Verso una definizione operativa di anziano fragile.

L’esperienza del progetto “Osservare per Conoscere”

Mario Saugo1, Vito Lepore2

ULSS Alto Vicentino1, Consorzio Mario Negri Sud2

Seminario di Primavera CSERMEG Costermano 16/4/2005

www.osservareperconoscere.it

Dip.to Programmazione Socio-Sanitaria

Medici di Medicina Generale del Veneto

ULSS 6, 7, 8, 14, 20

n % su pop.

Anziani ultra 75enni residenti a domicilio nel Veneto 352,473

Indagine trasversale OpC (2,753/3,546 MMG) 72,581 20.2%

Indagine longitudinale OpC (ULSS 4-6-7-8-14-20) 11,722 3.3%

Approccio “multidimensionale”- Popolazioni in studio -

Partecipazione al progetto

2,753/3,456 (80%) dei MMG del Veneto

Studio LongitudinaleAggancio all’anagrafe

Questionario MMG

Stato in vita

Ospedalizzazioni

AnagrafeAssistiti

Mortalità ISTAT

Valutazione Prospettica

Farmaceutica

Approccio “multidimensionale”– Il record linkage -

Resa del linkage 94.7%

Follow-up clinico Follow-up “assistenziale”

Esami di laboratorio

Follow-up attivo

Giudizio clinico

Sesso Nascita dgn. princ. Ricovero

Femmina 22-ott-66 Ipertensione essenziale benigna complicante la gravidanz17-gen-00

Femmina 23-giu-07 Contusione della corteccia (cerebrale) senza menzione di17-gen-00

Femmina 06-set-15 Leucemia linfoide, cronica, senza menzione di remissione28-gen-00

Femmina 17-gen-22 Infarto miocardico pregresso Infarto miocardico cicatriz04-feb-00

Femmina 22-nov-64 Minaccia di travaglio prematuro, episodio di cura non sp07-feb-00

Femmina 02-ago-25 Altra fisioterapia Esercizi terapeutici e correttivi, ec08-feb-00

Maschio 05-apr-36 Fibrillazione atriale 09-feb-00

Maschio 28-mar-52 Cardiopatia ipertensiva maligna con insufficienza cardia13-feb-00

Follow-up informatico

Approccio “multidimensionale”- Il follow-up -

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 >=90

pe

rce

ntu

ale

.

Maschi ILSA-CNR *Maschi OpCFemmine ILSA-CNR *Femmine OpC

* glicemia a digiuno >140 mg/dL o terapia antidiabetica

Validazione epidemiologica- studio trasversale OpC vs. ILSA-CNR* -

Prevalenza problemi medici

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Cirrosi epatica (ICPC D97)

Psicosi (ICPC P71-73)

Artrite reumatoide (ICPC L88)

Alzheimer/Demenza (ICPC P70)

Accidente cerebrovascolare/TIA (ICPC K89-90)

Ipertrofia prostatica benigna (ICPC Y85)

Diabete mellito (ICPC T90)

Asma/Bronchite cronica (ICPC R95-96)

Tumore maligno

Depressione (ICPC P76)

Ulcera/Gastrite (ICPC D85-87)

Arteriosclerosi cerebrale (ICD9 437.0)

Insufficienza cardiaca (ICPC K77)

Malattie ischemiche cuore (ICPC K74-76)

Osteoartrosi anca (ICPC L89)

Insonnia (ICPC P06)

Ansia (ICPC P74)

Osteoartrosi ginocchio (ICPC L90)

Ipertensione arteriosa (ICPC K85)

Femmine

Maschi

Prevalenza cancro

0 1 2 3 4 5 6 7

polmone

colon

prostata

vescica

stomaco

fegato

laringe

rene

pancreas

sangue

altri

mammella

utero

ovaio

%

femmine

maschi

15000 10000 5000 0 5000 10000 15000 20000 25000

75-79

80-84

85-89

>=90

Maschi

Femmine

Disuguaglianze di salute: sesso ed etàTrasversale Longitudinale

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

pro

babilità di sop

ravvive

nza

0 1 2 3 4follow up in anni

75-79 80-84

85-90 >=90

aggiustata per classe d'etàProbabilità di sopravvivenza dei maschi

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

pro

babilità di sop

ravvive

nza

0 1 2 3 4follow up in anni

75-79 80-84

85-90 >=90

aggiustata per classe d'etàProbabilità di sopravvivenza delle femmine per classe d'età

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%

>=8

6

4

2

0

maschi

femmine

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

C.I. 0 C.I. 1-2C.I. 3-4 C.I. 4-5

C.I.>=6

Probabilità di sopravvivenza e comorbidità (Charlson's Index)

Disuguaglianze di salute: comorbidità- Indice di Charlson -

Longitudinale

Trasversale

Deficit grave

Deficit medio

Nessun deficit

Disuguaglianze di salute: disabilità motoria

0%

20%

40%

60%

80%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

normale per l'età deficit medio

deficit grave

Probabilità di sopravvivenza e capacità motoria

Longitudinale

Trasversale

Disuguaglianze di salute: disabilità cognitiva

Nessun deficit

Deficit medio

Deficit grave

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

Longitudinale

Trasversale

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

normale per l'età deficit medio

deficit grave

Probabilità di sopravvivenza e capacità cognitiva

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Vista Udito

Nessun deficit

Deficit medio

Deficit grave

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

normale per l'età deficit medio

deficit grave

Probabilità di sopravvivenza e capacità visiva

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

normale per l'età deficit medio

deficit grave

Probabilità di sopravvivenza e capacità uditiva

Trasversale Longitudinale

Disuguaglianze di salute: disab. sensoriale

Disuguaglianze di salute: status sociale

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

Laurea

Secondaria

Media

Elementare

Nessuno

Trasversale Longitudinale

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

altro

elementare

nessuno

Probabilità di sopravvivenza per titolo di studio

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

Altro

Lavoratori

manuali,

casalinghe

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

non indigente indigente

Probabilità di sopravvivenza e indigenza

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

adeguata inadeguata

Probabilità di sopravvivenza e situazione abitativa

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

sitauzione abitativa situazione economica

Adeguata

Inadeguata

Disuguaglianze di salute: povertà

Trasversale Longitudinale

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ambulatorio MMG Farmacia Uffici Comunali

No

Sì

Difficoltà di accesso ai servizi

Disuguaglianze di salute: gravosità

Trasversale Longitudinale

Assistenza

domiciliare

MMG

Assistenza

ambulatoriale

MMG

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Indice di Charlson

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Infermiere Ass. domiciliare Familiare

Assistenza

usuale

Assistenza

domiciliare

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

ambualtoriale domiciliare

Probabilità di sopravvivenza e assistenza del MMG

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

usuale domiciliare

Probabilità di sopravvivenza e assistenza familiare

Fattori di salute Determinante Patologia clinica DeterminanteDisabilità funzionale Invalido 100% + accomp.to Tumore tumore (ogni sede)

deficit cognitivo moderato tumore mammella

deficit cognitivo grave tumore colon

deficit motorio moderato tumore prostata

deficit motorio grave farmaci antitumorali

deficit visivo moderato farmaci analgesici/oppiodi

deficit visivo grave Diabete diabete

deficit uditivo moderato antidiabetici orali

deficit uditivo grave Insulina

deficit masticatorio moderato Pat. cardiovascolare farmaci antipertensivi

deficit masticatorio grave portatori pace-maker

Incontinenza urinaria cardiopatia ischemica

Incontinenza fecale Insufficienza cardiaca

presidi per incontinenza accidenti cerebrovascolari

Gravosità assistenziale assistenza a domicilio MMG arteriosclerosi cerebrale

assistenza infermieristica a domicilio farmaci cardioattivi

assistenza domiciliare comunale farmaci antiaggreganti

assistenza familiare ulcere distrofiche

Nucleo di convivenza (rientrato a vivere) con i figli Pat. respiratoria BPCO/asma

Status socio-culturale scuola secondaria farmaci teofillinici

scuola media cortisonici inalatori

scuola elementare broncodilatatori inalatori

nessuna scuola Pat. neuropsich. demenza

operaio, contadino, casalinga psicosi

Povertà segni di indigenza depressione

abitazione adeguata farmaci antiepilettici

Accessibilità ai servizi lontananza da MMG farmaci ansiolitici

lontananza da farmacia farmaci ipnoinducenti

lontananza da Uffici Comunali Pat. Osteomuscolare artrite

Comorbidità Charlson 1-2 protesi d'anca

Charlson 3-4 Varie farmaci antiulcera

Charlson 5-6 farmaci corticosteroidi

Charlson >6

Gravità clinica Ospedalizzazione negli ultimi 6 mesi

Disuguaglianze di salute e patologia clinica

G.V.maschio di 79 anni, (diabete, cardiopatia ipertensiva) è in terapia per il diabete con Glibenclamide 2 c al dì. Dal Sett. 2003 è stato necessario aggiungere 6 U di Protaphane alla sera per ottenere un buon compenso che attualmente viene mantenuto. L'insulina viene somministrata dalla moglie.

Rete familiare e assistenziale

Cosa succede se si ammala la moglie?

addestramento di figli/badante?

ADI? Pompa di infusione?

Accoglienza in RSA?

“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00

Hazard ratio

Abitazione inadeguata

Assistenza domiciliare familiare

Scolarità medio-bassa

Assitenza domiciliare MMG

BPCO

Farmaci cardioattivi

Scompenso cardiaco

Terapa antitumorale

Tumore

Ricovero nei 6 mesi prec.

C.I. >6

C.I. 5-6

C.I. 3-4

C.I. 1-2

Incontinenza urinaria

Deficit masticazione

Deficit motorio grave

Deficit motorio medio

Deficit cognitivo grave

Deficit cognitivo medio

>=90 anni

85-89 anni

70-84 anni

Maschi

Fattori di rischio per la sopravvivenza a

4 anni nel grande anziano (n=11.722)

Studio

Osservare per

conoscereILSA

Cardiovascular

Health Study

Autore vari Baldareschi, 1999 Fried, 1998n. 11,722 5,632 5,317

Età >75 anni 65-84 65-84f.-up a 4 anni a 2 anni a 5 anni

Antidiabetici HR 1.5 Glicemia >140 HR 1.6 Glicemia >130 HR 1.9 Scomp. cuore HR 1.8 Scomp. cuore HR 1.9 Scomp. cuore HR 1.7

Bassa fr. Eiez. HR 2.0BPCO HR 1.7 CVF <3,0 mL HR 1.8

Ulcere trof. HR 2.3 n.r. n.r.Tumore HR 1.7 Tumore HR 2.0 esclusi

RR

Validazione epidemiologica

dell’analisi longitudinale

Fattori sociali 6.5

Disabilità30.6

Fattori anagrafici

56.6

Dalla ricerca alla programmazione

Fattori assistenziali

15.6

Patologia clinica

21.9

Fattori clinici aspecifici

31.6

Maschi

80-84 anni

85-89 anni

>=90 anni

Deficit cognitivo medio

Deficit cognitivo grave

Deficit motorio medioC.I. 1-2

C.I. 3-4

C.I. 5-6

C.I. >6

Tumore

Terapia antitumorale

Scompenso cardiaco

Farmaci cardioattivi

BPCO

Assistenza domiciliare MMG

Assistenza domiciliare familiare

Scolarità medio-bassa

Ricovero nei 6 mesi prec.

Abitaz. Inadeguata

Deficit motorio graveDeficit masticazione

Incontinenza urinaria

Ministero della Salute

Supporto alla Cabina di Regia nel governo

del programma di attuazione del NSIS

Mattone 13 “Assistenza Primaria e Prestazioni Domiciliari”“Flusso Informativo Nazionale: Assistenza Domiciliare”

Dalla ricerca alla programmazione

Dalla ricerca alla programmazione

Accesso ai servizi residenziali e all’assistenza domiciliare

(D.G.R. 561 del 3.3.98 D.G.R. 3979 del 9.11.99)

Malati di Alzheimer (D.G.R. 1950 del 19.07.02)

Haz. Ratio PunteggioMaschi 1.64 6

80-84 anni 1.35 4

85-89 anni 1.95 8

>=90 anni 3.05 13

Deficit cognitivo medio 1.36 4

Deficit cognitivo grave 1.68 6

Deficit motorio medio 1.35 4

Deficit motorio grave 1.95 8

Deficit masticazione 1.07 1

Incontinenza urinaria 1.20 2

C.I. 1-2 1.42 4

C.I. 3-4 1.40 4

C.I. 5-6 1.48 5

C.I. >6 1.52 5

Ricovero nei 6 mesi prec. 1.33 3

Tumore 1.34 3

Terapia antitumorale 1.64 6

Scompenso cardiaco 1.24 3

Farmaci cardioattivi 1.20 2

BPCO 1.24 3

Assistenza domiciliare MMG 1.26 3

Assistenza domiciliare familiare 1.12 1

Scolarità medio-bassa 1.07 1

Abitaz. Inadeguata 1.22 2

punteggio massimo 100

Dalla ricerca alla programmazione

Dalla ricerca alla programmazione

Art. 53 Assistenza domiciliare programmata (ADI, ADP, ADR)

Art. 26 Equipes territoriali ed UTAP

Le regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di Equipes Territoriali, realizzano forme di integrazione professionale dell’attività dei singoli operatori tra loro, la continuità dell’assistenza, la presa in carico del

paziente e il conseguimento degli obiettivi distrettuali

Le Reioni prevedono, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione

delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria, strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado

di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone

E’ demandata alla contrattazione regionale la definizione dei contenuti e delle modalità di attuazione

Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i MMG

Diapositive di riserva

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

continente non continente

Probabilità di sopravvivenza e incontinenza fecale

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

continente non continente

Probabilità di sopravvivenza e incontinenza urinaria

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

urine feci

Trasversale Longitudinale

Disuguaglianze di salute: continenza sfinteri

Incontinente

Continente

B.M. femmina di 84 anni ( diabete insulino trattato, cardiopatia ipertensiva,arteriopatia obliterante arti inf.).La paziente presentava piede diabetico bilaterale, decubiti ai talloni. E' stata necessaria l'amputazione di tre dita dei piedi. La paziente è stata seguita dai familiari fino al decesso.

G.N.femmina di 77anni ( diabete mellito non insulino trattato, cardiopatia ipertensiva).Era in terapia per il diabete con Glibenclamide/Metformina 2 c al dì. La paziente viveva con il figlio di 36 anni, alcolista. Dopo ripetuti episodi di scompenso glico-metabolico, è stata ospitata in Casa di Riposo.

Rete familiare e assistenziale

“Si può fare l’ADI se c’è una famiglia che supporta l’ADI”

Partecipazione al progetto 2753/3.456 (80%) dei MMG del Veneto

partecipanti

non

partecipanti

Maschi 78%

Femmine 83%

Età media 47 48 *

Anni di servizio 15 14 **

Montagna 85%

Collina 83% **

Pianura 80%

* partecipanti vs. non partecipanti p<0.05

* partecipanti vs. non partecipanti p<0.001

*

.01

Dalla ricerca alla programmazione- distribuzione dei grandi anziani per gravosità assistenziale -

0.02

.03

.04

.05

Percentua

le

0 10 20 30 40Punteggio

Criteri maggiori

(2 punti)

Criteri minori

(1 punto)

Deficit cognitivo

grave

Deficit

cognitivo

moderato

Deficit motorio

grave

Deficit

motorio

Deficit visivo

grave

Deficit visivo

moderato

Definizione operativa di

capacità di autogestione

PunteggioLivello di

Autogestione

0 Ottimale

1 Buona

4Gravemente

compromessa

2Lievemente

compromessa

3Moderatamente

compromessa

0%

20%

40%

60%

80%

100%

solo terapia orale terapia insulinica

gravem. compromessa

moderat. compromessa

lievem. compromessa

sufficiente

discreta

Capacità di autogestione nei diabetici

0%

20%

40%

60%

80%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

Disuguaglianze di salute: rete assistenziale

Trasversale Longitudinale

Vive con altri

(Ritorna) con a

vivere con i figli

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

vive con altri (torna) con i figli

Probabilità di sopravvivenza e convivenza con i figli

Riduzione della massa muscolare

Ridotto metabolismo basale

Riduzione di consumo di energia

Malnutrizione cronica

Modello della “fragilità” biologica

Definizione operativa di “fragilità biologica”

Deficit motoria

Deficit cognitivo

Deficit visivo

Deficit uditivo

almeno due deficit medi o un deficit grave }

Assenza di comorbilità

+

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 1 2 3 4follow up in anni

indenne fragile

Probabilità di sopravvivenza e fragilita con C.I.=0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

F 75 F 80 F 85 F 90 M 75 M 80 M 85 M 90

Fragile

Indenne

Charlson>1

Disuguaglianze di salute: “fragilità” biologica

Trasversale Longitudinale