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Pagina 1 - Curriculum vitae di

[ BEGHETTO Anna Rita ]

C U R R I C U L U M

V I T A E

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome BEGHETTO ANNA RITA

Anno di nascita

10-12-1981

Nazionalità Italia

Via E. Montale, 3/4

35019 Tombolo Padova

BGHNRT81T50C743D

347-5577017

[email protected]

ESPERIENZA LAVORATIVA

• Date (da – a) dal 05/07/2004 al 30/08/2004

• Nome e indirizzo del datore di lavoro

FASHION GROUP di Tombolo (PD)

• Tipo di azienda o settore Settore moda

• Tipo di impiego Impiegata ufficio commerciale estero

• Principali mansioni e responsabilità

Rapporti commerciali con Paesi di lingua tedesca

• Date (da – a) dal 28/06/2006 al 04/09/2006


SANT’ANGELO VILLAGE **** Jesolo Cavallino (VE)

• Tipo di azienda o settore Villaggio turistico

• Tipo di impiego Animatrice


intrattenimento con bambini e ragazzi dai 5 ai 18 anni di età

• Date (da – a) dal 28/11/2008 al 20/02/2008


ANTRAX-IT di Resana (TV)

• Tipo di azienda o settore Azienda

• Tipo di impiego Impiegata


Ufficio commerciale estero e italia



• Date (da – a) da febbraio 2014 a dicembre 2014


STUDIO DENTISTICO DR. FABIO MARCON, in San Martino di Lupari (PD)

• Tipo di azienda o settore Studio dentistico

• Tipo di impiego Logopedista


Valutazione e trattamento logopedico

• Date (da – a) da aprile 2014 ad agosto 2015


STUDIO DENTISTICO DR. RINALDI ANTONIO, in Castelfranco Veneto (TV)





• Date (da – a) da aprile 2014 a ottobre 2014


Centro Servizi Villa Fiorita, in Spinea (VE)

• Tipo di azienda o settore RSA

• Tipo di impiego logopedista



• Date (da – a) da aprile 2014 a dicembre 2014


Centro Servizi Le Rose, in Lozzo Atestino (PD)

• Tipo di azienda o settore RSA

• Tipo di impiego logopedista



• Date (da – a) da febbraio 2015 a settembre 2018


CASTELMONTE SALUTE, in Castelfranco Veneto (TV), oggi CENTRO MEDICINA Spa

• Tipo di azienda o settore Poliambulatorio




• Date (da – a) da febbraio 2015 a settembre 2018.


FISIOCENTER, in Abbazia Pisani (PD)

• Tipo di azienda o settore Centro riabilitazione




• Date (da – a) da aprile 2015 a dicembre 2016


STUDIO DENTISTICO DR. Danilo Della Libera, in Vittorio Veneto (TV)





• Date (da – a) da settembre 2016 a giugno 2017.


HUMAN, in San Zeno di Cassola (VI)

• Tipo di azienda o settore Centro riabilitazione




• Tipo di azienda o settore Università degli Studi di Padova

• Tipo di impiego Docente (a.a. 2015-2016, 2016-2017, 2017-2018)

• Principali mansioni e

responsabilità

Insegnamento inglese scientifico

• Date (da – a) da settembre 2018.


Studio di Logopedia Anna Rita dr.ssa Beghetto, Cittadella (PD)

• Tipo di azienda o settore Studio di logopedia




ISTRUZIONE E

FORMAZIONE

- LAUREA IN LINGUE E LETTERATURE STRANIERE (1° livello, inglese e

tedesco, 100/110) conseguita nell’A.A. 2002-2003 presso l’Università Ca’

Foscari di Venezia.

- CORSO TEORICO PRATICO DI ALFABETIZZAZIONE IN LINGUA

SPAGNOLA presso la Generale Industrielle di Bassano del Grappa (VI)

dal 25/03/2004 al 05/04/2004.

- LAUREA in LINGUE E LETTERATURE STRANIERE (Laurea

Specialistica in Lingue e Letterature Europee, Americane e Postcoloniali,

110/110) conseguita nell’A.A. 2005-2006 presso l’Università Ca’ Foscari

di Venezia (specializzazione in lingua inglese con tesi: “Atonia Byatt:

Possession. Between Tradition and Innovation”)

- LAUREA in LOGOPEDIA conseguita nell’A.A. 2012-2013 presso

l’Università degli Studi di Padova (con tesi: “Il disequilibrio muscolare

orofacciale nella deglutizione: proposta di un nuovo metodo di valutazione

oggettiva” con voto finale di 110/110).

CORSI DI FORMAZIONE,

AGGIORNAMENTI,

CONGRESSI

- 29TH IALP CONGRESS, organizzato da IALP, nell'anno 2013, della

durata di giorni 5;

- corso VALUTAZIONE E TERAPIA DELLO SQUILIBRIO MUSCOLARE

OROFACCIALE II° LIVELLO, organizzato da ASSOCIAZIONE

IPERTESTO, nell'anno 2014, della durata di ore 18;

- corso LOGOPEDIA E ESTETICA: UNA NUOVA LINEA DI MOTRICITà

ORO FACCIALE; METODO MZ, organizzato da S.E.F., nell'anno 2014,

della durata di giorni 3;

- 9a ED. C'è SIRMIONE SYMPOSIUM: GNATOLOGIA E

POSTUROLOGIA, organizzato da DR. M. MOSCONI, nell'anno 2014,

della durata di giorni 2;

- corso VALUTAZIONE E TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLE

INSUFFICENZE VELO-FARINGEE, organizzato da IPERTESTO,

nell'anno 2014, della durata di ore 9;

- INTERNATIONAL MEETING OF OROFACCIAL MYOFUNCTIONAL



THERAPY. NEW FRONTIERS OF MYOFUNCTIONAL THERAPY,

organizzato da IPERTESTO E AAMS, nell'anno 2014, della durata di ore

22,

- corso VALUTAZIONE E TERAPIA DELLO SCQUILIBRIO MUSCOLARE

OROFACCIALE: I° LIVELLO, organizzato da IPERTESTO, nell'anno

2015, della durata di giorni 2;

- 9TH EUROPEAN CPLOL CONGRESS, organizzato da CPLOL, nell'anno


- III° CORSO DI AGGIORNAMENTO SIFEL: SCREENING ED

IDENTIFICAZIONE PRECOCE IN FONIATRIA E LOGOPEDIA,

organizzato da SIFEL, nell'anno 2015, della durata di giorni 2;

- 10a EDIZIONE C'E' SIRMIONE SYMPOSIUM, organizzato da DR. M.

MOSCONI, nell'anno 2015, della durata di giorni 3;

- VI° CONGRESSO NAZIONALE DI POSTUROLOGIA, organizzato da

A.N.P.I. E MEDICAL TRAINING ACCADEMY, nell'anno 2015, della

durata di giorni 1;

- corso PREVENZIONE DELLE PATOLOGIE DEL CAVO ORALE E

MONITORAGGIO DELLA SALUTE BUCCO DENTALE IN ETA'

PEDIATRICA, organizzato da AZIENDA SANITARIA ULSS 3 BASSANO

DEL GRAPPA, nell'anno 2015, della durata di giorni 1;

- GIORNATE DI NEUROPSICOLOGIA DELL'ETA' EVOLUTIVA - XIa

EDIZIONE, organizzato da FONDAZIONE FATE BENE FRATELLI,

nell'anno 2016, della durata di giorni 4;

- corso DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO: VALUTAZIONE,

DIAGNOSI ED INTERVENTO TERAPEUTICO, organizzato da EDI

ACCADEMY, nell'anno 2016, della durata di giorni 3;

- corso EQUILIBRIO/SQUILIBRIO MUSCOLARE OROFACCIALE,

organizzato da C.O.I. - A.I.O.G., nell'anno 2016, della durata di giorni 1;

- III ENCUENTRO AMERICANO Y II IBEROAMERICANO DE

MOTRICIDAD OROFACIAL (ENCMOL), organizzato da CMOL, nell’anno


- WORKSHOP: “TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EN OSAS”, III

ENCUENTRO AMERICANO Y II IBEROAMERICANO DE MOTRICIDAD

OROFACIAL (ENCMOL), organizzato da CMOL, nell’anno 2016, della

durata di ore 4;

- WORKSHOP: “TERAPIA FONOAUDIOLOGICA EN LA RESPIRACION

ORAL”, III ENCUENTRO AMERICANO Y II IBEROAMERICANO DE

MOTRICIDAD OROFACIAL (ENCMOL), organizzato da CMOL, nell’anno

2016, della durata di ore 4;

- NEURO E SPLANCNOCRANIO: NEUROSENSORIALITA’ VISIVA,

UDOITIVA E VESTIBOLARE. FUNZIONI ORALI. RIFLESSOTERAPIA

CRANICA E RIEDUCAZIONE MIOFUNZIONALE presso la SCUOLA DI

FORMAZIONE IN MEDICINA MANUALE E NEUROKINESIOLOGIA

SECONDO IL CONCETTO NEURO-ANATOMICO BOURDIOL-

BORTOLIN, EuroGemmer evolution, della durata di 21 ore (Conegliano

V.to, 17-19 febbraio 2017);

- 25 Novembre 2017: corso PARALISI DEL FACCIALE. UN APPROCCIO

LOGOPEDICO MIOFUNZIONALE OROFACCIALE. Docente dr.ssa

Andretta. Organizzato da SSLI;



PUBBLICAZIONI

TITOLI SCIENTIFICI

- corso AUTISMI E ALTRE PATOLOGIE DELLA COMUNICAZIONE.

Carelab, Padova, Gennaio – Febbraio 2018

- SVILUPPO DELLE FUNZIONI ORALI CON PARTICOLARE RIGUARDO

ALL’ALIMENTAZIONE E LO SVILUPPO OROCRANIO FACCIALE IN

ETA’ NEONATALE ED EVOLUTIVA. IL RUOLO DEL PEDIATRA E DEL

LOGOPEDISTA IN UN LAVORO SINERGICO. San Zeno di Cassola (VI),

30 giugno 2018

- THE 3RD AAMS CONGRESS, THE ROLE OF OROPHARYNGEAL

DEVELOPMENT, FROM FETUS TO ADULT: Craniofacial Structure and

Posture: Rehabilitation and Reversal of Epigenetic Mutation, Roma 5-10

settembre 2018

- PREVENZIONE E TRATTAMENTO DI PATOLOGIE DEL CAVO ORALE,

20.01/20.12.2018

- AUTISMO E LOGOPEDIA; L’INTERVENTO DEL LOGOPEDISTA NEI

DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO, Verona 06.03.2019

- IL RUOLO DELLA RESPIRAZIONE NELLO SVILUPPO ARMONICO DEL

CRANIO, DELLE FUNZIONI ORALI E COGNITIVE E DEL SONNO.

PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE E TRATTAMENTO LOGOPEDICO,

Cittadella, 23 marzo 2019

- CRANIO MANDIBULAR CONGRESS, Roma 26-28 aprile 2019

- “Protocollo di valutazione del frenulo linguale nei bambini e negli adulti

secondo I.Q.Marchesan” tradotto e adattato dal portoghese (agosto 2014)

pubblicato su: www.ipertesto.org

- “Protocollo di valutazione del frenulo linguale nei neonati secondo R.

Martinelli” tradotto e adattato dal portoghese (agosto 2014) pubblicato su

www.ipertesto.org

- “Protocollo di valutazione logopedica della Respirazione – ProVaLoRe” di

F. Susanibar e C. Dacillo (tradotto e adattato dallo spagnolo), LCF

Edizioni, Roma, Giugno 2015.

- Andretta P., Beghetto A., “Valutazione Foniatrico-Logopedica del frenulo

linguale corto (tongue-tie) e funzioni orali nella prima infanzia”,

in”Screening e diagnosi precoce in Foniatria e Logopedia, a cura di

Farneti D., pgg 299-309, Ed. Franco Angeli, Milano, 2015.

- Andretta P., Beghetto A., Cherubin M., Guarda-Nardini L., “Efficacia della

Terapia Miofunzionale nei Disordini Temporomandibolari”, in fase di

pubblicazione.

- Relatrice al VI Congresso Nazionale Accademia di Posturologia: “Frenulo linguale e postura. Caserta”, 31 ottobre 2015, A.N.P.I. E MEDICAL TRAINING ACADEMY; - Tutor e Responsabile scientifico sessione poster al I° INTERNATIONAL MEETING OF OROFACIAL MYOFUNCTIONAL THERAPY – Roma 6- 7 -8 giugno 2014, IPERTESTO E AAMS;

- Professore a contratto gratuito presso CORSO DI LAUREA IN

LOGOPEDIA – UNIVERSITA’ DEGLI STUDI PADOVA – Dipartimento di

Neuroscienze per l’anno accademico 2015-2016 e 2016-2017 (Inglese

Scientifico) 30 ore;

- Professore a contratto presso CORSO DI LAUREA IN LOGOPEDIA –

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI PADOVA – Dipartimento di Neuroscienze

per l’anno accademico 2017-2018 (Inglese Scientifico) 30 ore;

- Docente al corso LO SQUILIBRIO MUSCOLARE-OROFACCIALE IN



ETA’ EVOLUTIVA, ADOLESCENZIALE E ADULTA, Centro Medico di

Foniatria, Padova, Novembre 2016

- Docente di miofunzionale, corso ATM base, New Master, dal 2016

(Pordenone, Milano, Roma)

- Docente al 2°modulo: “Integrazione tra visione, postura e apparato

stomatognatico” (relazione su “Il frenulo linguale corto”), Istituto

Scientifico Intervision, Milano, 2017

- Docente al corso INTRODUZIONE VALUTAZIONE E TERAPIA DELLO

SQUILIBRIO MUSCOLARE-OROFACCIALE – CORSO AVANZATO II°

LIVELLO, Centro Medico di Foniatria, Padova, 2017

- Docente al workshop VALUTAZIONE E TRATTAMENTO DEL

FRENULO LINGUALE, Ipertesto, Verona, 28 ottobre 2017


FRENULO LINGUALE, Ipertesto, Bologna, 4 novembre 2017

- Responsabile scientifico e traduttrice del corso LA LOGOPEDIA

ESTETICA PER LA FACCIA SULLA BASE DELLA MOTRICITÀ

OROFACCIALE, organizzato da Ass. Ipertesto, docente P. Faro, Roma

02/03 febbraio 2018.

- Docente del ws: IL FRENULO LINGUALE CORTO: VALUTAZIONE

FUNZIONALE E PROTOCOLLI LOGOPEDICI, Edi.artes, Milano, 10

febbraio 2018 - Relatrice al corso UPDATE IN TERAPIA MIOFUNZIONALE: METODOLOGIE A CONFRONTO, Edi Artes, Milano (17-18/03/2018)


FRENULO LINGUALE, Ipertesto, Verona, 12 maggio 2018


FUNZIONALE E PROTOCOLLI LOGOPEDICI, Centro della Voce, Napoli,

13 ottobre 2018


FUNZIONALE E PROTOCOLLI LOGOPEDICI, Edi.artes, Milano, 20

ottobre 2018

- Docente del ws: VALUTAZIONE E TRATTAMENTO LOGOPEDICO

DEI DISORDINI TEMPORO-MANDIBOLARI, Edi.artes, Milano, 21 ottobre

2018

- Docente del ws: IL FRENULO LINGUALE IN ETA’ NEONATALE,

EVOLUTIVA E ADULTA, Palermo, 30 novembre 2018

- Docente del ws: IL FRENULO LINGUALE IN ETA’ NEONATALE,

EVOLUTIVA E ADULTA, Catania, 16 marzo 2019

• Principali materie / abilità professionali oggetto dello

studio

-Specializzata nella terapia della disfagia, dei disordini vocali, dei ritardi di linguaggio, dei disturbi dell’apprendimento e dello squilibrio muscolare orofacciale. -Traduzioni simultanee a convegni internazionali di Foniatria e Logopedia, traduzione di testi specifici logopedici e coautore di pubblicazioni in riviste scientifiche di Foniatria e Logopedia.



CAPACITÀ E COMPETENZE

PERSONALI Acquisite nel corso della vita e

della carriera ma non necessariamente riconosciute da

certificati e diplomi ufficiali.

MADRELINGUA ITALIANO

ALTRE LINGUE

INGLESE

• Capacità di lettura Ottimo

• Capacità di scrittura Buono

• Capacità di espressione orale

Buono

TEDESCO

• Capacità di lettura Buono



buono

FRANCESE




buono

PORTOGHESE


• Capacità di scrittura

Capacità di espressione orale

buono

buono

SPAGNOLO




elementare

ALTRE CAPACITÀ E

COMPETENZE

TECNICHE

Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc

Uso del computer discreto

Uso di strumentazioni specifiche nella patologia delle funzioni orali

Uso di strumentazioni specifiche nella patologia vocale

Uso di strumentazioni specifiche nei ritardi del linguaggio e nei disturbi dell’apprendimento

PATENTE O PATENTI Patente B

DATA 29/05/2019 FIRMA ______________________________



ALLEGATI Si autorizza al trattamento dei dati personali quanto indicato nel D.Lgs 196/03 e successive integrazioni. In ottemperanza all’art. 10 della L. 31/12/1996 n. 675 (art. 48 DPR 445/00) il sottoscritto dichiara, sotto la propria ed esclusiva responsabilità, che quanto riportato nel presente curriculum corrisponde al vero. Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, compresa la loro diffusione tramite pubblicazione nella banca dati del sito www.ecm.veneto.agenas.it e del sito www.centrofoniatria.it nel rispetto dei principi e delle regole di cui al Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali”

______________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Ai sensi dell’art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Io sottoscritto/a……………………………….………nata a …………………………………………..il ………

Consapevole della sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la proprio responsabilità dichiara che le informazioni sopra

riportate corrispondono al vero

Roma, In fede Con riferimento al Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (G.U. 29 luglio 2003, n. 174 - Supplemento ordinario n. 123/L) a riguardo della “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”, autorizzo all’uso dei dati sopra riportati. Autocertificazione ai sensi della legge n°15/68 , d.m 20 ottobre 1998 n°403 e successive modifiche.

Roma, In fede

http://www.ecm.veneto.agenas.it/

http://www.centrofoniatria.it/



INFORMAZIONI DA FORNIRE ALL'INTERESSATO

DATI RACCOLTI PRESSO L'INTERESSATO

(ex art. 13 GDPR 2016/679)

TRATTAMENTI: Gestione Clienti; Attività di Formazione; Gestione Attestati ECM, Attività di Marketing

Gentile Interessato,

di seguito le forniamo alcune informazioni che è necessario portare alla sua conoscenza, non solo per ottemperare agli obblighi di legge, ma anche perché la trasparenza e la correttezza nei confronti degli interessati è parte fondante della nostra attività.

Il Titolare del Trattamento dei suoi dati personali è NEW MASTER S.r.l., responsabile nei suoi confronti del legittimo e corretto uso dei suoi dati personali e che potrà contattare per qualsiasi informazione o richiesta ai seguenti recapiti: Titolare del Trattamento: NEW MASTER S.r.l. Sede: Via Cristoforo Colombo, 112 - 00145 Roma RM, IT Contatti e recapiti:

E-mail [email protected]

Telefono +39 06 51600107 I suoi dati personali sono raccolti e trattati per le finalità riportate di seguito insieme alla base giuridica di riferimento:

Finalità Dati trattati Base Giuridica

Gestione della clientela

Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Coordinate bancarie

Il trattamento è necessario all'esecuzione di un contratto

di cui l'interessato è parte o all'esecuzione di misure

precontrattuali adottate su richiesta dello stesso - Norma

Unione Europea (GDPR 2016/679)

Attività di formazione professionale

Sesso m/f; Professione dichiarata; Coordinate bancarie; Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.)

Il trattamento è necessario all'esecuzione di un contratto di cui l'interessato è parte o all'esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso - Norma Unione Europea (GDPR 2016/679)

Gestione attestati ECM

Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Attestati ECM; Sesso m/f; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.)

Il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento - Norma Stato membro (Accordo Stato-Regioni del 5/11/2009)

Gestione del contenzioso

Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Coordinate bancarie

Il trattamento è necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi - Norma Unione Europea (GDPR 2016/679)

Marketing (analisi e indagini di mercato)

Cookie tecnici; Cookie di terze parti; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Attività economiche, commerciali, finanziarie e assicurative; Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale.

Il trattamento è necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi - Norma Unione Europea (GDPR 2016/679)

Invio di materiale informativo e/o pubblicitario anche mediante telefono o internet

Cookie tecnici; Cookie di terze parti; Dati di contatto (numero di telefono, e-mail, ecc.); Attività economiche, commerciali, finanziarie e assicurative; Codice fiscale ed altri numeri di identificazione personale; Nominativo, indirizzo o altri elementi di identificazione personale; Abitudini di vita e di consumo

L'interessato deve esprimere il consenso al trattamento dei propri dati personali per la specifica finalità - Norma Unione Europea (GDPR 2016/679)

Il

sottoscritto __________________________________________, in qualità Interessato, preso atto dell’informativa

I suoi dati potranno essere inviati ai destinatari o alle categorie di destinatari riportati di seguito: Categorie di destinatari:

Consulenti e liberi professionisti in forma singola o associata, Banche e istituti di credito, Società e imprese, Segreteria Organizzativa, Docenti Enti pubblici non economici, AGENAS, Enti pubblici non economici,

mailto:[email protected]



ricevuta, in particolare dei diritti riconosciuti dall’art.7, D.Lgs.196/2003, dichiara e per quanto di ragione espressamente ACCONSENTE ai sensi dell’art.23 D.Lgs.196/2003 al trattamento, ivi compresa la comunicazione dei dati personali, nonché ai trattamenti derivanti dalla comunicazione dei dati in parola agli altri soggetti, a loro volta Titolari o Responsabili del trattamento, indicati nell’informativa resa, limitatamente agli scopi ivi richiamati.

L’interessato _________________________________

AUTOCERTIFICAZIONE ASSENZA DEL CONFLITTO DI INTERESSI

Io sottoscritto ……………………… , nato ……………………………..… il ……………….., residente a ………………………….. cap …..., in …………………………..………………..,

in qualità di DOCENTE

dichiaro ai sensi e per gli effetti dell’art. 48, comma 25, del d.l. 269/2003, convertito in Legge n. 326 del 25/11/2003,

che non svolgo attività in conflitto di interessi con la formazione accreditabile ECM, quali la produzione, il commercio, la rappresentanza, la pubblicità di farmaci, dispositivi medici, dispositivi medici diagnostici in vitro, apparecchiature elettromedicali, o loro componenti, alimenti dietetici o per l’infanzia, medicinali omeopatici o/e produco e/o commercializzo solo dispositivi su misura, vale a dire dispositivi fabbricati appositamente, sulla base della prescrizione scritta di un medico debitamente qualificato e indicante, sotto la responsabilità del medesimo, le caratteristiche specifiche di progettazione del dispositivo e destinati ad essere utilizzati solo per un determinato paziente. La prescrizione può essere redatta anche da altra persona la quale vi sia autorizzata in virtù della propria qualifica professionale.

ROMA,

IN FEDE



AUTOCERTIFICAZIONE DEL CONFLITTO DI INTERESSI

Io sottoscritto ……………………… , nato ……………………………..… il ……………….., residente a ………………………….. cap …..., in …………………………..………………..,

in qualità di DOCENTE ed ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto d’interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato – Regione del 5 novembre 2009

DICHIARA

Che negli ultimi due anni, ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

1 _____________________________________

2 _____________________________________

3 _____________________________________

4 _____________________________________

5 _____________________________________

LUOGO E DATA, ………………………………...

IN FEDE

N.B. Per quanto concerne i moderatori, relatori, formatori, tutor, docenti è richiesta dal Regolamento ECM una apposita dichiarazione esplicita dell’interessato, di trasparenza delle fonti di finanziamentomemdei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi 2 anni. La documentazione deve essere disponibile presso il Provider e conservata per almeno 5 anni.

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