RISCHIO IATROGENO : TERAPIA DEL DOLORE

CRONICO BENIGNO

CASO CASO CLINICOCLINICO

Margherita Di Pietro, Andrea Fabbo, Mariangela Ghelfi,Giovanni Razzaboni, Marco Solieri

S.MS.M paziente di 76 aa, vedova vive sola paziente di 76 aa, vedova vive sola ma vicino alla figlia.ma vicino alla figlia.

Anamnesi PatologicaAnamnesi Patologica: miocardiopatia : miocardiopatia ipertrofica non ostruttivaipertrofica non ostruttiva

Ipertensione lieve,Ipertensione lieve, IpercolesterolemiaIpercolesterolemia Vasculopatia carotideaVasculopatia carotidea PoliartrosiPoliartrosi

Terapia : Terapia : acediur mite 1,cardirene 75 acediur mite 1,cardirene 75 dilzene 1x3 totalip 20 1dilzene 1x3 totalip 20 1

minias occasionalmenteminias occasionalmente

Nel dicembre 2008 ha presentato episodio Nel dicembre 2008 ha presentato episodio di lombalgia e coxalgia dx di tipo di lombalgia e coxalgia dx di tipo meccanico meccanico

CHE FARE ?CHE FARE ?

Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con Ha assunto Piroxicam 1 fl. Im x 7 gg con miglioramento della sintomatologia miglioramento della sintomatologia dolorosadolorosa

Dopo una settimana dall'inizio della terapia Dopo una settimana dall'inizio della terapia viene in ambulatorio per lievi edemi declivi viene in ambulatorio per lievi edemi declivi e riscontro di ta 160/100 e riscontro di ta 160/100

Sospeso il Fans si normalizza il quadro Sospeso il Fans si normalizza il quadro clinicoclinico

COSA E’ SUCCESSO?COSA E’ SUCCESSO?

L’effetto di alcuni farmaci per l’ipertensione come gli L’effetto di alcuni farmaci per l’ipertensione come gli ACE-ACE-inibitori, i diuretici, i beta-bloccantiinibitori, i diuretici, i beta-bloccanti può essere ridotto dalla può essere ridotto dalla contemporanea assunzione di un antinfiammatorio non contemporanea assunzione di un antinfiammatorio non steroideo per il trattamento del dolore. Meccanismo steroideo per il trattamento del dolore. Meccanismo farmacodinamico.farmacodinamico.

I I FANSFANS inibiscono la produzione di prostaglandine nel rene, inibiscono la produzione di prostaglandine nel rene, che sono essenziali per il mantenimento di un adeguato che sono essenziali per il mantenimento di un adeguato tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso l’effetto tasso di filtrazione glomerulare. In questo caso l’effetto natriuretico del diuretico (idroclorotiazide) era annullato dal natriuretico del diuretico (idroclorotiazide) era annullato dal ridotto flusso renale di sangue causato dall’abbassamento ridotto flusso renale di sangue causato dall’abbassamento dei livelli di prostaglandine, con conseguente ritenzione di dei livelli di prostaglandine, con conseguente ritenzione di sodio ed acqua.sodio ed acqua.

In marzo compare sindrome dolorosa alla In marzo compare sindrome dolorosa alla spalla sinistra moderatamente invalidante.spalla sinistra moderatamente invalidante.

Come impostareCome impostare

la terapia?la terapia?

Evoluzione - 1Evoluzione - 1

Fa delle terapie fisiche con scarso Fa delle terapie fisiche con scarso beneficio.beneficio.

Inizia PARACETAMOLO + CODEINA Inizia PARACETAMOLO + CODEINA (Tachidol) che la pz. autosospende dopo (Tachidol) che la pz. autosospende dopo pochi gg per accentuazione della stipsi pochi gg per accentuazione della stipsi (presente già da prima con colonscpia (presente già da prima con colonscpia neg) e lieve nausea .neg) e lieve nausea .

Evoluzione - 2Evoluzione - 2

Cosa è successo?Cosa è successo?

la stipsi era presente da quando assumeva il dilzene

dilzene raramente dà stipsi

Gli oppioidioppioidi rallentano la motilità intestinale ed aumentano il tempo di transito, per azione sui recettori mu nel tratto gastrointestinale accentuando l’effetto costipante.

Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con Assume PARACETAMOLO 1000 1x3 con parziale beneficioparziale beneficio

Aggiungere lo steroide?Aggiungere lo steroide?

Evoluzione - 3Evoluzione - 3

CortisoniciCortisoniciAumento dei livelli di cortisolo nel SNC così come gli steroidi esogeni Aumento dei livelli di cortisolo nel SNC così come gli steroidi esogeni determinano determinano impairment cognitivoimpairment cognitivo, soprattutto della memoria visuo-, soprattutto della memoria visuo-spaziale (disfunzioni del lobo frontale)spaziale (disfunzioni del lobo frontale)I cortisonici possono indurre sia delirium che I cortisonici possono indurre sia delirium che impairment impairment cognitivo cronico cognitivo cronico o psicosio psicosi

Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da cortisonici:Fattori in causa nel deterioramento cognitivo da cortisonici:

Dosi elevate (> 80 mg/die di prednisone)Dosi elevate (> 80 mg/die di prednisone)Lunga durata di utilizzo Lunga durata di utilizzo Sesso femminileSesso femminileMalattia psichiatrica concomitanteMalattia psichiatrica concomitanteBrusca sospensione. Anche la breve durata di esposizione ad Brusca sospensione. Anche la breve durata di esposizione ad elevate dosi di steroidi può alterare l’attività neuronale elevate dosi di steroidi può alterare l’attività neuronale nell’ippocampo; l’uso continuato datermina danni permanenti. nell’ippocampo; l’uso continuato datermina danni permanenti. Rischio medio di deterioramento cognitivo con questa classe di Rischio medio di deterioramento cognitivo con questa classe di farmacifarmaci

A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più A Maggio 2009 recidiva di rachialgia più invalidante dell’episodio precedente con invalidante dell’episodio precedente con dolore anche a riposo e riduzione della dolore anche a riposo e riduzione della sua autonomiasua autonomia

Che fare?Che fare?

Evoluzione - 4Evoluzione - 4

Rx Rachide dorso-lombare presenza di Rx Rachide dorso-lombare presenza di spondiloartrosi con tono calcico ridotto e spondiloartrosi con tono calcico ridotto e avvallamento delle limitanti somatiche di avvallamento delle limitanti somatiche di d12 e l1d12 e l1

Come trattare?Come trattare?

Evoluzione - 5Evoluzione - 5

Viene consigliato un bustoViene consigliato un busto Oxicontin 5 mg 1x2 Oxicontin 5 mg 1x2 Profilassi della stipsi con lassativi osmoticiProfilassi della stipsi con lassativi osmotici Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese Difosfonal 100 1 fl. La settimana x 1 mese

poi ogni 1 ogni 15 ggpoi ogni 1 ogni 15 gg Alendronato 1 cp la settimana Alendronato 1 cp la settimana Cacit vit d3 1 dieCacit vit d3 1 die

Evoluzione - 6Evoluzione - 6

In caso di trattamento concomitante con In caso di trattamento concomitante con bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere bisfosfonato, è consigliabile far trascorrere almeno due ore prima di procedere alla almeno due ore prima di procedere alla somministrazione di calcio (rischio di somministrazione di calcio (rischio di riduzione dell'assorbimento riduzione dell'assorbimento gastrointestinale del bisfosfonato). gastrointestinale del bisfosfonato).

In caso di trattamento con diuretici tiazidici, In caso di trattamento con diuretici tiazidici, che riducono l'eliminazione urinaria del che riducono l'eliminazione urinaria del calcio, è raccomandato il controllo delle calcio, è raccomandato il controllo delle concentrazioni sieriche di calcio. concentrazioni sieriche di calcio.

da scheda tecnica

da scheda tecnica

Impiego limitato nel tempo, max 15 giorni.

Quando vi è necessità di effettuare terapia antidolorifica prolungata per gravi patologie artroreumatiche (ad esempio, artrite reumatoide o spondilite anchilosante) e il paracetamolo non risulta sufficiente nella gestione della sintomatologia, si può usare in alternativa e in ordine crescente di potenza:

1 Codeina + Paracetamolo1 Codeina + Paracetamolo2 Tramadolo - da solo o con paracetamolo2 Tramadolo - da solo o con paracetamolo (Mc Carbery et al. Ther Clin Risk Manag 2007;3(3):401-410; Mc CLellan K et al. Drugs 2003;63:1079-1086);3 Ossicodone - da solo o con paracetamolo3 Ossicodone - da solo o con paracetamolo (Coluzzi et al. Minerva Anestesiol 2005;71:451-460). (Coluzzi et al. Minerva Anestesiol 2005;71:451-460). Pergolizzi J et al. Consensus Statement Pain Practice Pergolizzi J et al. Consensus Statement Pain Practice 2008;8:287-3132008;8:287-3134 Morfina solfato4 Morfina solfato

FANS (> 15 FANS (> 15 giorni)giorni)

Quali alternative?Quali alternative?

Progetto “Appropriatezza prescrittiva nella popolazione anziana”è uno studio che nasce dalla collaborazione tra l’Az. USL di Parmae la Thomas Jefferson University

Possono esacerbare la disfunzione intestinale.Possono esacerbare la disfunzione intestinale.Le Le foglie di sennafoglie di senna (Pursennid, X-Prep) possono causare (Pursennid, X-Prep) possono causare molteplici interazioni con diuretici, beta-bloccanti (rischio di molteplici interazioni con diuretici, beta-bloccanti (rischio di ipokaliemia), antiaritmici, digitale; possono indurre ipokaliemia), antiaritmici, digitale; possono indurre melanosis coli e atrofia mucosa. Il melanosis coli e atrofia mucosa. Il picosolfatopicosolfato (Guttalax), il (Guttalax), il bisacodilbisacodil (Dulcolax), il (Dulcolax), il glicerologlicerolo (supposte e microclismi): (supposte e microclismi): sono irritanti e stimolanti la motilità intestinale.sono irritanti e stimolanti la motilità intestinale. L’olio di L’olio di ricinoricino è a più alto rischio di assuefazione. è a più alto rischio di assuefazione.

Consigliare l’uso di Consigliare l’uso di lassativi osmoticilassativi osmotici. Se necessari, . Se necessari, evitarne l’uso protratto, eccetto in presenza di terapia evitarne l’uso protratto, eccetto in presenza di terapia con analgesici oppiodi.con analgesici oppiodi.Si consiglia l’uso di lassativi osmotici che richiamano acqua Si consiglia l’uso di lassativi osmotici che richiamano acqua nell’intestino e stimolano la peristalsi da riempimento:nell’intestino e stimolano la peristalsi da riempimento:· · Sale ingleseSale inglese (solfato di magnesio), da non prescrivere in: (solfato di magnesio), da non prescrivere in: colelitiasi, nell’ipertensione arteriosa e nelle gravi aritmie;colelitiasi, nell’ipertensione arteriosa e nelle gravi aritmie;· · Zuccheri: lattulosio, lattilolo, sorbitoloZuccheri: lattulosio, lattilolo, sorbitolo;;· · Sodio solfatoSodio solfato (Phospholax, Clismafleet); (Phospholax, Clismafleet);· · Macrogol e sali di sodioMacrogol e sali di sodio (Isocolan, Selg). (Isocolan, Selg).

Perchè?Perchè?

Quali alternative?Quali alternative?

Lassativi stimolantiLassativi stimolanti

IL DOLORE

“ UNA ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOTIVA SPIACEVOLE ASSOCIATA AD ATTUALE O POTENZIALE DANNO A CARICO DI UN ORGANO”

Merskey H : “Classification of chronic pain and definition of pain terms”

Pain 1986 ; 3 (suppl) : S1-S222

IL DOLOREE’ uno dei fattori che maggiormente condiziona la qualità di vita per le persone di tutte le età ma in particolare modo per quelle più deboli.

Il controllo del dolore nel bambino e nell’adulto ha ricevuto grande attenzione negli ultimi 30 anni, al contrario nell’anziano è stato poco considerato.

La complessità del paziente geriatrico rende più difficile la gestione del dolore ed un suo adeguato trattamento

Spesso gli operatori sanitari e sociali non sono preparati in questo campo o sono influenzati da pregiudizi o conoscenze sbagliate sul dolore nell’anziano e ancora di più sul dolore nell’anziano con demenza.

I luoghi comuni sul dolore geriatrico

DEGLI OPERATORIDEGLI OPERATORI

Età analgesico naturale

Anziano ha soglia + alta

Anziano tollera meglio il dolore

Anziano risponde meno bene agli oppioidi

Multiterapia

DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

Un buon paziente disturba poco il dottore

Senso di rassegnazione correlato all’età

Livello socio-culturale Disponibilità

economiche ( alcuni farmaci in fascia C)

Un campo poco studiato: dolore e psicogeriatria

2 grandi aree:

Dolore e demenza

Dolore e depressione

Comorbidità associata nel 30-58 % degli anziani residenti in struttura

Becker N Pain 1997

Dolore e depressione

L’anziano depresso avverte di più il dolore

Parmelee PA, Katz IR et. al Journal of Gerontology, 1991

Un dolore cronico può essere considerato l’espressione di una depressione altrimenti silente

MA…...

Dolore e depressione

La presenza di una sintomatologia dolorosa cronica può indurre

depressione

Depressione

DoloreDolore

Dolore e demenza

Non vi è ragione di ritenere che i Non vi è ragione di ritenere che i soggetti anziani con demenza siano soggetti anziani con demenza siano MENO a rischio di avere condizioni MENO a rischio di avere condizioni patologiche DOLOROSEpatologiche DOLOROSE rispetto agli rispetto agli anziani di pari età senza problemi anziani di pari età senza problemi cognitivicognitivi..

E’ piuttosto da ritenere che i pazienti E’ piuttosto da ritenere che i pazienti con demenza non con demenza non siano in grado di siano in grado di esprimere le proprie senzazioni esprimere le proprie senzazioni dolorosedolorose..

SEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZASEGNI DI DOLORE NELLA DEMENZA

Variazione rapida o addirittura Variazione rapida o addirittura improvvisa del comportamento:improvvisa del comportamento:

Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco)Agitazione (es. pz. con dolore cardiaco)

Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni)

Insonnia o inversione del ritmo sonno-Insonnia o inversione del ritmo sonno-veglia (es. pz. con “mal di schiena”)veglia (es. pz. con “mal di schiena”)

ApatiaApatiaDELIRIUM DELIRIUM

(agitato/apatico)(agitato/apatico)

Ci sono un sacco di cose che possiamo fare per alleviare il dolore nel paziente geriatrico

Valutazione multidimensionale Farmaci analgesici Strategie non farmacologiche Educare e supportare operatori e

famigliari

Non usare il placebo !

Non è etico nella pratica clinica

Non funziona nel dolore

Non aiuta nella diagnosi

Distrugge la fiducia Sottostima il

problema

Considerazioni sui farmaci

Vanno considerati i fattori di rischio legati Vanno considerati i fattori di rischio legati alla presenza di patologie associate (es. alla presenza di patologie associate (es. ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori), ipertensione), altri farmaci (ace-inibitori), disidratazione.disidratazione.

Evitare l’uso prolungato degli anti-Evitare l’uso prolungato degli anti-infiammatori (FANS).infiammatori (FANS).

Considerare l’uso di oppiodi nel dolore Considerare l’uso di oppiodi nel dolore cronicocronico (estesi al trattamento (estesi al trattamento dell’agitazione nei soggetti con demenza)dell’agitazione nei soggetti con demenza)

Usare più farmaci a bassi dosaggiUsare più farmaci a bassi dosaggi Valutare la possibilità di usare farmaci Valutare la possibilità di usare farmaci

adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)adiuvanti (antidepressivi, cortisonici ecc.)

Scala OMS per il Dolore CronicoScala OMS per il Dolore Cronico Scala OMS per il Dolore CronicoScala OMS per il Dolore Cronico

33

22

11

Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-Oppioidi per dolore moderato-severosevero± Non oppioidi ± ± Non oppioidi ± AdiuvantiAdiuvantiDolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce

Oppioidi per dolore lieve-Oppioidi per dolore lieve-moderatomoderato± Non oppioidi ± ± Non oppioidi ± AdiuvantiAdiuvantiDolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce

Non Non oppioidioppioidi± ± AdiuvantiAdiuvanti

Strategie non farmacologiche

Attività fisica (ginnastica, Attività fisica (ginnastica, mobilizzazione, terapia mobilizzazione, terapia occupazionale)occupazionale)

Metodi fisici (freddo,caldo, Metodi fisici (freddo,caldo, massaggio)massaggio)

TENSTENS Terapie alternative (tecniche di Terapie alternative (tecniche di

rilassamento ecc.)rilassamento ecc.) Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale

AGS Panel on Pharmacological Management of AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in OlderPersons.Persistent Pain in OlderPersons.

This guideline was developed andwritten under the auspices of the AGS Panelon Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons and approved by the AGS Executive Committee on April 21, 2009.American Geriatrics Society, New York, New York.

Linee- guida per la gestione del dolore cronico Linee- guida per la gestione del dolore cronico nell’anziano, 2009nell’anziano, 2009

AMERICAN GERIATRIC SOCIETYAMERICAN GERIATRIC SOCIETY

RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI presenti nelle presenti nelle

linee-guidalinee-guida

Farmaci non oppiodiFarmaci non oppiodi

Farmaci oppiodiFarmaci oppiodi

Farmaci adiuvantiFarmaci adiuvanti

Farmaci non oppiodiFarmaci non oppiodi

1.1. Il Il paracetamoloparacetamolo deve essere considerato deve essere considerato inizialmente nel trattamento del dolore inizialmente nel trattamento del dolore persistente, soprattutto di tipo persistente, soprattutto di tipo muscoloscheletrico muscoloscheletrico (buona efficacia e (buona efficacia e sicurezza) sicurezza) Alto livello di evidenza, forte Alto livello di evidenza, forte raccomandazioneraccomandazione

Controindicato in caso di:Controindicato in caso di:- Insufficienza epaticaInsufficienza epatica- abuso etilicoabuso etilico

Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle Non dovrebbe essere superata la dose di 4 g nelle 24 ore24 ore

Farmaci non oppiodiFarmaci non oppiodi2. I 2. I FANS FANS e gli e gli inibitori selettivi della COX-2inibitori selettivi della COX-2

dovrebbero essere usati raramente, con estrema dovrebbero essere usati raramente, con estrema cautela e solo in cautela e solo in pazienti selezionatipazienti selezionati

Alto livello di evidenza, forte raccomandazioneAlto livello di evidenza, forte raccomandazione

Pazienti selezionati Pazienti selezionati : inefficacia delle altre terapie,: inefficacia delle altre terapie,

se rischi e complicazioni sono inferiori rispetto ai beneficise rischi e complicazioni sono inferiori rispetto ai benefici

Controindicazioni assolute:Controindicazioni assolute: ulcera peptica attiva, insufficienza ulcera peptica attiva, insufficienza renale cronica, insufficienza cardiacarenale cronica, insufficienza cardiaca

Controindicazioni relative: Controindicazioni relative: ipertensione, H.Pylori, anamnesi di ipertensione, H.Pylori, anamnesi di ulcera, uso concomitante di cortisonici o SSRIulcera, uso concomitante di cortisonici o SSRI

Farmaci non oppiodiFarmaci non oppiodi Effettuare sempre la Effettuare sempre la copertura gastrica copertura gastrica con inibitori con inibitori

pompa protonica o misoprostolo pompa protonica o misoprostolo Alto livello di evidenza, forte Alto livello di evidenza, forte raccomandazioneraccomandazione

Gastroprotezione anche in pz che assumono inibitori della Gastroprotezione anche in pz che assumono inibitori della COX-2 + aspirinaCOX-2 + aspirina

I pazienti non I pazienti non dovrebbero assumere più di un FANSdovrebbero assumere più di un FANS o o inibitori della COX-2inibitori della COX-2

I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi non I pazienti che assumono ASA per cardioprofilassi non dovrebbero usare IBUPROFENEdovrebbero usare IBUPROFENE

In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2 inibitori In tutti gli anziani che assumono FANS e/o COX-2 inibitori si dovrebbero si dovrebbero periodicamente valutareperiodicamente valutare: : tossicità tossicità gastrointestinale ed epatica, ipertensione, insufficienza gastrointestinale ed epatica, ipertensione, insufficienza cardiaca e le possibili interazioni farmacologichecardiaca e le possibili interazioni farmacologiche

FANSFANS

Farmaci oppiodiFarmaci oppiodi

1.1. Vanno considerati in caso di: Vanno considerati in caso di: dolore di grado dolore di grado moderato-severomoderato-severo, , deficit funzionaledeficit funzionale, , bassa bassa qualità di vitaqualità di vita

2.2. Valutare Valutare sempre i possibili effetti collateralisempre i possibili effetti collaterali e le e le interazioni farmacologicheinterazioni farmacologiche prima di iniziare la prima di iniziare la terapiaterapia

3.3. Gli Gli oppioidi possono essere utilizzati nel dolore oppioidi possono essere utilizzati nel dolore cronicocronico se vengono rispettate alcune regole se vengono rispettate alcune regole fondamentali e potrebbero essere considerati i fondamentali e potrebbero essere considerati i farmaci di scelta.farmaci di scelta.

Farmaci adiuvantiFarmaci adiuvanti

AntidepressiviAntidepressivi (venlafaxina, duloxetina) (venlafaxina, duloxetina)

AnticonvulsivantiAnticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin, (carbamazepina, gabapentin, pregabalin, lamotrigina)pregabalin, lamotrigina)

Corticosteroidi Corticosteroidi (prednisone, prednisolone a dosaggi (prednisone, prednisolone a dosaggi più bassi possibili)più bassi possibili)

• Tutti i Tutti i pazienti con dolore neuropaticopazienti con dolore neuropatico sono sono candidati alla terapia con adiuvanti.candidati alla terapia con adiuvanti.

• Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore Valutare terapia con adiuvanti in pz con dolore lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso, lombare cronico, cefalea, dolore osseo diffuso, alterazioni temporo-madibolari.alterazioni temporo-madibolari.

Farmaci adiuvantiFarmaci adiuvanti

3. 3. Evitare gli antidepressivi tricicliciEvitare gli antidepressivi triciclici (effetti (effetti anticolinergici, deficit cognitivo) anticolinergici, deficit cognitivo)

4. Iniziare il trattamento ai 4. Iniziare il trattamento ai dosaggi più bassi dosaggi più bassi possibilipossibili ed ed incrementare lentamenteincrementare lentamente in base in base alla risposta e alla comparsa di effetti collaterali alla risposta e alla comparsa di effetti collaterali ( es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per ( es. il gabapentin richiede 2-3 settimane per mostrare efficacia)mostrare efficacia)

5. L’uso dei cortisonici dovrebbe essere riservato 5. L’uso dei cortisonici dovrebbe essere riservato solo nel solo nel dolore associato a fenomeni dolore associato a fenomeni infiammatoriinfiammatori e da e da dolore osseo metastaticodolore osseo metastatico..

Moderato livello di evidenza, forte raccomandazioneModerato livello di evidenza, forte raccomandazione