Valutazione semi-quantitativa della

frattura morfometrica

Luca Pietrogrande

Professore Associato di Patologia dell’Apparato Locomotore – Dip. Scienze della Salute

Università degli Studi di MilanoDirettore UO di Ortopedia e Traumatologia

ospedale San Paolo ASST Santi Paolo e Carlo - Milano

Frattura vertebrale da fragilità:una definizione?

• cedimento della struttura del corpo vertebrale a seguito di un carico in flessione del tronco, anche fisiologico, con conseguente riduzione in altezza del corpo vertebrale anche solo in una sua porzione.

Frattura vertebrale da Compressione (VCF)

• manifestazione tipica dell’osteoporosi

• clinicamente evidente solo nel 30% dei casi (frattura acuta)

• spesso silente (fratture misconosciute)– diagnosi occasionale– dolore non seguito da indagini

evento silente in malattia silente

Cooper C,Melton LJ BMJ. 1992

Frattura prevalente• frattura pre-esistente alla valutazione attuale• diagnosticata tramite diagnostica per immagini:

– RX standard della colonna– TAC RM– morfometria con DXA)

• nota se già individuata precedentemente:– per diagnosi clinica al momento dell’evento– per precedente ricerca con RX– per riscontro occasionale

• misconosciuta se mai individuata prima:– evento clinico sottovalutato– realmente asintomatica (deformazione

progressiva?)

frattura incidente• clinicamente evidente solo nel 30% dei casi (frattura

acuta)• dolore dorsale, che si esacerba al carico ed ai

movimenti• aumento della cifosi, riduzione altezza

(se maggiore di 3 cm si deve sospettare VCF)• riduzione qualità della vita

Papaioannou et al - 2002 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE

incidenza delle VCF• Studio EVOS ha stimato incidenza globale del12%, in maschi e

femmine in Europa• nelle donne le fratture morfometriche sono il doppio che negli uomini• nelle donne aumenta con l’età:

– meno di 5/1.000 per anno a 50 anni d’età– circa 25/1,000 per anno alla fine dei 75-79 anni

• richio di frattura nel corso della vita all’età di 50 anni è del:– 3.1% per le femmine– 1.2% per i maschi

Roy DK et al - 2003 Osteoporos Int O’Neill TW et al - 1996 J Bone Miner Res

In Italia

situazione in Italia

frattura da fragilità • clinica:

– anamnesi manca trauma efficiente– dolore e deformità– cifotizzazione– riduzione dell’altezza

• diagnostica per immagini– RX mirate– RX colonna dorsale e lombosacrale

• morfometria manuale• morfometria computerizzata• RMN ricerca fratture recenti

alterazioni biomeccaniche• aumento del carico compressivo per ogni situazione (stazione eretta, staz eretta con peso

5 Kg) ed ogni postura (non compensata, compensata, congruente)• aumento maggiore a livello toraco-lombare e lombare• aumento maggiore nella postura non compensata, seguita dalla compensata• sia la cifosi dorsale che la postura della colonna influenzano il carico vertebrale durante le

attività quotidiane• la sola misurazione della cifosi non è sufficiente a definire l’impatto della curvatura spinale

sui carichi vertebrali

Bruno AG – JBMR 2012

evoluzione della VCFnr. VCF5 7

SDI8 12

angolo cuneo

4° 11°

angolo cifosi43° 74°

apr 2013 mar 2014

2

1

2

2

1

3

1

2

2

1

3

4° 11°

43° 74°

Rischio relativo di nuove fratture in presenza di fratture anamnestiche

Frattura pregressa

Polso Vertebre Femore Tutte

Polso 3.3 1.7 1.9 2.0

Vertebre 1.4 4.4 2.3 1.9

Femore 1.5 2.3 2.4

Tutte 1.9 2.0 2.0 2.0

Localizzazione fratture successive

Kltzbuecher et al JBMR 2000

Commissione intersocietaria• Considerando che la presenza di pregresse fratture da fragilità, sia vertebrali

che non vertebrali, costituisce un fattore di rischio molto importante per nuove fratture e che la maggior parte delle fratture vertebrali prevalenti è misconosciuta, è indicata la loro ricerca con indagini radiografiche del rachide dorsale e lombare o con la Vertebral Fracture Assessment utilizzando i criteri diagnostici indicati da Genant, ed in particolare nelle seguenti condizioni:

• 1) In presenza di sintomatologia sospetta per frattura vertebrale: dolore vertebrale intenso, che peggiora con la stazione eretta, anamnestico o in corso

• 2) anche in assenza di sintomatologia in tutte le donne tra 65 e 69 anni e uomini tra 70 e 79 anni con T-score <-1.5 In donne in post-menopausa e uomini di 50 anni e oltre con specifici fattori di rischio:

– - Pregresse fratture da fragilità – - Riduzione dell’altezza > 4 cm rispetto alla giovane età o > 2 cm rispetto all’ultimo – controllo – - Marcata riduzione dei valori densitometrici (T-score < -3) – - Terapia con cortisonici equivalente a >5 mg di prednisone o equivalenti al giorno – per > 3 mesi – - Patologie concomitanti associate ad un aumentato rischio di fratture vertebrali

riduzione in altezza: quanto?

• manca univocità in letteratura• varia dal 15% al 20% il limite di riduzione

di una delle altezze vertebrali rispetto alle altre oltre il quale si definisce la frattura

• non sempre la riduzione in altezza è conseguente ad una frattura da fragilità:

altre cause di deformazione vertebrale

a. varianti anatomiche: dorsali cuneizzateb. esiti osteocondrosi (M. di Scheuermann)c. deformazioni degenerative artrosiched. varianti anatomiche: lombari cuneo invertitoe. fratture osteoporotichef. esiti frattura traumatica

f

significato della frattura vertebrale

• importante fattore di rischio per nuove fratture 1,2

• rilevante causa di disabilità 3,4

• aumentata mortalità 5

• definisce la malattia conclamata• in Italia, consente la prescrizione della

terapia a carico del SSN 1. Melton LJ et al. Vertebral fractures predict subsequent fractures. Osteoporos Int. 1999;10:(214-21)2. Ismail AA et al. Prevalent Vertebral Deformity Predicts Incident Hip though not distal Forearm Fracture: EPOS. Osteoporos Int. 2001;12:(85–90)3. Silverman SL et al. The relationship of health-related QOF to prevalent and incident vertebral fractures: MORE. Arthritis Rheum. 2001;44:(2611-19)4. Cockerill W et al. Health-related quality of life and radiographic vertebral fracture. Osteoporos Int. 2004;15:(113-19)5. Cauley JA et al. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000;11:(556–61)

classificazione• sede della frattura

– tratto– nr. vertebra

• tipo di deformazione– cuneo– biconcava

• caratteristiche evolutive– accentuazione della deformità nel tempo

• caratteristiche biomeccaniche– stabile– instabile (eccessiva cuneizzazione)

quantificazione

• deformazione– giudizio qualitativo– misurazione

• gravità clinica– entità dolore– interessamento strutture nervose

• acuto rarissimo• cronico per importante accentuazione curve• precedenti alterazioni (scoliosi, discopatie…)

valutazione semiquantitativa

Ripreso da: Genant HK, Bone Miner Res 1993; 8: 1137-1148

Grado di frattura

0 - normale

1 - lieve(20-25%)

2 -moderato(26-40%)

3 - severo(>40%)

MedianaAnteriore PosterioreCuneo Biconcava Schiacciamento

SDI (Spinal Deformity Index) = 5

111

2

metodo semiquantitativo di Genant

Genant HK et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res. 1993;8:(1137-48)

Grado di frattura

0 - normale

1 - lieve(20-25%)

2 - moderato(26-40%)

3 - severo(>40%)

MedianaAnteriore Posteriore

Spine Deformity IndexPer ogni vertebra si

assegna un punteggio secondo il seguente schema:

0 non fratturata (SQ0) 1 frattura lieve (SQ1) 2 frattura moderata

SQ2) 3 frattura severa

(SQ3)

La somma di tutti i punti (dalla D4 alla L4) dà il valore dello SDI

Crans G. G. Bone 37(2005)175-179

3

6

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

D11

D12

L1

L2

L3

L4

Totale

21

morfometria computerizzata•scannerizzazione immagine radiografica

•si selezionano le due vertebre poste agli estremi della sequenza da analizzare e si posizionano 6 punti di repere per ciascuna vertebra.

•elaborazione dati da parte del software

•risultato finale: un indice deformità vertebrale in base ad una soglia preimpostata

% con almeno % con almeno1 nuova frattura Basale N 1 nuova frattura Basale N

Vertebrali Non vertebrali

1Include clavicola, omero, polso, bacino, collo del femore, gamba*p<0.05 nel confronto all’interno della categoria SQ3Gravità frattura : SQ0 = no frattura, SQ1= lieve, SQ2=moderata, SQ3=grave

0 4.3* 1457 5.5* 16271 10.5* 391 7.2* 4292 23.6* 276 7.7* 3133 38.1 168 13.8* 196

SQ Grade

Studio MORE – Gruppo Placebo – 3 anni

gravità delle fratture e rischio nuove fratture

in oncologia escludere sempre la frattura patologica

TAC o RMN

• per fratture spontanee o da trauma modesto sospette per:– persistenza del

dolore – normalità della

densitometria– sedi inusuali– anamnesi

neoplastica – per alterazioni focali

dubbie

SCINTIGRAFIA OSSEA

per il sospetto di metastasi ossee

per osteodistrofia focale

morbo di Paget osseo

osteolisi periprotesiche

BIOPSIA OSSEA

per la conferma istologica di osteomalacia

per sospette metastasi ossee

per sospette patologie midollari primitive o secondarie

TAC ed RMN

per preparazione a trattamento chirurgico mininvasivo

ma sempre pensare alla osteoporosi secondaria

al blocco ormonale• paz. 73 anni con K

mammario in remisssione dopo mastectomia e terapia con inibitori dell’aromatasi

• comparsa prima frattura pensando a secondarismo e ripresa terapia dopo vertebroplastica

• nell’arco di 2 anni altre 4 fratture

conclusioni

• la frattura vertebrale da compressione deve far pensare all’ostreoporosi

• la VCF deve essere cercata in ogni paziente osteoporotico

• la sua misurazione semi-quantitativa o morfometrica è indispensabile per una accurata valutazione della gravità di malattia

Grazie dell’attenzione