dolore, Year Book, 1999

- P. Preti, D. Miotti, Le cure palliative nel paziente oncologico, Maugeri Foundation Books, 2008

- William Raffaelli, Gli oppioidi nella terapia del dolore, EDIMES 2010

- M. Mammuccari, R.D. Mediati, R. Vellucci, L’uso degli oppioidi nella pratica clinica, in Science

Communications 2010.

- Oscar Corli, Massimo Pizzuto & OICP Research Group, guida ragionata all’impiego dei farmaci

oppioidi nel dolore da cancro, CIC Edizioni Internazionali, settembre 2009.

- Oscar Corli, Massimo Pizzuto & OICP Research Group, come usiamo gli oppioidi del terzo scalino

nei malati oncologici in fase avanzata, indagine 2006-2007, CIC Edizioni Internazionali, 2009

- Legge 15 marzo 2010 n. 38, Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative ed alla

terapia del dolore, GURI serie generale n.65, 19.3.2010.