Covid-19 y cirugía ortopédica: Revisión de la literatura y evidencia

Weissmann K., Costa M., Huaiquilaf C., Correa C., Bey A., Bahamonde L.

INTRODUCCION.

Actualmente, y en forma global, todas las sociedades científicas médicas, colegios profesionales, universidades, instituciones de salud y organismos de gobierno han concentrado esfuerzos -conjuntos y sectoriales- para el enfrentamiento de la pandemia COVID-19 (Corona Virus Disease -2019). Se han generado fuerzas de tarea para la elaboración de protocolos y recomendaciones, dirigidos tanto a la población general como también a los profesionales de la salud. Existe un flujo enorme de información científica y también seudocientífica o especulativa, que afecta la percepción de la población general acerca de la eficacia de las instituciones para implementar políticas de prevención y manejo médico de pacientes infectados; así como también la información heterogénea en cuanto a su calidad científica afecta a médicos y colaboradores para tomar decisiones que afectan a pacientes y a sí mismos.

En este momento hay 1244 publicaciones respecto a Covid – 19. Quisimos hacer esta guía resumiendo parte de la evidencia disponible, a modo de ofrecer una cierta orientación a los cirujanos ortopédicos respecto a esta patología, y cómo su ámbito de acción debe adecuarse a un escenario de salud global sin precedentes. Esta guía es dinámica, porque -como se mencionó- hay múltiples estudios, opiniones y experiencias que fluyen a diario. La pretensión es ofrecer meramente un marco de referencia para orientar la actividad de los ortopedistas en esta contingencia aún imprevisible.

Tratamiento de covid-19.

El único tratamiento probado en contra de Covid – 19 son medidas de soporte. Esto varía entre rangos extremos: desde mantener a un paciente con un caso leve en la casa bien hidratado, hasta el uso de ventilación mecánica y manejo general del distress respiratorio.

Consideraciones especiales.

Uso de esteroides

En este momento no se recomienda su uso, ni de manera sistémica, ni local (ej. inhaladores), salvo en el contexto de trasplante real o shock séptico refractario(1).

Clorquina

Si bien se ha planteado como una alternativa(2), no hay estudios clínicos concluyentes al respecto. Solamente hay estudios que muestran que la cloroquina podría inhibir el virus in vitro(3). Debemos recordar que la cloroquina puede aumentar el intervalo QT en un registro

electrocardiográfico. Sin la evaluación previa de un cardiólogo, no se recomida el uso de cloroquina y su uso debe ser evaluada caso a caso.

AINEs (antiinflamatorios no esteroidales)

No hay evidencia para evitar su uso, pero se recomienda la prescripción de paracetamol para el manejo inicial de la sintomatología ocasionada por esta enfermedad. Existe discusión actual a raíz de la aparición de algunos casos de pacientes jóvenes que desarrollaron fibrosis pulmonar después de la utilización de Ibuprofeno en los primeros días de enfermedad sintomática. Aun así, no hay evidencias para realizar un recomendación al respecto, y en caso de usar AINEs, estos deben ser en dosis bajas(1)

Terapia biológica: tocilizumab (Actemra)

En caso de tormenta de citoquinas, se ha considerado su uso con evaluación previa de niveles séricos de interleuquina 6 (Il-6)(1)

Heparinas

La aplicación de heparinas, en especial de heparinas de bajo peso molecular, es extremadamente común en diversos procedimientos ortopédicos. Se recomienda no suspender su uso (consenso de expertos), debido al riesgo de que se produzca una coagulación intratravascular diseminada, en conjunto con tromboemolismo venoso (4, 5).

Normas de Control

Existe consenso en medidas necesarias para minimizar el riesgo de contagio

1. Lavado de Manos

2. Uso de Mascarilla

3. Distanciameinto social a mas de 1mt

La cuarentena de los contactos debe durar 14 días, esto porque a los 12 días, 98% de los pacientes ya está sintomático.

Tres son los conceptos claves incluidos en estas normas:

1. Urgencia clínica

2. Protección al paciente y al trabajador de la salud

3. Conservación de los recursos en salud(6).

Medidas de protección para el personal de salud(7, 8)

1. Cuarentena: por 14 días desde el contacto. 2. Insumos y normas de vestuario: guantes, cubrir cara, cambiar ropa siempre. 3. Cierre de lugares públicos (malls, colegios): evaluación caso a caso.

4. Cierre del transporte público: evaluación caso a caso. 5. Cierre de lugares de trabajo: caso a caso. 6. Cuarentena total: caso a caso 7. Cierre de fronteras: etapa IV

Las mascarillas son re-esterilizable(9). El manejo con calor 30 min a 70ºC, no alteraría las propiedades de filtrado(9). No se recomienda el uso de alcohol o soluciones cloradas.

Como distribuir unidades de cirugía ortopédica

Se deben crear equipos, los cuales deben estar absolutamente aislados unos de otros. El ideal es crear equipos con al menos 12 días de separación entre ellos(7), o dos semanas. Debe haber equipos para atender pacientes Covid–19 positivos y otros equipos para atender pacientes negativos. No se recomienda que los cirujanos trabajen más de 6 horas seguidas.

La comunicación entre ambos equipos es esencial: un paciente que debe ser sometido a una cirugía, si luego de 12 a 14 días permanece asintomático y aún está hospitalizado, debe pasar de la guardería de pacientes sospechosos a la de pacientes negativos. Se enfatiza que la comunicación de los grupos es posible de realizar a través de plataformas virtuales y redes sociales.

Manejo de Patología ortopédica en la Unidad de emergencia.

Sin duda que las unidades de emergencias son actualmente el servicio con mayor demanda asistencial ante la pandemia. El trauma y la patología ortopédica, en estas circunstancias, requiere también de protocolos o recomendaciones para la selección de pacientes, y diferenciar aquellos impostergables de otros menos emergentes. Considerando la fisiopatología y mecanismos de contagio del Covid-19 mencionados previamente (10), es imperativo tener todas las medidas sanitarias de prevención de contacto directo, y mantener un sistema de flujo unidireccional de pacientes. Desde el personal que realiza triage primario para Covid-19 -es decir, un sistema de primera atención que detecta si el caso presenta síntomas y signos compatibles con sospecha de Covid-19, y/o presenta historia previa de exposición a un contacto diagnosticado- y en seguida el personal de triage secundario de la especialidad, quien “clasifica” al paciente de consulta ortopédica junto al médico Traumatólogo.

Existe una tipología de pacientes que pueden consultar en una urgencia de Ortopedia y Traumatología, desde punto de vista “viral”:

1.- Paciente con covid-19 (+) diagnosticado previamente.

2.- Paciente con cuarentena preventiva por ser contacto directo de covid – 19 (+).

3. Paciente sin cuarentena, pero sintomático y por lo tanto sospechoso de contagio.

4. Paciente sin cuarentena, asintomático, pero dentro del perímetro de cuarentena total. Es decir, habitando una zona epidemiológicamente peligrosa de contacto.

5. Paciente sin cuarentena, asintomático, fuera de perímetro de cuarentena total.

Aún antes de establecer una categoría para el paciente del caso, en la atención de urgencia traumatológica se deben mantener todas las medidas sanitarias protocolizadas(11), conocidas y difundidas por organismos responsables: lavados manos, no contacto físico con personas y usar mascarilla protectora. Sugerimos la limpieza repetida de las herramientas ortopédicas que se utilizan en box de atención para procedimientos, con o sin instalación de yeso(12), ya que es conocida la permanencia del virus en todo tipo de superficies. Desde el triage, la identificación del tipo de paciente determina si debe o no ser evaluado en la urgencia por médico no ortopedista, de modo de solicitar los exámenes pertinentes.

PANDEMIA

Encontrándonos en Fase IV de la propagación del virus covid-19, la autoridad gubernamental ha determinado -bajo decreto ministerial y atendiendo recomendaciones internacionales(13)- la postergación de toda cirugía electiva en lo posible, al igual que toda atención médica ambulatoria o urgente que NO signifique poner en riesgo la vida del paciente o dejar secuela potencialmente grave. La fisiopatología de Covid-19 (5) implica afección no sólo del epitelio alveolar, sino que también renal y hepático, al igual que el cerebro e intestino(14). La morbimortalidad en pacientes sometidos a una agresión quirúrgica aumenta por esta razón.

La Universidad de Pennsylvania ha elaborado recomendaciones que incluyen la determinación de patologías traumatológicas u ortopédicas que son consideradas impostergables, por la posibilidad de secuela severa en el paciente (15), que fueron publicadas ya en fase III, y que son compartidas por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos(13).

Ciertamente, los pacientes de las tres primeras situaciones descritas previamente del punto de vista “viral”, son los que deben tener especial atención en la rigurosidad de las medidas, y la Asociación Americana de Cirujanos recomienda guardar un espacio físico e instrumental a utilizar con ellos, que no se comparta con resto de pacientes (6). Este espacio o box traumatológico debe estar lejos de las áreas de alto tráfico de personal y/o pacientes, y debe estar única y exclusivamente destinado para atención de este perfil de pacientes, cuya atención deber ser prioritaria y rápida, de manera de reducir al máximo posible la presencia del caso en las dependencias del servicio de urgencias.

Diferentes Asociaciones de Cirujanos y Ortopedistas en el mundo recomiendan medidas en relación a la atención de paciente traumatológico en Urgencias(6, 16, 17) en la situación de pandemia Covid-19:

Tabla Nº1: Medidas para atención de urgencia

Resumen Medidas Debe reducirse al máximo la presencia de personal a todo nivel, y en traumatología sólo los médicos necesarios por turno. Se debe disponer de personal nopresencial con trabajo a distancia si fuera necesario y como apoyo para probables reemplazos. Evitar la presencia de materiales de trabajo no esenciales. Idealmente un box aislado cerca de triage, con un espacio seguro para ponerse y quitarse el equipamiento protector del personal, y para la manipulación de medicamentos y materiales necesarios para la atención (yesos,equipamiento de sutura, etc). Los espacios deben poseer informativos claro y precisos en sus paredes para instruir y reforzar al personal que atenderá al paciente afectado. De la misma manera debe estar señalado por fuera de su puerta de acceso que es un área restringida y de altísimo riesgo de contagio covid19. Disponer de dispensadores de capas protectoras, cubrecalzado y mascarilla protectora segura y efectiva, al igual que receptáculos de éstos al desecharlos. Todo lo utilizado con el paciente debe ser desechado de forma inmediata al terminar la atención. Minimizar la indicación de imágenes de manera de evitar traslado de pacientes al servicio de radiología. En ese caso, lo mejor es la indicación de imágenes de parte de Ortopedista y no urgenciología, para evitar la repetición de exámenes. Se debe evitar el tráfico de personal de entrada y salida al box de traumatología covid-19. Una vez planificado el manejo traumatológico del punto de vista médico, éste recibe la atención por un técnico y una enfermera previamente instruidos para este tipo de atención. Al ingresar estos dos últimos deben hacerlo con todos los materiales necesarios de manera de no requerir salir ni abrir la puerta para solicitar ayuda. La atención debe ser rápida y segura. Dentro de lo posible, realizar procedimientos de reparación de partes blandas resolutivos. Evitar procedimientos que pudieran evolucionar no favorablemente y que requieran nuevas intervenciones. Interconsultar a subespecialidades si fuera necesario. Una vez terminada la atención, mantener resguardo del paciente de manera de evitar su circulación fuera del box traumatológico covid-19. Este resguardo se recomienda sea por personal diferente al que prestó atención directa puesto que debe ser puertas afuera. El destino del paciente sea ambulatorio u hospitalizado, debe ser consensuado con infectólogos e Internistas/pediatras debido a que la lesión traumática aumentaría la morbimortalidad del virus. La AEC sugiere complementar estudio a todos estos casos con al menos una Radiografía de tórax. En caso de alta ambulatoria, citar de manera vigilada a consultorio de la especialidad habilitado especialmente para dos situaciones

• Pacientes traumatológicos covid-19 positivos o sospechas. • Pacientes sin sospecha.

Recalcar citaciones sólo si es estrictamente necesario, y ojalá en el tiempo más lejano posible, sin perder contacto con paciente. Si es posible, realizar telemedicina para control. Dado aumento de morbimortabilidad de los contagiados ante situaciones quirúrgicas o trauma, paciente debe ser educado para consulta a urgencia si manifiesta síntomas de contagio viral. Para el resto de los pacientes traumatológicos, con poca sospecha de covid-19, disponer de test rápidos para el descarte de Covid-19 en 10 a 15 minutos. De descartarse covid-19, se debe mantener igual los resguardos sanitarios mínimos y universales por contexto de pandemia.

Radiografía de tórax complementaria, ya que la presencia de alteraciones en la misma nos obligaría a repetir un test con mayor sensibilidad para descartar un falso negativo. Especial mención hay para el paciente politraumatizado grave, quien debe disponer de igual manera de su sala de reanimación o atención aguda, con todas las medidas de higiene y protección para el personal del equipo de trauma esencial (cirujano, traumatólogo, urgenciólogo, enfermera y técnico en enfermería). Ellos serán quienes en conjunto evaluarán al paciente para planificar su manejo y atención prioritaria. Ante el contexto epidemiológico, debe considerarse a todo paciente de estas características como potencialmente infectado y por tanto extremar medidas de protección individual y hacia el resto del personal de salud.

Paciente de Traumatología Pediátrica de Urgencia.

Para los casos pediátricos, se debe resguardar similares recomendaciones previamente señaladas. Sin embargo la biología musculoesquelética en los niños nos permite tener algunas consideraciones, sugeridas por la Asociación Británica de Ortopedia y Traumatología(17):

Tabla Nº2: Resolución casos habituales en traumatología pediatrica

Sin evaluación radiológica Sin yeso (utilizar inmovilización removible) Lesiones de tejidos blandos.

Lesión ligamentaria de la rodilla y lesiones rotulianas

simples

Lesiones de tejidos blandos.

Fracturas de tobillo estables

Fracturas de Muñeca, antebrazo, clavícula y humerales proximales.

Lesiones del retropié, el mediopié y el antepié

Fracturas de huesos largos con deformidad clínica.

Fracturas de pie sin deformidad clínica o aumento de volumen significativo.

Un control ambulatorio único a las 4 -12 semanas, dependiendo de la extremidad o el hueso fracturado, es aceptable para la mayoría de las lesiones. El seguimiento estricto es apropiado para las siguientes condiciones:

1. Subluxaciones y dislocaciones rotulianas, lesión de ligamentos de la rodilla y lesiones meniscales, excluidas las rodillas bloqueadas.

2. Fracturas maleolares laterales y posibles fracturas por avulsión del tobillo. 3. Lesiones en los pies, excepto sospechas de lesiones en la parte media y posterior del pie. 4. Fracturas de Muñeca, antebrazo, clavícula y humerales, incluido el húmero proximal. 5. Fracturas supracondíleas Gartland tipo 1 y 2.

Lesiones de manejo definitivo con yeso desde urgencias, para eventual retiro desde el hogar:

1. Fracturas tibiales extraarticulares sin compromiso neurovascular o de tejidos blandos.

Un pequeño número de estos pacientes pueden requerir intervención quirúrgica:

1. Fracturas de muñeca desplazadas en niños menores de diez años. 2. Fracturas de tobillo y antebrazo no desplazadas. 3. Gartland tipo 1 y 2 (fracturas supracondíleas).

CONSIDERACIONES ADICIONALES:

- Ingresar si existe un alto riesgo de síndrome compartimental (lesiones en adolescentes o de alta energía).

- Considere la sedación para reducir la deformidad clínicamente importante. - Acepte que la deformidad residual o la unión defectuosa pueden requerir cirugía correctiva.

Todas las recomendaciones mencionadas previamente deben materia de consenso en su centro asistencial, de manera de coordinar y unificar manejo de todos los pacientes adultos y pediátricos, de acuerdo con la realidad epidemiológica y asistencial local.

¿Que cirugías se deben realizar durante esta etapa?

Recomendamos revisar los consentimientos informados y agregar la información respecto a Covid-19(18), cualquier paciente sometido a una cirugía, por muy urgente que sea, debe estar informado respecto al riesgo extra que conlleva el operarse en éste período de pandemia(18)

Diversas especialidades en distintos países han mostrado su disposición a colaborar con esta crisis posponiendo toda cirugía, salvo aquellas de urgencia vital o que puedan ocasionar discapacidad mayor como una amputación, plejia u otras (18). Uno de los grandes problemas de indicar cirugía en éste período es que se ha reportado un importante aumento de complicaciones en cirugías electivas (35).

En las regiones de Chile de alta prevalencia de COVID-19, entendidas aquellas como las que ya se encuentran en cuarentena, se sugiere asumir todos los pacientes como portadores asintomáticos. Esto debido a que los distintos exámenes han mostrado sensibilidad variable desde un 77-92%, incluso con casos de pacientes con exámenes repetidos negativos e infección severa (36-38). (19)

¿Cómo manejar el pabellón en casos de pacientes covid-19, confirmado o sospechoso?

Dada la gran cantidad de aerosoles, principal mecanismo de contagio de sars-cov-2 , es ideal contar con pabellones con presión negativa sobretodo en cirugía con sedación por gases o anestesia general. Hasta ahora hay pocos reportes, principalmente dos, uno donde utilizan presión negativa en fase de inducción anestésica y otro en pacientes con cáncer de colón que lo usan durante toda la cirugía(20) No se recomienda el uso de flujo laminar(11)

Se describe que es necesario mantener al menos 3 filtros entre el paciente y el personal de pabellón. (ej: escafandra, mascara al personal y mascarilla al paciente hasta la intubación).

Tabla Nº3: PPE (elementos de Protección personal) recomendados.

PPE recomendados PPE no recomendados Mascarilla con filtro N95 o similar (FPP2 o

FPP3) trajes con casco

protección ocular Mascarillas habituales guantes

delantal desechable Balaclava azul cubrecalzado

máscara plástica de protección (face shield)

Durante la cirugía, evitar todas las situaciones que producen aerolización, son recomendaciones específicas.

1. Usar el electrobisturí cubierto con aspiración (se corta la parte azul del tubo de aspiración, se hace una ranura en la parte trasparente con un bisturí y se pasa la punta del electrobisturí por ahí, esto permite que el humo (que aeroliza el virus), vaya siendo aspirado al mismo tiempo en que se corta)

2. No usar lavado pulsatil 3. Cuidado al fresar, dentro de lo posible usar fresado manual que produce menos

dispersión de sangre y aerolización de la misma 4. Usar suturas reabsorbibles 5. Cubrir las heridas con plásticos trasparentes (ej: tegderm), esto para poder observar

las heridas sin tener que descubrirlas y minimizar el contacto con el paciente en el ambulatorio (sirve para monitorizar también las heridas por telemedicina).

Se recomienda que el anestesiólogo se mantenga solo con el paciente dentro del pabellón. El auxiliar de anestesia es innecesario o puede asistir desde afuera del pabellón, lo ideal es exponer a la menor cantidad de gente posible. La pabellonera no debe nunca contactarse con la arsenalera, solo debe dejar caer el material en la mesa estéril (11)

Todos quienes participaron del procedimiento quirúrgico deben mantenerse dentro del pabellón hasta que el paciente salga. Luego, deben retirarse los EPP, lavándose las manos en la salida e idealmente cambiándose de ropa en el vestuario después de una ducha. Esto a menudo no es practicable, pero al menos se recomienda el cambio de ropa. El algoritmo a continuación es la adaptación de la guía canadiense nombrada (Fig.1).

Fig.1: Manejo de pacientes Covid-19 en pabellón

¿Qué cirugias es recomendable a realizar en éste período?

Las guías de la Asociación Británica de Ortopedia y la Sociedad Francesa de Cirugía de Columna establecen permiten establecer categorías para diferentes cirugías ortopédicas, según lo urgente que deba ser su ejecución:

Tabla Nº4: Cirugias a realziar en éste período

Urgencias vitales y/o con riesgo de secuela mayor (amputación, para/cuadraplegía) Mano/pie gravemente lesionado. Síndrome compartimental. Fractura inestable de pelvis con compromiso hemodinámico actual o inminente. Trauma raquimedular con compromiso neurológico. Tumores con fractura inminente de huesos largos y/o raquídea con compromiso neurológico actual o inminente. Síndrome de cauda equina. Luxación de articulaciones nativas o protésicas (reducción en box de urgencia). Fracturas articulares con deformidad mayor que impliquen compromiso neurológico y/o vascular que no mejoren tras reducción ortopédica e inmóvilización adecuada. Fracturas expuestas Gustilo-Anderson grado III o equivalente. Fractura de fémur en menor de 45 años. Abscesos sin compromiso séptico: drenar en urgencias Artritis infecciosa con compromiso sistémico (sepsis formal): pabellón mayor. Lesiones traumáticas sin fracturas, pero con lesión neurovascular. Lesiones traumáticas abiertas sin fracturas, pero con lesión tendínea aguda o subaguda. Paciente con reemplazo articular previo que presente fiebre, o requiera drenaje de herida. Urgencias diferibles Fracturas expuestas Gustilo I-II o equivalente. Fractura de cadera en adulto mayor: deben ser resueltas antes de 48-72 horas. Fracturas de huesos largos extremidades inferiores: pilón tibial, y platillos tibailes Schatzker. IVa VI. resolución en 1 tiempo quirúrgico, considerar fijador externo como cirugía definitiva. en caso de utilizarlo. Mielopatía cervicoartrósica de instalación rápidamente progresiva. Radiculopatía invalidante con compromiso motor M3 o menor. Paciente con indicación de reemplazo articular que presente exacerbación de dolor. Fractura vertebral compresiva except aquellas de manejo ortopédico. Infección en columna. Cifosis de la unión proximal sintomática. Escoliosis asociado a déficit neurológico. Diferible, que puede ocasionar invalidez o puede ser candidata a reconstrucción compleja Fracturas no descritas en apartados previos con desplazamientos que no impliquen riesgo de exposición, compromiso neurológico ni vascular tras reducción Lesiones ligamentarias de rodilla que no impliquen luxación formal de la misma. No urgente • Toda otra patología ortopédica fuera de lo descrito.

Riesgos de los equipos quirúrgicos.

1. No existe evidencia en la utilización de antivirales como profilaxis en los equipos médicos 2. Se deben limpiar las salas de médicos varias veces en el día y hacer una sanitización completa

todas las noches. 3. Se recomienda que al llegar a la casa igual se quiten la ropa y zapatos y se duchen.

Manejo de los equipos médicos.

Los equipos quirúrgicos deben mantenerse unidos, se recomida mantener la comunicación de los equipos utilizando todas las medidas tecnológicas disponibles. Esto baja los niveles de ansiedad y permite mantener unidad de los equipos. En los países bajos, los equipos de ortopedia se juntan 2 veces al día, vía web, para analizar lo que está pasando en el servicio y los jefes de equipo se juntan 1 vez por semana a un café para compartir.

Educacion en ortopedia y traumatologia en crisis sanitaria.

Tanto en el pre como en el postgrado, las diferentes escuelas y facultades de Medicina se han visto enfrentadas a una crisis que ha obligado a cambiar paradigmas –por un lado- y también a establecer en un muy breve tiempo protocolos, regulaciones, recomendaciones y adaptaciones a la regla en lo que concierne a la educación médica.

Los estudiantes de pregrado e internos de Medicina en el país se han dispuesto para colaborar en el marco de sus competencias para el apoyo asistencial en las instituciones de salud, así como también en la educación preventiva y sanitaria a la población general. Por lo demás, las instancias para la continuidad de la educación médica se han debido adaptar a esta contingencia, lo que implica la utilización a gran escala de los recursos en línea para la entrega de material docente e interacción con los estudiantes.

Las disciplinas de postgrado también han sido –en mayor o menor medida y de acuerdo con sus competencias- puestas al servicio de la salud de la población, tanto en el ámbito privado como en el público. Evidentemente, las diferentes especialidades pueden asumir un rol distintivo para constituir un aporte. Medicina Interna, Anestesiología, Cirugía General, Medicina Intensiva y otras probablemente estén en una “primera línea” de acción. Por otro lado, entidades como el American College of Surgeons han instituido diversos cursos para el entrenamiento en manejo de vía aérea. Y es así como diferentes instituciones, sociedades médicas, agrupaciones y comités, rápida y diligentemente tomaron iniciativas para el enfrentamiento del problema.

En el ámbito de la Ortopedia y Traumatología, si bien tanto especialistas como residentes también se han dispuesto del mismo modo, es evidente que nuestras competencias tienen una gravitación menor a otras especialidades en el escenario que se nos plantea. Diferentes universidades han desarrollados protocolos y regulaciones propias y autónomas, pero que en líneas generales se ocupan de los siguientes aspectos principales que atañen al postgrado:

• Distribución de residentes en el ámbito asistencial: en centros de atención, turnos de residencia, visitas a pacientes hospitalizados y apoyo de otros servicios.

• Docencia de postgrado: ante las limitaciones para efectuar actividades presenciales, se han postergado o reemplazado modalidades tradicionales o consuetudinarias por sistemas de educación en línea o virtual, y evaluaciones académicas también por vía remota.

• Nuestro Departamento acaba de finalizar el proceso de evaluación final de los residentes del último año, el cual se hizo por vía remota mediante conexión on-line, y a plena satisfacción.

• Reordenamiento de las destinaciones para aquellos becados que tienen contrato con un servicio de salud. Ante las limitaciones para traslado, y las limitaciones en hospitales de procedimientos quirúrgicos sólo a intervenciones de patologías urgentes (por lo general trauma y oncológicas), se ha dispuesto que –previa venia de la institución de retorno- los residentes permanezcan adscritos a las unidades académicas respectivas hasta nuevo aviso.

• Protocolización de normas de atención a pacientes sospechosos. Esto involucra la educación y capacitación de los residentes y personal para minimizar las posibilidades de contagio y diseminación, tanto en la atención de urgencia y policlínico, como las medidas de aislamiento y protección en el pabellón quirúrgico.

Para todas estas eventualidades, la Escuela de Postgrado, el Decanato, el Departamento de Ortopedia y Traumatología y los diferentes campos clínicos y unidades académicas, han mantenido comunicación permanente, de modo de lograr una transición rápida, y en lo posible ajustada a reglamentos, para mantener una cierta fluidez en los aspectos docentes y asistenciales que involucran al pre y postgrado de la especialidad.

Conclusiones y mensajes

1. Minimizar el contacto en el paciente sea ambulatorio, en un contexto de urgencia o cirugía

2. Ser muy estricto con las medidas de protección personal

3. No operar nada que no sea estrictamente urgente

4. Mantener la comunicación y cohesión de los equipos médicos, esto incluye los médicos en etapa de formación.

5. Prepararse para atención de urgencia.

6. No difundir información que no esté confirmada

7. Centralizar las decisiones y algoritmo d funcionamiento en los grupos de jefatura.

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