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FORM DI RICHIESTA PRESENTAZIONE VIDEO2 pagine

Per ogni video inviato si prega di compilare un form diversoInviare entro e non oltre il 30 maggio 2013 per email a: [email protected] - o per fax 02 62611140

SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO. Grazie.

DATI ANAGRAFICI (Il form deve essere compilato SOLO dall’Autore che presenterà il lavoro in sede congressuale)

COGNOME .............................................................................. NOME ...............................................Recapito professionale della persona che presenterà il lavoro in sede congressuale

Ente / Osp. ......................................................................................................................................................Ruolo ............................................................................. Reparto ...................................................................Via ..................................................................... CAP ............... Città ............................................. Prov. …....Tel. ............................................................................. Fax ..............................................................................e-mail: ....................................................................................... Cell. ……….....................................................

DATI VIDEOTitolo del Video ....................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Link del Video ........................................................................................................................................

I Suoi dati sono trattati nel rispetto della normativa vigente (liceità, trasparenza e correttezza) in forma anche automatizzata al solo fine di prestare i servizi che comprendono: informazione sulle iniziative della Società Italiana di Cure Palliative studi e ricerche statistiche e di mercato predisposizione del registro dei collegamenti informazione sui corsi di formazione ECM, FAD e convegni informazioni su pubblicazioni scientifiche

con modalità strettamente necessarie a tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia, non potremo dare corso all’iscrizione. Titolare del trattamento è SICP (Società Italiana di Cure Palliative). Potrà esercitare i diritti dell’art. 7 del D.LGS. n. 196/03 (accesso, correzione, integrazione, opposizione, cancellazione….) rivolgendosi al titolare del trattamento. I suoi dati saranno trattati da incaricati preposti alla gestione dei quesiti, al marketing e potranno essere comunicati a società che collaborano con la Società Italiana di Cure Palliative per le medesime finalità CONSENSO EX ART. 23 DEL D. LGS. N. 196/03.

Letta l’informativa acconsento al trattamento dei dati personali per le iniziative ed i servizi sopra esposti:

Documento riservato SICPSocietà Italiana di Cure Palliative 6 marzo 2013

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_________________________________ __________________Firma Data

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BREVE ABSTRACT DEL VIDEO

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 30/06/2003 n°196 sulla privacy.

_________________________________ __________________Firma Data

Documento riservato SICPSocietà Italiana di Cure Palliative 6 marzo 2013

Titolo del Video:

Link del Video:

Autori:

Istituto e città di appartenenza di tutti gli autori (utilizzate numeri in apice per associare autori/istituti/città):

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