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García Rodríguez AM, Sánchez Velasco MJ, Borrego Pintado MH. Tos crónica: enfermedad pulmonar intersticial en la ecografía pulmonar. EuroEco 2018;9(1):45-49. 45

Caso clínico Tos crónica: enfermedad pulmonar intersticial en la ecografía pulmonar 1Ana M. García Rodríguez, 2Miguel J. Sánchez Velasco, 3María Henar Borrego Pintado 1Centro de Salud Laguna de Duero. Valladolid- 2Unidad Móvil de Emergencia. Medina del Campo (Valladolid)- 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Uni-versitario. Valladolid Varón de 67 años de edad, que acude a consulta por tos productiva con expectoración blanquecina, sin fiebre asociada, con disnea de moderados esfuerzos, de varios meses de evolución. En ocasiones ha presentado dolor preesternal a punta de dedo, resuelto parcialmente. Per-cibe sibilancias con los accesos de tos. Practica ejercicio físico diario y aprecia una merma de su capacidad respiratoria. No ha perdido peso ni pa-dece hiporexia. En los antecedentes personales no se recogen aler-gias medicamentosas conocidas; exfumador desde hace 27 años (fumó 30 cigarrillos diarios desde los 20 años), hernia discal lumbar L5-S1 y osteoartrosis; no sigue tra-tamiento medicamento de forma habitual. No refiere viajes al extranjero, ni contacto con anima-les. Ha trabajado como personal de mantenimiento de una empresa de neumáticos; actualmente está jubilado. Durante la exploración física la saturación de oxígeno es de 99 %, con 75 lpm, sin tiraje ni trabajo respiratorio; no reflujo esofágico, no rinorrea y no hay sospecha de goteo postnasal; no se palpan adenopatías locorregiona-les y no hay síntomas B. La auscultación cardiopulmonar revela crepitantes finos en las bases (en “velcro”); ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos. Se inicia un tratamiento escalonado a lo largo de dis-tintas semanas de consulta: se prueban distintas estrate-gias, que abarcan la carbocisteína, la codeína, la cloperas-tina, la corticoterapia inhalada con broncodilatadores de corta y larga acción (β2-agonistas y anticolinérgicos), ae-rosolterapia e incluso antibioterapia empírica. Mientras, se efectúan diferentes pruebas complementarias. Entre ellas, se solicita una radiografía de tórax. En ella se aprecia un patrón intersticial difuso, sin conden-saciones y sin cambios con respecto a radiografías pre-vias (figura 1). El pick-flow en consulta muestra un valor normal:

550-600 ml.

Figura 1. La espirometría arroja los siguientes resultados: FVC 2,76 l (83,6 %), FEV1 2,35 l (91,2 %), FEV1/FVC 0,83, MMEF 75/25 97,4 %, test broncodilatador negativo con una ganancia de 2 %. En la analítica de sangre destaca eosinofilia, LDH 220 U/l (110-210), proteína C reactiva normal. Estudio bacteriológico de esputo con tinción de Gram y cultivo de bacterias aerobias: normal. Prueba de Mantoux negativa. Una analítica posterior completa el estudio con aler-gias: resultado negativo para neumoalergenos y serolo-gía de neumonías atípicas; IgE 202 U/ml (0-100); protei-nograma normal; incremento de LDH: 273 U/l. Ante la persistencia de unos síntomas que no remiten tras distintos tratamientos, se decide remitir al paciente al Servicio de Neumología para estudio de tos crónica. Allí se realiza exploración por TAC de alta resolución (TACAR) de tórax. En ella destaca la existencia de imáge-nes nodulares mal definidas, en “vidrio deslustrado”, de predominio centrolobular, que afecta sobre todo a cam-pos medios y superiores; también se observan mínimos nódulos subpleurales en ambos hemitórax; existen sig-nos de engrosamiento de los septos interlobulillares y mínimas bronquiectasias de tracción de distribución subpleural difusa; adenopatías mediastínicas inferiores a 1 cm en la zona paratraqueal derecha, traqueobronquia-les, en la ventana aorto-pulmonar e hiliares bilaterales. Con los hallazgos radiológicos descritos se establece el diagnóstico diferencial de neumonitis por hipersensibili-dad en fase crónica o bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad intersticial pulmonar (figura 2). También se efectúa estudio de la capacidad de difu-sión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO). Muestra un grado de alteración ligero, según porcentajes del va-lor predicho: 73,8 % (85-120 %); DLCO ajustada por vo-lumen alveolar, KCO (DLCO/VA): 106,2 % (>80 %).

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Figura 2. Para calcular los volúmenes pulmonares estáticos se realiza una pletismografía, que arroja también valores en rangos dentro de la normalidad: volumen residual (RV) 91,4 % (65-120 %), gas intratorácico al final de la espi-ración a volumen corriente (ITGV) 82,5 % (>80 %), volu-men corriente 89,1 %, capacidad pulmonar total (TLC) 87,8 % (80-120 %), RV/TLC 104 %, ITGV/TLC 90,9 %. El test de la marcha de los 6 minutos (PM6M) mues-tra los siguientes resultados: • Inicial: saturación de oxígeno de 96 %, frecuenciacardiaca 90 lpm, disnea 0, fatiga de las extremidades inferiores (escala Borg modificada) 2 (leve). • Final: saturación de oxígeno 94 %, frecuencia cardia-ca 115 lpm, disnea 0, fatiga de las extremidades infe-riores 3-4 (moderada-algo grave), con una distanciarecorrida de 500 metros y sin incidencias.A continuación se efectúa un ingreso programado pa-ra formalizar la fibrobroncoscopia y toma de muestras para broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (BAL) y biopsia transbronquial. Los resultados son los siguien-tes: • BAS y BAL: microbiología negativa en ambos casos;diagnóstico anatomopatológico de inflamación aguday lavado alveolar negativo; el estudio de citometría deflujo arroja 28 % linfocitos TCD3+ (60-90 %), cocien-te CD4/CD8 = 24/76 = 0,3 (1,4 -1,8),• Biopsia transbronquial: la anatomía patológica aportauna valoración de mínimos cambios inespecíficos.A los 3 meses de la previa, se repite la radiografía detórax de control, en la que no se aprecian cambios. La nueva analítica refleja eosinofilia (eosinófilos 8,7 %), resto de sistemático y pruebas de coagulación normales; glucosa 126, uratos 7,27, colesterol total 258, IgE 250 (0-100); IgA, IgG, IgM, C3 y C4 normales; ANA, ANCA y AMA negativos. El juicio clínico emitido es de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) a estudio, por lo que se le remite a Ciru-gía Torácica para realización de biopsia quirúrgica y fi-liación. Durante el proceso, el paciente sigue viniendo a nues-tra consulta. Refiere continuar sintomático y con sensa-ción de que no se llega al diagnóstico de su patología ni se le ofrece un tratamiento resolutivo que restablezca su situación. Decidimos completar el estudio con una ecografía pulmonar en la consulta de atención primaria. Las imá-genes obtenidas son reveladoras de su patología: se ob-servan líneas B difusas atravesando toda la pantalla des-

de la pleura visceral, que se desplazan con los movimien-tos respiratorios, y ninguna línea A. Dichas imágenes se obtienen tanto en el modo pulmonar, con sonda sectorial de baja frecuencia (3,5-5 MHz), como en el modo super-ficial músculo-esquelético, con sonda lineal de alta fre-cuencia (7,5-MHz), tanto en campos pulmonares anterio-res como posteriores, a distintas alturas (vídeo 1). Todo lo cual corrobora el patrón intersticial definido primero en la radiografía de tórax y luego en la TAC. VVÍÍDDEEOO 11 Cuando al paciente se le muestra y se le comenta el significado de los hallazgos, parece tranquilizarse y satis-facer, al menos parcialmente, su necesidad de conoci-miento en lo referente a la repercusión de su patología. Unos días después recibe la notificación de ingreso para intervención quirúrgica por biopsia pulmonar. En dicho proceso operatorio se observa una superfi-cie pulmonar de aspecto antracótico. Se biopsian los ló-bulo superior e inferior izquierdos. La descripción anatomopatológica de las muestras re-fiere que la arquitectura general está conservada; no se identifican microquistes ni granulomas; hay un ligero en-fisema, con algunos pequeños focos de fibrosis periféri-ca, subpleural; se identifican pequeñas áreas de hiper-plasia del músculo liso y un ligero infiltrado inflamatorio de tipo crónico, con eosinófilos aislados; se observan fo-cos de metaplasia bronquiolar, con escasa fibrosis peri-bronquiolar y no muy numerosos macrófagos con pig-mento en los espacios alveolares; con técnicas de histo-química se confirma la presencia de una escasa y ligera fibrosis periférica, de aspecto cicatricial. El diagnóstico anatomopatológico define un parénquima pulmonar con arquitectura conservada y hallazgos compatibles con bronquiolitis respiratoria asociada a (BR-EPI) (figura 3).

Figura 3. El paciente continúa con tos, a pesar de los inhalado-res con budesonida/formoterol, que no tolera por im-portante disfonía. De nuevo en el Servicio de Neumología, se inicia cor-ticoterapia con prednisona (40 mg cada 24 horas, duran-

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te un mes; 30 mg cada 24 horas dos meses más) y se pauta revisión. Mientras, aunque mantiene la misma sintomatología inicial, permanece con buena calidad de vida y aceptable-mente satisfecho del seguimiento y atención de los que está siendo objeto. COMENTARIO Una tos crónica persistente, con poca repercusión clí-nica, puede ser analizada desde el punto de vista ultra-sonográfico, con una alta probabilidad de certeza diag-nóstica y ya en un primer escalón de protocolo diagnós-tico. La ecografía puede convertirse en herramienta indis-pensable para el diagnóstico, el seguimiento y la monito-rización postratamiento de la patología pulmonar, ya que en ella tiene una manifestación más precoz e incluso más precisa que en la radiología1. Además, presenta una alta correlación con la TAC torácica; y no solo en emergen-cias y en cuidados intensivos (“Protocolo BLUE” para la evaluación rápida de la disnea aguda)1,2,3, también en la consulta de atención primaria y en el domicilio del pa-ciente. Los ultrasonidos son una herramienta inocua, accesi-ble, de resultados repetibles, dinámica, fisiopatológica1 y rápida; es, sin embargo, observador-dependiente, aun-que con un alto grado de reproducibilidad inter e intra-observador, con una curva de aprendizaje relativamente corta para la identificación de la enfermedad pulmonar, y en concreto de la enfermedad que tratamos. Otras limi-taciones incluyen las dificultades de visualización de pa-tología alejada de la pleura o de localización del lóbulo pulmonar en caso de atelectasia o parálisis diafragmáti-ca; también pueden ser elementos de confusión las va-riantes anatómicas, como las cisuras accesorias o el ex-ceso de panículo adiposo. Cualquier cambio en la relación aire/líquido es clave en la génesis de artefactos y origina patrones caracterís-ticos que orientan a distintas patologías pulmonares2,3: • Neumotórax. • Mínimo derrame pleural (no detectable por radiolo-gía ni en decúbito lateral si es de 5-10 ml). • Parénquima pulmonar: patrón intersticial, consolida-ción alveolar adyacente a la pleura, necrosis, absce-sos, atelectasias o pulmón normal. • Pared torácica y diafragma. Se ha demostrado que la ecografía tiene una gran exactitud, validez y fiabilidad en el diagnóstico del sín-drome alveolo-intersticial, con la detección y localización de edema subpleural intersticial, fase previa al edema al-veolar2,4,5,6. El patrón intersticial se extiende al pulmón periférico, lo que se traduce en un artefacto en forma de cometa (lí-neas B) y da un patrón característico cuando son nume-rosas (lung rockets o B-Plus). Son el resultado de la re-verberación en el modo B (imagen bidimensional en tiempo real) de los haces de ultrasonidos al reflejarse los septos interlobulillares engrosados, las áreas en “vidrio deslustrado” adyacentes a la pleura, el agua extravascu-

lar o el espesamiento intersticial1. Son características las líneas B difusas o en número mayor de tres, hiperecoicas, que acompañan los movimientos respiratorios; atravie-san toda la pantalla desde la pleura visceral y borran las líneas A horizontales, paralelas a la pleura, que aparecen en un pulmón normal seco. Esta observación presenta una sensibilidad de 93,4 % y una especificidad de 93 %, frente al 72 % de la radiología convencional1. El tipo de artefacto no diferencia la naturaleza del en-grosamiento de los septos, sea por edema o por acúmulo de tejido fibroso1; sí es indicativa la distancia entre las líneas, así como el número de las mismas. Unas líneas B distanciadas más de 7 mm en número de 3 o más, son re-presentativas del engrosamiento del septo interlobular subpleural con distribución regular (patrón septal en el edema intersticial)7. Las líneas B difusas distanciadas 3 mm son típicas del edema alveolar (áreas en “vidrio des-lustrado”), lo que también se ha denominado “pulmón blanco”7. Siguiendo las recomendaciones internacionales, ba-sadas en la experiencia tras la Conferencia de Consenso de 2012, se recomienda realizar la exploración en un mí-nimo de 8 zonas (4 anteriores, 2 laterales y 2 posterio-res) en ambos pulmones, en espacios intercostales y con posición longitudinal de la sonda; en ocasiones puede ser suficiente la exploración rápida de dos regiones, o bien, de forma exhaustiva, la evaluación de 28 espacios inter-costales. Siempre es necesario el recuento de al menos tres líneas B en un patrón intersticial (“Nivel de Eviden-cia A”)4. El estudio será positivo cuando los hallazgos se en-cuentren en dos o más regiones bilaterales contando las líneas B o calculando el porcentaje de espacio intercostal ocupado por líneas B si estas confluyen (“Nivel de Evi-dencia B”). El número de líneas hallado ofrecerá una va-loración semicuantitativa de la gravedad: leve (3/5-15), moderada (15-30) y grave (>30). Múltiples líneas B son indicativas de síndrome inters-ticial; pueden encontrarse de forma difusa o localizada, pero también en un pulmón normal. Sus causas pueden ser síndrome del distrés respiratorio del adulto, edema pulmonar, neumonía intersticial o neumonitis, y enfer-medad difusa del parénquima pulmonar (fibrosis pulmo-nar). En contraste con el edema agudo de pulmón, esta última incluye anormalidades pleurales y subpleurales y líneas B de distribución no homogénea, lo cual supone una buena correlación con la TAC, cuyas altas sensibili-dad y especificidad (“Nivel de Evidencia B”) la convierten en la prueba gold standard para el diagnóstico6. Los ultrasonidos son más resolutivos que la radiolo-gía de tórax para descartar un síndrome intersticial ante la sospecha del mismo (“Nivel de Evidencia B”); de he-cho, la sensibilidad radiológica en fases iniciales es baja y el desacuerdo interobservador alcanza el 30 %. Existe una probable correlación entre las líneas B ul-trasonográficas y las líneas B Kerley en la radiología to-rácica8. Son consideradas marcador ecográfico del sín-drome intersticial asociado a las enfermedades del colá-geno9 y útiles en la detección temprana del mismo10, así como en la monitorización del reclutamiento alveolar

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tras ventilación mecánica en pulmones poco aireados11. Se estima que la incidencia de EPI es de 31,5 casos por cada 100.000 varones y de 26,1 casos por cada 100.000 mujeres12. La BR-EPI es una lesión histopatológica que afecta a fumadores activos de 30-40 años de edad con más de 30 paquetes al año (90 %)13. Predomina levemente en el se-xo masculino. Su inicio es subagudo (semanas o meses). En la exploración física los crepitantes inspiratorios se encuentran en 50 % de los casos y en ocasiones también son espiratorios; el hipocratismo digital se observa en 25 % de los pacientes. Pertenece al grupo de las enfermedades parenquima-tosas difusas con patrón de inflamación y fibrosis en in-tersticio y pequeñas vías aéreas. Cuando se hace sinto-mática (disnea progresiva y tos) las pruebas de función respiratoria suelen mostrar un patrón obstructivo y/o restrictivo (que no ocurría en el presente caso) y una disminución de la DLCO (que sí se daba). El BAL muestra macrófagos con inclusiones marrones, doradas y negras, similares a las de los sujetos asintomáticos. Los hallazgos radiológicos principales son el engrosa-miento de las paredes de bronquios periféricos o centra-les, opacidades y sombras periféricas e infiltrados inters-ticiales reticulares (60 %). Puede ser normal en 14-28 % de los casos14. En la TACAR destaca la atenuación difusa o parchea-da en “vidrio esmerilado”, nódulos centrolobulillares y engrosamiento de la pared de vías aéreas centrales y pe-riféricas. Es común el enfisema centrolobular leve en los lóbulos superiores, con áreas de hipoatenuación por atrapamiento aéreo y engrosamiento intersticial interlo-bular. Son lesiones que también se pueden encontrar en fumadores asintomáticos, aunque son más leves y pue-den ser reversibles si se deja de fumar. Este no es el caso que nos ocupa, pues el paciente había abandonado el ta-baquismo hacía más de dos décadas. Histológicamente se caracteriza por una inflamación de la submucosa bronquiolar, con acúmulo de macrófa-gos con citoplasma pigmentado color café (por su mayor contenido en hierro); el compromiso intersticial afecta en parche fundamentalmente a las zonas peribronquio-lares del parénquima pulmonar. El epitelio respiratorio muestra hiperplasia y metaplasia cuboidal con extensión a septos y ductos alveolares. Puede haber enfisema cen-trolobulillar15. El diagnóstico diferencial incluye neumonitis por hi-persensibilidad aguda (alveolitis alérgica extrínseca), neumonía descamativa intersticial y neumonía intersti-cial no específica; los principales elementos diferencia-dores con estas dos últimas entidades son la extensión y la distribución de las lesiones12. Se ha planteado incluso que son diferentes estadios de una misma enfermedad asociada al consumo del tabaco. Existen más de 200 entidades con síndrome intersti-cial, lo que hace imprescindible una estrecha colabora-ción interprofesional para llegar a un diagnóstico de cer-teza, que se establecerá combinando las características clínicas, radiológicas e histopatológicas15. La biopsia es esencial cuando la conjunción de clínica, radiología y va-

loración funcional no son determinantes. El curso clínico suele ser estable y la mayoría de los pacientes mejoran con el solo hecho de dejar de fumar, lo que se acompaña de aceptable resolución clínica y rece-sión de las lesiones radiológicas. No era el caso de nues-tro paciente, exfumador de larga evolución, que tampoco estaba expuesto a ambientes como fumador pasivo. Un pequeño número de pacientes responde favorablemente a los corticoides, algo poco eficaz por vía inhalatoria en nuestro paciente, si bien el tratamiento con ellos fue de corta duración; otros tienen un curso fluctuante, e inclu-so meses o años después de dejar de fumar continúan con cambios permanentes en el pulmón, o al menos por largos periodos de tiempo, expresión de una reacción in-flamatoria crónica consecuencia de la exposición a antí-genos del tabaco (como pudo ser en nuestro caso). Con todo, un pequeño número de pacientes nunca han sido fumadores14. El pronóstico es bueno: no se han reportado casos de fallecimientos ni progresión a fibrosis pulmonar o a neu-monía intersticial13. CUESTIONES A RECORDAR • Una tos crónica puede ser analizada desde el punto de vista ultrasonográfico ya en un primer escalón de protocolo diagnóstico. • La ecografía aporta datos de forma más precoz e in-cluso más precisa que la radiología1 y presenta una alta correlación con la TAC torácica. • Cualquier cambio en la relación aire/líquido es clave en la génesis de artefactos y origina patrones caracte-rísticos que orientarán hacia distintas patologías pul-monares. • Los ultrasonidos presentan una gran exactitud, vali-dez y fiabilidad en el diagnóstico del síndrome alveo-lo-intersticial. • El patrón intersticial está constituido por el hallazgo de líneas B difusas o en número mayor de tres, hipe-recoicas, acompañando los movimientos respirato-rios, atravesando toda la pantalla desde la pleura vis-ceral y borrando las líneas A horizontales del pulmón normal. • La BR-EPI es una lesión histopatológica que afecta a fumadores activos de 30-40 años con más de 30 pa-quetes al año (90 %). BIBLIOGRAFÍA 1. Lichtenstein DA, Mézière G, Biderman P, Gepner A, Barré O. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-inters-titial syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:1640-6. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.156.5.96-07096 2. Lichtenstein DA, Meziere GA, Lagoueyte JF, Biderman P, Gold-stein I, Gepner A. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pres-sure in the critically ill. Chest. 2009;136:1014-20. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(09)60599-7/fulltext 3. Zanforlin A, Giannuzzi R, Nardini S, Testa A, Soldati G, Copetti R, et al. The role of chest ultrasonography in the manage-

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