I nuovi modelli di Triage

Angela PanuccioMinistero della Salute

Luciano Pinto

Antonio Urbino

Riccardo Lubrano

Battista Guidi

Stefania Zampogna

Barbara Cantoni SIMEUP

XII CONGRESSO NAZIONALE SIMEUP

• 12-12-2012: il Ministero della Salute istituisce un Gruppo di

Lavoro per

– elaborare le Linee Guida Nazionali per l’Osservazione

Breve

– aggiornare le Linee Guida sul Triage del 2001

• Partecipanti :

– Ministero della Salute

– Agenas

– 8 Società Scientifiche dell’area di emergenza-urgenza, fra

cui la Simeup in rappresentanza della pediatria

– Esperti delle Regioni

Gruppo di Lavoro Linee Guida Nazionali OBI

Aggiornamento Linee Guida Triage

Proposta di Aggiornamentodelle Linee Guida del Triage del 2001

All’esame della Conferenza Stato-Regioni

Il Triage è stata la prima risposta al sovraffollamento del Pronto Soccorso che si sta verificando in Italia ed in altri paesi

Cause del sovraffollamento

• la progressiva riduzione del numero degli ospedali e dei posti letto ospedalieri

• l’ incremento degli accessi al Pronto Soccorso (PS)

Effetti

• sovraffollamento non programmabile dell'area di emergenza ed urgenza ospedaliera

• prolungato stazionamento dei pazienti nel PS per mancanza di posti-letto disponibili nei reparti

• ritardo di accesso alle cure e disagi per coloro che hanno una reale necessità di prestazioni ospedaliere

ACCORDO Stato-Regioni 25/10/2001

Triage intraospedaliero : valutazione gravità all'ingresso

• “strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati

ad un servizio per acuti”

• “i pazienti vengono selezionati e classificati in base al tipo ed all'urgenza

delle loro condizioni”

• “è da distinguere dalla visita medica, in quanto l'obiettivo del "triage” la

definizione della priorità con cui il paziente verrà visitato dal medico

• Tale funzione dovrà essere assicurata continuamente nei presidi con oltre

25.000 accessi per anno.

• Gli ospedali al di sotto dei 25.000 accessi per anno, che si trovano ad

operare in condizioni di flussi periodicamente elevati ed irregolari (turismo

stagionale, fiere, manifestazioni, ecc.) devono garantire la funzione di

triage proporzionalmente alle necessità

Chi è responsabile del Triage?

• un infermiere esperto, specificatamente formato .. che opera sotto la supervisione del medico, responsabile dell'attività, e secondo protocolli...approvati dal responsabile del servizio, attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.

Triage intraospedaliero, modello in uso

• In Italia è stato introdotto nel 1996, con le “Linee Guida sul sistema Emergenza Sanitaria in applicazione del DPR 27/3/92”

• Ha trovato una definitiva strutturazione nel2001, con le “Linee Guida sul Triage intraospedaliero per gli utenti che accedono direttamente al Pronto Soccorso”. Accordo Stato-

Regioni 25/10/2001. G.U. n. 285 del 7/12/2001

I 4 codici colore“E' necessario …che tale criterio coincida con i codici utilizzati nella fase extraospedaliera”

Codici colore• rosso: molto critico, pericolo di vita, priorità massima,

accesso immediato alle cure;• giallo: mediamente critico, presenza di rischio evolutivo,

possibile pericolo di vita;• verde: poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni

differibili;• bianco: non critico, pazienti non urgenti• gestione dell'attesa: per la rivalutazione delle condizioni dei

pazienti che possono mutare durante l'attesa.

I codici verdi costituisconoil 70 – 80 % degli accessi

al Pronto Soccorso

Questo modello di Triage, nato con l’obiettivo di identificare primariamente i pazienti che giungono al PS in emergenza

oggi è in grave difficoltà !

• Non consente di differenziare nell’ambito dei “codici verdi” i

soggetti che hanno realmente bisogno dell’assistenza offerta

da un PS

• Nelle ore diurne, nei giorni prefestivi e festivi, in particolari

periodi dell’anno (mesi invernali, epidemie), il maggior

afflusso è rappresentato da accessi non urgenti per

patologie di criticità clinica medio-bassa che potrebbero

trovare una risposta nell’ambito delle cure primarie: i

Codici Bianchi ed una parte dei Codici Verdi (Accordo Stato

Regioni 7 febbraio 2013)

Questo modello di Triage, nato con l’obiettivo di identificare primariamente i pazienti che giungono al PS in emergenza

oggi è in grave difficoltà !

• E’ privo di riferimenti al Triage di un paziente in età

pediatrica, laddove è possibile che un minore venga

accolto in un PS Generale da un infermiere privo di

formazione e di esperienza nel Triage Pediatrico

Appare quindi necessario:

• utilizzare un nuovo sistema di Triage, in linea con le più moderne esperienze internazionali

• formare in Triage Pediatrico tutti gli infermieri addetti al Triage, anche quelli che operano in un Ospedale Generale senza Pronto Soccorso Pediatrico

per ottenere una sempre maggiore affidabilità e

validità sono state sviluppati altri modelli di Triage

• Altri paesi adottano da anni un Triage a 5 livelli di priorità, con modelli diversi fra di loro e costantemente perfezionati

• 1994 Australia Australasian Triage Scale

• 1997 Canada Canadian Triage and Acuity Scale

• 1997 Inghilterra Manchester Triage Scale

• 2000 USA Emergency Severity Index

2012

Le nuove Linee Guida : La funzione di Triage

deve • essere attiva presso tutte le strutture sede di PS e garantita continuativamente nelle 24 ore.

è• una funzione infermieristica, svolta da personale con appropriate competenze sulla base di linee guida e protocolli in continuo aggiornamento

• l’infermiere di Triage è dotato di autonomia professionale

pu• o essere autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci, all’esecuzione di prelievi ematici ed all’inizio di trattamenti, qualora siano attivita previste da protocolli interni

Il codice di priorita assegnato al Triage

Non necessariamente • corrisponde alla gravitàdel paziente

Solo • la successiva visita medica, permettera di disporre degli elementi necessari per formulare un giudizio di gravità clinica

In • nessun caso il codice di priorita puo essere usato per scopi diversi dall’ individuazione della priorita dell’ accesso alle cure.

Da 4 codici colore “di gravitàa 5 codici numerici “di priorità”

Codice Denominazione Definizione

1 EMERGENZAINTERRUZIONE O COMPROMISSIONE DI UNA O PIÙ

FUNZIONI VITALI

2 URGENZARISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLE FUNZIONI VITALI.

CONDIZIONE STABILE CON RISCHIO EVOLUTIVO O

DOLORE SEVERO

3URGENZA

DIFFERIBILE

CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO EVOLUTIVO CON

SOFFERENZA E RICADUTA SULLO STATO GENERALE CHE

SOLITAMENTE RICHIEDE PRESTAZIONI COMPLESSE

4URGENZA

MINORE

CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO EVOLUTIVO CHE

SOLITAMENTE RICHIEDE PRESTAZIONI DIAGNOSTICO

TERAPEUTICHE SEMPLICI MONO-SPECIALISTICHE

5 NON URGENZAPROBLEMA NON URGENTE O DI MINIMA RILEVANZA

CLINICA

Le 4 fasi del processo di Triage

Valutazione • immediata (c.d. sulla porta): deve esser garantita di norma entro 5 minuti a tutti coloro che accedono al Pronto Soccorso

Valutazione • soggettiva e oggettiva

Decisione • di Triage assegnazione – del codice di priorita

attuazione dei – provvedimenti assistenziali necessari

eventuale attivazione – di percorsi diagnostico-terapeutici

Rivalutazione •

Il nuovo modello di Triage

• L’infermiere di Triage attribuisce un «codice di priorità all’accesso delle cure» in relazione alle condizioni cliniche del paziente, al rischio evolutivo e alla disponibilità delle risorse.

• Con l’attività di Triage si configura la presa in carico del paziente.

• Nell’ambito del Triage, vengono attuati i provvedimenti assistenziali utili a migliorare il comfort e le condizioni psicofisiche degli assistiti durante l’attesa

Codice Denominazione DefinizioneTempo Massimo di attesa

per l’accesso alle aree di

trattamento

1 EMERGENZAINTERRUZIONE O COMPROMISSIONE DI UNA O

PIÙ FUNZIONI VITALIACCESSO IMMEDIATO

2 URGENZARISCHIO DI COMPROMISSIONE DELLE FUNZIONI

VITALI. CONDIZIONE STABILE CON RISCHIO

EVOLUTIVO O DOLORE SEVERO15 MINUTI

3URGENZA

DIFFERIBILE

CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO

EVOLUTIVO CON SOFFERENZA E RICADUTA

SULLO STATO GENERALE CHE SOLITAMENTE

RICHIEDE PRESTAZIONI COMPLESSE

60 MINUTI

4URGENZA

MINORE

CONDIZIONE STABILE SENZA RISCHIO

EVOLUTIVO CHE SOLITAMENTE RICHIEDE

PRESTAZIONI DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE

SEMPLICI MONO-SPECIALISTICHE

120 MINUTI

5 NON URGENZAPROBLEMA NON URGENTE O DI MINIMA

RILEVANZA CLINICA240 MINUTI

5 codici numerici “di priorità” : tempi massimi di attesa

Rivalutazione del paziente in attesa dopo l’attribuzione del codice di Triage

• L’infermiere di Triage attribuisce un «codice di priorità all’accesso delle cure» in relazione alle condizioni cliniche del paziente, al rischio evolutivo e alla disponibilità delle risorse.La funzione di Triage : attiva • nelle 24 ore in tutte le strutture di PS Inizio del Triage : di norma • entro 5 minuti dall’accesso al PS.PS.Con l• ’attività di Triage si configura la presa in carico del paziente. Nell• ’ambito del Triage, vengono attuati i provvedimenti assistenziali utili a migliorare il comfort e le condizioni psicofisiche degli assistiti durante l’attesa

Attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici dopo l’assegnazione del codice di priorità

• L’infermiere, assegnato il codice di Triage, può attivare il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) più appropriato tra quelli previsti, fra cui vi possono essere dei percorsi rapidi per prestazioni a bassa complessità quali:

See and Treat : il paziente è accolto in un’area specifica del PS dall’infermiere, che in autonomia valuta l’appropriatezza dell’accesso, ed attua le procedure previste dai protocolli, fino alla dimissione

Fast Track : nelle urgenze minori di tipo mono-specialistico, si attiva nella fase di Triage un percorso che prevede la consulenza specialistica e la dimissione diretta del paziente da parte dello specialista, salvo i casi che necessitano della presa in carico da parte del medico del PS

Triage pediatrico

Per la prima volta si tiene conto

• della specificità del Triage pediatrico

• del dover valutare parametri, segni e sintomi diversi da quelli dell’adulto e peculiari delle diverse fasi dell’accrescimento (neonato, lattante, bambino, adolescente)

• del dover trattare il dolore pediatrico utilizzando scale validate, specifiche per fascia di età

• della necessità di rivalutare con attenzione il bambino in attesa, prevedendo la ripetizione della rilevazione di uno o più parametri vitali, nonché dell’esame fisico, per confermare o modificare il codice di priorità assegnato all’ingresso

• della necessità che il Triage pediatrico venga effettuato da un infermiere specificamente formato

Altri aspetti : il Triage nelle condizioni di fragilità

maltrattamenti e abusi su minori, donne ed anziani, •

disturbi della sfera psichica nell• ’adolescente e

nell’adulto

L’infermiere di Triage concorre ad identificare tali

condizioni, rileva gli indicatori anamnestici e clinici di

sospetto abuso, ed attiva dai primi istanti un

percorso di sostegno personalizzato

Una diversa accoglienza del PS

sale riservate ai pazienti pediatrici, ai pazienti affetti da •

malattie potenzialmente contagiose, alle persone in condizioni di fragilità e vittime di abuso

locali per gli assistenti sociali, per la comunicazione dei lutti o •

delle gravi malattie, per le necessità sociali degli accompagnatori

servizi igienici, anche per disabili, punti acqua e ristoro •

facilmente accessibili dalla sala di attesa

• display per conoscere in tempo reale il numero di postazioni di emergenza impegnate, il numero di pazienti nelle sale visita o in attesa di ricovero

• volontari, mediatori culturali, etc.

• Unico per adulti e pediatrico• Differente per obiettivi e

contenuti

Il nuovo modello di formazione

Corsi di Formazione Simeupdi Triage Pediatrico per Esecutori sanitari

•Durata complessiva 8 ore

•Ogni corso è costituito da una parte teorica e un addestramento pratico su casi clinici simulati e discussi con gli Istruttori.

•rapporto teoria/addestramento di circa 2:1

•frequenza ai Corsi di Retraining ogni 2-3 anni,

Proposta di Formazione in Triage

Per accedere alla Formazione :titolo di studio ed abilitazione alla professione di •infermiere, infermiere pediatrico, ostetricoesperienza lavorativa in Pronto Soccorso (una volta •assolto il periodo di prova) di almeno sei mesititolo certificato alle manovre di Supporto Vitale di Base •nell’adulto e nel bambino

Formazione di accesso Corso Teorico di accesso residenziale corso della durata

minima di 16 ore realizzato con metodologie frontali ed interattive. Affiancamento non inferiore a 36 ore con un infermiere esperto in Triage, con almeno 2 anni di esperienza

Formazione permanente incontri periodici fra operatori, per la realizzazione di

audit professionali con discussione di casi, eventi critici/sentinella ed analisi di dati statistici;

entro 2 anni Corsi di supporto vitale di base per adulti e pediatrico, sulla gestione avanzata delle emergenze mediche, cardiologiche, traumatologiche e pediatriche

Nei PS generali cui afferiscono pazienti pediatrici è necessaria la frequenza di un corso sul Triage pediatrico di almeno 6 ore.

Per quanto riguarda gli ambiti pediatrici le attività formative sono svolte da istruttori certificati in Triage pediatrico.

Simeup News – 8 maggio 2016

Verso un nuovo modello di Triage intraospedaliero

Raccomandazione n° 15 , febbraio 2013

Il modello di Triage proposto è perfettamente in linea con le indicazioni della

Raccomandazione n° 15 del Ministero della Salute