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Io sottoscritto, in qualit di contraente:
MODULO RICHIESTA RIATTIVAZIONE
In caso di bisogno, potete contattarmi al numero di cellulare:
DATI IDENTIFICATIVICONTRAENTE RIFERIMENTO N TARGA
RICHIEDO
la regolare riattivazione della polizza sopra indicata (riferimento n) a far data dalle ore 24:00 del e sospesa su mia specica richiesta a far data dal .
Invia il modulo rmato a: [email protected](oppure al fax 06 83 460 090)
TIPO MODELLO: MRRT01 PAG 1 DI 1
ConTe.it un marchio registrato della succursale italiana di EUI Limited, societ di intermediazione assicurativa con sede secondaria in Italia a Roma (in Via della Bufalotta n374 - 00139) iscrizione alla C.C.I.A. di Roma Ucio Registro delle Imprese n1308291, P. IVA n09661781006. La sede legale di EUI Limited a Cardi (Galles, Regno Unito) presso Capital Tower, Greyfriars Road, Cardi, South Glamorgan CF10 3AZ. In qualit di societ di intermediazione assicurativa EUI registrata presso la Financial Conduct Authority (FCA), che ne regola loperato, con n309378 ed autorizzata ad operare in Italia in regime di libert di stabilimento dal 17/02/2008 risultando regolarmente iscritta nellElenco degli Intermediari assicurativi dellUnione Europea istituito presso lIVASS con nUE00006144. Queste informazioni possono essere vericate sul sito Internet della FCA (www.fca.org.uk) e dellIVASS (www.ivass.it). EUI Limited una societ appartenente al Gruppo assicurativo Admiral Group plc.
DATI PERSONALI CONTRAENTENome del contraente Cognome del contraente
Codice scale
Residente in (citt) Provincia Nazione
Indirizzo (via, viale, etc.) N CAP
Luogo e data Firma del contraente (per esteso e leggibile)
