VII EdizioneCapri28-30 aprile 2014Hotel SyrenePresidenteLUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL

MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE:

ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO

CAPRI Pediatria

Vincenzo TipoResp. SSD di P.S. e Osservazione Breve

AORN Santobono-Pausilipon

La Commissione Nazionale puntualizza che…

…il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali,

ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di

evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento.

(Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998)

Forme di maltrattamento

Abuso Fisico Abuso Psicologico Abuso Sessuale

(Montecchi, 1989)

Patologia delle Cure Discuria Ipercura S. Di Munchausen Per

Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemical abuse; )

Incuria

(Montecchi, 1989)

Forme di maltrattamento

Abuso fisico

Per riconoscere l’abuso è

necessario credere che esso

sia una possibilità.

Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società , “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.

Età del bambino

Traumatodinamica riferita

Tipo di lesione obiettivata

Abuso fisicoValutazione delle lesioni

Traumi contusiviLesioni tegumentarieLesioni scheletricheTraumi cranici (shaken infant syndrome)UstioniLesioni viscerali

Segni fisici di maltrattamento

Lesioni Sentinella

Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a:

1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione

2) Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza

3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).

Segni fisici di maltrattamento

Lesioni scheletriche

Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto

mesi sono dovute a traumi non accidentali

Fratture patognomoniche di NAI

Fratture angolari o a manico di secchio metaphiseal tearsFratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion

Segni fisici di maltrattamento

Fratture sospette di NAI

• fratture multiple in diversi stadi di evoluzione• fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età• sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o

fortemente scomposte• reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili• Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da

compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni

Segni fisici di maltrattamentoLesioni scheletriche

Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: 15 violenze sessuali 12 lesioni tegumentarie 11 S.B.S 6 lesioni ossee 4 patologie delle cure

La nostra esperienzadal 2005

Distribuzione per età:<1 anno: 14 casitra 1 e 5 anni: 20 casitra 6 e 10 anni: 11 casi>10 anni: 2 casi

La nostra esperienza(2005-2013)

Nazionalità:35 italiani12 stranieri

Sesso:30 M17 F

La nostra esperienza

Art. 365 C.P.

Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro 516.46.La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese

Shaken Baby Syndrome

Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino

è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze

rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.

FATTORI DI RISCHIOAbusato

• età < 1 anno (media < 6 mesi);

• sesso maschile;

• prematurità;

• ritardo mentale/handicap;

• sindrome da astinenza neonatale;

• pianto irrefrenabile.

Abusante

sesso maschile;

età giovane (< 24 anni);

depressione;

sensazione di inadeguatezza;

disturbi mentali;

comportamento impulsivo;

utilizzo di sostanze di abuso;

bassa estrazione socio-culturale;

pregressi episodi di violenza.

PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS

• vomito;

• dispnea;

• letargia;

• convulsioni;

• alterazioni del livello di coscienza;

• scarso appetito/suzione.

TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS

• encefalopatia • emorragia subdurale

• emorragia retinica

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• sepsi;• meningoencefalite;• cardiopatie congenite;• idrocefalo/ipertensione endocranica;• sindromi virali;• malattie metaboliche;• deficit di vitamina K;• coagulopatie;• leucemia:• policitemia.

shaking

danno encefalico

apnea

ipossia

edema cerebrale

aumento pressione

intracranica

riduzione pressione

perfusione

ischemia

danno assonale

SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS

• notevole volume e peso del capo;

• ipotonia muscolatura paraspinale cervicale;

• elevato contenuto acquoso del SNC immaturo;

• parziale mielinizzazione delle fibre nervose;

• elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al

modesto volume cerebrale.

(Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)

MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE

Le brusche accelerazioni- decelerazioni angolari impresse durante lo shaking possono causare la trazione, fino alla rottura, delle vene cerebrali superiori: durante lo scuotimento il cervello subisce un movimento rotazionale mentre le vene a ponte si lacerano perché fisse in corrispondenza della dura madre.

MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE

1. ostruzione venosa da compressione del nervo ottico in seguito all’aumento della pressione intracranica;

2. trazione del corpo vitreo e dei tessuti della retina con possibile lacerazione.

MATERIALI E METODI

Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-

Pausillipon di Napoli (periodo 2005-2013)

• numero casi:

• range di età (in mesi):

• età media (in mesi):

• sesso:

14

1 – 7

4

M. 9; F. 5

Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati

Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS

Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S.

con crisi convulsive ed episodi di

apnea.

La RMN ha rilevato la presenza di

falde igromatose estese a tutta la

convessità emisferica, con

compressione degli spazi

subaracnoidei.

Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna

Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso.Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra.

La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea.

L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.

Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati

Dinamica lesiva riferita:• spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%;• scuotimento: 12,5%.

Tipologia di lesività esterna apprezzata• ecchimosi: 12,5%;• fratture ossee: 25%.

Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica• emorragia cerebrale: 62,5%;• emorragia retinica/preretinica: 100%.

PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS

segni e sintomi clinici indicativi di SBS

TC cerebrale/RMN cerebrale

esame fondo ocularerx-grafia

screening ematologici

informativa al informativa aiMedico legale Servizi Sociali

Autorità Giudiziaria

La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005)

• 1 il bambino piange

• 2 il genitore lo scuote

• 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere)

• 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora

Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN

Santobono Pausilipon, per la collaborazione.