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RisorseSocio-economiche

Statofisicoementale

Statofunzionale

Lariorganizzazionedeiserviziterritorialiperglianzianifragili:lapropostadelGruppodiLavoro

“ActiveAgeing”dellaSItILazio

Dicembre 2018

Fragilità

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Lariorganizzazionedeiserviziterritorialiperglianzianifragili:lapropostadelGruppodiLavoro

“ActiveAgeing”dellaSItILazio A cura del Gruppo di Lavoro (GdL) Active Ageing della Società Italiana di Igiene e medicina Preventiva – sezione regionale del Lazio: Andrea Poscia (Medico, Igienista – Coordinatore GdL per la SItI Lazio), Lilia Biscaglia (PhD in Sanità Pubblica), Alessandra Brandimarte (Medico, Igienista.), Elisa Bottoni (Ass. Sociale), Giovanni Capobianco (Medico, Geriatra), Alessandra Capanna (Medico), Giovanni Capelli (Medico, Igienista), Marica Ciccarelli (laureata magistrale in attività motorie preventive e adattate), Agnese Collamati (Medico, Geriatra), Gennaro D’Agostino (Medico, Igienista), Francesco Gilardi (Medico, Igienista), Silvia Iacovacci (Biologa), Maria Chiara Inzerilli (Ass. Sociale), Olga Madaro (Ass Sociale), Maria Cristina Marazzi (Medico, Igienista), Antonio Mastromattei (Medico, Geriatra), Giovanni Peliti (MMG, Medico del lavoro),Tommasangelo Petitti (Medico, Igienista), Maria Grazia Proietti (Infermiere), Marcello Russo (Medico, specialista in Statistica Sanitaria, organizzazione dei servizi socio-sanitari), Paola Scarcella (Medico, Igienista), Ercole Vellone (Infermiere), Giuseppe Liotta (Medico, Igienista - Referente GdL per la SItI Lazio), Umberto Moscato (Medico – Igienista), Leonardo Palombi (Medico, Igienista)

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Sommario

ExecutiveSummary.....................................................................................................................5

Introduzione...............................................................................................................................9Cambiamentidemografico-epidemiologicidiinteresseperl’assistenzaterritoriale...............................9Invecchiamentofisiologicoedinvecchiamentoattivo.........................................................................10PerchéunGdLdellaSItILaziosultemadell’ActiveAgeing...................................................................11

Metodi......................................................................................................................................14

Risultati....................................................................................................................................15DescrizionedelQuadroEpidemiologicoedellaDomandadiAssistenza..............................................15

IlquadroepidemiologiconellaRegioneLazio:idatidelsistemaPASSId’Argento................................15L’offertaassistenzialeinRegioneLazio..................................................................................................17LadomandaassistenzialeinRegioneLazio............................................................................................19

EvidenzeeGoodpracticesalivellointernazionaleelocaleneiserviziterritoriali.................................22Leevidenzediletteraturasugliaspetticrucialidell’activeageing:ilruolocentraledellapromozionedellasalute..............................................................................................................................................22EuropeanInnovationPartnershiponActiveandHealthyAgeing(EIPonAHA).......................................23LeBuonePratichenellaRegioneLazio...................................................................................................24

Discussione...............................................................................................................................29

LaPropostadelGdL“ActiveAgeing”dellaSItILazio..................................................................30

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ExecutiveSummaryL’incremento della longevità rappresenta un grande traguardo, ma al contempo una considerevole sfida di sanità pubblica che richiede lo sviluppo di politiche integrate in grado di garantire le necessarie sinergie e convergenze di tutti i settori che concorrono al benessere della persona. Il tema è quello dell’invecchiamento attivo in salute, presente, almeno formalmente, nell’agenda dei governi europei e, in maniera più fattiva, in quella della Commissione Europea che ha promosso dal 2011 la European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIPonAHA), allo scopo di favorire lo sviluppo di politiche per migliorare la qualità della vita dei cittadini anziani ed allo stesso tempo ridurre la domanda di cure ed assistenza connessa all’invecchiamento della popolazione.

La dinamica dell’invecchiamento della popolazione a livello europeo è molto ben conosciuta: la percentuale di ultrasessantacinquenni, oggi intorno al 20%, salirà fino al 28% nel 2060. L’elemento nuovo è rappresentato dalla tendenza degli Europei, riscontrata anche tra gli italiani, ad andare a vivere da soli. Vivere da soli è la tipologia in maggiore crescita e nel 2016 costituiva il 31% delle “famiglie” europee, in Italia il 33% (erano il 29% nel 2011). Accanto a questa si fa strada, almeno in Italia, la diffusa sensazione della rarefazione del tessuto sociale: il 25% degli ultrasessantacinquenni (il 27 se si considerano solo gli ultrasettantacinquenni) ritiene di non poter contare su nessuno in caso di necessità. Si tratterebbe di oltre 3 milioni di persone di cui quasi 2 milioni con più di 75 anni. Un popolo di anziani soli rappresenta un panorama inedito dal punto di vista assistenziale.

Nonostante lo sforzo promosso dalla EIPonAHA, a tutt’oggi non è stato individuato un modello europeo per la promozione della salute e l’assistenza territoriale che affronti in maniera efficace le problematiche nuove sollevate dal crescere della percentuale di anziani nella popolazione. Infatti mentre l’attesa di vita alla nascita ed a 65 anni continuano a crescere, l’attesa di vita libera di disabilità (in buona salute) si è stabilizzata, ed in alcuni paesi europei anche ridotta, nel corso degli ultimi 5-10 anni. Se è vero che vi sono evidenze di programmi sia di prevenzione che assistenziali che a livello territoriale hanno un impatto positivo su parametri quali il decesso, l’ospedalizzazione, l’istituzionalizzazione e la qualità della vita, è anche vero che si tratta di esperienze isolate, in un quadro frammentato, in alcuni casi caotico, per la mancanza di un modello che metta a sistema i risultati delle diverse esperienze. Tale situazione è facilmente riscontrabile in Italia dove, a parte alcune felici e lodevoli eccezioni, la mancanza di integrazione socio-sanitaria a livello territoriale e la scomposizione dei processi assistenziali in mille diversi rivoli rende molto difficile talvolta per le famiglie ottenere le cure necessarie per il congiunto che necessita di assistenza.

In questa cornice si colloca la riflessione della Società Italiana di Igiene e Medicina Preventiva – Sezione Regionale del Lazio, tesa a proporre un modello di assistenza primaria fortemente integrato tra sociale e sanitario, tra Medici di Medicina Generale, servizi territoriali socio-sanitari ed ospedale, che rappresenta un salto di qualità nell’offerta dei servizi di prevenzione ed assistenziali rivolti agli anziani in Regione Lazio. Il gruppo di lavoro promosso dalla SItI Lazio raccoglie 25 professionisti da tempo impegnati nel campo dei servizi assistenziali, di provenienza sia sociale che sanitaria, che nel maggio 2017 hanno dato la loro disponibilità ad iniziare una riflessione sul tema in questione. La metodologia di lavoro è stata quella di raccogliere le informazioni disponibili dalla letteratura internazionale relativamente alla prevenzione ed all’assistenza territoriale a partire

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dall’esperienza del gruppo di lavoro A3 – “Promozione della salute e prevenzione della fragilità e delle patologie in età anziana” della European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing e valorizzare le esperienze presenti al tavolo di lavoro e più in generale in Regione Lazio, sia per quello che riguarda la descrizione della situazione epidemiologica e della domanda/offerta di servizi, sia per le esperienze disponibili sul campo.

Il quadro epidemiologico rileva la presenza di un bisogno di formazione educazione sanitaria, specie per quanto riguarda ad esempio la nutrizione (in Regione il 60% degli anziani è sovrappeso o obeso), particolarmente rilevante a fronte della mancanza, a livello regionale, di iniziative strutturate di prevenzione delle patologie nella terza età. La domanda assistenziale appare determinata fortemente dal combinarsi di elementi quali la rarefazione del tessuto sociale e quindi dalla mancanza di una rete sociale amicale/parentale in grado di sostenere le persone nei momenti di difficoltà, la compromissione delle capacità funzionali e/o di quelle cognitive con l’insorgere di stati malattia che sono spesso il riacutizzarsi di patologie già presenti. Tuttavia non è possibile identificare una patologia o un pattern di patologie che determinano una maggiore richiesta di servizi. D’altra parte una stratificazione della popolazione sulla base del rischio di peggioramento delle condizioni di salute e dell’entità della domanda assistenziale appare un passaggio imprescindibile per definire la risposta assistenziale da fornire da parte dei servizi territoriali. Su questa base (valutazione della domanda assistenziale e dei bisogni di salute e fornitura di risposte adeguate) è possibile ottenere risultati quali il miglioramento della qualità della vita e la riduzione dell’uso dei servizi ospedalieri e residenziali. Emerge il ruolo di una grandezza multidimensionale, la fragilità, intesa come il grado di compromissione dell’insieme delle risorse psico-fisiche e socio-economiche, che rappresenta una sintesi efficace per stratificare la popolazione ed identificare le priorità di assistenza sulla base del grado di fragilità. Si consideri che le persone “molto fragili” che necessitano di un supporto assistenziale sono circa il 7% degli ultrassessantacinquenni (il 12,6% se si considerano solo gli ultrasettantacinquenni). Per quanto riguarda i servizi di Long Term Care (sia residenziali che domiciliari, sia sociali che sanitari) essi raggiungono circa il 3% con un equilibrio ancora spostato troppo verso la residenzialità (1,63 posti in domiciliare per ogni posto in residenziale), considerando che in Regioni ritenute più virtuose sotto questo profilo come Emilia Romagna, Veneto, Toscana) il rapporto tra assistenza domiciliare e residenziale è circa 3:1.

D’altra parte, a fronte di una serie di evidenze relative all’efficacia di interventi di prevenzione nella terza età, il quadro che emerge dal lavoro del GdL è caratterizzato dalla scarsità di iniziative di prevenzione rivolte alla popolazione anziana. Le ondate di calore del 2003, ripetutesi in anni successivi con le loro conseguenze drammatiche, hanno messo in moto meccanismi di prevenzione che si sono rivelati efficaci, mettendo in ulteriormente in evidenza, se ve ne fosse stata necessità, l’ampio spazio per iniziative volte a migliorare la qualità della vita ed a proteggere la salute degli anziani, anche molto anziani. Tra i risultati di tali iniziative da citare il contenimento della mortalità con punte del 50% in meno durante le ondate di calore del 2015, la riduzione di circa il 10% dei ricoveri ospedalieri e del 40% di quelli in struttura residenziale, accompagnati da risparmi sul piano dei costi per l’assistenza. Anche forme di attività fisica adattata, come i gruppi del cammino, hanno trovato spazio attraverso l’iniziativa di alcuni MMG, rappresentando una modalità di intervento da tenere in considerazione, per la semplicità e la valenza sociale che rivestono. Infine molte indicazioni vanno nella direzione della valorizzazione del ruolo dell’infermiere di comunità, ruolo

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che permette di intervenire sia come promotore di salute, sia come erogatore di servizi finalizzati a migliorare la salute dei singoli.

La proposta finale del documento è quella di valutare la realizzazione di una nuova matrice di assistenza primaria territoriale, basata sulla valutazione della fragilità, costituita dall’integrazione di un servizio sociale pro-attivo e flessibile, con la figura dell’infermiere di comunità allo scopo di costruire una rete territoriale che protegga la salute dei più fragili ed implementi attività di prevenzione dei rischi sociali (isolamento sociale) e sanitari (prevenzione delle cadute, della mancanza di aderenza ai farmaci, della malnutrizione, di patologie specifiche come l’influenza attraverso il sostegno alla vaccinazione). Tale matrice dovrebbe inserirsi nel quadro dello sviluppo delle case della salute tenendo conto della legge regionale sull’integrazione socio-sanitariai. Mentre un gruppo di lavoro regionale potrebbe studiare le varie fasi di sperimentazione ed implementazione del modello proposto, esperienze pilota potrebbero fornire primi dati sui quali modulare la realizzazione successiva del nuovo modello assistenziale. Il GdL propone quindi un percorso di condivisione e dibattito a livello regionale di tale proposta allo scopo di riorganizzare l’assistenza territoriale puntando sull’integrazione socio-sanitaria. Tale integrazione deve trovare forme e personale nuovi rispetto alla situazione attuale.

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Introduzione

Cambiamentidemografico-epidemiologicidiinteresseperl’assistenzaterritorialeLa popolazione Italiana, come quella mondiale, sta invecchiando ad un ritmo ancor più accelerato di quello che le previsioni di qualche decennio fa avevano prospettato.

La proporzione di cittadini over 65 è in aumento in ogni paese europeo con tassi che variano dal 0.5% in Lussemburgo, Spagna e Belgio al 3.8% a Malta, con un incremento medio nell’Europa a 28 Paesi dell’1.9%. D’altra parte la fetta di popolazione sotto i 15 anni si è ridotta dell’1.2%, contribuendo in questo modo al rimodellamento della così detta “piramide demografica” che si presenta oggi con un allargamento dell’apice ed un restringimento della base (Figura 1). Questo aspetto romboidale è in larga parte dovuto all’effetto della generazione dei babyboomers, ovvero tutti quegli individui che, nati negli anni ’60, si stanno oggi avvicinando alla soglia dell’età pensionabile e che vanno ad “ingrossare” la piramide proprio nella fascia dei 60 anniii.

Figura 1. Piramide delle età dell’Europa a 27 paesi. Confronto tra 2008 e 2060. Fonte: Eurostatiii

Questo fenomeno è il frutto di due tendenze, ormai ben note, che hanno caratterizzato in maniera speculare gli ultimi decenni: l’aumento della longevità, dovuto al miglioramento delle condizioni di vita, e la riduzione progressiva dei tassi di natalità. In Europa, infatti, nei prossimi 50 anni la popolazione degli over 65 rappresenterà circa il 28%, in Italia le stime dell’Istat parlano di un aumento per questa fascia di età dal 21.7% del 2015 al 32.6% del 2065, pari a circa 20 milioni di abitanti (in aumento di circa 7 milioni di unità rispetto al 2015)iv.

A questo scenario, definito come transizione demografica, si associa la transizione epidemiologica. Il passaggio da alta a bassa mortalità e fertilità che ha accompagnato lo sviluppo socio-economico degli ultimi 50 anni ha determinato anche uno spostamento delle principali cause di malattia e morte verso una maggiore prevalenza delle malattie cronico-degenerative rispetto a quelle infettive a decorso acuto che erano la causa principale di mortalità fino alla prima metà del XX secolov

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Alle transizioni demografica ed epidemiologica va infine affiancato un cambiamento “sociale”: la “famiglia” più diffusa a livello europeo, è ancora maggiormente in crescita in termini percentuali, è quella costituita da una sola persona (il 31% delle famiglie europee, il 33% in Italia)vi. Se si considerano solo gli ultrasessantacinquenni si arriva al 47,2%, percentuale in ulteriore crescita nella fasce di età superiori agli 80 annivii. In Italia il 25% degli ultrasessantancinquenni dichiara di non poter contare su nessunoviii, più di 3 milioni di persone. Un popolo di anziani che vive da solo e che in parte ritiene di non avere nessuno su cui contare in caso di necessità pone delle domande nuove ai soggetti che hanno la responsabilità delle cure e dell’assistenza.

InvecchiamentofisiologicoedinvecchiamentoattivoL'invecchiamento è un processo biologico naturale che coinvolge cambiamenti fisici, psicologici e sociali. Molti fattori contribuiscono a questo meccanismo: caratteristiche genetiche, sesso, abitudini comportamentali, classe socio-economica, istruzione e ambiente. Fortunatamente, tuttavia, la disabilità e le malattie in generale, anche se più comuni a questa età, non sono una conseguenza inevitabile del diventare vecchi. La perdita della salute in età avanzata è il risultato dell'effetto combinato di cause intrinseche ed estrinseche: mentre il corpo umano subisce un declino funzionale naturale ix, vi è un effetto cumulativo degli stili di vita e dell’esposizione a fattori ambientali che possono contribuire all’insorgere di patologiex Promuovere un invecchiamento attivo ed in salute è un contributo ad una migliore salute dei cittadini ed a limitare il ricorso ai servizi assistenziali. Per questo motivo negli ultimi anni vi è stato un crescente interesse su come promuovere una vecchiaia in salute e come effettuare interventi efficaci per ridurre i rischi di invalidità e di malattia in età avanzata.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito, già nel 2002, l'invecchiamento attivo e in buona salute come “un processo per ottimizzare le opportunità per la salute, la partecipazione e la sicurezza al fine di migliorare la qualità della vita delle persone che invecchiano”xi. Si trattava di una visione dell’invecchiamento tesa a considerarne gli aspetti positivi e le opportunità contenute in una vita più lunga ed in buona salute, aspetti confermati successivamente, se pure con qualche differenzaxii,xiii. Può essere utile soffermarsi un attimo sulle varie definizioni presenti in letteratura quando si parla di invecchiamento attivo per declinare al meglio i determinanti del concetto stesso. Con il termine invecchiamento sano – “Healthy Ageing" - ci si riferisce ad un concetto ampio di salute che prevede un benessere fisico, mentale e sociale, mentre con attivo – “Active Ageing" - si vuole evidenziare la necessità di continuare a partecipare agli affari sociali, economici, culturali, spirituali e civili. Con invecchiamento di successo – “Successful Ageing", temine usato comunemente in gerontologia e geriatria, ci si riferisce alla ottimizzazione della speranza di vita, con una riduzione degli anni di vita trascorsi con deterioramento funzionale o cognitivo e disabilità. Questo si focalizza sull'assenza o comunque sulla minimizzazione delle malattie attraverso il controllo dei fattori di rischio, sul mantenimento delle funzioni fisiche e cognitive e di un impegno attivo nella vita (compreso il mantenimento dell'autonomia e di una rete di supporto sociale). Alcuni ricercatori, parlando di invecchiamento ottimale – “Optimal Ageing” - hanno voluto ampliare il modello per includere elementi più psicosociali, come la soddisfazione personale, il mantenimento di un ruolo sociale, la crescita personale, la felicità, le relazioni tra obiettivi desiderati e raggiunti, il concetto di sé, l'umore ed il benessere generale. In sostanza l'invecchiamento di successo è visto come un processo dinamico, come il risultato del proprio sviluppo nel corso della vita, e come la

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capacità di continuare a crescere e imparare utilizzando le esperienze passate per far fronte alle problematiche del presenteii.

Invecchiamento come opportunità

Se l'aumento della longevità da un lato rappresenta una grande conquista dell’epoca attuale, dall’altro è anche una sfida senza precedenti tanto per i bilanci pubblici quanto per i privati, per il sistema sanitario degli Stati e per gli anziani stessi e le loro famiglie. In una recente pubblicazione, Ahtonen sprona i politici a capire che la “Silver Economy” rappresenta un enorme mercato potenziale e, giocando con i termini, incoraggia a trasformare la sfida dell'invecchiamento in una "opportunità d'oro"xiv.

La questione del cambiamento demografico fino ad ora descritto, infatti, ha conquistato grande attenzione negli ultimi venti anni, entrando nelle agende nazionali ed internazionali a causa del profondo impatto sulla crescita economica, sugli investimenti e sui consumi, sul mercato del lavoro, sulle riforme del sistema pensionistico e delle imposte. Due sono le fondamentali pressioni create dall’attuale situazione demografica sui sistemi di assistenza sanitaria: da un lato un maggiore utilizzo dei servizi sanitari, dall’altro una diminuzione dei ricavi a causa della riduzione della fascia di popolazione economicamente attivaxv.

Mentre la spesa per l'assistenza sanitaria a lungo termine va chiaramente ad aumentare con l'invecchiamento della popolazione, gli effetti globali sulla spesa sanitaria sono controversi dal momento che alcuni fattori possono amplificare (la crescente complessità della tecnologia) altri attenuare (la promozione dello stato di salute) l'impatto su di essa. Rechel e colleghi hanno infatti evidenziato come gli anziani non siano solo destinatari di pensioni o assistenza sanitaria e di lunga durata, ma forniscano essi stessi una fonte di cura per le altre persone anziane (in primis i coniugi)xvi. Dato che la stragrande maggioranza delle cure ricevute da persone anziane è informale e di solito fornita senza compensazione finanziaria, ogni miglioramento nel loro stato di salute può effettivamente ampliare un bacino di potenziali caregiver. Inoltre, un numero significativo di persone anziane in molti paesi si impegna in attività di volontariato o di aiuto, tanto in contesto familiare che extra familiare, fornendo un importante contributo alla società, che altrimenti avrebbe dovuto pagare per quello stesso servizio.

Queste considerazioni stanno alla base di un crescente consenso circa l'idea che l'invecchiamento della popolazione non deve essere vissuto come un aggravio inevitabile sulle risorse finanziarie con effetti negativi sul Sistema Sanitario. In questo senso, promuovere un invecchiamento attivo della popolazione sembra uno dei modi più promettenti, insieme alla costruzione di adeguati sistemi di assistenza a lungo termine e al raggiungimento di una integrazione economica e sociale, per fare in modo che i sistemi sanitari possano adeguatamente fronteggiare la domanda assistenziale che viene loro rivolta.

PerchéunGdLdellaSItILaziosultemadell’ActiveAgeingLa consapevolezza dell’importanza di intervenire per facilitare un invecchiamento di successo è stata oggetto in questi anni di vari sforzi da parte di chi si occupa della promozione della salute, ma manca un approccio strutturato soprattutto nella terza età. Inoltre l’aumento di prevalenza delle malattie croniche e della comorbilità che si verifica con l’età solleva problemi specifici che sono

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stati oggetto di riflessione e di tentativi di soluzione nel corso dell’ultimo decennio: si tratta in particolare della prevenzione delle cadute e dell’attività fisica in generale, degli effetti avversi connessi alla polifarmaco-terapia, della malnutrizione, dell’isolamento sociale. A fronte di una conoscenza abbastanza diffusa e radicata della comunità scientifica su questi temi si registra una risposta spesso occasionale, lasciata alla buona volontà dei singoli. Manca l’identificazione di un modello di promozione della salute nella terza età e degli attori protagonisti da affiancare agli anziani stessi. Le evidenze a livello europeo in questo settore esistono, ma con fatica si mettono a punto interventi che identificano, i luoghi della prevenzione, i contenuti da comunicare, chi dovrebbe farlo e gli indicatori necessari a valutare i risultati ottenuti.

In Italia, da oltre dieci anni i Piani Nazionali e regionali di prevenzione promuovono la pianificazione di interventi di prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili e promozione della salute. Il tema dell’invecchiamento attivo è citato nel Piano (life couse approach), ma non è esplicitamente citato tra gli obiettivi centrali del Piano Nazionale di Prevenzione (PNP) 2014-2018, recentemente prorogato al 2019xvii.

Alla carenza di un modello efficace di promozione della salute nella terza età si accompagna la difficoltà di sviluppare servizi assistenziali territoriali in grado di rispondere ad una domanda profondamente cambiata rispetto anche al momento in cui tali servizi sono iniziati. Che questa sia un’assoluta priorità, ce lo dicono le cronache che narrano, ad esempio, di Pronto Soccorso sovraffollati o di lunghe liste di attesa per i servizi o per le prestazioni. Al di là di lodevoli eccezioni frutto della buona volontà dei singoli, si sconta un quadro organizzativo frammentato e la mancanza di un modello di intervento flessibile ed efficace. Tali carenze si rendono ancora più evidenti quando consideriamo la domanda assistenziale generata dalle persone anziane. Infatti, soprattutto a causa della loro numerosità, si tratta del segmento di popolazione che maggiormente soffre della carenza di servizi extraospedalieri. Il tratto più evidente di questa carenza è la cosiddetta “presa in carico” da parte dei servizi che non avviene quasi mai. Infatti, si intende per presa in carico il fatto che il servizio si assume la situazione del paziente con uno sguardo sulla globalità dei bisogno socio-sanitario e non solo la parte che per compiti istituzionali, gli compete, lasciando poi che sia l’interessato a doversi districare nella complessità dei servizi. Attualmente invece non c’è nessuno deputato a farsi carico dei percorsi di assistenza socio-sanitaria per i quali l’ospedale rappresenta solo uno dei terminali della domanda di assistenza, che si gioca invece prevalentemente fuori dall’ospedale: di fatto la gestione dei percorsi, dove e da chi andare a chiedere assistenza rimane in capo al singolo, se è in grado di farlo, o se ha qualcuno che lo può fare con o per lui. In caso contrario si è abbandonati a se stessi. A tutto questo si aggiunge, in molti casi la mancanza di un’adeguata valutazione della domanda di assistenza che è alla base di gravi esiti negativi come ad esempio l’istituzionalizzazione, e anche quando la valutazione c’è bisogna che esista un percorso di assistenza adeguato. Tale situazione, pur con dovute differenze e lodevoli eccezioni, è comune a tutto il Paese.

Per questo motivo la sezione del Lazio della Società Italiana di Igiene ha ritenuto prioritario attivare un Gruppo di Lavoro (GdL) Regionale “Active Ageing”, costituito da 25 esperti rappresentativi delle molteplici professionalità (Igienisti, Epidemiologi, Geriatri, Medici di Medicina Generale, Infermieri, Assistenti Sociali…) che si occupano a livello Regionale, sia territoriale che accademico, di invecchiamento attivo. Stante la natura dell’organismo proponente, la Società di

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Igiene e Medicina Preventiva e le persone coinvolte nel gruppo di lavoro, le finalità del documento sono state focalizzate sui temi della promozione della salute e dell’assistenza territoriale. Il gruppo di lavoro è consapevole che queste non sono le uniche dimensioni che influenzano l’Active Ageing: si pensi, soltanto come esempi non esaustivi, ai temi dello sviluppo di città a misura di anziano che riguardano le questioni dell’abitare (il co-housing), dello spostarsi nella città, dei rapporti intergenerazionali, oppure al tema della vita nelle aree interne del paese sempre più spopolate in generale e di giovani in particolare. Tuttavia riteniamo che il contributo di questo gruppo di lavoro possa rappresentare un tassello importante per una società che deve ripensarsi in una condizione dove la presenza delle persone anziane è la più elevata mai registrata nella storia.

Il mandato del GdL è:

1) Mettere in rete i professionisti interessati a studiare il ruolo dell’active ageing nella prevenzione delle principali patologie e il conseguente impatto in termini di riduzione del carico di lavoro dei servizi assistenziali associato alle patologie tipiche delle società industrializzate

2) Accrescere le conoscenze sui dati epidemiologici di interesse al fine di migliorare la programmazione ed organizzazione dei servizi socio-sanitari a livello regionale

3) Implementare a livello locale lo studio e la valutazione della fragilità al fine di proporre specifici interventi di prevenzione mirati alla popolazione anziana

4) Collaborare con i gruppi di ricerca a livello nazionale e internazionale attivi sul tema, anche attraverso la partecipazione a bandi nazionali ed europei.

Obiettivo del GdL: comprendere, con un approccio multidisciplinare e multiprofessionale, i determinanti e le implicazioni dell’active ageing al fine di migliorare le politiche sanitarie rivolte ai soggetti anziani nella nostra Regione. Inoltre, utilizzando un approccio di advocacy coalition, il gruppo di lavoro sull'active ageing della società di igiene - Regione Lazio propone una strategia per lo sviluppo e l’implementazione di politiche e interventi di promozione dell’invecchiamento attivo.

L’output finale del GdL “Active Ageing” della SItI Lazio è rappresentato da questo breve documento che si propone di fornire qualche ipotesi di soluzione semplice e condivisibile a livello regionale di questi problemi puntando in particolare su una reale integrazione socio-sanitaria a livello territoriale. Si tratta quindi di identificare pochi programmi, di riconosciuta efficacia, facendo in modo che coinvolgano il più ampio strato di popolazione target possibile.

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MetodiIl GdL, a partire da Maggio 2017, ha lavorato attraverso riunioni frontali e strumenti telematici, per la realizzazione di un documento condiviso basato sulla revisione della letteratura sull’argomento e finalizzato all’individuazione di un modello organizzativo che tenga insieme, con un approccio multiprofessionale, prevenzione ed assistenza rivolta agli anziani fragili.

Il gruppo di lavoro si è diviso in due sottogruppi volti a definire il background epidemiologico regionale con la relativa domanda assistenziale e una sintesi delle evidenze disponibili, in particolare a livello locale, con un focus sulle Good Practices sul tema. I due sottogruppi hanno lavorato in remoto effettuando una revisione della letteratura scientifica e grigia, internazionale e nazionale, valorizzando l’expertise presente nel GdL.

Nello specifico, per la definizione del background epidemiologico e la domanda di assistenza regionali sono stati consultati ed analizzati i dati del Lazio della sorveglianza Passi D’Argento, e gli studi condotti sul campo dal dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli studi di Roma “Tor Vergata” . Si tratta di pubblicazioni che si fondano su uno sguardo non settoriale (ad esempio non definito da una specifica patologia) con un’impostazione coincidente con i fini di Sanità Pubblica e Promozione della salute del presente documento

Per quanto riguarda la revisione della letteratura, si è partiti dalla revisione di Poscia et al del 2015ii sul tema dell’active ageing, aggiornandola con le evidenze derivanti da 2 rilevanti iniziative europee sul tema caratterizzate da un forte coinvolgimento dei membri del GdL, della SItI Lazio e della Regione Lazio, ovvero la European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (a cui la SItI Lazio partecipa dal 2016 attraverso il proprio committment e di cui la Regione Lazio è Reference Site dal 2016) ed il progetto europeo Pro Health65+. E’ stata inoltre condotta una ricerca bibliografica sui principali motori di ricerca internazionali (PUBMED, SCOPUS) per recuperare documentazione eventualmente pubblicata su esperienze condotte in Regione Lazio nei settori di interesse del documento. Infine, è stato chiesto a tutti i membri del GdL di presentare i progetti a carattere locale di interesse per il tema, anche se non pubblicati in letteratura, sintetizzandone i risultati principali

Al termine delle attività di questa fase, il coordinatore ed il referente per la SItI Lazio del GdL hanno raccolto ed unito i contributi pervenuti dai due sottogruppi, realizzando il primo draft di un testo condiviso che è stato oggetto di condivisione via posta elettronica, discussione collegiale e approvazione finale.

Il testo definitivo è stato presentato pubblicamente, sia durante il congresso della SITI, che nel corso di un convegno organizzato ad hoc dal GdL “Active Ageing”.

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Risultati

DescrizionedelQuadroEpidemiologicoedellaDomandadiAssistenza

IlquadroepidemiologiconellaRegioneLazio:idatidelsistemaPASSId’ArgentoSono in fase di elaborazione i risultati dell’indagine PASSI d’Argento 2016-2017. In attesa dei dati preliminari più recenti, sono riportati di seguito alcuni risultati dell’indagine PASSI d’Argento 2012-2013 nella Regione Lazio. Nel periodo compreso tra marzo e dicembre 2012, sono state raccolte informazioni su un campione di 2011 persone con 65 anni e più residenti nelle ASL del Lazio. Il tasso complessivo di risposta nel Lazio è stato del 86,6% (88,5% a livello nazionale), il tasso di rifiuto è stato del 9,4% (9,6% a livello nazionale).

Le tabelle 1 e 2 mostrano alcuni indicatori relativi a: 1) fattori di rischio e alle condizioni di salute delle persone con 65 anni; 2) partecipazione, sicurezza e proprietà della casa tra le persone con 65 anni e più.

La stratificazione per genere, classe di età, livello di istruzione e difficoltà economiche percepite permette di individuare sottogruppi di popolazione a maggior rischio rispetto ai diversi fenomeni presi in considerazione.

Tabella 1 – Fattori di rischio e condizioni di salute delle persone con 65 anni e più per genere, classi di età, livello di istruzione e difficoltà economiche percepite. Lazio, anno 2012

Fonte dei dati: Indagine PASSI d'Argento. Anno 2012-2013

% Uomini Donne 65-74 anni 75 anni e più

bassa alta nessuna qualche difficoltà

molte

Percezione dello stato di salutemolto bene/bene 30,7 28,2 - 33,2 39,2 24,7 36,9 22,9 20,0 40,5 40,4 29,0 15,1

discretamente 51,6 48,8 - 54,4 49,7 52,9 50,7 52,7 54,9 48,3 50,9 53,9 48,1

male/molto male 17,7 15,7 - 19,7 11,0 22,5 12,4 24,4 25,1 11,2 8,7 17,1 36,9

molto/abbastanza 72,2 69,8 - 74,6 77,9 68,1 79,1 63,3 62,9 80,4 85,7 72,9 41,4

poco/per nulla 27,8 25,4 - 30,2 22,1 31,9 20,9 36,7 37,1 19,6 14,3 27,1 58,6Fattori di rischio comportamentali

Sovrappeso/obesi 65-74 anni 60,1 56,4 - 63,8 66,8 54,4 60,1 - 64,4 57,6 56,7 65,4 51,2< di 3 porzioni di frutta o verdura 49,2 46,6 - 51,8 52,7 46,7 45,3 53,3 57,3 41,1 41,7 47,1 60,6

Fumatori 11,9 10,2 - 13,6 14,5 10,1 16,8 6,7 9,1 14,6 13,0 11,7 13,2

Consumo di Alcol a rischio 18,1 16,2 - 20,0 30,3 9,2 22,9 13,1 15,0 21,4 21,7 20,3 14,0Fattori fisici e sensoriali

Problemi di vista 12,9 11,1 - 14,6 10,1 14,8 6,7 19,3 15,8 9,7 6,2 6,9 20,2Problemi di masticazione 12,2 10,6 - 13,9 9,9 13,9 8,9 15,7 17,0 7,4 3,4 8,6 22,0

Problemi udito 14,8 13,0 - 16,6 14,2 15,2 9,5 20,3 20,2 9,4 8,0 9,6 14,5Salute mentale

Con sintomi di depressione 23,8 21,4 - 26,3 16,1 29,4 20,4 28,2 27,9 20,2 15,9 21,5 45,8Malattia cronica non trasmissibile

Con ipertensione 60,1 57,5 - 62,7 9,3 12,4 8,7 13,6 13,1 9,1 8,8 9,8 16,8Con 3 o più malattie croniche 13,3 11,3 - 14,7 12,2 13,5 7,2 19,0 16,6 9,7 7,1 9,2 17,4

CaduteCadute negli ultimi 30 gg 11,1 9,4 - 12,7 9,3 12,4 8,7 13,6 13,1 9,1 8,8 9,8 16,8

Paura di cadere 47,4 44,9 - 49,9 32,5 58,1 37,6 57,6 55,1 39,6 34,3 47,8 63,2Inabilità in 1 o più IADL* 40,5 38,1 - 42,8 34,3 45,0 22,4 59,4 52,9 27,8 24,0 33,7 50,5Disabilità per 1 o più ADL** 14,2 12,5 - 16,0 13,4 14,8 5,6 23,2 18,3 9,5 4,2 6,8 17,9§ Istruzione bassa: nessuna, elementare; Istruzione alta: scuola media, superiore, laurea.* IADL: Instrumental Activities of Daily Living; ** ADL: Activities of Daily Living

IC 95%

Indicatore Genere Classi di età Livello di Istruzione§ Difficoltà economiche percepite

Valore rilevato su tutto il campione

Soddisfazione per la vita che conduce

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Tabella 2 – Partecipazione, sicurezza e proprietà della casa tra le persone con 65 anni e più per genere, classi di età, Livello di istruzione e difficoltà economiche percepite d oltre. Lazio, anno 2012

Fonte dei dati: Indagine PASSI d'Argento. Anno 2012-2013

La figura 2 mostra, attraverso una “spine chart”, alcuni indicatori relativi ai fattori di rischio comportamentali e alle condizioni di salute delle persone con 65 anni e più1.

Figura 2 – Spine chart su fattori di rischio e condizioni di salute nelle persone con 65 anni e più nel Lazio e nelle 115 ASL partecipanti all’indagine 2012-2013

Fonte dei dati: Indagine PASSI d'Argento. Anno 2012-2013

1 Per ogni indicatore è riportato il valore rilevato nel Lazio e il valore della media del pool nazionale (la linea centrale verticale) con l’indicazione di valori del 25° e del 75° percentile (ai limiti della banda azzurra) e del valore minimo e massimo (ai limiti della banda beige) riscontrati fra le 115 aziende sanitarie che nel 2012-2013 hanno partecipato alla rilevazione dei dati. Il confronto dei dati del Lazio con i dati di pool è rappresentato con i pallini di 3 diversi colori (verde, rosso e giallo) a seconda che il valore sia significativamente migliore, peggiore o non statisticamente differente rispetto al valore medio del pool nazionale. La significatività della differenza si evince dal confronto fra gli intervalli di confidenza (indicati) del valore medio del pool nazionale e quelli del valore regionale. Se non vi è sovrapposizione di valori, la differenza (in meglio o in peggio che sia) è statisticamente significativa, mentre in caso di sovrapposizione non lo è.

% Uomini Donne 65-74 anni 75 anni e più

bassa alta nessuna qualche difficoltà

molte

Partecipazione ed essere risorsaAiuto a persone conviventi 15,5 13,6 - 17,4 13,4 17,0 15,7 15,3 17,3 14,1 15,6 17,7 20,5

Aiuto a persone non conviventi 12,4 10,8 - 14,0 10,7 13,7 18,9 5,6 10,3 14,7 15,5 13,9 10,2

Partecipazione ad attività di volontariato 4,6 3,54 - 5,7 3,3 5,6 6,0 3,2 2,2 6,9 7,5 4,2 3,6

Partecipazione ad attività sociali 26,3 24 - 28,6 29,3 24,0 32,2 20,1 20,8 31,5 38,8 24,8 19,5Lavoro pagato 5,1 3,95 - 6,2 6,9 3,8 7,6 2,4 3,8 6,2 7,3 4,2 5,8

Partecipazione corsi di cultura/formazione 4,5 3,37 - 5,5 3,8 5,0 6,6 2,2 1,2 7,7 8,2 3,9 1,6Sicurezza -

Quartiere poco o per niente sicuro 18,9 16,7 - 21,0 17,8 19,6 17,0 21,3 20,7 17,4 12,2 20,2 31,2Presenza problemi nell'abitazione° 76,3 74,1 - 78,5 73,9 78,1 76,0 76,6 80,8 72,3 63,2 84,5 87,8

90,0 88,5 - 91,6 90,7 89,6 90,2 89,9 88,2 91,8 95,5 89,0 81,7§ Istruzione bassa: nessuna, licenza elementare; istruzione alta: scuola media, superiore, laurea.abitazione fredda o in cattive condizioni° Almeno uno tra i seguenti problemi: spese troppo alte, abitazione distante dai familiari, irregolare erogazione dell'acqua, °°propria o del coniuge, comodato o usufrutto

IC 95%

Livello di Istruzione§ Difficoltà economiche percepiteIndicatore

Proprietà della casa°

Genere Classi di etàValore rilevato su tutto il campione

INDICATOREInf. Sup

Sovrappeso obesi 65-74 anni 60,1 62,1 61,1 63,0 49 60,2 62,1 66,8 72,2< di 3 porzioni di frutta o verdura 49,2 45,2 44,6 45,9 15,7 39,4 45,2 55,6 74,2

Fumatori 11,9 9,2 8,9 9,6 1,0 6,6 9,2 11,2 18,1Consumo di Alcol a rischio 18,1 18,7 18,6 19,4 5,6 13,9 18,7 25,3 37,7Problemi di vista 12,9 14,2 13,7 14,6 1,6 9,6 14,2 20,7 30,9Problemi di masticazione 12,2 15,4 14,9 15,8 2,2 10,9 15,4 20,7 41,7Problemi udito 14,8 17,5 17,1 18,0 3,7 11,6 17,5 21,0 34,8Caduti negli ultimi 30 gg 11,1 11,1 10,4 11,2 5,4 8,2 11,1 13,1 25,0

Valore significativamente peggiore della media del pool nazionale Valore significativamente migliore della media del pool nazionale

valore minimo

Percentile 25°

Media del pool

Percentile 75°

valore massimo

Lazio

Valore bassi=migliore indicatore Valore non significativamente differente della media del pool nazionale Valore alti=peggior indicatore

Media del pool

direzione migliore

ic 95%

LEGENDA

Conla"spinechart" comequestasirappresentanoinun'unica immaginediversiindicatori.Perogniindicatorevieneriportatoilvaloredellamediadelpoolnazionale(conlalinea

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Come evidenziato in figura 2, rispetto ai dati di pool, nel Lazio si rilevano valori significativamente superiori di soggetti fumatori e di persone che assumono un basso quantitativo di frutta e verdura. Al contrario, rispetto ai problemi di masticazione e di udito, a livello regionale si riscontrano valori significativamente più bassi. I dati complessivi forniscono tuttavia delle indicazioni di massima, che richiedono ulteriori analisi per individuare i sottogruppi di popolazione con 65 anni e più che risultano più svantaggiati rispetto ai problemi presi in considerazione. Tuttavia emergono già da questo quadro alcuni elementi da tenere presenti per l’implementazione di interventi di promozione della salute soprattutto nel settore della nutrizione (60% di soggetti in sovrappeso od obesi tra gli anziani) che appare meno “battuto”di quello della prevenzione dei danni da fumo di sigaretta. Di grande interesse il dato sulle cadute (11%) e sulla paura di cadere che uno dei fattori di rischio più importanti per la caduta stessa (47%) che rimandano all’importanza delle attività di prevenzione in questo settore da condurre sia in gruppi che individualmente a casa del paziente per ridurre i rischi “ambientali”. Infine molto rilevante anche l’informazione su un 23% di soggetti con sintomi depressivi che appare collegabile alla percentuale di soggetti che pensa di non poter contare su nessuno e rimanda al tema della percezione soggettiva di solitudine non di rado associata all’isolamento sociale (dimensione oggettiva di solitudine)

L’offertaassistenzialeinRegioneLazioUn ulteriore approfondimento

che il gruppo di lavoro è in grado di offrire è quello sull’offerta assistenziale disponibile nel settore delle cure continuative extra-ospedaliere confrontata con la prevalenza di fragilità e con la domanda assistenziale ad essa connessa. A Roma la percentuale di anziani seguiti dai servizi di Assistenza Domiciliare è pari allo 0,61% della popolazione anziana della capitale2, (fig 3). A livello regionale la stessa

percentuale sale allo 0,77 alla quale si somma l’1,13 che risulta seguito dall’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)xviii,3 e l’1,16% che risulta ospitato in servizi di assistenza residenziale per un totale pari al 3,06% della popolazione anziana regionale. Si tratta di numeri largamente insufficienti rispetto al 7% che può essere considerata una soglia percentuale minima di anziani da tenere in assistenzaxix, xx

2 Inclusi gli utenti dei centri diurni e dell’assistenza domiciliare Alzheimer. Dati tratti dall’annuario statistico del Comune di Roma (anno 2017 e precedenti) ed elaborati dal laboratorio di Epidemiologia dell’Università “Tor Vergata” 3 Il nuovo flusso ministeriale SIAD definisce come assistenza domiciliare solo i casi in cui è stato registrato in media almeno un accesso a settimana durante il periodo di presa in carico. Il dato presentato si riferisce a questa tipologia di ADI per il 2014, ed è diverso da quello riportato, senza specifiche sull’intensità di assistenza, dall’ISTAT nel rapporto sul benessere equo e sostenibile in Italia – 2017

Fig.3.Trendpopolazioneeassistitiadomicilio,Roma

%

18

Per quello che riguarda la città di Roma si osserva inoltre una tendenza al decremento dei servizi di assistenza domiciliare sociale che esprime la profonda inadeguatezza del sistema di fronte alla crescita degli anziani e soprattutto dei grandi anziani. Nel periodo tra il 2006 ed il 2011 l’apertura di nuovi servizi territoriali come i centri diurni per anziani fragili e l’assistenza domiciliare dedicata alle persone con malattia di Alzheimer aveva fatto segnare un modesto incremento della percentuale

di anziani seguiti, che è comunque rimasta sempre al disotto dell’1% degli ultrasessantacinquenni residenti in città e si attesta attualmente sullo 0,61% in costante diminuzione. Si consideri inoltre che accanto all’aumentare degli anziani aumentano le persone che vivono da sole (a Roma sono oltre il 40% della famiglie) con punte del 60% di famiglie costituite da un solo individuo in alcune zone della città come il primo municipio (fig 4).

Si tratta di un trend che farebbe presagire una crescita della domanda assistenziale e non un suo decremento come sembrerebbe di poter desumere dalla diminuzione pronunciata del numero di persone seguite.

L’ultimo Rapporto Annuale ISTAT ci informa inoltre che la percentuale di anziani che pensa di non poter contare su nessuno in caso di necessità supera il 25%,

altro elemento di preoccupazione in un’ottica di domanda assistenziale (Fig 5).

Appare evidente la necessità di potenziare, nell’ottica di un maggiore sviluppo dei servizi territoriali e di una maggiore sostenibilità del sistema, la componente dei servizi sociali che invece sembra essere quella maggiormente in crisi negli ultimi anni.

Fig4.

Fig5.

Fig5.

19

LadomandaassistenzialeinRegioneLazio4Il quadro appena descritto appare consistente con le rilevazioni sul campo condotte negli ultimi 4 anni. Il grado di fragilità della popolazione è stato misurato da un’indagine condotta dal Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università Tor Vergata di Roma su un campione composto da 1342 anziani rappresentativi della popolazione ultrasessantacinquenne residente in Regione Lazio5. L’esito della valutazione ha definito circa il 7% della popolazione molto fragile ed il 14% fragile con una distribuzione ovviamente

condizionata dall’età dei soggetti (Fig 6)XIX. È interessante osservare che tale valutazione è fortemente predittiva della mortalità ad un anno e dell’Uso dei Servizi Ospedalieri 6 (USO) nell’anno successivo alla valutazione stessaxxi.(Fig.7-8)

4 I dati riportati in questa sezione del documento sono per lo più tratti da pubblicazioni a cura del Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” citate in bibliografia 5 L’indagine è iniziata nel 2014, e tutt’ora prosegue, con il supporto operativo e finanziario dell’Ordine Professionale degli Infermieri di Roma (già IPASVI) 6 Per Uso dei Servizi Ospedalieri si intende la somma di: Tasso di ricovero ospedalieri, Tasso di accesso al Day Hospital e Tasso di Accesso ai servizi di PS (solo gli episodi esitati nella dimissione a domicilio senza successivo ricovero)

Fig6.PrevalenzadellafragilitàinRegione(%)perclassidietàLazio(2014)

Fig7.

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Da sottolineare appare il valore della valutazione della fragilità che, potendo predire la mortalità mette in luce anche i soggetti a maggiore domanda di assistenza nel breve periodo, stante la

considerazione che gli ultimi due anni che precedono il decesso sono il periodo a maggiore consumo di servizi assistenziali. Allo stesso tempo va osservato che i maggiori consumatori di servizi ospedalieri non sono i molto fragili, (persone spesso con un avanzato stato di malattia che se sono a casa è perché hanno trovato una qualche risposta alla loro

domanda assistenziale) ma sono i fragili che includono tra loro una buona porzione di soggetti senza compromissioni gravi dello stato di salute o delle capacità funzionali ma con carenze nelle aree delle risorse socio-economiche.

Di ulteriore interesse appare la valutazione dei determinanti dell’USO, condotta attraverso un’analisi multivariata che ha messo a confronto i due gruppi di intervistati a maggiore e minore

Variabili OR CL 95%

Inferiore Superiore

Stato Funzionale (qualsiasi compromissione vs nessuna) 19.49 9.37 40.55

Supporto sociale (qualsiasi carenza vs nessuna) 12.70 6.51 24.74

Salute Fisica (qualsiasi compromissione vs nessuna) 3.12 1.30 7.08

Disponibilità di servizi domiciliari (Non disponibili vs disponibili) 5.75 2.74 12.01

Stato dell’umore (ipoattivo/iperattivo vs Normale) 8.74 4.01 18.76 Odontopatie (Presenti vs Assenti) 2.43 1.01 5.37

Tab3.Determinantidell’UsodeiServiziOspedalieri(Followupdiunanno–RegressioneLogisticaMultivariata)

Variabileesito: Appartenerealcluster1(tassocumulativodiusodeiserviziospedalieri=957/1000a/p) Appartenerealcluster0(tassocumulativodiusodeiserviziospedalieri=594/1000a/p) Variabilidicontrollo:età,sesso,multimorbidità;R2

(Nagelkerke)=0.83

Fig8.

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RisorseSocio-economiche

Statofisicoementale

Statofunzionale

USO. Tra i determinanti non emerge nessuna tra le patologie croniche delle quali soffrono gli intervistati, a significare che non è tanto la patologia, ma semmai la sua gravità, ad essere in relazione con il maggiore USO. Non a caso tra i determinanti troviamo la compromissione nello svolgimento delle attività della vita quotidiana, la mancanza di risorse sociali, le alterazioni del tono dell’umore, la carenza di servizi di assistenza domiciliare (Tab 2).

D’altra parte il crescere della multimorbidità, fa si che ogni individuo sia portatore di una specifica combinazione di patologie, dando luogo a centinaia di combinazioni diverse che rendono molto difficile l’individuazione delle persone a maggiore rischio di eventi negativi quali il decesso, l’ospedalizzazione o l’istituzionalizzazione. Tale stratificazione appare però necessaria per permettere di creare una scala di priorità che renda più efficace ed efficiente l’intervento territoriale concentrandolo sui soggetti a maggiore rischio. Questo breve excursus su alcuni elementi che caratterizzano la domanda assistenziale ci indirizza verso la fragilità come sintesi multidimensionale di elementi psico-fisici e socio-economico-ambientali, maggiormente in grado di cogliere la domanda assistenziale rispetto alle patologie e quindi verso l’opzione di estenderne la valutazione come elemento centrale nell’organizzazione dei servizi extraospedalieri. Valutare la fragilità per stratificare la popolazione sulla base del rischio di eventi negativi che diventa l’elemento per stabilire la priorità di intervento. Dalla priorità si passa poi alla formulazione del piano di assistenza personalizzato e quindi alla messa punto, realizzazione e verifica degli interventi necessari a migliorare lo stato di salute dell’individuo.

La fragilità è un concetto relativamente nuovo sul quale si discute approfonditamente a livello internazionale. In termini di sanità pubblica può essere definito come il rischio del verificarsi di un evento negativo quale, il decesso, l’ospedalizzazione, l’istituzionalizzazione o il peggioramento delle proprie capacità funzionali xxii . E’ una grandezza che rimanda ad una concezione multidimensionale della

salute, e quindi della domanda assistenziale, il caratterizzata dal combinarsi di elementi psico-fisici e socio-economici (Fig.9). E’ facile leggere attraverso questa concezione tanta parte della domanda assistenziale inevasa con la quale ci confrontiamo quotidianamente sul territorio. D’altra parte tale concezione appare come un portato della teoria dei determinanti della salute ampiamente supportata anche negli ultimi decenni dagli studi e dalle analisi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Dal concetto multidimensionale di salute discende la necessità dell’integrazione sul campo dei servizi

Fragilità

Fig 9: dimensioni della fragilità

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socio-sanitari che appare, e non solo a livello italiano, uno dei grandi ostacoli a dispiegare sul terreno una concezione moderna dei servizi assistenziali. Di questo tema si parla da anni, anche in Italia, senza aver trovato un modello di risposta efficace.

EvidenzeeGoodpracticesalivellointernazionaleelocaleneiserviziterritoriali

Leevidenzediletteraturasugliaspetticrucialidell’activeageing:ilruolocentraledellapromozionedellasaluteLa revisione della letteratura condotta da Poscia et al nel 2015 ha evidenziato come per affrontare, e limitare, gli aspetti negativi legati al fisiologico processo di invecchiamento, sia fondamentale intervenire proattivamente su una serie di abitudini comportamentali e di esposizioni ambientali. Tra i fattori predominanti diffusamente descritti in letteratura rientrano la dietaxxiii, l’attività fisica, l’esposizione al fumo, il consumo di alcol o di sostanze tossiche, la prevenzione (mediante screening e vaccinazioni), lo stress, il sonno ed il coinvolgimento nella vita sociale.

Tanti più sono i fattori su cui si riportano tendenze positive, maggiore è la probabilità di invecchiare in saluteii. Inoltre, molti studi hanno evidenziato come interventi mirati ad influenzare positivamente i principali fattori di rischio modificabili siano costo-efficaci e possano potenzialmente portare ad una riduzione dei costi per l'organizzazione sanitaria con benefici per tutta la società, tanto da giustificare il rafforzamento della strada intrapresa per favorire le policy volte all’invecchiamento attivo, garantendo la promozione di stili di vita sani accompagnati da una particolare attenzione agli aspetti sociali e culturaliii, v.

Proprio l’aspetto sociale nella vita dell’anziano è stato oggetto di un approfondimento all’interno del progetto Europeo “Pro-Health65+” in cui, attraverso una revisione sistematica della letteratura, è stato possibile evidenziare un ruolo promettente delle nuove tecnologie e dell’arte per contrastare l’isolamento sociale e la solitudine degli anzianixxivxxv.

Un altro messaggio importante che è stato possibile evidenziare grazie al progetto “Pro-Health65+” è che “non è mai troppo tardi per invecchiare in salute”. Infatti, analizzando i dati raccolti con lo studio SHELTER, uno studio multicentrico internazionale che ha raccolto – attraverso lo strumento di valutazione interRAI Long-Term Care Facility (LTCF) – le caratteristiche sociodemografiche e cliniche di 4156 anziani residenti in 57 RSA di 8 paesi (Francia, Repubblica Ceca, Inghilterra, Finlandia, Germania, Italia, Olanda ed Israele) è emersa una riduzione del rischio di mortalità negli anziani che svolgevano attività fisica (HR 0.67; 95% C.I. 0.54–0.83), avevano relazioni sociali (HR 0.63; 95% C.I. 0.51–0.78), erano vaccinati per influenza (HR 0.66; 95% C.I. 0.55–0.80) e pneumococco (HR 0.76 95% C.I. 0.63–0.93)xxvi, xxvii.

Inoltre il team di ricercatori Italiani si è concentrato sull’ambiente di lavoro che, insieme alle città a misura di anziano, dovrebbe rappresentare - nella visione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità - un luogo privilegiato per favorire l’active ageingxxviii, xxix. Attraverso una revisione della letteratura e una survey in un campione di aziende italiane, sono stati censiti 102 interventi di promozione della salute rivolti ai lavoratori anziani (nell’ambiente lavorativo è importante sottolineare che si considera “anziano” il lavoratore oltre i 50/55 anni a seconda dei contesti), condotti con la partecipazione di

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organismi sovranazionali, enti pubblici, aziende, parti sociali, Organizzazioni non Governative e istituti di istruzione. Gli interventi erano prevalentemente finalizzati a migliorare la qualificazione dei lavoratori anziani o il clima lavorativo e le attitudini verso gli anziani, in molti casi anche a migliorare l’organizzazione del lavoroxxx.

Da evidenziare in ultimo il manuale per la promozione della salute degli anziani in Europa, nato dal contributo di tutti i ricercatori che hanno preso parte al progetto Pro-Health65+xxxi e che è volto a descrivere, oltre alle migliori pratiche raccolte nei vari paesi europei aderenti al consorzioxxxii, xxxiii ,

xxxiv, le necessità formativexxxv e le caratteristiche professionali xxxvi degli operatori coinvolti nella promozione della salute per questo specifico target.

EuropeanInnovationPartnershiponActiveandHealthyAgeing(EIPonAHA)Il tema dell’invecchiamento attivo è all’attenzione degli stati membri dell’Unione Europea. L’iniziativa principale della commissione in questo senso è costituita dalla promozione della European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIPonAHA), un organismo che raccoglie, su base volontaria, diverse centinaia di stakeholders provenienti da tutti i paesi europei, con tre obiettivi sostanzialixxxvii

• Migliorare la salute e la qualità della vita dei cittadini europei con particolare attenzione agli anziani

• migliorare la sostenibilità e l’efficienze delle cure sociali e sanitarie nel medio-lungo termine

• incrementare la competitività dell’industria europea attraverso l’espansione di nuovi mercati

In particolare il gruppo di lavoro A3 sulla Promozione della salute e la prevenzione della fragilità e delle patologie in età anziana si è concentrato sullo sviluppo di buone pratiche in grado di prevenire, identificare e contrastare la fragilità in tutti i suoi aspetti psico-fisici e socio-economico-ambientalixxxviii. Una revisione dettagliata dell'impatto degli interventi di gestione della fragilità, ha evidenziato risultati contrastanti sulla loro efficacia, anche se è stata sottolineata la necessità di approfondire le indagini su individui con diversi livelli di fragilitàxxxix.Tuttavia, i programmi di esercizio fisico hanno dimostrato di essere generalmente efficaci per ridurre o posticipare la fragilità ma solo se condotti in gruppo. Sono stati osservati effetti favorevoli sugli indicatori di fragilità anche dopo gli interventi, basati sull'esercizio fisico, allenamento cognitivo e trattamento combinato anche con l’inserimento di supplementazione nutrizionale. I benefici duraturi di un programma multi-intervento tra individui anziani fragili incoraggiano la sua priorità. I programmi a forte contenuto sociale hanno mostrato un rilevante impatto sugli esiti negativi della fragilità tanto da riproporre con particolare pregnanza il tema dell’integrazione socio-sanitaria come un nodo cruciale del successo di qualsiasi strategia assistenziale si voglia implementare a livello territoriale. Un ruolo particolare lo riveste il tema di come armonizzare la tecnologia informatica con i programmi assistenziali allo scopo di massimizzarne efficienza ed efficacia. L'Università Federico II di Napoli ha sviluppato un programma che provvede alla formazione all’uso di semplice tecnologia informatica nonché trasferisce nozioni e suggerimenti sulla dieta e le attività fisiche con esiti positivi nella popolazione over-65 xl . Uno studio della Regione Campania ha mostrato un

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miglioramento degli indici di robustezza del tessuto osseo tra gli individui più anziani che si attenevano costantemente alla dieta mediterraneaxli. Emerge in questo contesto il tema dell’impiego della telemedicina che va anch’essa ricondotta all’interno di un modello che ne permetta un uso estensivo e sistematico. Come si vede esistono a livello europeo molte suggestioni, ma manca il modello di intervento che renda sistematico l’impiego di tecnologia e protocolli finalizzati a migliorare lo stato di salute delle popolazioni ultrasessantacinquenni Gli obiettivi dell’ EIPonAHA sono condivisi da tutti gli stati membri; la Regione Lazio, dal 2016, è stata riconosciuta dalla Partnership come Reference Site per le politiche dell’invecchiamentoxlii. Nel 2018 è stata ratificata una apposita Deliberazione regionale per promuovere e coordinare il Reference Site con l’obiettivo di implementare attività con un impatto concreto in ambito di sanità7. Tra le buone pratiche che hanno permesso di ottenere il riconoscimento del Reference Site Tra le buone pratiche che hanno permesso di raggiungere questo incoraggiante traguardo va ricordato il piano di contrasto alla mortalità correlata alle ondate di calorexliii ed il programma “Viva gli Anziani!”, che saranno descritti più nel dettaglio nel successivo paragrafo, oltre che l’attività di studio e di ricerca condotta in questo campo dal Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Roma Tor Vergata.

LeBuonePratichenellaRegioneLazio

Ilprogramma"VivagliAnziani!"Il programma "Viva gli Anziani!"xliv, operante a Roma in alcune aree urbane prevalentemente del centro storico, mira a contrastare l’isolamento sociale tra gli anziani. Il Programma è stato in grado di limitare l'aumento della mortalità durante l'ondata di calore del 2015 di circa il 50% rispetto ad altre zone della città in cui il programma non era operativo, con una riduzione della mortalità attesa del 13%xlv. Inoltre, il programma “Viva gli Anziani” sembra essere in grado di ridurre di circa il 10% il tasso di ricovero ospedaliero in un campione di anziani nei primi sei mesi di follow-up di circa il 40% il tasso di istituzionalizzazionexlvi. Il modello di intervento si basa su:

a) contattare tutti gli over-75 allo scopo di offrire loro una valutazione periodica dei loro bisogni sociali e sanitari, campagne di promozione della salute (ad esempio "Suggerimenti per il caldo"), assistenza nella gestione di questioni burocratiche o cercare assistenza formale o informale e fornire i dettagli dell'ufficio, attivo dalle 8:00 alle 17:00, dal lunedì al venerdì, per contattare in caso di necessità;

b) rafforzare la rete di comunità intorno a persone malate e / o socialmente isolate coinvolgendo persone che vivono o lavorano vicino a loro in azioni di assistenza volontaria; e,

c) aumentare la consapevolezza della comunità circa i bisogni degli anziani. Il programma “Viva gli Anziani” promuove un approccio proattivo per raggiungere l'intera

popolazione mirata, in modo da evitare che alcuni individui vengano trascurati a causa della mancanza di consapevolezza delle loro esigenze di assistenza. Sulla base di un elenco fornito dal Comune, tutti gli over-80 ricevono una lettera e poi una telefonata per ottenere il loro consenso a far

7 La Società di Igiene – sezione regionale del Lazio partecipa alla Partnership come componente. La cattedra di Igiene di Tor vergata coordina un gruppo di lavoro europeo espressione della Partnership stessa

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parte del programma; la percentuale di rifiuto è inferiore al 2%. Se il cittadino accetta, viene eseguita una valutazione multidimensionale delle loro esigenze di cura e il servizio inizia. In base al rischio di un evento negativo, dimensionato per ciascuno attraverso una valutazione multidimensionale della fragilità, viene redatto un piano di assistenza individuale ed il cittadino viene incluso nell'elenco delle chiamate telefoniche periodiche: maggiore è il rischio di eventi negativi, più frequentemente sarà chiamata la persona, con una frequenza massima di una volta ogni due settimane, a meno che non siano necessarie azioni specifiche. Le attività del programma si intensificano quando si verifica un'ondata di caldo: tutti gli over-80 assistiti dal programma vengono rintracciati per telefono e, in caso di necessità, lo staff interviene con una visita a casa, portando cibo e / o medicine secondo necessità, o coinvolgendo la rete di relazioni del cliente. Durante tutto l'anno, gli operatori fungono da collegamento tra gli anziani assistiti dal programma e la comunità, al fine di aumentare il capitale sociale di entrambi. Gli ultraottantenni sani, tuttavia, vengono anche contattati almeno tre volte l'anno e durante le emergenze climatiche per monitorare la loro situazione. Sembra tuttavia opportuno sottolineare che il programma appare efficace sotto tutti i profili considerati e può rappresentare una porta di entrata per la presa in carico di soggetti ultraottantenni. D’altra parte la partecipazione di molti anziani alle reti di protezione sociale implementate dal programma stesso mette in evidenza come il programma coinvolga anche persone di età più giovane o comunque disponibili a dare una parte del loro tempo per gli altri realizzando cosi un’importante traino verso l’active ageingxlvii . Un ulteriore elemento di interesse, è rappresentato dai costi risparmiati in termini di ricoveri ospedalieri o in strutture residenziali evitati che sono complessivamente superiori al costo del programma (pari ad 81 euro per anziano per anno)xviv. Pur trattandosi di evidenze iniziali che necessitano di ulteriori verifiche su campioni più ampi di popolazione, si intravede una promettente prospettiva per l’impementazione di servizi innovativi

L’infermieredifamigliaedicomunitàL’intervento infermieristico sulla comunità è stato sperimentato nelle Micro Aree della regione Friuli o del Progetto Ciano (Emilia Romagna). Anche il progetto europeo CONSENSO in Regione Piemonte ha contribuito a fornire informazioni sull’attività dell’infermiere di comunità. Alcuni elementi cominciano ad emergere in questo settore. A Barcellona, l'Institut d'Investigación in Atenció Primària (IDIAP) ha sviluppato un programma con l’infermiere di comunità, al fine di valutare la fragilità degli anziani, migliorare la loro attività fisica, la dieta, l’aderenza agli schemi terapeutici ed le funzioni cognitive. Questo programma ha ridotto significativamente l'uso di servizi sanitari e il tasso di mortalità degli anzianixlviii. Esistono poi diversi lavori in letteratura, sintetizzati in revisioni sistematiche e meta-analisi, in cui emerge l’impatto positivo dell’infermiere di famiglia e di comunità sulla salute degli anziani e degli anziani fragili. Tutti questi lavori forniscono chiare evidenze che nei programmi in cui viene inclusa l’assistenza infermieristica domiciliare, caratterizzata da valutazione dell’anziano, coordinamento dei servizi curativi, preventivi o di supporto, come la cura personale, la preparazione dei pasti e la gestione della casa, si assiste ad una riduzione della mortalità per tutte le cause, delle ospedalizzazioni e degli accessi in pronto soccorso, e miglioramento delle ADL degli anzianixlix. Evidenze simili sono riportate in letteratura con i modelli improntati al case management (in cui il case manager è un infermiere), alle Integrated care, da parte di gruppi multidisciplinari e dei service on demand. In special modo il case management migliora la funzionalità fisica e l'uso

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appropriato dei farmaci. Questo modello, pur aumentando l'uso dei servizi da parte degli anziani, riduce l'ammissione alle strutture residenziali l . Infine, in una meta-analisi specificatamente incentrata su pazienti fragili, è stato dimostrato che un’assistenza infermieristica comunitaria post dimissione ospedaliera, caratterizzata da valutazione multidimensionale, prevenzione delle cadute e counselling, pur non riducendo la mortalità degli anziani, riduceva significativamente l’istituzionalizzazione, il rischio di cadute e l’ospedalizzazione e migliorava la funzionalità fisica li. Fig. 10 – Il profilo di competenza dell’Infermiere di Famiglia (IdF) per la comunitàlii

Secondo Rocco et al l’infermiere di famiglia e di comunità: 1) identifica ed attua interventi su singoli (ma in un’ottica comunitaria); 2) identifica i bisogni di formazione nella popolazione; e 3) collabora nella rilevazione epidemiologica dei bisogni di salute della popolazione (fig. 10). L’intervento sul singolo si configura come l’insieme di tutte quelle azioni che hanno l’obiettivo di creare empowerment sulla persona inserita in un nucleo, attraverso azioni diversificate che modulano il livello ed il focus di attenzione, fornendo quegli interventi specifici orientati alla persona in condizione di bisogno o alla famiglia che è a sua volta in condizione di bisogno. E’ importante e necessario che l’infermiere, nell’ambito dell’equipe multiprofessionale, elabori un piano assistenziale sui singoli anziani, che tenga conto in particolar modo della fragilità e di alcuni rischi specifici come quello di caduta, quello legato alla polifarmacoterapia, quelli eventualmente conseguenza dell’ambiente di vita. Una particolare attenzione andrebbe riservata al miglioramento delle azioni di self-care (che sono una diretta conseguenza dell’attività di empowerment) e costituiscono un elemento decisivo nel migliorare la qualità della vita e la prevenzione di eventi avversi spesso alla base di un aumentato quanto prevedibile uso dei servizi. Gli interventi atti a migliorare il self-care dell’anziano stanno sempre più acquistando rilevanza nell’attuale contesto sanitario e l’infermiere ha un ruolo importante nell’educare l’anziano e la sua famiglia ad attività di self-care. Il self-care è stato definito come l’insieme di quelle pratiche che le persone mettono in atto per mantenere stabile la propria salute, monitorare segni e sintomi di malattia ed agire prontamente nel caso in cui si osservino segni e sintomi di riacutizzazione della malattia stessaliii. L’interesse per il self-care si sta sempre più affermando all’interno dei sistemi

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sanitari in quanto le persone che sono in grado di gestire autonomamente la loro salute hanno outcomes migliori sia in termini di mortalità e qualità di vita sia in termini di riduzione della spesa sanitaria legata a ospedalizzazioni e accesso ai servizi di emergenzaliv. Il self-care, però, richiede un investimento incentrato sull’educazione dell’anziano e della sua famiglia nella comprensione del proprio stato di salute e dell’importanza dei trattamenti farmacologici e non farmacologici; nella comprensione del significato di segni e sintomi che possono rappresentare una riacutizzazione della/e malattia/e; e nelle azioni da intraprendere nel caso in cui compaiano particolari segni e sintomi. In tutto questo processo di educazione al self-care l’infermiere può ricoprire un importante ruolo a vantaggio dell’anziano e della comunità. L’Attività Fisica Adattata La letteratura scientifica evidenzia, in maniera oramai consolidata, l’impatto positivo e gli effetti benefici dell’attività fisica e degli stili di vita attivi sul processo di invecchiamento e sulla qualità della vita della persona anziana, riconoscendo come cruciale il loro ruolo nella promozione della salute e dell’invecchiamento attivolv,lvi. Il tema dell’attività fisica a supporto dell’invecchiamento attivo è ormai all’attenzione degli enti e delle istituzioni che si impegnano attivamente al fine di sviluppare e mettere in atto politiche di promozione e strategie operative. Tra questi, l’Organizzazione Mondiale della Sanità è stata più volte sostenitrice della diffusione dell’attività fisica e degli stili di vita sani e attivi nelle persone anziane. È importante, tuttavia, specificare che quando parliamo di attività fisica a supporto dell’invecchiamento attivo, facciamo riferimento a quelle azioni condotte secondo modalità rispettose delle diversità e delle esigenze degli individui – che siano esse di natura fisica, psicologica, sociale, culturale, religiosa o razziale – e che meglio si “adattano” alle loro caratteristiche, consentendo così la partecipazione di ciascuno. Queste azioni si concretizzano attraverso i programmi di Attività Fisica Adattata. L’Attività Fisica Adattata (AFA) – meglio nota con la sigla APA, dall’inglese Adapted Physical Activity o dal francese Activité Physique Adaptée – «si riferisce al movimento, all’attività fisica e agli sport nei quali viene data un’enfasi particolare agli interessi e alle capacità degli individui caratterizzati da condizioni fisiche svantaggiate, quali diversamente abili, malati o anziani8». Essa fa riferimento a un programma di esercizio fisico, non sanitario, progettato in funzione delle caratteristiche, delle diversità e delle esigenze dei soggetti coinvolti, e finalizzato alla modificazione dello stile di vita per la prevenzione secondaria e terziaria della disabilità. L’Attività Fisica Adattata all’età anziana consiste, quindi, in attività specifiche adattate alle diminuite capacità funzionali tipiche del processo di invecchiamento e alle conseguenti condizioni croniche (ad esempio artrosi, diabete, esiti stabilizzanti di processi patologici), di fragilità o di disabilità che possono insorgere. Questo tipo di attività ha l’obiettivo di migliorare la qualità della vita degli anziani, agendo da un punto di vista fisiologico, psicomotorio e psicosociale, e fornendo loro gli strumenti necessari al mantenimento di una condizione di benessere psicofisico e relazionale. L’esperienza dei gruppi del cammino I gruppi del cammino sono un’iniziativa ben consolidata in varie realtà italiane che consiste in una forma organizzata di attività motoria spontanea svolta in modo collettivo all’interno del contesto locale di appartenenza. Questa tipologia di attività si inserisce nel quadro più ampio e sperimentato

8 Definizione di Attività Fisica Adattata, 9° Simposio Internazionale IFAPA (Federazione Internazionale Attività Fisica Adattata) – Berlino, 1989

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dell’Attività Fisica Adattata e punta sull’importanza di un’attività fisica moderata da esercitare anche in età anziana, attraverso una dimensione di socializzazione che agisce da facilitatore della partecipazione. Nella Regione Lazio alcuni Medici di Medicina Generale hanno promosso, sulla scorta di indicazioni internazionali, un opuscolo finalizzato alla prevenzione della sedentarietà ed alla promozione dell'attività fisica attraverso semplici consigli ed esercizi pratici (Fig. 11).

L’opuscolo è stato diffuso principalmente negli ambulatori dei medici coinvolti a vario titolo e nelle varie fasi del progetto.

E’ stato infatti avviato anche un programma di diffusione a livello territoriale, che ha incluso l’organizzazione di eventi di promozione della salute (in particolare della promozione dell’attività fisica) anche in contesti non strettamente sanitari, come la biblioteca del 14 municipio, le scuole elementari e medie della zona e diverse

associazioni culturali, che hanno facilitato la capillare diffusione dell’opuscolo nel territorio. Lo sviluppo di questa tipologia di intervento richiede l’impiego di professionalità ad essa dedicate quali ad esempio il laureato magistrale in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate che rappresenta la figura professionale in possesso dei requisiti necessari alla progettazione, attivazione e conduzione dei programmi di AFA. Il programma di prevenzione della mortalità associata alle ondate di calore Tra le buone pratiche attive in regione Lazio va menzionato il programma regionale “Piano Operativo Regionale di Intervento per la Prevenzione degli effetti sulla Salute delle Ondate di Calore”che rappresenta un intervento ormai strutturalelvii. Il programma si basa sulla collaborazione tra la Regione Lazio, il Dipartimento di Epidemiologia ASL Roma 1, Servizio Sanitario Regionale del Lazio, le ASL ed i MMG che possono aderirvi su base volontaria. Il Dipartimento di Epidemiologia identifica attraverso i flussi di dati provenienti dalle Schede di Dimissione Ospedaliera e da altre fonti di tipo sanitario a disposizione della Regione i pazienti anziani a maggior rischio di conseguenze negative durante le ondate di calore. Le liste dei pazienti suddivisi per livello di suscettibilità vengono messe a disposizione dei MMG i quali, durante le ondate di calore, si fanno promotori di azioni preventive e curative nei confronti di tali soggetti. Si tratta di un approccio che ha mostrato di essere efficace nel contenere la mortalità associata alle ondate di calore e rappresenta un un intervento basato sulla collaborazione tra diversi attori che potrebbe servire da esempio per altre attività di prevenzione e cura a livello territorialelviii.

Fig 11. L’opuscolo “…e passo dopo passo ci lasciamo alle spalle la sedentarietà!”

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DiscussioneLa letteratura scientifica sottolinea l’importanza di intervenire proattivamente su una serie di abitudini comportamentali e di esposizioni ambientali per affrontare e limitare gli aspetti negativi legati al fisiologico processo di invecchiamento. Interventi mirati ad influenzare positivamente la dieta, l’attività fisica, l’esposizione al fumo, il consumo di alcol o di sostanze tossiche, la prevenzione (mediante screening e vaccinazioni), lo stress, il sonno, il coinvolgimento nella vita sociale, l’aderenza alle terapie farmacologiche, in pratica, interventi mirati a potenziare il self-care del singolo, possono essere costo-efficaci, richiedendo il rafforzamento della strada intrapresa per favorire le policy volte all’invecchiamento attivo, garantendo la promozione di stili di vita sani accompagnati da una particolare attenzione agli aspetti sociali e culturali.

Interventi socio-sanitari a livello territoriale, basati sulla valutazione della fragilità cominciano, a dare i primi risultati, delineando un futuro promettente per questo genere di programmi. Tuttavia rimane il tema dell’integrazione socio-sanitaria, spesso affidata alla buona volontà dei singoli o delle istituzioni9. Più che protocolli di intesa (una strada molto battuta in passato ma poco efficace sul campo) sembra necessario identificare figure territoriali capaci di agire sui due versanti, figure cioè che “siano” l’integrazione più che la facciano. Servono professionisti formati per agire su entrambi i versanti, con empatia individuale e capacità manageriale, con conoscenza dei problemi sanitari ed allo stesso tempo preparati ad un approccio sociale al tema della salute individuale e collettiva. Si tratta di individuare le persone ed i contenuti di questa azione perché sia effettivamente efficace. L’infermiere di comunità appare come il professionista maggiormente in grado di dare vita a questa funzione di ponte tra i contenuti e le persone (paziente, famiglia, ospedale, servizi sociali, MMG e specialisti).

L’intervento sociale pro-attivo di monitoraggio e sostegno agli anziani ultraottantenni, integrato con l’intervento dell’infermiere di comunità potrebbe trovare una sua “sede” nelle Case della salute che rappresentano la nuova rete sociosanitaria territoriale di cure primarie e di continuità assistenziale del Lazio. Le Case della Salute (nel Lazio ancora in via di sviluppo) dovrebbero rappresentare per i cittadini un unico punto di riferimento per l’accesso alle cure primarie e gestione delle patologie croniche. Il Piano di prevenzione regionale che potrebbe essere approvato in un prossimo futuro potrebbe essere lo strumento per sistematizzare un modello nuovo di assistenza che abbia visto un congruo periodo di sperimentazione sul campo attraverso esperienze pilota che forniscano dati ed informazioni sui processi e gli esiti di tale applicazione

Il ruolo della prevenzione e promozione della salute nelle Case della salute non è ancora ben chiaro, tantomeno si parla di approccio per fasce di popolazione stratificate in base al rischio di eventi negativi; la proposta di promozione della salute attraverso questa équipe potrebbe essere interessante (promozione vaccinazione anti-influenzale, piano caldo, etc…). L’équipe, inoltre, dovrebbe avvalersi degli strumenti della telemedicina (sulla quale si intende investire) per raggiungere soggetti anziani e non con patologie a rischio, cittadini anziani o vulnerabili residenti in aree della regione difficili da raggiungere. Ovviamente di grande importanza sarebbe la collaborazione con le altre figure socio-sanitarie sul campo proprio nell’ottica di promuovere sinergie virtuose a vantaggio dei cittadini e degli operatori stessi. Il tema dell’invecchiamento della 9 E’ stata recentemente approvata una legge regionale sull’integrazione socio-sanitaria che può rappresentare un contenitore importante per le proposte che facciamo nel presente documento

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popolazione richiede lo sviluppo di politiche integrate in grado di garantire le necessarie sinergie e convergenze di tutti i settori che concorrono al benessere della persona a partire da quelli relativi alla salute e all’assistenza.

Appare necessario un salto di qualità nelle politiche regionali che introduca elementi e modelli nuovi in grado di superare l’impasse di questi anni la cui conseguenza principale è la sfiducia degli utenti e la diffusa disillusione degli operatori

LaPropostadelGdL“ActiveAgeing”dellaSItILazioDalle considerazioni esposte discende una proposta di profonda riorganizzazione dei servizi territoriali che oggi soffrono di scarsa diffusione ed efficacia e soprattutto della mancanza di un modello di intervento. Il modello attuale infatti si concentra esclusivamente sulle persone con grave compromissione dell’autosufficienza e non tiene conto dei molteplici aspetti della domanda di assistenza così come viene espressa anche da soggetti a rischio di perdere l’autosufficienza. La necessità di incrementare le attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, di migliorare la risposta assistenziale territoriale rendendola più efficiente (migliorare il rapporto tra costo ed anziani raggiunti) ed efficace (migliorare gli outcome di mortalità ed uso dei servizi ospedalieri e residenziali non ospedalieri), di promuovere la presa in carico dei soggetti anziani che soffrono di diversi gradi di isolamento sociale, rappresentano istanze a cui il modello attuale non risponde. La diffusa disillusione dei cittadini sui servizi territoriali appare il contraltare di una diffusa disillusione degli operatori che hanno la sensazione di una profonda sproporzione tra la domanda (espressa o inespressa) di cure ed assistenza e la risposta disponibile: la cartina al tornasole di questa situazione sono i tempi di attesa per le domande di assistenza o anche solo di visita specialistica domiciliare che in taluni casi sono enormi.

La proposta si articola su alcuni capisaldi

1. stratificazione del rischio individuale attraverso la valutazione della fragilità: tale valutazione assumerà la forma di un vero e proprio screening da offrire a tutta la popolazione a maggior rischio di fragilità (gli ultrasettantacinquenni) mentre potrà essere condotta in maniera mirata su indicazione dei servizi operanti sul territorio con particolare attenzione alla collaborazione tra infermiere e MMG o PLS

2. potenziamento dei servizi sociali territoriali attraverso l’implementazione di un servizio di monitoraggio pro-attivo delle fasce di popolazione a maggiore rischio di fragilità (gli ultrasettantacinquenni) pensato come potenziale porta di ingresso per tutte le prestazioni socio-sanitarie (one-stop shop approach)

3. potenziamento dei servizi sanitari territoriali attraverso l’istituzione degli infermieri di comunità con compiti, di monitoraggio degli anziani fragili, di promozione della salute e del self-care, di gestione dei percorsi assistenziali.

Modalità operative

Lo screening della fragilità viene condotto attraverso la somministrazione (anche telefonica) di uno strumento molto agile e breve, validato per la predittività di eventi avversi quali istituzionalizzazione, ospedalizzazione e decesso, in grado di identificare le persone fragili

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definendo in maniera generale le aree di maggiore disagio (sociale o sanitaria o entrambi). Tale valutazione può essere condotta da personale in possesso di diploma di scuola superiore, formato attraverso un breve training, come pure da personale dei servizi sociali o infermieristico. Ad esso fa seguito una valutazione di secondo livello finalizzata a definire il piano assistenziale individualizzato, da condurre con uno strumento di secondo livello. La valutazione di secondo livello e la stesura del piano assistenziale individualizzato è affidata all’assistente sociale o all’infermiere sulla base dell’individuazione delle criticità di ciascun soggetto e successivamente condivisa.

Il servizio di monitoraggio attivo (sociale) si concentra sugli ultrasettantacinquenni, con un approccio pro-attivo, e dopo una prima valutazione stabilisce un programma che prevede, in caso di fragilità, la visita dell’infermiere di comunità.

L’Infermiere di comunità si concentra sui fragili (provenienti dalla valutazione di primo livello o da segnalazione ad hoc da parte di altri servizi o del MMG o del PLS) attiva i Servizi Sociali per gli aspetti di competenza e pianifica interventi personalizzati per i soggetti fragili, a partire dai molto fragili, per assolvere alle seguenti funzioni

• Valutazione di secondo livello della fragilità, in collaborazione con i servizi sociali, che include la valutazione delle risorse familiari e della comunità;

• Pianificazione e implementazione della funzione di coaching nei confronti del soggetto fragile e della sua famiglia, riguardante sia l’educazione terapeutica finalizzata all’assunzione di comportamenti sani, sia la promozione dell'auto-gestione (self-management) delle eventuali malattie croniche. Qualora il paziente sia parzialmente o totalmente non autosufficiente, tale funzione è estesa all'educazione e al sostegno del caregiver. Aspetti qualificanti della valutazione saranno:

o La valutazione dello stato nutrizionale o La prevenzione del rischio cadute attraverso la valutazione del singolo e

dell’ambiente di vita o Il controllo della polifarmacoterapia

• Gestione dei percorsi diagnostico-terapeutici individuali in collaborazione con il MMG ed il PLS

I piani individuali includono tutte le figure professionali opportune sulla base dei problemi da risolvere/gestire e prevedono una revisione periodica per valutarne adeguatezza e stato di avanzamento

Il modello di intervento proposto (integrazione socio-sanitaria) favorisce l’accesso agli interventi di prevenzione e promozione della salute pianificati a livello regionale (ad esempio vaccinazione anti-influenzale, promozione dell’Attività Fisica Adattata, lotta all’isolamento sociale, prevenzione della mortalità caldo-correlata e freddo-correlata, prevenzione della malnutrizione), nonché collabora alle attività di prevenzione e promozione della salute realizzate a livello distrettuale anche attraverso il coinvolgimento degli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione. All’interno di questa matrice di servizi territoriali si individuano strumenti informatici in grado di facilitare la permanenza degli anziani al proprio domicilio.

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Le case della salute rappresentano la sede naturale di questi servizi territoriali, e favoriscono la loro integrazione promuovendo processi di reale collaborazione sul campo

Questo collaborazione approccio richiede l’impegno di tutti gli attori sul campo, formali ed informali, comprese le associazioni dei cittadini, attraverso una progettazione che individui con precisione attori ed attività, tenendo fermo l’obiettivo finale rappresentato dal modello descritto. Un tavolo di lavoro permanente potrebbe per i primi sei mesi seguire il percorso di formazione degli operatori coinvolti e di realizzazione del modello applicando una rigorosa metodologia di misurazione dei processi e degli esiti. Esperienze pilota potrebbero partire al più presto sulla base della disponibilità di operatori esperti sotto la responsabilità dei componenti del Gruppo di Lavoro “Active Ageing” della SItI Lazio, che offre in questo quadro la propria disponibilità a farsi agente promotore del processo di rinnovamento dell’assistenza primaria.

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