WORKSHOP ON MANAGEMENT OF HYPERTENSION,

ATRIAL FIBRILLATION AND STROKE

6-8 giugno 2014 Semmelweis University School of Medicine,

Budapest

Dott. Sergio AgostiCardiologo, Ospedale Novi Ligure (AL)

www.docvadis.it/agostisergioagostisergio@virgilio.it

Caso Clinico

• Sig. A.V., maschio, anni 51. Laureato. Dirigente di Azienda privata.

• Molto impegnato nel lavoro. Continui viaggi in Italia e all’estero.

• Giunge alla nostra osservazione inviato dal proprio medico di Medicina Generale con proposta di sostituzione di un trattamento anticoagulante orale con warfarin con un nuovo anticoagulante orale (NAO).

Anamnesi (I)

•Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa in entrambi i genitori, negativa per malattie cardiovascolari.•Non ha mai fumato. Non pratica attività fisica regolare.•Beve 1-2 bicchieri di vino per giorno (1 bottiglia di vino a settimana). Non beve birra né superalcoolici. •Ottime condizioni soggettive di salute fino all’età di 45 anni, quando è stata riscontrata ipertensione arteriosa ed il paziente è stato posto in trattamento con ramipril 2,5 mg ogni mattina. •Negli anni successivi ha controllato molto raramente la PA a domicilio, e riferisce valori medi non ben controllati, intorno ai 150-160/100 mmHg.

Anamnesi (II)

•In data 11/9/2010, all’età di 47 anni, il paziente è stato ricoverato in un Reparto di Medicina per l’insorgenza improvvisa di vertigini oggettive, instabilità posturale, oscillopsia verticale, sudorazione e nausea. •Una TC encefalo ed una RM encefalo (figura 1) hanno mostrato una lesione in sede cerebellare nel territorio dell’arteria cerebellare postero-inferiore destra (figura 1, lato destro) ed una lesione in sede occipitale sinistra sottocorticale nel territorio dell’arteria cerebrale posteriore (figura 1, lato sinistro). Entrambe le lesioni a morfologia triangolare. •La lesione cerebellare ha mostrato lieve infarcimento emorragico, senza ematoma e la lesione occipitale un lieve edema perilesionare.

Lesione in sede cerebellare, nel territorio dell’arteria cerebellare

postero-inferiore destra, con secondario infarcimento emorragico

Lesione in sede occipitale, nel territorio dell’arteria cerebrale

posteriore sinistra, con edema perilesionale

Figura 1

Esame neurologico. Quadrantopsia omonima superiore destra, non deficit stenici ai quattro arti, sensibilità indenni, lieve atassia durante la marcia.

Ecocardiogramma trans-toracico. Spessori parietali, dimensioni cavitarie e cinesi contrattile nella norma, assenza di trombi endocavitari e valvulopatie. Pervietà del forame ovale. Il test alle micro bolle positivo solo durante manovra di Valsalva.

Ecocardiogramma trans-esofageo. Assenza di trombi in auricola sinistra. Conferma di PFO di piccola entità.

Esame Doppler tronchi sopra-aortici. Ispessimento mio-intimale. Non stenosi significative o placche complicate.

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Holter ECG. Un esame Holter 96 ore ha mostrato ritmo sinusale e alcuni tratti di fibrillazione atriale.

• Paziente dimesso in data 17/9/2010 con diagnosi di ictus ischemico vertebro-basilare, con lesioni ischemiche in sede cerebellare destra ed occipitale sinistra (sindrome parziale circolo posteriore), ipertensione arteriosa e pervietà forame ovale.

• TC di controllo eseguita dopo la dimissione: riassorbimento dell’infarcimento emorragico e stabilizzazione delle lesioni ischemiche.

• Paziente trattato con aspirina 300 mg/die, omeprazolo 20 mg/die e telmisartan+idroclorotiazide 80/12,5 mg. Dopo 4 settimane l’aspirina è stata sostituita con warfarin, con INR target tra 2,0 e 3,0.

• La decisione di iniziare il trattamento con warfarin è dettata dal riscontro di tratti di fibrillazione atriale all’esame Holter ECG.

Il paziente presenta anche un forame ovale pervio, e non presenta trombi in auricola sinistra all’esame ecocardiografico trans-esofageo.

Questi reperti possono complicare l’interpretazione del quadro clinico. In altri termini, non siamo certi al 100% che l’ictus cerebrale presentato dal paziente sia la conseguenza diretta di trombosi in atrio sinistro (con successiva embolizzazione) secondari a tratti di fibrillazione atriale, ovvero ad emboli originanti dal sistema venoso e transitati in quello arterioso attraverso il forame ovale pervio, ovvero ad altre cause (placche aterosclerotiche arteriose originanti emboli).

Epicrisi (I)

Kernan WN, Stroke. 2014 May 1

Kernan WN, Stroke. 2014 May 1

Post dimissione. Problemi con il warfarin.

•Nei mesi successivi il paziente ha presentato buone condizioni di salute. •La sintomatologia che aveva indotto il ricovero non si è più ripresentata (PA sui 130-140/80-85 mmHg). •Il paziente ha reali ed obbiettive difficoltà pratiche nel continuare la terapia con warfarin, non potendo, per ragioni di lavoro, sottoporsi regolarmente ai controlli dell’INR. Il paziente riferisce la frequente comparsa di piccoli ematomi sottocutanei, a risoluzione spontanea, che compaiono a seguito di piccoli traumi. •Il paziente presenta un ‘time in therapeutic range’ (TTR) pari al 55%.

Visita attuale (I)

•Peso 99 kg, altezza 183 cm (indice di massa corporea 29,6 kg/altezza[m]2), circonferenza vita 115 cm, •PA 126/86 mmHg in posizione seduta e 130/85 mmHg in posizione eretta. •Non segni di scompenso cardiaco in atto. •Non segni neurologici di sofferenza a focolaio.

Visita attuale (II)•ECG standard: ritmo sinusale regolare. Assenza di alterazioni. Voltaggio Cornell 10 mm (normale < 24). Assenza di strain. •Ecocardiogramma standard: ipertrofia ventricolare sinistra di grado lieve (massa ventricolare sinistra 54,9 g/altezza[m]2,7; normale < 51), frazione di eiezione 65%. Non valvulopatie né patologia pericardica. Non abbiamo ripetuto lo studio del difetto del setto interatriale. •Creatininemia: 1,0 mg/dl. Velocità di filtrazione glomerulare stimata è pari a 122 ml/min (formula di Cokroft-Gault). Assenza di alterazioni della funzionalità epatica.

CHA2DS2VASc 3

•Pregresso ictus (2 punti)

•Ipertensione arteriosa (1 punto)

Condition Points

C Congestive Heart Failure/LV dysfunction 1H Hypertension (or treated hypertension) 1A2 Age ≥ 75 years 2D Diabetes 1S2 Prior stroke or TIA 2V Vascular Disease (Prior MI, PAD, aortic plaque) 1A Age 65-74 1Sc Sex category (female sex) 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 1 2 3 4 5 6 7 8CHA2DS2VASc score

Risk of Stroke/TE(x 100 ptsper year)

[adjusted foraspirin effect]

Lip GYH.Chest 2010;137;263-272;

0.71.9

4.7

2.3

3.9

0

4.5

10.1

14.2

Condition Points

C Congestive Heart Failure/LV dysfunction 1H Hypertension (or treated hypertension) 1A2 Age 75 years 2D Diabetes 1S2 Prior stroke or TIA 2V Vascular Disease (Prior MI, PAD, aortic plaque) 1A Age 65-74 1Sc Sex category (female sex) 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 1 2 3 4 5 6 7 8CHA2DS2VASc score

Risk of Stroke/TE(x 100 ptsper year)

[adjusted foraspirin effect]

Lip GYH.Chest 2010;137;263-272;

0.71.9

4.7

2.3

3.9

0

4.5

10.1

14.2

PunteggioCHA2DS2VASc

HAS-BLED 3

•Precedente ictus (1 punto)

•Consumo di alcool > 8 unità alcooliche per settimana (1 punto)

•TTR 55% (1 punto)

Punteggio HAS-BLEDCaratteristiche cliniche Punti

Hypertension (SBP >160 mmHg) 1

Abnormal renal/ liver (dialisi, trapianto renale o creatinemia > 2,26 mg/ sl) + (cirrosi, oppure biliribina> 2xUNL + GOT/ GPT/ AP > 3UNL)

1 + 1

Stroke (Anamnesi di ictus) 1

Bleeding (predisposizione o anamnesi di sanguinamento) 1

INR Labile (TTR < 60) 1

Elderly (età >65 anni) 1

Drugs/ alcohol (farmaci* o abuso di alcool**) 1 + 1

Punteggio cumulativo da 0 a 9

Caratteristiche cliniche Punti

Hypertension (SBP >160 mmHg) 1

Abnormal renal/ liver (dialisi, trapianto renale o creatinemia > 2,26 mg/ sl) + (cirrosi, oppure biliribina> 2xUNL + GOT/ GPT/ AP > 3UNL)

1 + 1

Stroke (Anamnesi di ictus) 1

Bleeding (predisposizione o anamnesi di sanguinamento) 1

INR Labile (TTR < 60) 1

Elderly (età >65 anni) 1

Drugs/ alcohol (farmaci* o abuso di alcool**) 1 + 1

Punteggio cumulativo da 0 a 9

Pisters R et al. Chest 2010;138:1093-1100

* FANS e/o antiaggreganti; > ** 8 U/sett (1 unità di alcool = 1/2 bicchiere medio di vino o 1 bicchiere medio di birra o 1 bicchierino [25cc] di super alcoolico)

Paziente giovane, iperteso, ad alto rischio di recidiva di ictus (ipertensione arteriosa, precedente ictus ischemico, ipertrofia ventricolare sinistra).

Rischio di recidiva di ictus. La probabilità attesa di recidiva di ictus cerebrale/trombo-embolia sistemica, in assenza di terapia antitrombotica, è del 5% per anno, ovvero 50% in 10 anni!! [4,7% per anno secondo Lip G et al.: Chest 2010;137:263-272); 5,3% per anno secondo Friberg L et al.: Eur Heart J 2012;22:1500-1510]. Si tratta di valori decisamente elevati ed inaccettabili. Il paziente, per le sue caratteristiche (giovane, molto produttivo) pone estrema importanza nella prevenzione della recidiva di ictus cerebrale/tromboembolie.

Rischio di sanguinamento. Il paziente non appare ad alto rischio di sanguinamento. Un fattore di rischio per sanguinamento non è modificabile (precedente ictus), ma uno è modificabile (consumo di alcool) e l’altro (TTR < 60) è risolvibile con il passaggio al NOA. La funzione renale è eccellente.

Epicrisi (II)

Decisione terapeutica •Alla luce di tutte queste considerazioni, si decide di sostituire il trattamento con warfarin con un trattamento con dabigatran alla dose di 150 mg ogni 12 ore.

•Tra i NAO finora disponibili, solo il dabigatran alla dose di 150 mg ogni 12 ore ha ridotto in misura significativa il rischio di ictus ischemico, che questo paziente ha presentato in passato.

Follow-up •Il paziente torna a visita di controllo dopo 6 mesi.

•Le condizioni generali sono eccellenti, così come è eccellente l’aderenza al trattamento (nessuna somministrazione è stata finora saltata, come documentato dalla conta della compresse).

•La velocità di filtrazione glomerulare stimata, che il paziente controlla ogni 4-6 mesi, è pari a circa 120 ml/min.

•I piccoli ematomi sottocutanei, presenti con warfarin, non si sono più ripresentati.

•D’altra parte, nello studio RE-LY l’incidenza di sanguinamenti minori, come quelli riportati da questo paziente con warfarin, è scesa dal 16.3% per anno con warfarin al 14,8% per anno con dabigatran 150 mg b.i.d. (riduzione di circa il 10%: (Eikelbom et al. Circulation. 2011;123:2363-72).

•Il dabigatran è ben tollerato e non sono presenti effetti indesiderati di rilievo a livello gastroenterico o ad altri livelli.

•Il paziente ha ridotto il consumo di alcool a ½ bicchiere al giorno, a cena, riducendo quindi il rischio di sanguinamenti (HAS-BLED sceso da 3 a 2).