MODULO D'ISCRIZIONE “YOUNG ON AIR – DB CONTEST”Compilando tale iscrizione si attesta di aver preso visione del regolamento e di accettarlo in tutti i suoi articoli.

NOME DEL GRUPPO/ARTISTAGENERE MUSICALECITTA’PROVINCIAEMAIL DI CONTATTOSITO WEB UFFICIALE/PAGINA FB (SE PRESENTE)CANALE YOUTUBE (SE PRESENTE)

REFERENTE DEL GRUPPO/ARTISTA

NOMECOGNOMEDATA DI NASCITASTRUMENTO/RUOLOTELEFONO CELLULARE**sarà utilizzato per delle comunicazioni da parte dell'Organizzazione

Altri componenti del gruppo (se artista solista indicare eventuali musicisti accompagnatori)

NOME COGNOME DATA DI NASCITA

STRUMENTO/RUOLO

PARTE RELATIVA AL GENITORE O AL TUTORE DEL MINORENNE (i maggiorenni non devono compilare questa sezione)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 5 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Resa dal Genitore o dal Tutore da produrre agli organi della Pubblica Amministrazione o ai Gestori di Pubblici Servizi

Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a a ______________________ (________) il __________________________ residente a _________________ in ____________________________________________ n.______in qualità di genitore, o tutore del Sig. ____________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000

DICHIARA di aver preso visione del Regolamento del Concorso e di accettarlo.

INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D.lgs.vo n.196/2003 il concorrente autorizza il trattamento dei dati personali, nel rispetto dei limiti e delle condizioni poste dalla n.196/2003. Al fine di tenere sempre aggiornato il concorrente nell'ambito del concorso e su qualsiasi nuova informazione e/o iniziativa intrapresa dai responsabili del concoso, si accetta espressamente che questi ultimi possano utilizzare il numero di cellulare e l'indirizzo di posta elettronica indicati come mezzi privilegiati di comunicazione.

LUOGO E DATA FIRMA DEL REFERENTE

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FIRMA DEL DICHIARANTE

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