Valutazione ecografica dei testicoli e degli epididimi

Lecografia scrotale viene eseguito in due fasi: la prima con il paziente in posizione supina a cui viene chiesto di mantenere il pene appoggiato alla regione sovrapubica e la seconda in ortostatismo per meglio valutare la presenza di eventuali reflussi lungo il plesso pampiniforme, mal posizioni testicolari o lentit di eventuali raccolte liquide. Per ottenere immagini sufficientemente definite lesame deve essere svolto con sonde lineari ad alta risoluzione ed alta frequenza (7,5-14 MHz) dedicate allo studio delle parti molli, con Color Doppler in grado di rilevare flussi molto lenti e superficie di scansione non inferiore ai 5 cm. Lesame deve prevedere la valutazione degli involucri scrotali, dei testicoli, degli epididimi e dei dotti deferenti.

Involucri scrotali

Lo studio degli involucri scrotali deve prevedere la valutazione della tonaca vaginale, caratterizzata da un foglietto viscerale e un foglietto parietale, visualizzati come linee iperecogene tra le quali si pu riscontrare una lieve raccolta di liquido sieroso anecogeno, e della tonaca albuginea visualizzata come una sottile linea iperecogena posta tra la superficie del testicolo e il foglietto viscerale della vaginale (Fig.1).

Fig.1: Immagine ecografica degli involucri scrotali. c: cute, ps: parete scrotale; fp: foglietto parietale della vaginale; fv: foglietto viscerale della vaginale; T: testicolo

Tali involucri, in seguito a processi flogistici o traumi possono presentare cisti, micro o macrocalcificazioni (scrotoliti) o contenere raccolte liquide di varia entit(idrocele) (Fig.2) (1).

Fig. 2: A) Calcificazione dellalbuginea; B) Scrotolita; C) Lieve idrocele con materiale corpuscolato fluttuante

A) B)

C)

Testicoli

Nello studio dei testicoli si deve valutare la sede, la morfologia, il volume, lecostruttura e la vascolarizzazione intraparenchimale.

Sede In condizioni normali il testicolo mantenuto allinterno della borsa scrotale, cio in sede, dalla presenza di legamenti (Fig. 3) la cui lassit pu determinare la rotazione del testicolo di 90 trasverso posto, di 180 inverso posto o la risalita del testicolo allinterno del canale inguinale dopo contrazione del muscolo cremastere.

Fig. 3: Testicolo in sede con normale legamento testicolo-scrotale

Se dopo il rilassamento del suddetto muscolo il testicolo scende nuovamente allinterno dello scroto viene definito mobile, se, invece, tende a rimanere nel contesto del canale inguinale si definisce retrattile. Infine se il testicolo non mai sceso allinterno della sacca scrotale ma viene riscontrato allinterno del canale inguinale o della cavit addominale viene definito ritenuto (Fig. 4).

Fig. 4: A) Lassit del legamento testicolo-scrotale; B) Testicolo trasversoposto; C) Testicolo risalito allinterno del canale inguinale.

A) B)

C)

Morfologia e volume I testicoli presentano forma ovoidale e superficie liscia. Le normali dimensioni dei testicoli sono di 35-50 mm in lunghezza, 25-35 mm in larghezza e 15-25 mm in spessore (2). Il volume del testicolo viene calcolato con la formula dellellissoide (lunghezza x larghezza x spessore x 0.52) in modo molto semplice e ripetibile essendo calcolato automaticamente dalla macchina ecografica. La misurazione ecografica del volume testicolare pi precisa dellesame obiettivo (orchidometro di Prader) in quanto, escludendo lepididimo e gli involucri scrotali, riduce il margine di errore al 3% (2). Il testicolo viene considerato di normali dimensioni quando presenta un volume compreso tra 12 e 25 ml, ai limiti inferiori della norma con un volume compreso tra 10 e 12 ml e ipotrofico se il volume inferiore ai 10 ml (Fig. 5).

Fig. 5: A) Testicolo di normali dimensioni; B) Testicolo ipotrofico

A)

B)

Ecostruttura La normale ecostruttura parenchimale caratterizzata da echi fini ed addensati, disposti con elevata omogeneit. In corrispondenza della porzione postero superiore del testicolo frequentemente si evidenzia unarea triangolariforme iperecogena (ilo testicolare) caratterizzata da un ispessimento dellalbuginea (corpo di Highmore) che include i dotti efferenti della rete testis (conosciuto anche come organo di Haller) (Fig.6) (3).

Fig.6: Testicolo ad ecostruttura omogenea con visualizzato ilo testicolare

La presenza di un ecopattern finemente disomogeneo, di aree debolmente ipo- o iper-ecogene sono espressione di una testicolopatia che pu riconoscere varie eziologie (Es. lesioni flogistiche, post traumatiche, varicocele, alterazioni geniche) (Fig.7). Particolare attenzione deve essere posta nel rilevare la presenza di microlitiasi testicolare (MT) considerato fattore di rischio per lo sviluppo di neoplasie testicolari. La MT caratterizzata dalla presenza, allinterno del parenchima testicolare, di spot iperecogeni, del diametro compreso tra 1 e 3 mm, che non presentano cono dombra posteriore (4). Ecograficamente pu essere classificata come classica o limited a seconda che vi siano pi o meno di 5 spot iperecogeni per sezione ecografica (Fig.8).

Fig. 7: Testicolo ad ecostruttura disomogenea

Fig.8: A) Microlitiasi classica (CTM); B) Microlitiasi limitata (LTM)

A) B)

Non raramente lesecuzione dellecografia scrotale porta allidentificazione di lesioni nodulari dei testicoli che possono essere singole o multiple, localizzate nella parte centrale o periferica della gonade. La differenziazione fra lesioni solide e liquide solitamente agevole poich le formazioni espansive liquide, primitivamente testicolari o dellalbuginea, presentano i tipici caratteri delle cisti: pareti sottili, rinforzo di parete posteriore e contenuto transonico. La valutazione delle lesioni solide, invece, risulta ecograficamente pi problematica, poich, anche se la presenza di unabbondante vascolarizzazione peri- ed intra-nodulare rappresenta un elemento di sospetta malignit della lesione (5,6) nessun carattere morfostrutturale o vascolare consente di differenziare in maniera certa le lesioni benigne, come i leydigiomi o i sertoliomi, da quelle maligne (Fig.9).

Fig.9: A) Lesione cistica del testicolo; B) Lesione solida

A) B)

Vascolarizzazione Larteria spermatica origina dalla faccia anteriore dellaorta a livello dellilo renale e si divide in due branche in prossimit del testicolo: larteria testicolare e larteria epididimale. Larteria testicolare penetra la tonaca albuginea a livello del polo testicolare inferiore e d origina allarteria capsulare da cui si dipartono le arterie centripete che seguendo i setti testicolari raggiungono lilo testicolare e danno origine alle arteriole centrifughe. Nel 50% dei pazienti inoltre presente al terzo superiore del testicolo larteria transmediastinica che nel 25% dei casi bilaterale. Alla valutazione ColorDoppler larteria testicolare, capsulare e transmediastiche sono ben rilevabili mentre le arterie centripete e centrifughe frequentemente appaiono come spot colorati omogeneamente distribuiti allinterno del parenchima testicolare (Fig.10) (7,8).

Fig. 10: A) Vascolarizzazione artero-venosa scrotale; B) Immagine arteria capsulare e centripete; C) Lesione parenchimale con iperemia.

A) B)

C)

In condizioni di flogosi testicolare la distribuzione della vascolarizzazione intratesticolare appare diffusamente aumentata mentre in caso di lesioni solide frequente rilevare una iperemia intralesionale (Fig. 10). Viceversa nel caso di infarti testicolari e di gravi testicolopatie il parenchima testicolare appare completamente avascolare. Allesame Doppler il flusso a livello dellarteria spermatica, della testicolare e delle sue branche appare a bassa resistenza caratterizzato quindi da una fase sistolica prolungata, dalla presenza di flusso durante lintera diastole e da un basso indice di resistenza (IR: 0,62). Normalmente la velocit di flusso sistolico lungo le arterie centripete inferiore ai 15 cm/sec e frequentemente compreso tra 4 e 12 cm/sec (Fig.11).

Fig. 11: Valutazione Doppler arteria testicolare centripeta

Nelle lesioni del parenchima testicolare il flusso intratesticolare diviene progressivamente ad alta resistenza caratterizzato quindi da una breve fase sistolica, dalla scomparsa del flusso in fase diastolica e da un incremento dellindice di resistenza (IR: >0,75) (9). Il drenaggio venoso dello scroto dato dalle vene spermatiche interne ed esterne. Le vene testicolari e le vene anteriori dellepididimo formando il plesso spermatico anteriore che danno origine alla vena spermatica interna la quale a destra termina a livello della vena cava mentre a sinistra a livello della vena renale. Normalmente le vene testicolari non sono visibili al Color Doppler eccetto la transmediastinica che, accompagnando larteria, risulta visibile nel 25% dei pazienti. Il drenaggio venoso del corpo e della coda dellepididimo costituisce il plesso spermatico posteriore che d origine alla vena spermatica esterna la quale pu terminare a livello della vena iliaca esterna o a livello della vena epigastrica inferiore (8). Durante lesecuzione dellEcoColorDoppler scrotale particolare attenzione va riservata alla valutazione di eventuali ectasie venose e di reflussi venosi sia in clino che in ortostatismo che in associazione determinano un quadro di varicocele (Fig.12).

Fig. 12: A) Ectasia venosa del plesso pampiniforme; B) Reflusso evidenziato con ColorDoppler durante manovra del Valsalva

A) B)

Epididimi, dotti deferenti e appendici

Epididimi Gli epididimi sono situati nella porzione superiore e postero-laterale dei testicoli e si dividono in tre porzioni: cefalica, corpo e coda. La porzione cefalica presenta ecostruttura omogenea e solitamente isoecogena rispetto al parenchima testicolare con spessore massimo inferiore ai 10-12 mm (Fig. 13). Il corpo frequentemente visualizzabile, presenta ecostruttura finemente disomogenea e lievemente ipoecogena rispetto alla porzione cefalica con spessore massimo compreso tra 2 e 5 mm (Fig. 13). Infine la porzione caudale viene visualizzata in prossimit del margine postero inferiore del testicolo, presenta ecostruttura finemente disomogenea e moderatamente ipoecogena rispetto alla porzione cefalica con spessore massimo inferiore ai 5 mm (Fig.13)(10).

Fig.13: A) Testa e corpo epididimale; B) Coda epididimale; C) Ansa epididimo-deferenziale

A) B)

C)

La porzione cefalica dellepididimo la sede pi frequente di ostruzione o subostruzione delle vie seminali. In questo caso frequente il riscontro di un aumento volumetrico, micro calcificazioni (Fig.14), cisti (Fig.14) o microcisti frequentemente esiti di pregressi processi flogistici o traumatici. In caso di flogosi acuta inoltre importante valutare la vascolarizzazione parenchimale che appare notevolmente aumentata (Fig.14) (10). Ma la porzione cefalica spesso, insieme alla coda, appare dilatata anche in presenza di ostruzione distale (dotto deferente, dotti eiaculatori).

Fig.14: A) Epididimo aumentato di dimensioni; B) Cisti testa epididimo; C) Iperemia parenchima epididimale

A) B)

C)

Viceversa in soggetti affetti da fibrosi cistica gli epididimi possono non essere rilevabili (agenesie complete) o presenti in alcune sue parti (agenesie parziali) (Fig: 15). A livello della coda dellepididimo si ha un evidente cambiamento dellecostruttura verso lipoecogenicit che consente di distinguere lepididimo dal primo tratto del dotto deferente (10).

Fig 15: Agenesia parziale epididimo in paziente portatore mutazione gene CFTR Dotti deferenti

Il dotto deferente, curvilineo nel primo tratto e rettilineo nel tratto che si dirige verso il canale inguinale omolaterale, appare come un condotto a spessa parete muscolare con lume anecogeno del diametro compreso tra 1 e 2 mm (Fig. 16). Esso risulta esplorabile quasi per intero, ad eccezione del tratto pelvico e pu presentare diametro aumentato in caso di infezioni, flogosi, cisti o ostruzioni distali (prostato-vescicolari). Raramente anchesso pu non essere visualizzabile per agenesia parziale o completa (2).

Fig. 16: Dotto deferente normale nel tratto intrascrotale

Appendici Le appendici risultano visualizzabili in caso di presenza di liquido a livello della tonaca vaginale (11). Lappendice epididimale (Idatide del Morgagni), remnant embrionale del dotto di Wolff, appare come una formazione cistica al margine superiore della testa epididimale del diametro compreso tra 3 e 5 mm. Lappendice testicolare, remnant embrionale del dotto di Muller, appare invece come una struttura di alcuni millimetri di diametro isoecogena con il parenchima testicolare solitamente rilevabile allangolo compreso tra la porzione cefalica dellepididimo e il testicolo (Fig. 17). Pi raramente altre appendici posso essere presenti sulla superficie del corpo epididimale (organo di Giraldes o di Haller) o sulla superficie testicolare.

Fig.17: Immagine ecografica 3-D di unAppendice testicolare

Ecografia scrotale ed infertilit

Nel maschio infertile il riscontro di anormalit a livello scrotale molto elevato con un incidenza che varia dal 59% al 72% (12). E quindi evidente come lesame ecografico possa rivestire un ruolo fondamentale nellidentificare quadri patologichi causa dellinfertilit (idrocele, varicocele, lesioni testicolari ed epididmali etc.).

Condizioni patologiche frequentemente associate allinfertilit e loro peculiarit ecografiche:

Idrocele Lidrocele, considerato la pi comune causa di tumefazione scrotale, caratterizzato da un patologico accumulo di liquido sieroso tra i foglietti della tonaca vaginale. Pu essere rinvenuto nel 65% dei soggetti e nel 10% pu essere bilaterale. Viene distinto in comunicante e non comunicante (13). Gli idroceli comunicanti sono conseguenza della perviet del processo vaginale per cui i fluidi dalla cavit addominale possono raggiungere lo scroto in conseguenza di unaumentata pressione addominale o della modificazione del decubito dal clino allortostatismo (Fig.18)

.

Fig. 18: Idrocele comunicante da persistenza dotto peritoneo-vaginale

Gli idroceli non comunicanti invece non si modificano con la palpazione o con il variare del decubito e possono essere di natura idiopatica o conseguenza di traumi, processi flogistici, neoplastici e di interventi chirurgici. Allesame ecografico il liquido sieroso pu apparire anecogeno, presentare al suo interno materiale corpuscolato fluttuante (cristalli di colesterolo, cellule di sfaldamento, fibrina, calcificazioni libere) espressione di processo flogistico in atto o presentare aspetto pi torbido in caso di raccolta ematica (ematocele) o di pus (piocele) (Fig.19). Se cronicizzato l idrocele appare con pareti marcatamente ispessite e con sepimenti fibrotici al loro interno. Laspetto ecografico del linfocele, conseguenza di processi neoplastici o di interventi chirurgici, totalmente sovrapponibile allidrocele. Di per s lidrocele non causa di infertilit ma conseguenza di processi patologici che possono interferire con la fertilit salvo che non raggiunga volumi ragguardevoli. In tal caso laumento di pressione intratesticolare determina un incremento delle resistenze al flusso intratesticolare con conseguente sofferenza nella spermatogenesi (14).

Persistenza dotto peritoneo-vaginale

T

CI

Fig. 19: A) Voluminoso idrocele non comunicante con allinterno materiale corpuscolato fluttuante e scrotolita; B) Ematocele

A)

B)

Varicocele

Questa patologia, caratterizzata da unabnorme dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, presente nel 15% della popolazione maschile e in circa il 40% degli uomini infertili. Il varicocele pu associarsi in alcuni casi a testicolopatia e quindi allinsorgenza di infertilit (15). Il principale meccanismo implicato in questo processo sembra essere laumentata pressione idrostatica nel sistema di drenaggio venoso testicolare. Infatti nel testicolo il flusso ematico possibile solo in direzione della pressione negativa, perci, quando la pressione idrostatica del sistema venoso di drenaggio supera la pressione del microcircolo arteriolare intratesticolare (18-20 mmHg), compare ristagno venoso a livello scrotale con una relativa ipossia del parenchima testicolare. Lo stato ipossico-ischemico che si viene a creare determina quindi un alterazione a carico dei tubuli seminiferi, delle cellule del Sertoli, delle cellule germinali responsabili dei quadri di lieve, moderata o grave oligoastenoteratozoospermia associati al varicocele. Lesito finale, se mantenuto nel corso degli anni, determina la comparsa di ipotrofia testicolare mono- o bilaterale (16). Il varicocele pu essere individuato attraverso lesame clinico o, in modo molto pi accurato per lo studio della fertilit, con la valutazione EcoColorDoppler. La valutazione EcoColorDoppler scrotale del soggetto infertile affetto da varicocele deve prevedere: la valutazione della volumetria, ecostruttura e vascolarizzazione del parenchima testicolare ed epididimale, la valutazione della presenza di ectasie venose, di reflussi venosi patologici e la loro estensione endoscrotale.

Lo studio viene effettuato dapprima in clinostatismo e successivamente in ortostatismo. La valutazione B-Mode ci permette di rilevare la presenza di vasi venosi ectasici (diametro > 3mm) lungo il canale inguinale o allinterno della sacca scrotale, mentre lindagine colordoppler (ECD) ci d informazioni sulla presenza o meno di un reflusso e se questultimo presente in condizioni basali e/o dopo aumento della pressione endoaddominale (manovra di Valsalva). A tal fine, dopo aver studiato la regione peritesticolare in condizioni basali, si invita il paziente ad eseguire un ponzamento progressivo, non brusco ed un reflusso viene considerato patologico quando si prolunga per oltre due secondi. Reflussi di minore durata, se la manovra di Valsalva eseguita correttamente, sono considerati non patologici. Se lo studio in B-Mode non rileva varicosit peritesticolari, si dovr indagare la regione funicolare sovratesticolare con le stesse modalit descritte in precedenza (17). Quando non siano visibili vasi dilatati anche in questa sede e lECD non percepisca segnali, si passer allesame del funicolo allemergenza scrotale. Per essere sicuri di aver localizzato il funicolo, con la sonda puntata verso lanello inguinale superficiale, si centra larteria testicolare e si invita il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva evidenziando la presenza o meno di reflusso prolungato. Naturalmente dopo aver esplorato il plesso pampiniforme sinistro, anche in caso di reperti negativi, andr esaminato anche il plesso pampiniforme controlaterale con le medesime modalit. Sulla base dei reperti ottenuti mediante le suddette procedure possiamo ottenere informazioni sulla presenza o meno di varicocele, sullentit e localizzazione dei reflussi venosi patologici (Fig.20) e sulleventuale sofferenza testicolare. La classificazione ecografica che, a nostro parere, sembra pi completa per la definizione del varicocele e la sua influenza sulla fertilit, quella introdotta da Sarteschi e coll. (17):

- Grado 1: non si osservano varicosit in B-mode. LECD, con sonda posizionata allemergenza scrotale, evidenzia un prolungato reflusso venoso.

- Grado 2: si osservano piccole varicosit posteriori, spesso accompagnate da un tronco venoso rettilineo ventrale, che per non scendono al di sotto del livello del polo superiore del testicolo. Le varicosit incrementano di diametro in maniera pi o meno apprezzabile con la manovra di Valsalva eseguita in B-Mode. Lo studio con ECD rivela la presenza di reflusso venoso nella regione sovratesticolare.

- Grado 3: in ortostatismo i vasi venosi si dilatano prontamente durante manovra di Valsalva in B-Mode, raggiungendo il polo inferiore del testicolo. LECD non evidenzia reflusso in condizioni basali ma dimostra reflussi prolungati durante manovra di Valsalva.

- Grado 4: i vasi venosi del funicolo appaiono dilatati in B-Mode a livello funicolare peritesticolare; la manovra di Valsalva determina un ulteriore allargamento dei calibri venosi. Lo studio ECD documenta presenza di reflussi patologici gi in condizioni basali, incrementabili durante manovra di Valsalva. Spesso pu essere presente ipotrofia del testicolo omolaterale.

- Grado 5: i vasi venosi appaiono estremamente dilatati in B-Mode a livello funicolare e peritesticolare, talvolta in maniera abnorme. La manovra di Valsalva determina aumento del calibro venoso. LECD dimostra un reflusso patologico presente in condizioni basali che comunque non incrementa o incrementa pochissimo durante lesecuzione delle manovre funzionali. Talvolta possono essere presenti varici intratesticolari. Pu, inoltre, coesistere

ipotrofia del testicolo omolaterale.

Fig. 20: A) Valutazione diametro plesso pampiniforme, B) valutazione Doppler con riscontro di reflusso di base accentuato dalla manovra del Valsalva. C) riscontro di reflusso con esame Color che si estende in regione intratesticolare

A) B)

C)

Nel caso di rilievo di varicocele monolaterale destro necessario studiare la presenza di reflusso venoso nel corrispondente canale inguinale. Infatti se si dimostrano in questa sede vasi venosi con segnali di reflusso, possibile escludere che il varicocele destro sia sostenuto da collaterali prepubiche o transrettali. Nel sospetto clinico di varicocele secondario, necessario affrontare lo studio ecografico delle logge renali, del fegato e del retroperitoneo nella ricerca di cause ostruttive venose, congenite o acquisite (17).

Lesioni cistiche

Dilatazione della rete testis Lectasia dei tubuli seminiferi a livello del mediastinum testis un alterazione benigna del testicolo. Lectasia dei tubuli seminiferi o la presenza di cisti della rete testis sono frequente conseguenza di unostruzione delle vie seminali insorta dopo processi infiammatori e traumatici o di alterazioni genetiche (fibrosi cistica). Queste alterazioni nel 45% dei casi si possono presentare bilateralmente e associate ad un spermatocele omolaterale nel 74% dei casi. Teoricamente qualsiasi alterazione che determina unostruzione distale delle vie seminale pu determinare la dilatazione della rete testis. Allesame ecografico il processo inizia nella periferia adiacente ad uno spermatocele e si estende per una distanza variabile allinterno del parenchima testicolare (Fig.21) (18,19).

Fig.21: Ectasia della rete testis

Malgrado lectasia della rete testis abbia un aspetto ecografico caratterisco alcune volte pu essere difficile distinguerlo da lesioni neoplastiche, infiammatorie o infartuali (20). Infine raramente la presenza di unectasia della rete testis pu essere simulata dalla presenza di unectasia delle vene intratesticolari (varicocele intratesticolare). A tal proposito la valutazione Color Doppler sar necessaria per distinguere le lesioni cistiche dalla presenza di vene dilatate (Fig. 22) (21).

Fig. 22: A) Ectasia della rete testis scambiata per lesione neoplastica e Idatide del Morgagni; B) Assenza di vascolarizzazione in ectasia della rete testis; C) Presenza di reflusso venoso durante ponzamento in varicocele intratesticolare

A) B)

C)

Cisti testicolari

Le lesioni cistiche intratesticolari frequentemente sono un riscontro occasionale durante lesecuzione di unecografia scrotale. Ecograficamente appaiono come le lesioni cistiche riscontrate in altri distretti e caratterizzate quindi da lesioni tondeggianti anecogene con un cono iperecogeno posteriore (Fig.9) completamente avascolarizzate. Sono generalmente conseguenza di unostruzione dei dotti spermatici di origine congenita o acquisita (infezioni o traumi) (22). Tali cisti possono inoltre formarsi a livello della tonaca albuginea e destare preoccupazione nei pazienti che la avvertono come una tumefazione di consistenza dura delle dimensioni di una nocciolina (Fig. 23) (23). Infine devono essere distinte dalle lesioni neoplastiche che presentano eco struttura disomogenea, iso-ipoecogena. e frequentemente ipervascolarizzata.

Fig. 23: Cisti anecogena dellalbuginea

Cisti epididimali

Cisti e spermatoceli degli epididimi sono di frequente riscontro a livello della testa tanto da essere rinvenuti in circa il 70% dei soggetti che si sottopongono ad un ecografia scrotale. Sono generalmente conseguenza di unostruzione delle vie seminali di origine congenita o acquisita (infezioni o traumi). Possono essere singole o multiple, molto piccole o estremamente grandi tanto da essere difficilmente distinte dallidrocele (Fig.24). Le cisti palpatoriamente hanno una consistenza teso elastica, mentre lidrocele ha una consistenza flaccida, e presentano una parete relativamente iperecogena che le delimita e che pu apparire ispessita in condizioni di flogosi. Infine possono presentare al loro interno materiale corpuscolato denso e fluttuante costituito da spermatozoi morti (10).

Fig. 24: A) Voluminosa cisti testa epididimo; B) Voluminoso idrocele

A) B)

Condizioni infiammatorie

Epididimite acuta Lepididimite una delle pi frequenti cause di dolore scrotale e costituisce il 75% delle lesioni flogistiche dello scroto. Frequentemente causata da una diffusione retrograda (attraverso luretra o i dotti deferenti) o ematica di vari batteri (Es. E. Coli, Clamidia, Mycoplasmi etc). Ecograficamente lepididimo appare aumentato di dimensioni, in particolare nella sua parte cefalica (diametro massimo > 12 mm), ad ecostruttura diffusamente ipoecogena o con aree ipoecogene multifocali (24). La vascolarizzazione appare diffusamente aumentata e la sua presenza ha una sensibilit nellidentificare unepididimite del 91-100% (25) (Fig. 25). La parete scrotale appare spesso ispessita (> 5 mm) per la presenza di edema reattivo.

Fig.25: Epididimite acuta

Orchite acuta Lorchite isolata un evento estremamente raro che si pu osservare in corso di uninfezione virale o nella sindrome da immunodeficienza acquisita. In generale lorchite si presenta in associazione con unepididimite. Ecograficamente il testicolo appare aumentato di dimensioni (> 25 cc), ad ecostruttura disomogenea e tendenzialmente ipoecogena (Fig.26) (26). E per frequente riscontrare un testicolo con ecostruttura omogenea e diffusa iperemia alla valutazione Color Doppler. Il picco di flusso sistolico pu aumentare di due o pi volte e lindice di resistenza lungo larteria testicolare si riduce (< 0,5).

Fig. 26: Orchite acuta

Infiammazione cronica Lepididimite cronica, conseguenza di epididimiti ricorrenti o di trattamenti inadeguati, costituisce uno dei pi frequenti riscontri ecografici nei soggetti ipofertili. Ecograficamente lepididimo pu apparire lievemente ingrandito, soprattutto nella parte cefalica, ad ecostruttura disomogenea, tendenzialmente ipoecogena con lieve iperemia intraparenchimale. Si pu inoltre associare il riscontro di benderelle fibrotiche iperecogene, di calcificazioni o di cisti ipo-anecogene di varie dimensioni e numero causa frequente di ostruzioni complete o parziali delle vie seminali. (Fig.27).

Fig.27: Epididimite cronica

Microlitiasi

La microlitiasi testicolare (MT) viene identificata occasionalmente durante lesame ecografico del testicolo. La MT caratterizzata dalla presenza allinterno del parenchima testicolare di spot iperecogeni, del diametro compreso tra 1 e 3 mm, che non presentano cono dombra posteriore. Ecograficamente pu essere classificata come classica o limited a seconda che vi siano pi o meno di 5 spot iperecogeni per sezione ecografica (Fig.8). Con levoluzione delle apparecchiature ecografiche, che permettono di identificare strutture del diametro inferiore al millimetro, la prevalenza di MT andata aumentando. Si stima che nella popolazione sana la prevalenza della MT sia compresa tra l1,5 e il 5,6% mentre nei soggetti infertili possa arrivare al 20%. LMT inoltre aumentata di prevalenza in presenza di varie

condizioni patologiche quali il tumore testicolare (TT), il criptorchidismo, il varicocele, la torsione testicolare, lepididimite, lorchite, la Sindrome di Klinefelter, lo pseudoermafroditismo maschile, la neurofibromatosi e linfezione da HIV (27). Vari studi hanno messo in relazione la presenza di microlitiasi con lo sviluppo di un carcinoma in situ (CIS) o di un tumore a cellule germinali (TGCT) del testicolo (27). Nei soggetti affetti da microlitiasi pertanto consigliabile eseguire un follow up ecografico annuale da ridurre a 6 mesi nel caso di concomitanti patologie associate allo sviluppo di neoplasie testicolari (criptorchidismo, Sdr. Klinefelter, altre alterazioni genetiche).

Criptorchidismo

Per criptorchidismo si intende la mancata discesa, allinterno della sacca scrotale, di uno o entrambi i testicoli che si localizzano lungo il normale corso della discesa testicolare e quindi tra il polo renale inferiore e leminenza esterna del canale inguinale. Colpisce approssimativamente l1-2% dei ragazzi presentandosi nell80-90% monolaterale e nel 10-20% bilaterale. Il criptorchidismo rappresenta un importante fattore di rischio per linfertilit e lo sviluppo di neoplasie testicolari. Lesame ecografico scrotale in questi pazienti viene eseguito nella fase pre orchidopessi per determinare lesatta collocazione del testicolo, le dimensioni e lecostruttura e nel follow-up post orchidopessi per valutare il successivo sviluppo della gonade ritenuta rispetto alla controlaterale, eventuali lesioni post chirurgiche e lo sviluppo di eventuali lesioni neoplastiche. Nella fase pre-orchidopessi la localizzazione ecografica del testicolo pu risultare difficile in cavit addominale mentre risulta abbastanza agevole lungo il canale inguinale dove risulta localizzato nel 75-80% dei casi. In quest ultimo caso il testicolo risulta frequentemente ipotrofico (vol< 10 cc) con ecostruttura ipo-anecogena tanto da rendere difficile leventuale identificazione di eventuali lesioni neoplastiche (Fig.28).

Fig. 28: Testicolo ritenuto al terzo medio del canale inguinale

Nella fase post-orchidopessi vari autori hanno dimostrato nel testicolo ritenuto una riduzione nel numero di cellule germinali, una riduzione del loro sviluppo e una progressiva fibrosi interstiziale presenti anche nel testicolo non ritenuto ma di grado minore (28,29). Ecograficamente queste modificazioni istologiche si traducono in pi del 50% dei casi in alterazioni a livello di volume, ecostruttura e vascolarizzazione dei testicoli e/o degli epididimi (30) interessati. E con il riscontro di micro o macrocalcificazioni intraparenchimali nel 10% dei casi (31). Infine nella valutazione ecografica dei testicoli particolare attenzione deve essere posta nellidentificare

eventuali alterazioni neoplastiche; si stima infatti che circa il 10% di tutte le neoplasie testicolari si sviluppi in testicoli ritenuti o sottoposti ad intervento di orchidopessi (Fig. 29).

Fig.29: Lesione neoplastica sviluppatasi in testicolo (ipotrofico, disomogeneo con varicocele intratesticolare) precedentemente sottoposto ad intervento di orchidopessi

Lesioni neoplastiche

I tumori testicolari rappresentano il 4-6% di tutti i tumori del tratto urogenitale maschile il cui picco di incidenza compreso tra la terza e la quarta decade di vita (25-35 aa). Nel 95% dei casi sono neoplasie maligne originate da cellule germinali mentre nel 5% originano da cellule non germinali (13). Nel maschio infertile il rischio di sviluppare una neoplasia testicolare circa il triplo rispetto alla popolazione generale (32) e frequentemente il riscontro della neoplasia del tutto casuale durante il normale iter diagnostico dellinfertilit. E quindi evidente che durante lesecuzione dellecografia scrotale particolare attenzione deve essere posta nel valutare la presenza di eventuali lesioni intraparenchimali testicolari. Come detto i tumori possono originare da cellule germinali o da cellule stromali:

Tumori a cellule germinali

Seminoma: rappresenta il 40-50% di tutti i tumori di origine germinale. Ecograficamente nella maggior parte dei casi appare come una lesione nodulare o multinodulare ipoecogena a margini ben delimitati. Occasionalmente queste lesioni possono interessare lintero parenchima testicolare o presentare al loro interno aree cistiche di natura necrotica o emorragica. Frequentemente, infine, si rileva una ipervascolarizzazione intraparenchimale e in un terzo dei casi delle calcificazioni (Fig. 30) (13).

Fig.30: A) Immagine B-mode seminoma testicolare; B) Diffusa iperemia intraparenchimale

A) B)

Non seminomi: essi includono il carcinoma a cellule embrionali (20-25%), il teratoma (5-10%), il corioncarcinoma (1-3%), e i tumori misti (20-40%). I tumori a cellule embrionali ecograficamente sono spesso a struttura molto pi eterogenea rispetto ai seminomi per la presenza di una diffusa degenerazione cistica e diffuse calcificazioni. Inoltre, a causa delle sue dimensioni, lalbuginea risulta frequentemente irregolare (Fig. 31 (13)

Fig. 31: Tumore a cellule embrionali

I teratomi solitamente appaiono invece come lesioni pi piccole (< 2 cm) con anchessi al loro interno piccole aree cistiche e non infrequentemente con neoformazioni ossee o cartilaginee che appaiono come aree iperecogene seguite da cono dombra posteriore. Infine il coriocarcinoma ha un aspetto aspecifico e pu presentare lesioni solide eterogenee con al loro interno aree di emorragia, necrosi e calcificazioni.

Tumori a cellule non germinali

Essi includono i Leydigiomi e i tumori a cellule del Sertoli che nella maggior parte dei casi vengono considerate lesioni benigne. Questo tipo di neoplasie frequentemente non palpabile e la diagnosi principalmente ecografica. Essi appaiono come neoformazioni iper o ipoecogene, singole o multiple che raramente possono presentare calcificazioni intraparenchimali (Fig. 32) (13).

Fig. 32: Leydigioma multiplo

Altri tumori testicolari

Sono rappresentati principalmente dai linfomi (in particolare non-Hodgkin) e rappresentano la principale neoplasia testicolare dei soggetti di et maggiore di 50 anni. Usualmente questi pazienti presentano un aumento di dimensioni del testicolo ed ecograficamente il testicolo appare tendenzialmente ipoecogeno con diffusi infiltrati ipo-anecogeni di varie dimensioni (range 8-26 mm). In alcuni casi si evidenziano inoltre delle linee ipoecogene parrallelle che dal mediastinum testis si portano alla periferia costituiti vasi intralesionali. Generalmente il testicolo presenta una diffusa vascolarizzazione intraparenchimale che lo rende difficilmente distinguibile da una lesione flogistica (13).

Sindrome di Klinefelter

La Sindrome di Klinefelter, caratterizzata da un mosaicismo 47, XXY, costituisce la pi frequente alterazione cromosomica riscontrata nei maschi infertili. La sua incidenza nella popolazione generale del 0,2% mentre nella popolazione di maschi infertili del 3,1%. Nella forma classica questi soggetti presentano: ginecomastia, obesit ginoide, assenza di peluria al volto, ipotrofia testicolare e azoospermia. Lesame istopatologico del testicolo in pazienti con Sindrome di Klinefelter rivela unatrofia del parenchima con fibrosi e ialinizzazione dei tubuli seminiferi e una iperplasia delle cellule del Leydig. Chiaramente queste caratteristiche del parenchima testicolare si riflettono su quanto si riscontra allesame ecografico caratterizzato da un ipotrofia bilaterale delle gonadi (volume compreso tra 2 e 6 ml) che appaiono ad ecostruttura diffusamente disomogenea per la presenza di aree iperecogene (fibrosi e ialinizzazione tubulare), e ipoecogene (iperplasia delle cellule del Leydig) a cui si possono aggiungere micro e macrocalcificazioni (Fig. 33) (34).

Fig. 33: Marcata ipotrofia con sovvertimento strutturale in paziente affetto da Sdr. di Klinefelter

Lo studio Color Doppler del parenchima testicolare permette di rilevare una marcata riduzione della vascolarizzazione con riscontro, a livello dellarteria testicolare, di flussi ad alta resistenza caratterizzati da una marcata riduzione del flusso in fase diastolica (35). Secondo alcuni autori il riscontro di vasi allinterno del parenchima testicolare pu essere un elemento di notevole importanza indicando unarea del parenchima testicolare dove, in corso di TESE, maggiore la possibilit di recuperare spermatozoi. Infine in questi pazienti frequente il riscontro di lesioni intratesticolari non palpabili che nella maggior parte dei casi risultano essere aree di iperplasia Leydigiana ma non infrequentementedi natura neoplastica.

Azoospermie Lazospermia viene riscontrata in circa il 20-30% dei maschi infertili (36). In questi pazienti, grazie alliniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI), lestrazione di spermatozoi eventualmente presenti nel parenchima testicolare rende possibile la fertilizzazione e la gravidanza. LEcoColorDoppler scrotale fornisce elementi molto importanti nella classificazione clinica dei soggetti azoospermici (37). In uno studio condotto su 639 pazienti si infatti evidenziato che nei soggetti con azoospermia ostruttiva (146/639) il 73% presentano testicoli nella norma per dimensioni, ecostruttura e vascolarizzazione intraparenchimale mentre il 68% presentano varie tipologie di alterazioni epididimali (aumento di volume, ecostruttura disomogenea, cisti etc) a riprova di unostruzione delle vie seminali. Viceversa nei soggetti con azoospermia non ostruttiva (493/639) il 72% presentava vari gradi di lesioni testicolari (riduzione di volume, ecostruttura disomogenea, riduzione della vascolarizzazione parenchimale) mentre gli epididimi risultavano nella norma nell82% dei casi a conferma di una lesione del parenchima testicolare. Nei soggetti con azoospermia non ostruttiva il recupero di spermatozoi dal parenchima testicolare frequentemente di estrema difficolt. Lo studio della vascolarizzazione parenchimale del testicolo mediante Color Doppler pu migliorare la percentuale di recupero in quanto, indicando la presenza di vasi, specialmente nelle regioni periferiche pu favorire lidentificazione di aree del parenchima testicolare dove vi possono essere residue aree di spermatogenesi (Fig. 34).

Fig. 34: Identificazione di area testicolare con miglior irrorazione parenchimale

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