Corso di ecografia interattivoa piccoli gruppi basato sulla

teoria applicata in tempo reale alla verifica e pratica

ecografica.Dr. Claudio Pasquali

•Fisica degli ultrasuoni•L’ecografo

•Ottimizzazione dell’immagine

•Artefatti

Fisica degli ultrasuoni• Caratteristiche degli ultrasuoni

– Ampiezza: il valore della massima pressione raggiunta nel mezzo in fase di compressione

– Frequenza: numero di cicli di compressionee rarefazione

– Lunghezza d’onda: distanza di due punti in fase tra loro

– Periodo: inverso della frequenza e rappresenta il tempo impiegato a percorrere una distanza pari alla lunghezza d’onda

Fisica degli ultrasuoni• Il mezzo attraversato viene identificato sulla

base di due parametri– Impedenza acustica: misura entità delle forze che si

oppongono alla trasmissione dell’onda acustica al suo interno. In diagnostica ecografica attraverso tessuti con impedenza acustica diversa originano gli echi alla base della formazione delle immagini.

– La velocità di propagazione è la distanza percorsa dall’onda nell’unità di tempo, dipende in maniera inversamente proporzionale alla densità e dalla compressività del tessuto.

– La velocità di attraversamento dei tessuti ad eccezione di acqua, aria e osso è di circa 1540 m/s

Fisica degli ultrasuoni• Propietà fondamentali che caratterizzano

un fascio di us sono• Intensità la cui unità di misura è il Bel con

il suo sottomultiplo dB• Potenza è l’energia trasportata nell’unità di

tempo e corrisponde all’intensità per l’intera area di sezione in cui l’onda si propaga

Fisica degli ultrasuoni

• Le interazioni fondamentali che intervengono tra un fascio di ultrasuoni e ed il mezzo in cui si propaga sono:– Riflessione– Rifrazione– Diffusione– Assorbimento

Ecografo

• Trasduttore: assume rapporto diretto con la regione corporea da esplorare

• Sistema elettronico di controllo: è costitutito da una serie di circuiti che pilotano il trasduttore nel suo ciclo elettroacustico

• Il convertitore di scansione: digitalizza e e morizza i dati e li converte nel formato necessario per formare l’immagine

• i sistemi di visualizzazione e registrazione

EcografoRappresentazione del circuito

Trasduttore• Frequenza di risonanza è la frequenza con cui il

trasduttore oscilla ed è in relazione al suo spessore tanto più è sottile, tanto più è elevata la frequenza degli ultrasuoni emessi

• PRF: frequenza di ripetizione dell’impulso, è un parametro critico per la determinazione della profondità di campo di studio ed è relativa alla frequenza misurata in Mhz

• TGC: compensazione di profondità di campo

Qualità dell’immagine

• I fattori che consentono di effettuare una corretta diagnosi ecografica, sono – Il contenuto informativo delle immagini

presentate dall’ecografo: cioè la capacità dello strumento di rappresentare nel modo più dettagliato possibile la realtà anatomica delle strutture in esame

– le conoscenze tecniche, la cultura ed esperienza dell’operatore

Qualità dell’immagine• I due parametri sono strettamente legati fra loro, in

quanto le complesse relazioni esistenti tra le molte variabili dell’immagine fanno si che la conoscenza dei meccanismi della regolazione degli stessi siano fondamentali per ottenere un’immagine da alto contenuto diagnostico

• La finalità del corso è trasmettere conoscenze tecniche all’operatore per saper ottimizzare l’immagine, offrire nozioni di base di anatomia e patologia ecografica unitamente all’esperienza pratica nella conduzione dell’esame. Pertanto tutte le esercitazioni pratiche inizieranno con la regolazione dei vari fattori per la l’ottimizzazione delle immagini, per cui diverrà in realtà poi un’operazione molto semplice quella che ora sembra molto complessa.

Artefatti• 1° gruppo: artefatti prodotti da interazioni

tra ultrasuoni e strutture biologiche, le quali non vengono riprodotte con le loro caratteristiche morfologiche:– Riverberazioni– Artefatto a coda di cometa– Ring-down artifact– Cono d’ombra posteriore– Ombre acustiche laterali– Rinforzo di parete posteriore

Artefatti• 2° Gruppo: situazioni nelle quali determinate

strutture anatomiche riconoscibili nelle fondamentali caratteristiche morfologiche appaiono però distorte e modificate rispetto alla realtà:– Side-lobe artifact– Effetto di volume parziale– Sdoppiamento dell’immagine– Artefatto della variazione della velocità di

propagazione– L’effetto a specchio

Riverberazioni

Artefatto a stella di cometa

Anatomia ecografica del fegato

• Rapporti anatomici• Ecostruttura• Varianti anatomiche• Strutture vascolari

– Vena porta – Arteria epatica– Vene sovraepatiche

• Tecnica e scansioni epatiche

Rapporti anatomici

• Il profilo della cupola epatica si identifica con il diaframma

• Il lobo dx è in contatto con il polo superiore e la faccia anteriore del rene. Anteriormente può essere improntato dalla flessura colica.

• Medialmente sono presenti due depressioni, la fossa colecistica e la vena cava inferiore

• Il lobo sx è a ridosso inferiormente con il pancreas superiormente è delimitato dallo stomaco

• Il lobo caudato presenta come bordo posteriore la vena cava inferiore ed il bordo anteriore limitato da legamento venoso. Il processo papillare è l’estensione del lobo caudato, può sembrare separato e mimetizzare una linfadenopatia

Legamentiepatici visti in

proiezione anteriore e posteriore

Segmenti e scissure

Legamento triangolare dx

Asse celiaco – Legamento falciforme

Varianti anatomiche• Il lobo caudato può presentare notevoli

varianti di dimensioni• Lobo di Riedel di frequente riscontro:

protrusione caudale del lobo dx• Aplasia o ipoplasia del lobo sx o dx• Estensione longitudinale nei longilinei

magri con torace ristrettto• Estensione trasversale nei brevilinei obesi

a torace allargato.

Ecostruttura

• Echi di medio livello omogeneamente disposti.

• Si presenta isoecogena al parenchima renale

• Strutture tubulari ecoprive visualizzate al color doppler come vasi portali o vene sovraepatiche.

• Il lobo caudato può presentarsi relativamente ipoecogeno

Arteria epatica

• Origina dal tronco celiaco. Il tronco celiaco che parte dall’aorta si biforca a dxnell’arteria epatica, a sx nell’arteria splenica, si dirige in senso craniale dando origine all’arteria gastrica dx. Successivamente si biforca in due rami il dx e il sx i quali irrorano i rispettivi lobi

Arteria epatica

Vene sovreapatiche

• Si dividono in due gruppi superiore ed inferiore drenando direttamente nella vena porta.

• Le vene del gruppo superiore sono tre, destra media e sinistra

• Le vene del gruppo inferiore sono costituite dalle vene sovraepatiche dxmolto difficili da visualizzare: scansioni longitudinali per la vena porta

Vene sovraepatche

Vena porta

• Origina dalla confluenza della vene splenica e della vena mesenterica superiore, presenta circa un diametrtro tra i 10- 12 mm. Sopra i 15 mm può rappresentare ipertensione portale. Il flusso varia secondo l’inspirazione e l’espirazione ed è indice di semeiotica molto rilevate nella cirrosi.

• Si divide in due rami a loro volta in altri rami secondari nel lobo dx e sx.

Vena porta

Tecnica• Minimo sei ore di digiuno, per avere la colecisti distesa

ed evitare gas intestinale: eventualmente da due giorni prima dell’esame mylicon sei cpr al di e dieta povera di scorie.

• E’ necessario che i pz insipiri profondamente e sospenda per il tempo necessario l’espirazione durante le scansioni

• Il pz va esaminato con scansioni longitudinali e trasversali in posizione supina ed in laterale obliqua sx. Occorre pertanto analizzare e possibilmente documentare fotograficamente i margini, l’ecostrutturadel lobo sx, del caudato, del dx, i rami portali, la colecisti la via biliare principale ed intraeaptiche, l’arteria epatica, il sistema portale. L’angolazione e profili dei margini.

• Per un’adeguato esame sono necessarie anche scansioni intercostali oblique.

Tecnica• Studio dei margini:

– Riconoscere presenza di deformazione circoscritta– Riconoscere l’esistenza di epatopatia se profili

micronodulari o macrondulari– Individuare lesione peritoneale periepatica o

capsulare– Rilevare una struttura patologica o meno di non

pertinenza epatica• Ecostruttura:

– Iperecogena: dovuta ad elevato coefficiente d’attenuazione degli ultrasuoni

– Omogenea: con trama parenchimale normale o alterata

– Disomogenea di tipo diffuso o focale

Tecnica• Studio del sistema arterioso:

– Diametro arteria epatica comune = o > a 5 mm

– Il color doppler permette di stabilire• Lesione ateromasica del tronco celiaco• Quadro di ipertensione portale x ipersviluppo del

sistema arterioso a compenso di un flusso portale insufficiente od invertito

• Ipervascolarizzazione di un fegato neoplastico orientando verso precise ipotesi diagnostiche

Tecnica• Studio sistema portale

– Vena porta vascolarizzata con flusso ortogrado diametro normale < mm 12

– Vena porta occlusa con diametro aumentato dipende da ostruzione neoplastica la cui origine può risiedere a monte.

– con diametro ridotto ed assenza di flusso si tratta di un’ostruzione acuta da pileflebite

– Vena porta parzialmente ostruita con flusso molto ridotto o assente ma di diametro normale si tratta in genere di trombo endoluminale

• Ipertensione portale– Rallentamento del flusso al color doppler– Assenza di variazione di diametro e di flusso al color doppler in

inspirazione forzata

Ipertensione portale

Tecnica

• Studio del sistema delle vene sovraepaticheOgni variazione improvvisa di flusso e del calibro indica l’esistenza di una compressione estrinseca

– Il color doppler permette di escludere la sindrome di Budd Chiari (Rara sindrome dovuta ad ostruzione per trombosi delle vene sovraepatiche)

– Ipertensione venosa centrale se concordanza con la cava di dilatazione con flusso rallentato e non pulsato e scarsamente modificato dall’inspirazione forzata.

– La ridotta rappresentazione del circolo sovraepatico è indice di epatopatia diffusa