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1° e 2° lezione

Sistema Nervoso

• Sistema nervoso centrale (nevrasse) - Encefalo - Midollo spinale • Sistema nervoso periferico

- Nervi spinali e encefalici (cranici) Deputati alla motilità volontaria e alla sensibilità sia generale che specifica. Altri nervi presiedono alle funzioni della vita vegetativa (es. motilità della muscolatura involontaria, secrezioni) e costituiscono il Sistema Simpatico

- Gangli spino-encefalici (aggregati di cellule nervose con il neurite che si divide a T in un ramo centrale e uno periferico; rappresentano l’origine reale delle fibre sensitive dei nervi)

- Gangli simpatici (cellule nervose provviste di molti neuriti i quali formano i nervi del simpatico stesso)

Sistema Nervoso Centrale

• Encefalo • Accolto nella cavità cranica, circondato dalle meningi e avvolto dal liquor

cerebrospinale • Dal punto di vista anatomico:

- cervello (emisferi cerebrali, formazioni interemisferiche + diencefalo) - tronco cerebrale (bulbo o midollo allungato, ponte, mesencefalo) - cervelletto

• Dal punto di vista dello sviluppo: • Rombencefalo: comprende bulbo, ponte, cervelletto, e la cavità del IV ventricolo • Mesencefalo: comprende i peduncoli cerebrali e la lamina quadrigemina, e la cavità

dell’acquedotto del Silvio • Cervello: comprende il diencefalo (talamo, epitalamo, ipotalamo) e il telencefalo

(emisferi cerebrali e formazioni interemisferiche) e come cavità i ventricoli laterali

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Emisferi cerebrali

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Tronco encefalico

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Cervelletto

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Midollo spinale •Accolto nel canale vertebrale si estende dal forame occipitale al corpo della 2a vertebra lombare, termina col cono midollare •Circondato dalle meningi, percorso dal canale dell’ependima, e avvolto nel liquido cerebrospinale •Si distingue un tratto cervicale, dorsale, lombare, sacrale, coccigeo, da cui originano i nervi omonimi Midollo Spinale

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Meningi •Il nevrasse è avvolto da 3 tonache connettivali sovrapposte, le meningi -dura madre (pachimeninge). In alcuni punti si sdoppia a formare i seni venosi della dura -aracnoide, separata dalla dura da uno spazio virtuale detto sottodurale - pia madre, separata dall’aracnoide dallo spazio sottoaracnoidale in cui è contenuto il liquor cefalo-rachidiano. E’ tuttavia strettamente connessa all’aracnoide formando con essa un tutt’uno (leptomeninge) •Liquor cefalo-rachidiano (cerebrospinale) •Liquido limpido e incolore (circa 150 ml) che riempie le cavità cerebrali e lo spazio sottoaracnoideo •Funzioni principali: -mantiene l’equilibrio osmotico degli elementi nervosi -riceve la linfa del tessuto nervoso eliminando i prodotti del catabolismo -forma un cuscinetto protettivo intorno al nevrasse •Si forma dai plessi corioidei dei ventricoli cerebrali attraverso un duplice processo di ultrafiltrazione e secrezione, circola nelle cavità cerebrali e viene riassorbito dai capillari e dalle granulazioni del Pacchioni nello spazio sottoaracnoideo, defluendo entro il circolo venoso

Neurone

unità anatomica e funzionale specifica del SN origine ectodermica specializzato per la ricezione, elaborazione e trasmissione di informazioni (attraverso le

sinapsi) privo di capacità riproduttiva

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In almeno 2 aree del SNC, il GIRO DENTATO e il GIRO OLFATTORIO nuovi neuroni sono generati durante tutta la vita e entrano a far parte del normale circuito funzionale. Esiste inoltre una NEUROGENESI adattiva in risposta a situazioni patologiche,

probabilmente dovuta alla migrazione di precursori neuronali dalla zona subventricolare, inoltre al reclutamento di cellule staminali quiescenti nella parete vasale o dal torrente circolatorio. •Corpo cellulare, contenente il nucleo e il citoplasma e separato dalle altre cellule attraverso la membrana cellulare •Prolungamenti • Dendriti: espansioni del soma deputate a ricevere i segnali in arrivo da altri neuroni (conduzione afferente al corpo cellulare) •Assone (neurite, cilindrasse): deputato a condurre i segnali trasmessi dal soma (conduzione efferente), coi suoi rivestimenti costituisce la fibra nervosa

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Sinapsi

•dal greco "sinapsis" = collegamento •...Secondo la teoria del neurone, le singole cellule nervose, pur indipendenti, prestano contatti tra di loro al fine di trasmettere l'impulso . •Questi contatti, denominati sinapsi, si configurano come dispositivi anatomici differenziati, al cui livello ha luogo la trasmissione interneurale dell'impulso. •In base alla modalità di funzionamento, le sinapsi vengono distinte in elettriche e chimiche. •Nelle sinapsi elettriche, il potenziale di azione si propaga direttamente dalla membrana del neurone presinaptico a quella del neurone postsinaptico, attraverso le membrane giustapposte. •Nelle sinapsi chimiche, il passaggio dell'impulso nervoso da un neurone all'altro avviene grazie alla presenza di sostanze dette neurotrasmettitori Sinapsi •eccitatorie •inibitorie •modulatorie •asso-dendritiche • asso-somatiche • asso-assoniche •dendro-dendritiche •somato-dendritiche • somato-somatiche

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Sinapsi chimiche NT eccitatori NT inibitori Acetilcolina GABA Catecolammine Glicina Aspartato Glutammato

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Cellule Gliali

•Si differenziano dal neurone poiché non dispongono di contatti sinaptici e mantengono la capacità di riprodursi, specie in seguito a un insulto •Svolgono funzioni di sostegno, trofismo, fagocitosi, riparazione cicatriziale… 1. Macroglia, di origine ectodermica

Astroglia, partecipa alla BEE Oligodendroglia, forma la guaina mielinica attorno agli assoni nel SNC

2. Microglia, di origine mesodermica, interviene nei processi riparativi •Barriera ematoencefalica (BEE) Giunzioni strette dell’endotelio vasale, membrana basale dei capillari, prolungamenti degli astrociti

Sistema Motorio Motilità volontaria Motilità riflessa Motilità automatica (es. sincinesie della marcia, mimica)

Organizzazione del sistema motorio: Motoneurone centrale o 1° motoneurone o sistema piramidale Motoneurone periferico o 2° motoneurone Sistema extrapiramidale Sistema cerebellare

Sistema Piramidale

Fibre cortico-spinali provenienti dalle cellule piramidali giganti di Betz dell’area motoria (area 4 di Brodman, giro precentrale della circonvoluzione frontale ascendente) e decorrenti nel fascio piramidale. Nel fascio piramidale decorrono però altre fibre (95%) provenienti da altre aree corticali motorie (area 6,3,1,2) che fanno parte del sistema extrapiramidale

Rappresentazione corticale motoria (Homunculus di Penfield) Dalle cellule piramidali giganti di Betz il fascio piramidale passa a livello sottocorticale,

raggruppandosi tra il nucleo lenticolare e il talamo, e decorrendo nel ginocchio e nei 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna

Percorre il peduncolo cerebrale e il tronco cerebrale, dove, nella parte inferiore del bulbo, la maggior parte delle fibre si incrocia

Le fibre del fascio piramidale terminano in parte nel tronco encefalico, a livello dei nuclei di origine dei nervi cranici, e in parte a livello delle corna anteriori del midollo spinale (2° motoneurone) Il sistema piramidale invia lo stimolo per i movimenti volontari, ed invia impulsi inibitori sui riflessi osteotendinei e sul tono muscolare

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Sistema piramidale – Fascio cortico-spinale

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Capsula interna •Fibre cortico-spinali – 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna •Fibre cortico-nucleari e fascio genicolato –Ginocchio della capsula interna

Motoneurone Periferico

E’ costituito dalle cellule di origine (nuclei) e dalle fibre dei nervi cranici motori nell’encefalo, e dalle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, dalle rispettive radici anteriori e dai nervi periferici.

Per il movimento volontario il motoneurone periferico è soltanto una struttura “secondaria”, che esegue gli ordini che giungono dal sistema piramidale, è invece una struttura primaria ed autonoma per per il movimento riflesso, facendo parte dell’arco riflesso o diastaltico (si definisce risposta riflessa una risposta a uno stimolo che avviene senza il necessario intervento della volontà)

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NB: Il motoneurone periferico non ha solo funzione motoria, ma anche funzione trofica sul muscolo e (per i motoneuroni midollari) di mantenimento del tono muscolare (fenomeno riflesso in cui intervengono i motoneuroni gamma e i fusi neuromuscolari)

Arco diastaltico: è costituito da una via afferente (sensitiva), da un centro, e da una via efferente (motoria)

Via afferente: recettore e neurone afferente Centro: nel centro l’impulso passa dal neurone afferente a quello efferente o direttamente

(arco monosinaptico) o attraverso uno o più altri neuroni (arco polisinaptico) Via efferente: neurone motore e organo effettore

Es. di un tipico riflesso monosinaptico: riflesso patellare

Stimolo meccanico (percussione) sul tendine del muscolo quadricipite Raccolta dello stimolo da parte del recettore Via afferente sensitiva tramite la radice posteriore, che porta lo stimolo al centro midollare

lombare L2-L3-L4 Via efferente motoria rappresentata dalla radice anteriore e nervo

femorale che provoca la risposta riflessa allo stimolo (contrazione del muscolo quadricipite)

Modulazione extrapiramidale Funzione regolatrice su:

Tono Postura Motilità, specie quella automatica.

E’ responsabile dei movimenti mimici ed espressivi Agisce sui movimenti volontari regolando la necessaria distribuzione del tono nei vari muscoli, regola la normale successione dei movimenti, l’effettuazione dei movimenti associati a un atto motorio (es. movimenti pendolari arti superiori nella marcia)

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Modulazione extrapiramidaleNuclei della base

Corteccia motoria e ideomotoria

Neostriato Pallido

Locus niger N. subtalamicoSostanza reticolare

Talamo

Midollo spinale

Circuito dei gangli della base• Entrata

–Striato

• Uscita –Pars reticolata della sostanza

nera ed il pallido mediale

• Connessi da 2 vie–Via diretta (D1)

• inibizione della sostanza nera

• disinibizione del talamo

• eccitazione corticale

–Via indiretta (D2)• inibizione del pallido laterale

• disinibizione del nucleo subtalamico

• eccitazione della sostanza nera

• inibizione del talamo

• inibizione corticale

Corteccia cerebrale

Neostriato

Sost.NeraCompacta

Pallido Laterale

NucleoSubtalamico

Talamo VentraleAnt e Lat

Sost.NeraReticolata

PallidoMediale

+

+

+

+

+

-

-

---

-

+

GLU

DOPA

GABA

D1 D2

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Organizzazione funzionale del cervelletto

SpinocerebelloRegolazione dei riflessi posturali

Cortico-ponto-cerebelloSinergia dei muscoli agonisti e antagonistiCoordinazione motoria

VestibolocerebelloEquilibrio

Anatomia del cervelletto

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Anatomia del cervellettoAnatomia del cervelletto

Semeiotica delle lesioni del Primo Motoneurone (Piramidali)

• L’interruzione del motoneurone centrale a qualsiasi livello provoca: • - paralisi controlaterale alla lesione (paresi o plegia) • -aumento del tono muscolare (paralisi “spastica”) • -aumento dei ROT • -segno di Babinski • - clono della rotula e della caviglia • -scomparsa dei riflessi addominali cutanei

NB: nelle lesioni acuta vascolare cerebrale o midollare si ha il fenomeno della diaschisi (per alcuni gg. paresi flaccida e abolizione dei ROT)

Semeiotica delle lesioni del Secondo Motoneurone

• L’interruzione del motoneurone periferico provoca: • - paralisi omolaterale alla lesione (paresi o plegia) • -riduzione/perdita del tono muscolare (paralisi “flaccida”) • -riduzione/abolizione dei ROT • -perdita del trofismo (dopo un certo tempo, ipo/atrofia muscolare) • - fascicolazioni muscolari per lesioni croniche del motoneurone delle corna anteriori

(più raramente per lesione del nervo)

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Semeiotica Extrapiramidale •S. parkinsoniana: acinesia/bradicinesia, rigidità, tremore a riposo •Atetosi •Distonie •Corea •(Emi)ballismo

Semeiotica Cerebellare •Le manifestazioni principali del difetto cerebellare sono: •Ipotonia •Asinergia che deriva da una disarmonia spaziale e temporale nell’esecuzione dei movimenti. Si manifesta nella stazione eretta, nella marcia, nel gesto e nella parola •Dismetria che esprime l’incapacità a regolare l’intensità e la durata del movimento in funzione del bersaglio da raggiungere, si evidenzia nel movimento volontario e non peggiora con la chiusura degli occhi •Tremore intenzionale che si manifesta durante l’esecuzione di un movimento volontario finalizzato • •Adiadococinesia •Sindrome vermiana •Disturbi bilaterali

Disturbi dell’equilibrio nel mantenimento della stazione eretta (atassia statica), con instabilità dell’asse del corpo e allargamento della base d’appoggio

Disturbi della marcia (atassia dinamica) che avviene con base d’appoggio allargata, passi irregolari e diseguali, oscillazioni laterali

Ipotonia, dismetria e adiadococinesia bilaterali Disartria (per interessamento dei muscoli della fonazione) caratterizzata da parola scandita

e a tratti esplosiva •Sindrome emisferica •Disturbi omolaterali alla sede di lesione

Atassia della marcia con tendenza a deviare e cadere dal lato della lesione Ipotonia, dismetria e adiadococinesia omolaterali Ny più evidente nello sguardo rivolto verso il lato della lesione

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Semeiotica delle lesioni del Primo Motoneurone (Piramidale)

• L’interruzione del motoneurone centrale a qualsiasi livello provoca: • - paralisi controlaterale alla lesione (paresi o plegia) • -aumento del tono muscolare (paralisi “spastica”) • -aumento dei ROT • -segno di Babinski • - clono della rotula e della caviglia • -scomparsa dei riflessi addominali cutanei NB: nelle lesioni acuta vascolare cerebrale o midollare si ha il fenomeno della diaschisi (per alcuni gg. paresi flaccida e abolizione dei ROT)

Semeiotica delle lesioni del Secondo Motoneurone

• L’interruzione del motoneurone periferico provoca: • - paralisi omolaterale alla lesione (paresi o plegia) • -riduzione/perdita del tono muscolare (paralisi “flaccida”) • -riduzione/abolizione dei ROT • -perdita del trofismo (dopo un certo tempo, ipo/atrofia muscolare) • - fascicolazioni muscolari per lesioni croniche del motoneurone delle corna anteriori

(più raramente per lesione del nervo)

Ipertonia piramidale - Spasticità

Atteggiamento di soggetto

con emiparesidestra

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Ipotrofia muscoli della mano

• Mano a scimmia– Atrofia localizzata ai muscoli dell’eminenza tenar

• Lesione midollare C6-C8 (SLA)

• Lesioneperiferica distale del nervo mediano (tunnel carpale)

• Mano ad artiglio cubitale– Ipotrofia dell’eminenza ipotenar e degli interossei

• Lesioni midollari (C8-T1)

• Lesioni del nervo cubitale

• Mano tipo Aran-Duchenne– Atrofia dell’eminenza tenar, dell’eminenza ipotenar e degli interossei

• Quadri avanzati di SLA

• Mano cadaverica– Colpiti anche estensori e flessori dell’avambraccio

Esame della forza globale dell’arto superiore

• Segno di Mingazzini degli arti superiori – Paziente seduto ad occhi chiusi con le braccia

protese con le palme rivolte verso il pavimento – Abbassamento dell’arto paretico per deficit degli

estensori ed oscillazioni

• Segno della pronazione

– Stessa posizione ma con le palme verso l’alto – Pronazione della mano e del braccio per deficit dei supinatori

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• Segno della mano cava – Paziente seduto con gli avambracci flessi

a 90°, palme in avanti e dita divaricate con forza

– Adduzione del pollice ed atteggiamento a mano cava per deficit dell’estensore del pollice

Esame della forza globale dell’arto inferiore• Segno di Mingazzini dell’arto

inferiore– Paziente supino, cosce flesse a 90°

sul tronco e gambe ad angolo retto sulle cosce

– Abbassamento della gamba ed oscillazioni per deficit dell’ileopsoas e degli estensori del ginocchio

• Segno di Barrè– Paziente prono, cosce divaricate,

gambe ad angolo retto sulle cosce– Abbassamento e oscillazione per

deficit del bicipite femorale del semitendinoso e del semimembranoso

Arto superiore Arto inferiore

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Riflessi profondi (osteotendinei-ROT)

FemoraleFemoraleL2-L3-L4Rotuleo

TibialeTibialeL5-S1-S2Achilleo

TibialeTibialeL5-S1-S2Medio-plantare

MedianoMedianoC8-T1Cubito-pronatore

RadialeRadialeC5-C6Radio-flessore

RadialeRadialeC6-C7Tricipitale

Muscolo-cutaneoMuscolo-cutaneoC5-C6Bicipitale

TrigeminoTrigeminoPonteMasseterino

Nervo efferenteNervo afferenteCentro

Arto inferiore• Dorsiflessione del piede• Radice L4-L5• Nervo peroneale

Arto inferiore• Flessione plantare del piede• Radice S1-S2• Nervo tibiale

Arco riflesso somatico

Muscolo quadricipite

Soma del neurone sensitivo

nel ganglio spinale dorsale

Sostanza bianca

Sostanza grigia

Quadricipitefemorale

Neurone sensitivoMotoneuroneInterneurone

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Riflessi primitivi

• Normalmente presenti nel neonato, possono presentarsi nell’adulto in caso di patologia cerebrale diffusa

– Riflesso del muso • Protrusione delle labbra in seguito a percussione delle labbra

– Riflesso glabellare inestinguibile(blink) • Contrazione bilaterale dell’orbicolare dell’occhio per percussione della

glabella – Riflesso di suzione

• Stimoli tattili sulle labbra determinano una risposta di succhiamento – Riflesso corneo-mandibolare

• Contrazione dei muscoli pterigoidei per stimolazione della cornea con un batuffolo di cotone

– Riflesso di prensione forzata

ROT arti superiori

BicipitaleTricipitale

Radio-flessore

ROT arti inferiori

Rotuleo

Achilleo

Riflesso cutaneo plantare patologico

Segno di Babinski

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• Stimoli tattili sul palmo della mano determinano chiusura della mano – Riflesso palmomentoniero

• Contrazione dei muscoli mentonieri ipsilaterali per strisciamento con una punta smussa dell’eminenza tenar di una mano

– Riflesso di insegumento • Il paziente insegue con le mani o con il capo gli oggetti che gli vengono

avvicinati

Sensibilità Generali

• Sensibilità somatica generale: stimoli raccolti dai recettori periferici di cute, sottocute, visceri, articolazioni, tendini, ossa

• Sensibilità speciale: olfatto, vista, udito, gusto, sistema vestibolare (n. cranici) • Sensibilità del volto/capo: n. trigemino

Recettori cutanei

Dolore, caldo, freddo

Meccanocettori

Pallestesia, Pressione profonda

Pressione, posizione angolare

Meccanocettori

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Sistema sensitivo

Decorso e terminazione nelle corna posteriori degli assoni di 1° ordine termici, dolorifici e tattili

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Diposizione somatotopica delle fibre

C: cervicaleT: toracicoL: lombareS: sacrale

Sensibilità Generali

• Il primo neurone sensitivo è una cellula a T dei gangli spinali: il prolungamento

periferico raccoglie lo stimolo dal recettore, mentre quello centrale costituisce la radice posteriore che penetra nel midollo spinale

• Vie della sensibilità tattile epicritica, (localizzazione e discriminazione tattile), vibratoria e senso di posizione: decorrono nel cordone posteriore midollo spinale-terminano nei nuclei di Goll e Burdach nel bulbo-decussazione-lemnisco mediale-talamo-corteccia parietale (circonvoluzione postcentrale)

• Vie della sensibilità tattile superficiale dolorifica e termica: il primo neurone termina nelle cellule delle corna posteriori-il secondo neurone incrocia la linea mediana del midollo attraverso la commessura anteriore- cordone laterale del lato opposto-fascio spino-talamico-talamo-corteccia parietale (circonvoluzione postcentrale)

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Aree cerebrali

Omuncolo sensitivo

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Sistema lemniscale dorsale

• Tatto– Fine discriminazione della

localizzazione– Fine discriminazione

dell’intensità

• Pallestesia• Propriocezione• Dolore lento e viscerale

Sistema spinotalamico

• Sensibilità termica• Dolore• Senso di pressione e tatto

grossolano• Sensazione di solletico e

prurito• Sensazione sessuale

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Dermatomeri

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Dermatomeri degli arti

Semeiotica della Sensibilità Disturbi soggettivi: dolore, parestesie Disturbi oggettivi: ipo/anestesia tattile, termica, dolorifica, vibratoria, perdita del senso di posizione, deficit degli aspetti più elaborati e discriminativi della sensibilità (per danno corticale: disturbi del senso di posizione, della percezione di 2 stimoli distinti, della localizzazione dello stimolo, della stereognosia, della grafestesia)

Per lesioni midollari localizzazione omolaterale, sotto il livello della lesione (anestesia dissoociata termo-dolorifica nella sindrome siringomielica, e crociata nell’emisezione di Brown-Sequard)

Per lesioni sovraspinali localizzazione controlaterale

Sindromi sensitive topografiche •Sindromi periferiche –Lesioni delle terminazioni, dei nervi, dei plessi •Sindrome ganglionare •Sindrome radicolare •Sindrome midollare •Sindromi sensitive del tronco encefalico •Sindrome talamica •Sindromi corticali

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Polineuropatie

• Sofferenza bilaterale sincrona e simmetrica degli assoni più lunghi

• Deficit sensitivo (superficiale e/o profonda) distale con distribuzione a guanto o a calzino, si riduce progressivamente in senso prossimale

• Si può associare a parestesie e disestesie

• Si può associare a deficit motorio

Radiculopatie degli arti superiori

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Radiculopatie degli arti inferiori

Radiculopatia degli arti inferiori

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Sindrome midollare centrale(Dissociazione siringomielica)

• Disturbi sensitivi “dissociati”– Ipoanestesia termica e

dolorifica a livello degli arti superiori e della parte alta del torace, con conservazione della sensibilità al tatto e di quella profonda (danno delle fibre spino-talamicheadecussanti)

Sindromi cordonali posteriori

• Tabe dorsale– Esclusivo interessamento dei

cordoni posteriori • Parestesie a tipo scossa

elettrica,• Dolori parossistici folgorant• Deficit selettivo delle

sensibilità profonde (dissociazione tabetica)

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Emisezione midollare (sindrome di Brown-Sèquard)

• Sotto al livello di lesione– Omolateralmente

•Anestesia profonda•Paresi spastica

• Controlateralmente– Anestesia termodolorifica con

margine superiore 2-4 dermatomeri al di sotto del metamero leso

Emisezione midollare (sindrome di Brown-Sèquard)

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Sezione midollare completa• Paraplegia• Paralisi sfinterica• Anestesia globale bilaterale al di sotto dei

metameri lesi

Sindrome della cauda equina

•Paraplegia flaccida, con scomparsadei riflessi medioplantare,

achilleo e iporeflessia rotulea

•Abolizione dei riflessi anale ebulbocavernoso

•Dolore radicolare ,anestesia agli arti inferiori ea sella

•Precoci disturbi sfinterici(ritenzione urinaria, stipsi)e sessuali

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Sindromi sensitive

12 paia, numerati dall’avanti all’indietro in base alla loro emergenza dal nevrasse

I. N. Olfattivo

II. N. Ottico III. N. Oculomotore (retto superiore, inferiore , esterno, piccolo obliquo, elevatore

palpebra, iridocostrittore) IV. N. Trocleare (grande obliquo) V. N. Trigemino

VI. N. Abducente (retto esterno) VII. N. Facciale (m.mimici del volto, g. lacrimali e salivari, sensibilità 2/3 ant. Lingua)

VIII. N. Vestibolococleare IX. N. Glossofaringeo (m. faringei, sensibilità 1/3 post. Lingua) X. N. Vago (paralisi faringo-laringo-palatina, nelleles. Bilaterali disnea, aritmia)

XI. N. Spinale o Accessorio del vago (m. sternocleidomastoideo e trapezio) XII. N. Ipoglosso

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Nervo facciale• N. Facciale (m. faccia e m. della staffa)• N. Intermedio del Wrisberg(afferenze sensoriali e efferenzeparasimpatiche)Fibre afferenti: ganglio genicolato (canale Falloppio) raggiungonoil tronco con il n. intermedio di Wrisberg- Fibre dal CUE, vanno al n. spinale del V- Fibre gustative 2/3 ant. lingua --linguale—c. del timpano—facciale—intermedio del Wrisberg– nucleo del fascicolo solitario)Fibre efferenti: nucleo salivare sup.--n. intermedio di Wrisberg—gh. Lacrimali e nasali (n. gran petroso superficiale) e gh. sottomandibolari e sottolinguali (c. del timpano)

Nuclei del nervo faccialeN. motorio: tegmento

pontino1. N. facciale superiore:

innervazione sopranucleare bilat.

2. N. facciale inferiore: innervazione sopranucleare solo dall’emisfero controlaterale

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Decorso del nervo faciale

•Tegmento del ponte•Ginocchio intorno al n. del VI•Solco bulbo-pontino•Angolo PC•CUI, canale del Falloppio•Foro stilo-mastoideo•Loggia parotidea

Rappresentazione schematica del decorso e della composizione del n. facciale

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Paralisi periferica del nervo facciale

SUPERIORE: • Rughe della fronte spianate • Rima palpebrale allargata • Impossibilità a chiudere l’occhio con scolo di lacrime (lagoftalmo) • Fenomeno di Bell • Ciglia più evidenti nella chiusura dell’occhio • Riduzione o abolizione riflesso corneale e dell’ammiccamento + INFERIORE: • Spianamento solco naso-genieno • Abbassamento rima orale (nel mostrare i denti bocca deviata verso il lato sano) • Impossibilità a sorridere, gonfiare le gote, fischiare • Iperacusia • Aumento secrezioni lacrimari e salivari • Ageusia 2/3 ant. lingua • Ipoestesia CUE

Paralisi centrale del nervo facciale

Lesioni sopranucleari per patologia (vascolare, tumorale, infiammatoria) che interessa le vie piramidali dalla corteccia motoria, capsula interna, vie cortico-bulbari, peduncolo cerebrale)

Solo deficit inferiore Più marcata nei movimenti volontari a comando che nella mimica (“dissociazione

automatico-volontaria”)

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Paresi periferica del nervo facciale • Paralisi “a frigore”: • 80% recupero entro 2 mesi (valore prognostico dell’EMG) • 20% paresi persistente, ev. evoluzione in emispasmo post-paralitico • Eziologia: virale • Terapia: steroidi nelle fasi iniziali, antivirali, Vit. B • S. Melkersson Rosenthal: • Paresi recidivante omo o controlaterale • Infiltrazione cutaneo-mucosa della faccia (labbro sup.) • Lingua solcata • Febbre uveo-parotidea (sarcoidosi) • S. Ramsay Hunt: • Zoster del ganglio genicolato • Vescicole CUE • Paresi facciale con ageusia • Spesso coinvolti gangli del Corti e dello Scarpa con vertigini e acufeni • Scarso recupero • Patologia angolo PC • Chirurgia ORL • Fratture del cranio • Otite media

Emispasmo facciale • PRIMITIVO • Iniziale blefarospasmo, quindi diffusione • SECONDARIO • Tumore del tronco • Malformazioni della cerniera • Patologia dell’angolo PC • Aneurisma basilare o megadolicobasilare • SAP • Post-paralitico (elettroterapia intensa) • Conflitto neuro-vascolare

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AFASIA • Disturbo della formulazione e/o comprensione del linguaggio conseguente a una lesione

corticale interessante le aree del linguaggio dell’emisfero dominante (nella maggiornaza dei soggetti, il sinistro), in assenza di alterazioni della articolazione/fonazione.

• Si distinguono in base al tipo di compromissione dell’espressione verbale in: • AFASIE FLUENTI (anteriori) • AFASIE NON-FLUENTI (posteriori)

Aree del LinguaggioArea di Broca:piede della prima circonvoluzionefrontale

Area di Wernicke:Prima circonvoluzione temporale, parte supero-posteriore

Fascicolo arcuato

AFASIE NON FLUENTI

• Eloquio spontaneo ridotto e faticoso con difficoltà nel reperire le parole • Afasia di Broca lesione dell’area di Broca, nel piede della III circonvoluzione frontale.

E’ presente agrammatismo, amelodia, aprassia bucco-facciale e emiparesi destra • Afasia globale lesione ampia, interessante l’area pre- e post-rolandica. Oltre

all’espressione anche la comprensione e la ripetizione sono gravemente compromesse • Afasia transcorticale motoria lesione del lobo frontale con risparmio delle aree

circostanti la scissura del Silvio. Integre ripetizione, denominazione e lettura, relativamente conservata la comprensione, vi può essere perseverazione ed ecolalia

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AFASIE FLUENTI

• Eloquio spontaneo fluente, frequenti anomie, parafasie e neologismi (fino a

“gergoafasia) • Afasia di Wernicke lesione dell’area di Wernicke, a livello della I circonvoluzione

temporale nella parte supero-posteriore. La comprensione e ripetizione sono compromesse; si può associare emianopsia e più di rado emiparesi

• Afasia di conduzione lesione del fascicolo arcuato che connette l’area di Broca e quella

di Wernicke. Minore compromissione della comprensione, grave compromissione della ripetizione

• Afasia transcorticale sensoriale lesione dell’area temporo-parieto-occipitale. Grave

compromissione dell’espressione e della comprensione, ripetizione integra

Aprassia • Perdita della capacità di compiere azioni o gesti finalistici, in assenza di disturbi della

motilità/coordinazione . La lesione responsabile può essere localizzata nelle aree corticali del lobo parietale

Aprassie generali • Ideativa si manifesta nei gesti transitivi -uso di oggetti (es. pettinarsi), usare un

apribottiglia etc.) • Ideomotoria si manifesta nei gesti intransitivi- gesti elementari con un contenuto

simbolico (es. saluto militare, segno della croce) Aprassie specializzate • Dell’abbigliamento • Costruttiva (es. disegno di figure geometriche, specie tridimensionali) • Orobuccofaciale (es. fischiare, gonfiare le gote etc.) associata a afasia di Broca

Agnosia

• Perdita della capacità di riconoscere stimoli sensoriali di vario tipo (pur essendo integri i rispettivi organi di senso)

• Agnosie ottiche (es. per i colori, per i simboli, per i volti o “prosopoagnosia”) • Agnosia tattile (stereoagnosia) • Agnosia spaziale ( per es. eminattenzione) • Somatoagnosia (alterazione dello schema corporeo)

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Memoria

• Consta di varie fasi: acquisizione, archiviazione, richiamo • Substrato neurofisiologico: prima fase in cui sono coinvolti soprattutto fenomeni

elettrici, seconda fase in cui intervengono processi biochimici di sintesi proteica • A breve termine • A lungo termine - Esplicita o dichiarativa (semantica , episodica) - Implicita (procedurale e condizionamento) Le strutture anatomiche coinvolte nei processi di memoria sono localizzate nel classico circuito del Papez (formazioni ippocampali del lobo temporale)

Amnesia • AMNESIA post-traumatica: retrograda e anterograda • AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA: insorgenza acuta, durata di alcune ore,

patogeesi incerta (ischemica? epilettica?) • S. di Korsakoff (da carenza di vit. B1) : amnesia retrograda e soprattutto anterograda,

confabulazione

Disturbi dello stato di coscienza • Coscienza: consapevolezza di sé e del mondo esterno. Si valutano: i contenuti (somma delle funzioni mentali, dipende dall’attività degli emisferi cerebrali) la vigilanza (collegata allo stato di veglia, dipende dall’attività della formazione reticolare del troncoencefalo) • Coma: è uno stato di non risposta a stimoli ambientali di vario tipo • Glasgow Coma Scale: valuta 3 parametri 1) apertura degli occhi (punteggio 4-1) 2) risposte verbali (punteggio 5-1) 3) risposte motorie (punteggio 6-1) Punteggio tot. : Normale 15, Coma profondo 3

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Valutazione del coma • Es. generale e parametri vitali (ritmo e frequenza respiratoria, polso, pressione

sanguigna, attività cardiaca, temperatura) • Respiro: • Depressione respiratoria nel coma da barbiturici o oppiacei • Iperventilazione con ritmo rapido (respiro di Kussmaul) nell’acidosi diabetica o uremica • Respiro periodico (di Cheyne-Stokes) nell’ipertensione endocranica o lesioni del tronco • Polso • Bradicardia nel blocco cardiaco o nell’ipertensione endocranica • Pressione • Ipertensione nell’emorragia intracranica e nell’encefalopatia ipertensiva • Ipotensione in varie intossicazioni, nell’acidosi diabetica, infarto miocardico etc. • Cute • Cianosi da insufficiente ossigenazione, colorito rosso ciliega nell’intossicazione da CO,

pallore intenso nell’emorragia interna, sudorazione nell’ipoglicemia e shock • Es. neurologico: volto a rilevare la presenza di segni focali e segni di irritazione

meningeale, es. delle pupille , dei movimenti oculari,dei riflessi del tronco, e delle risposte a stimoli dolorosi

• - rigidità decerebrata (intrarotazione e estensione degli arti, sofferenza mesencefalico-diencefalico)

• -rigidità decorticata (flessione e adduzione degli AS, estensione degli AI, sofferenza più rostrale)

• Es. di laboratorio (es. metabolici, sierologici, tossicologici) • Es. strumentali (TC, PL, EEG)

Rigidità da decerebrazione • Lesione al di sotto del livello intercollicolare • Rigidità tonica dei muscoli antigravitari

– Ipertonia estensoria dei 4 arti – Pronazione e rotazione interna degli arti superiori – Articolazioni metacarpo-falengee estese, interfalangee flesse – Abduzione e rotazione interna degli arti inferiori – Flessione plantare dei metatarsi e delle falangi dei piedi

• Crisi toniche cerebellari – Episodi transitori di decerebrazione dovuti ad improvviso aumento della PIC in

fossa cranica posteriore

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Rigidità da decorticazione • Lesioni che interessano la capsula interna, un emisfero cerebrale, gangli della base o

talamo • Atteggiamento

– Flessione ed adduzione dell’arto superiore – Estensione e rotazione interna degli arti inferiori – Flessione plantare dei piedi