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QUESTIONARIO PER DISTURBI ACUTI Cortesemente compilare su di un altro foglio indicando il numero della domanda. Se non si capisce la domanda specificarlo. Inviare il documento in formato word o pdf al segente indirizzo mail: [email protected] , grazie per la collaborazione. 1. Sintomo: 2. Orario di aggravamento: c’è un’ora o un momento della giornata in cui il disturbo migliora o peggiora? 3. Lateralità: se c’è un dolore ha una localizzazione preferenziale a destra o sinistra, o “gira”? 4. Desideri/avversioni alimentari: c’è un desiderio aumentato per certi cibi? Dolci o salati, caldi o freddi, inserire se c’è voglia per un alimento specifico o rifiuto assoluto per altri 5. Sete: il pz ha sete o no? Come beve? A piccoli o grandi sorsi? Preferisce bevande tiepide, calde o fredde? 6. Termoregolazione: E’ freddoloso o caloroso? Preferisce stare coperto o scoperto? 7. Suda? 8. C’è un eccesso di salivazione? 9. Alitosi? 10. Mentale: il carattere è diverso dal solito? E’ molto irritabile? Non riesce a stare fermo o preferisce essere lasciato in pace? Cerca le coccole? Non vuole essere lasciato solo? E’ “noioso/lamentoso?” 11. Modalità: cosa lo fa stare meglio e cosa lo peggiora? Effetti del caldo o freddo…Nel caso di dolori se migliorano con il riposo o movimento, in quali posizioni. 12. Concomitanze: sono cambiati gli atti fisiologici? Appetito, diuresi, alvo…Ci sono altri disturbi”nuovi”? Es.diarrea/vomito 13. Eziologia (Disturbo da): secondo voi c’è una causa del sintomo attuale? Es. Esposizione al freddo, contagio da bambino malato, qualche episodio particolare in particolare“emotivo” (es. perdita di un animale o amico/parente? Brutto voto a scuola? Qualche litigio?) 14. Il “Come se” (Delusions o False percezioni, sintomi SRP) : se possibile provare a descrivere con parole proprie il sintomo paragonandolo a “qualcosa” e descrivendo le proprie “sensazioni”. Per es. Il mio mal di gola è come se avessi “una scheggia nella gola”…il mio mal di testa è come se fosse “un martello battente”… Non esitare ad inserire sintomi “strani”!
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QUESTIONARIO PER DISTURBI ACUTI
Cortesemente compilare su di un altro foglio indicando il numero della domanda. Se non si capisce la domanda specificarlo. Inviare il documento in formato word o pdf al segente indirizzo mail: [email protected], grazie per la collaborazione.
1. Sintomo:2. Orario di aggravamento: c’è un’ora o un momento della giornata in cui il disturbo migliora o peggiora?3. Lateralità: se c’è un dolore ha una localizzazione preferenziale a destra o sinistra, o “gira”?4. Desideri/avversioni alimentari: c’è un desiderio aumentato per certi cibi? Dolci o salati, caldi o freddi, inserire se c’è voglia per un alimento specifico o rifiuto assoluto per altri5. Sete: il pz ha sete o no? Come beve? A piccoli o grandi sorsi? Preferisce bevande tiepide, calde o fredde?6. Termoregolazione: E’ freddoloso o caloroso? Preferisce stare coperto o scoperto?7. Suda?8. C’è un eccesso di salivazione?9. Alitosi?10. Mentale: il carattere è diverso dal solito? E’ molto irritabile? Non riesce a stare fermo o preferisce essere lasciato in pace? Cerca le coccole? Non vuole essere lasciato solo? E’ “noioso/lamentoso?”11. Modalità: cosa lo fa stare meglio e cosa lo peggiora? Effetti del caldo o freddo…Nel caso di dolori se migliorano con il riposo o movimento, in quali posizioni.12. Concomitanze: sono cambiati gli atti fisiologici? Appetito, diuresi, alvo…Ci sono altri disturbi”nuovi”? Es.diarrea/vomito13. Eziologia (Disturbo da): secondo voi c’è una causa del sintomo attuale? Es. Esposizione al freddo, contagio da bambino malato, qualche episodio particolare in particolare“emotivo” (es. perdita di un animale o amico/parente? Brutto voto a scuola? Qualche litigio?)14. Il “Come se” (Delusions o False percezioni, sintomi SRP) : se possibile provare a descrivere con parole proprie il sintomo paragonandolo a “qualcosa” e descrivendo le proprie “sensazioni”. Per es. Il mio mal di gola è come se avessi “una scheggia nella gola”…il mio mal di testa è come se fosse “un martello battente”…Non esitare ad inserire sintomi “strani”!15. Sogni: sogna cose particolari? Incubi?
