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Vasculiti
del
Sistema Nervoso CentraleSistema Nervoso Centrale
12 giugno 2014
Definizione
Malattie caratterizzate da un processo infiammatorio che
interessa la parete dei vasi sanguigni che conduce a danno
dell’integrità del vaso e alterazioni del flusso ematico
tip� � ca�ibr�
Vasculiti
I vasi coinvolti possono essere di diverso tip� � ca�ibr� con
conseguenze su uno o più organi o apparati
Le sindromi cliniche che ne derivano sono per lo più
conseguenza dell‘ ische�ia tissuta�e, danno vasale e
infiammazione sistemica (febbre, anoressia e calo
ponderale)
Meccanismo etiopatogenetico
Processi infiammatori/infettivi/ag esterni
Mediatori dell’infiammazione sistemica, citochine, chemochine, proteasi, autoac, recettori di adesionechemochine, proteasi, autoac, recettori di adesione
Patologie cerebro e cardiovascolari
Danno di parete
• Causa rara di ictus (raramente l’ictus o il TIA sono la
manifestazione iniziale o principale)
• Arterie di piccolo calibro e arteriole
• Quadro clinico: cefalea, deficit neurologici focali
associati o preceduti da segni di disfunzione cerebrale
Vasculiti e Ictus
associati o preceduti da segni di disfunzione cerebrale
diffusa (confusione mentale, rallentamento
ideomotorio, sonnolenza)
• Andamento fluttuante, ma �e�ta�e�te pr�gressiv�
• Ictus e TIA ric�rre�ti possono comparire nel 30-50%
dei pz
Vasculiti ed Ictus Cause di ictus giovanile
Nakagawa E. Neurol Intern. 2013Causa rara di ictus, più frequente
nei giovani e nelle d���e
Vasculiti SNC
Classificazione
Forme primarie Forme secondarieForme primarie
Confinate al SNC
Angite primaria SNC
Rara
Vasi parenchimali e
meningeali piccoli e medi
Stessa freque��a � e F
Forme secondarie
Interessamento del SNC
in corso di processo
infiammatorio o infettivo sistemico
Vasculiti
sistemiche
con
interessamento
SNCSNC
Classificazione vasculiti
Chapel Hill Consensus Conference (CHCC)
Differenze di genere nelle
risposte infiammatorie• La conta dei linfociti B non differisce tra i generi,
tuttavia F producono > livelli di ac circolanti (Rowley and
Mackay, 1969): > livelli di autoac nelle patologie AI
• F producono più intensa risposta immunitaria CM e • F producono più intensa risposta immunitaria CM e
umorale ad antigeni rispetto ai M (Ansar Ahmed et al., 1985)
• > livelli di CD4 + T cells in risposta all’immunizzazione (Ho et al., 1995)
• Differenze di genere osservate anche nella risposta
immunitaria verso agenti batterici, parassitari e virali
Demkow et al. 2007
Frontiers in Neuroendocrinology
Article in press. 2014
F mostrano aumentata
reattività immunitaria,
differenze nel numero odifferenze nel numero o
nella responsività delle cellule
che costituiscono
la risposta immunitaria,
differente resistenza nel
danno d’organo
Modifiche dell’assetto
ormonale possono alterare la
suscettibilità all’AI
Differenze di genere nelle
risposte infiammatorie
Ruolo degli ormoni sessuali
Angite primaria del SNC
PACNS• Patologia rara
• ��� preva�e��a di sess�
• Interessamento di altri organi criterio di esclusioneesclusione
Diagnosi supportata da
bi�psiaprocesso infiammatorio
granulomatoso, necrosi
fibrinoide della parete vasale,
o esclusivamente infiltrati
linfocitari
Angite primaria del SNC
PACNS
Lesioni ischemiche ed emorragiche di epoche differenti,
leucoencefalopatia,
Lesioni simil-tumorali, presa di contrasto meningea
Arterite temporale o di HortonVasculite a carattere granulomatoso che colpisce elettivamente
l’aorta e i suoi rami principali con una predilizione per le branche
extracraniche della carotide
La prevalenza stimata è di circa 1/1000 nei pazienti > 50 anni
prevalenza del sesso femminile (da 3:1 A 5: 1)
Vasculiti in corso di patologie del
connettivo
• LES
• AR
• Sindrome di Sjogren• Sindrome di Sjogren
Nel LES in particolare , stroke sono spesso causati da una secondaria
sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Sindrome da anticorpi anti-
fosfolipidi• Malattia caratterizzata da:
– trombosi arteriose e/o venose ricorrenti
– aborti ripetuti
– trombocitopenia– trombocitopenia
• In associazione a titoli medio-alti di anticorpi anti-
fosfolipidi:
– Anticorpi anticardiolipina IgG e/o IgM a medio o alto titolo,
riscontrati in 2 occasioni a 6 settimane di intervallo (meglio se
in ELISA per β2-GPI)
– LAC (lupus anticoaugulant) presente in 2 occasioni a 6 settimane di intervallo
Diagnosi
Vasculiti
Diagnosi
Esami ematici
• VES e PCR
• Anemia, trombocitosi, > transaminasi
• < fattori del complemento
} �e��e vascu�iti siste�iche
F�r�e da IC
• Ricerca autoanticorpi specifici
F�r�e da IC
Non alterazione degli esami ematici
nelle forme primarie del SNC
Diagnosi
Liquor cefalorachidiano
• Lieve pleiocitosi (linfo-monociti)
• iperprotidorrachia• iperprotidorrachia
Soprattutto nelle forme primarie del SNC
Diagnosi RM
Reperti aspecifici: infarti s�tt��c�rtica�i� bi�atera�i� enhancement
parenchimale e leptomeningeo, emorragia intraparenchimale,
lesioni simil tumorali, iperintensità alla FLAIR o T2
Angiografia vasi cerebroafferenti• Alternarsi di stenosi e
dilatazione delle paretidelle arterie cerebrali
• Occlusioni multifocali didi numerosi vasi assenza
Diagnosi
di numerosi vasi assenzadi processi aterosclerotici
• Rari microaneurismi
• Ritardato riempimentoart.
• AnastomosiSalvarani C. Ann Neurol 2007
Limiti dell’angiografia
• La sensibilità dell’AGF varia tra il 40-90%
in alcuni casi l’AGF può essere normale: le alterazioni
possono interessare vasi di dimensioni ridotte rispetto
alla risoluzione dell’AGF
• Specificità di circa il 30%
Salvarani C. Ann Neurol 2007
Diagnosi
Biopsia
Biopsia cerebrale e meningeale è il gold standard per la
diagnosi delle vasculiti del SNC
Rischio di sequele neurologiche: 1% Salvarani C. Lancet. 2012
Rischio di sequele neurologiche: 1%
Caratteristiche diagnostiche
istopatologiche: infiammazione
vascolare transmurale dei vasi
parenchimale e leptomeningei
Diagnosi differenziale
• Patologie cardioemboliche
• Disturbi della coagulazione
• Infezioni del SNC
• Sindrome di Moyamoya• Sindrome di Moyamoya
• PRES
• MELAS
• CADASIL
• Complicazione di uso di simpaticomimetici (anfetamine, metanfetamine, efedrina, cocaina..)
Diagnosi differenziale
Anomalie del midollo spinale in circa il 5% delle forme primarie: toracico
Attenzione!
Miller DV. Am J Surg Pathol. 2009
L’esordio può essere acuto, ma più
frequentemente è i�sidi�s�� �e�t� e pr�gressiv�
Nell’11-12%: presentazione con emorragia
intraparenchimale o ESA
Salvarani C. Arthritis Rheum. 2011
Più lesioni ischemiche in epoche differenti e in
Diagnosi differenziale
Attenzione!
Più lesioni ischemiche in epoche differenti e in differenti distretti anatomici
Conclusioni
Le forme primarie del SNC sono rare e non presentano preferenze di genere: da considerare
in corso di processi infettivi e patologie autoimmunitarie sistemicheautoimmunitarie sistemiche
Diagnosi complessa, polispecialistica
Necessaria i�terpreta�i��e i�tegrata dei dati clinici, laboratoristici e strumentali