Valutazione e gestione della violenza

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Valutazione e gestionedella violenzaManuale per operatoridella salute mentale

Edizione italiana a cura di Massimo Clerici

Presentazione di Claudio Mencacci

Robert I. Simon • Kenneth Tardiff

Edizione italiana a cura diMassimo ClericiDipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università degli Studi Milano-BicoccaDipartimento di Salute Mentale, Azienza Ospedaliera San Gerardo, Monza

Supporto nella stesura e nella preparazione del manoscritto a cura di Jacopo Santambrogio.

Traduzione a cura di Alessandro Gavarini

© 2008 by American Psychiatric Publishing, Inc.Titolo originale dell’opera: Textbook of Violence Assessment and ManagementIl volume Textbook of Violence Assessment and Management, prima edizione, è stato pubblicato in originalenegli Stati Uniti da American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. e Londra, Regno Unito. Firstpublished in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.C. and London,UK. Copyright 2008. All rights reserved.

La presentazione di Claudio Mencacci e la prefazione di Massimo Clerici sono presenti nella sola edizioneitaliana, pertanto American Psychiatric Publishing Inc. non è responsabile di tali contenuti.

ISBN 978-88-470-1737-5 ISBN 978-88-470-1738-2 (eBook)DOI 10.1007/978-88-470-1738-2© Springer-Verlag Italia 2014

Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore e la sua riproduzione anche parziale è ammessa esclu-sivamente nei limiti della stessa. Tutti i diritti, in particolare i diritti di traduzione, ristampa, riutilizzo diillustrazioni, recitazione, trasmissione radiotelevisiva, riproduzione su microfilm o altri supporti, inclusionein database o software, adattamento elettronico, o con altri mezzi oggi conosciuti o sviluppati in futuro,ri-mangono riservati. Sono esclusi brevi stralci utilizzati a fini didattici e materiale fornito ad uso esclusivodell’acquirente dell’opera per utilizzazione su computer. I permessi di riproduzione devono essere auto-rizzati da Springer e possono essere richiesti attraverso RightsLink (Copyright Clearance Center). La vio-lazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge.Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamentoalla SIAE del compenso previsto dalla legge, mentre quelle per finalità di carattere professionale, economicoo commerciale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da CLEARedi, CentroLicenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, e-mail autorizzazioni@clearedi.org e sito webwww.clearedi.org.L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc.anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protettidalle relative leggi e regolamenti.Le informazioni contenute nel libro sono da ritenersi veritiere ed esatte al momento della pubblicazione;tuttavia, gli autori, i curatori e l’editore declinano ogni responsabilità legale per qualsiasi involontarioerrore od omissione. L’editore non può quindi fornire alcuna garanzia circa i contenuti dell’opera.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 2014 2015

Layout copertina: Ikona S.r.l., MilanoImpaginazione: Ikona S.r.l., Milano

Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 MilanoSpringer fa parte di Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Robert I. SimonClinical Professor of Psychiatry and DirectorProgram in Psychiatry and Law, Georgetown University School of MedicineWashington D.C., USA

Kenneth TardiffProfessor of Psychiatry and Public HealthDepartment of PsychiatryWeill Cornell Medical College New York, USA

Dedicato a tutti coloro che sono impegnati a comprendere, trattare e prevenire la violenza.

Presentazione dell’edizione italianaViolenza: un problema di Salute Pubblica globale

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Negli ultimi 30 anni si è rilevata una generale tendenza all’aumento della violenzanella popolazione generale. Secondo il primo studio dell’OMS, pubblicato nel 2002,nel 2000 1.6 milioni di persone hanno perso la vita per cause violente, responsabilidel 14% delle morti tra i maschi di età 15-44 anni e del 7% delle femmine: nel mondo– in un giorno medio – 1424 persone sono uccise con omicidio volontario. Numerosistudi scientifici hanno indicato oltre 134 variabili di fattori di rischio e un’associa-zione statistica tra violenza e fattori socio-economici, ambientali e culturali (acces-sibilità alle armi, influenza dei mass-media), oltre a elementi individuali (esseremaschi giovani con instabilità residenziale e lavorativa, avere una storia di abuso dialcol o di stupefacenti, esperienze infantili di abusi fisici, genitori tossicodipendentio criminali e con stato sociale e ambientale disagiato e violento).

Della violenza conosciamo numerose declinazioni, sia interpersonali (abuso eabbandono di minori, violenza giovanile, violenze tra partner, abuso di anziani), siaindividuali (violenza auto-diretta come il suicidio, la quarta causa di morte nella fa-scia di età 15-44 anni), sia collettive (guerre, rivolte, terrorismo, criminalità orga-nizzata, violazioni dei diritti umani).

L’abuso di sostanze stupefacenti e di alcol favorisce l’insorgenza di malattie psi-chiche e la compresenza di queste due condizioni ha un effetto moltiplicativo: oltreil 65% delle violenze avviene per questi motivi. Troppo spesso, però, si arriva a “get-tare la croce” sulle persone affette da disturbi psichici dimenticandosi che sono piùfrequentemente vittime di violenza che autori.

Anche la violenza domestica è un vero bollettino di guerra: in Italia viene uccisauna donna ogni 3 giorni (nel mondo una ogni 8 minuti). Il dato più inquietante è chequesta violenza – perpetrata soprattutto dal partner o dall’ex partner – avviene anchein corso di gravidanza, tanto che la violenza è la seconda causa di morte in gravi-danza, subito dopo l’emorragia. Gli “uomini che odiano le donne”, quindi, non sonoun’invenzione letteraria, ma una drammatica realtà. Si tratta di un fenomeno com-plesso, la cui soluzione richiede un coinvolgimento delle Istituzioni e del tessuto so-ciale di un Paese. Ma, contrariamente a quanto si vede nella letteratura anglosassone

viii Presentazione dell’edizione italiana

– e questo volume ne è un esempio paradigmatico – dove in qualunque testo indi-rizzato ai medici di famiglia sono suggerite le strategie da considerare nei casi diviolenza interpersonale, nella letteratura italiana dedicata al medico di famiglia sonoancora purtroppo rari i contributi finalizzati a questo argomento.

Gli autori più noti a livello internazionale sono comunque concordi nell’asse-gnare un ruolo importante al medico di famiglia, al ginecologo, al pediatra e al ge-riatra. Per combattere la violenza, e quella domestica in particolare, è quindinecessario un cambiamento di approccio nell’atteggiamento personale e professio-nale degli operatori, delle strutture sanitarie coinvolte, nonché delle Istituzioni chedevono pianificare, organizzare e facilitare gli interventi, singoli e collettivi.

Questa battaglia di noi medici, di noi psichiatri, rappresenta una battaglia pertutta la popolazione, per le donne e, in primis, per i soggetti deboli della nostra so-cietà, talvolta molto medicalizzati ma poco “curati”. Non credo, come afferma Sofky,che “la violenza sia il destino della nostra specie. Ciò che cambia sono le forme, iluoghi e i tempi, l’efficienza tecnica, la cornice istituzionale e lo scopo legittimante”.Credo piuttosto, come ricorda Einstein, che “il mondo sia pericoloso non a causa dichi fa del male, ma a causa di chi guarda e lascia fare”.

Milano, febbraio 2014 Claudio Mencacci Presidente Società Italiana di Psichiatria (SIP)

Direttore Dipartimento di Salute MentaleAzienda Ospedaliera Fatebenefratelli Milano

ix

Prefazione all’edizione italiana

L’edizione italiana del volume di Robert I. Simon e Kenneth Tardiff, edito negli

USA da American Psychiatric Publishing Inc. per la prima volta nel 2008, indica

quanto sia rilevante in tutti i Paesi il tema della violenza nelle sue implicazioni psi-

copatologiche e come l’area disciplinare della psichiatria venga sempre più coinvolta

nel dibattito sulle radici di questo fenomeno e sulle modalità di limitarlo o, più in

assoluto, di restringerne comunque il campo di espressione. Questo dibattito, che si

è particolarmente incrementato negli ultimi anni anche nel nostro Paese, ci ha visto

particolarmente sensibili proprio dal momento in cui, appunto in Italia, è cresciuto

l’interesse per i “confini” tra psichiatria e violenza.

Tale posizione sembra essere alimentata, oggi, soprattutto da due ordini di motivi:

il primo riguarda le conseguenze medico-legali degli atti di violenza e il ruolo che lo

psichiatra e gli operatori di ambito psicosociale vengono ad assumere – sotto la

spinta spesso pressante dell’opinione pubblica – in relazione alla tutela della cittadi-

nanza; nel contempo, però, appare sempre più rilevante anche la cosiddetta “posizione

di garanzia”, cioè il ruolo del medico – in particolare dello psichiatra – dinanzi a un

rifiuto delle cure da parte di chi mette in atto comportamenti violenti. Come viene a

modificarsi, in questi casi, il rapporto tra paziente e operatore sanitario quando il

malato esercita un diniego terapeutico che lo espone a un grave pregiudizio e mette

ampiamente “in crisi” la posizione terapeutica dell’operatore e le scelte, in primis

cliniche, che ne devono conseguire? Quali sono i tratti costitutivi di una possibile al-

leanza terapeutica in questi casi?

L’istituto della “posizione di garanzia” – orientato alla tutela e alla protezione

del paziente, per aiutarlo e sostenerlo nei momenti di fragilità e vulnerabilità – ha

dunque aperto rilevanti problematiche di responsabilità da parte degli operatori sa-

nitari che, nell’attualità, si sentono sempre meno tutelati rispetto agli eventi di vio-

lenza e facilmente esposti alle difficoltà di una professione dove il rischio è elevato

e le possibilità di riferirsi a un’istituzione come l’ospedale, certo organizzativamente

fondata ma soprattutto forte nel suo tutelare l’operatore, si riducono vieppiù. Tali ri-

flessioni, inizialmente giuridiche, bioetiche e deontologiche, conducono oggi a ri-

x Prefazione all’edizione italiana

definire lo statuto professionale del sanitario e la sua posizione di autonomia rispetto

alle diverse manifestazioni dell’autodeterminazione del paziente, nel tentativo di

trovare un punto di convergenza tra i limiti della diagnosi e dell’attribuzione dei

comportamenti violenti all’area psicopatologica, i doveri di cura del paziente violento,

le necessità della pena/punizione con finalità educative e, non di meno, l’autonomia

soggettiva, tra libertà e responsabilità, dell’operatore sanitario e psicosociale all’in-

terno di contesti istituzionali quali le aziende ospedaliere piuttosto che il carcere,

con tutti i limiti che questo comporta.

Proprio in tale complesso quadro di riferimento, si pone anche il secondo ele-

mento: quell’insieme di nuove problematiche che il dibattito sulla prossima chiusura

degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) ha aperto nel nostro Paese. Tale opzione,

spinta sulla base di posizioni più ideologiche che clinicamente fondate, ha portato

con sé anche l’amplificazione del rilievo dato alla crescita della violenza nell’attuale

società postmoderna e l’attribuzione – non sempre obiettiva – alla psichiatria di un

nuovo ruolo di disciplina “argine” con mandati di controllo sociale per lo più aspe-

cifici e da tempo ormai abbandonati. I corsi e i ricorsi della storia pongono, pertanto,

nuovamente lo psichiatra di fronte a un ruolo di “giudice” clinico che non può e non

vuole attribuirsi soprattutto in relazione alla fragilità delle sue competenze diagno-

stiche in merito (vedi il dibattito, oggi riaperto con il DSM 5, sui limiti dei concetti

di psicopatia e di disturbo della personalità, in primis quello antisociale), ma anche

delle sue strategie di contrasto al fenomeno, sia farmacologioche sia psicoterapico-

riabilitative.

Il tema della capacità di prevenire la violenza e di mettere a disposizione strumenti

efficaci per aprire alla misurazione del rischio, da parte dello psichiatra, è solo uno

degli argomenti più grossolanamente ingombranti di questo dibattito e vede ancora

un’intrinseca fragilità delle metodologie diagnostiche e degli strumenti psicopato-

logici.

Allora, il volume in oggetto – curato per l’edizione italiana nel contesto di due

gruppi di lavoro universitari a forte penetrazione clinica territoriale come quelli

delle Aziende Ospedaliere del San Gerardo di Monza e del San Paolo di Milano –

apre, a nostro modesto parere, una ricca riflessione di ordine clinico sulle opzioni a

disposizione per favorire una migliore comprensione del fenomeno nelle sue più di-

verse articolazioni, ma anche nella ricerca di un modello di comprensione comune

a problemi che non variano più di tanto rispetto a Paesi lontani, alle differenze

etniche, ai gruppi sociali di appartenenza o alle più diverse dimensioni organizzative

dell’assistenza psichiatrica nazionale.

Come si trova lo psichiatra di fronte alla violenza sempre più generalizzata che

lo circonda e alle richieste di management di tali comportamenti? Quali sono gli

strumenti di assessment e, soprattutto, è vero che questi funzionano come facilitatori

di prevenzione? Quali sono i disturbi mentali più “vicini” ai comportamenti violenti?

Esistono popolazioni particolarmente a rischio e quali sono i setting che ne vengono

più condizionati? Quali strategie evidence-based sono a disposizione degli operatori

nell’attualità del lavoro clinico?

A tutte queste domande – e anche a molte altre – il volume offre una risposta,

anzi molte, e apre a una serie di interrogativi di difficile esplorazione, come sempre

Prefazione all’edizione italiana xi

accade nei manuali frutto del lavoro di gruppi clinici e di ricerca dall’esperienza

pluriennale, ma che rivelano sempre un pensiero costantemente critico e un atteg-

giamento fortemente propositivo nella ricerca di possibili soluzioni e di strategie

operative più o meno trasferibili altrove.

Milano, febbraio 2014 Massimo Clerici* e Silvio Scarone**

* Professore Associato di Psichiatria, Dipartimento di Chirurgia e Medicina

Traslazionale, Università degli Studi di Milano Bicocca** Professore Ordinario di Psichiatria, Dipartimento di Scienze della Salute

Università degli studi di Milano

Presentazione dell’edizione originale

xiii

Per quale ragione i professionisti della salute mentale si sono ritrovati a dovervalutare e gestire la violenza nei loro pazienti? La risposta va cercata più indietronel tempo, nella storia della nostra disciplina. Pazienti con gravi disturbi mentalisono stati a lungo temuti per la stranezza imprevedibile del loro comportamento e,in alcuni casi, per gli atti di violenza che potevano manifestarsi nel loro agire. Perquesta ragione il primo ospedale negli Stati Uniti ancora coloniali – il PennsylvaniaHospital di Philadelphia, fondato nel 1751 – fu finanziato anche grazie al fatto chegarantiva un luogo dove concentrare e tenere sotto controllo i malati mentali, dimi-nuendo così la minaccia percepita dalla popolazione, rispetto a questi soggetti. Findai loro inizi, quindi, le istituzioni dedicate alla salute mentale erano strettamenteconnesse con la capacità di prevedere e prevenire la violenza.

Non è però possibile approfondire questo argomento senza notare che il rapportofra disturbi mentali e violenza è stato molto esagerato nel corso degli anni. Studiepidemiologici e di coorte, presi senza distinzioni, sembrano in effetti suggerire cheesista un rischio maggiore di violenza nelle persone con disturbi mentali maggiori.Tuttavia, non tutti gli studi sostengono questa conclusione e, in ogni evento diviolenza, il ruolo dei disturbi mentali risulta poi assai ridimensionato dalla presenzadi altri fattori, vale a dire gli effetti di un abuso di sostanze (soprattutto abuso dialcol) e i tratti della personalità come, ad esempio, la psicopatia. La miglior indagineoggi disponibile sostiene che, negli Stati Uniti, solo il 3-5% del rischio di violenzaè da attribuire a malattie mentali, ed è chiaro ormai da lungo tempo che le personecon gravi patologie mentali hanno molte più probabilità di cadere vittime di violenzaanziché di commetterla.

Ciò detto, alle volte la malattia mentale è effettivamente connessa alla violenzaper mezzo di un rapporto causa-effetto, quando per esempio il paziente fa del malead altri in preda ad allucinazioni o quando aggredisce qualcuno perché reagisce allapaura di persecutori immaginari. Anche i pazienti maniacali, a causa della loro irri-tabilità, o quelli depressi, per la loro disperazione, possono mostrare comportamentiviolenti. Queste e altre condizioni sono esacerbate da un consumo concomitante di

xiv Presentazione dell’edizione originale

alcol e di altre sostanze che allentano i freni inibitori, e il loro abuso è più comunefra persone con disturbi mentali.

Di conseguenza, praticamente ogni fase necessaria a valutare la salute mentale diun paziente e il suo trattamento potrebbe coinvolgere anche una valutazione delrischio di violenza e influenzare le decisioni necessarie per la sua gestione. Questoriguarda anche lo screening e la presa in carico dei pazienti ambulatoriali, il ricoveroe la dimissione di quelli ospedalieri e la valutazione delle situazioni di emergenza. Iclinici sono inoltre chiamati in causa dal sistema giudiziario quando è necessariovalutare la pericolosità di persone con disturbi mentali, anche all’interno di clinichepsichiatriche, ospedali psichiatrico-forensi, prigioni e penitenziari. Anche i programmidi rieducazione – sempre più diffusi, come quelli messi in piedi dalle commissionipsichiatriche – possono richiedere una valutazione clinica del rischio di violenza. Lacomunità fa ormai tale affidamento su questo tipo di compito valutativo – e tale è lafiducia nell’idea che i clinici lo sappiano svolgere – che un fallimento nel rispettodegli standard condivisi per valutare e gestire la violenza espone il professionista auna responsabilità legale e a un biasimo non indifferente nell’opinione pubblica.

Con quale accuratezza i clinici svolgono il loro compito di prevenire i comporta-menti violenti? La maggior parte degli studi non dà risultati incoraggianti sulla pos-sibilità di prevedere la violenza dei pazienti nel lungo termine e, anche su periodi piùbrevi, è stata riscontrata un’accuratezza assai modesta (è opportuno sottolineare,tuttavia, che la ricerca sulla previsione clinica del comportamento violento è resa piùcomplicata dal bisogno di intervenire per prevenire un atto violento quando questo èritenuto molto probabile). Questi dati, assai poco notevoli, hanno portato a svilupparealtri strumenti di previsione probabilistica e attuariale, con la speranza che potesserocondurre a risultati migliori. I modelli che sono stati costruiti sono basati sulla raccoltastandard di informazioni relative a variabili chiave, alle quali poi viene applicato unalgoritmo predeterminato: studi su questi modelli predittivi hanno individuato, in ge-nerale, un livello di accuratezza più elevato rispetto a quello prodotto da valutazionicliniche prive di un modello che le supportasse. Questo approccio differente ha inoltrespinto a riconcettualizzare il processo di previsione: da uno schema di giudizio sullapericolosità di un paziente che procede per dicotomie, si preferisce oggi stimare aquale categoria di rischio appartenga un dato paziente.

Abbiamo quindi raggiunto la terra promessa per la valutazione del rischio di vio-lenza, dove l’affidamento su nuovi approcci attuariali soppianta le previsioni di tipoclinico sul paziente, evidentemente imperfette, che hanno a lungo dominato la praticamedica? Non ancora. Di qualunque genere siano le virtù di un approccio attuariale –che certamente hanno il vantaggio di una valutazione più sistematica e la garanziache variabili importanti non vengano ignorate – gli strumenti oggi esistenti sonolungi dall’essere perfetti. La loro accuratezza non è certo assoluta e si riduce drasti-camente quando cala il tasso base di violenza nella popolazione esaminata. Nellaloro rigidità, essi non permettono di prendere in considerazione fattori contingentiche potrebbero influenzare il rischio (per esempio, il paziente si è rotto una gamba enon potrà camminare per sei settimane). Molti modelli partono dal presupposto cheun unico blocco di fattori predittivi si possa applicare a tutti i pazienti, un assunto aprima vista non plausibile e, aspetto forse più importante di tutti, si basano totalmente

Presentazione dell’edizione originale xv

su variabili di rischio “statiche” che non cambiano nel tempo (per esempio, storiapregressa di violenza, esperienza di abusi nell’infanzia). In questo modo un paziente,una volta valutato come “altamente a rischio” tramite uno dei modelli attuariali, haben poche possibilità di affrancarsi da tale etichetta.

Se la terra promessa non è ancora apparsa all’orizzonte, è però fuori di dubbioche ci troviamo in una fase molto appassionante per la scienza e la pratica della va-lutazione della violenza. Medici e ricercatori stanno sperimentando diverse stradeper contemperare l’approccio probabilistico e attuariale con quello clinico, nella spe-ranza di ottenere livelli di precisione non raggiungibili con uno solo dei due. I genetisticomportamentali hanno isolato alcune varianti di geni che potrebbero ricoprire unruolo nella propensione a comportamenti violenti e hanno iniziato a sviluppare iprimi modelli che descrivono l’interazione fra queste varianti genetiche e le variabiliambientali. La risonanza magnetica funzionale, la PET e altre tecniche di imagingcerebrale iniziano a essere impiegate per identificare i circuiti neurali che potrebberoinibire o favorire azioni violente. Con la conquista di queste conoscenze, sembraassai probabile che nella prossima generazione la previsione di atti violenti sarà moltodiversa da come è oggi.

Lo stesso può dirsi del fatto che il rischio di violenza sia oggi gestito e trattato inmodo ancora piuttosto rudimentale. Quando la violenza sembra porsi in relazione dicausa-effetto con i sintomi di una malattia mentale, la tipologia di intervento oggi siconcentra sul controllo dei sintomi. In pochi casi si mira però a intervenire sulla pro-pensione alla violenza in sé – come nel caso dei programmi di gestione della rabbia.Tale situazione potrebbe migliorare in futuro grazie alle nuove conoscenze sui fattoriscatenanti della violenza, che aiuteranno a promuovere interventi più mirati. Saremocosì autorizzati un giorno a non pensare più che il compito primario del medico siasemplicemente gestire un rischio, bensì prevenire alla fonte le inclinazioni violente.

Promettente o meno che sia il futuro di questa disciplina, i medici devono oggi inogni caso rivolgersi ai bisogni dei pazienti e alle esigenze della società. Di qui l’im-portanza di questo manuale, che si rivolge ai professionisti della salute mentale in unformato accessibile e riassume lo stato dell’arte raggiunto nella valutazione e nellagestione della violenza. Si passano qui in rassegna i diversi approcci clinici e attuariali,descrivendo in particolare l’associazione di comportamenti violenti con disturbi psi-chiatrici specifici, e viene approfondito il tema della gestione della violenza. Non ètrascurata inoltre l’importanza dei setting, come la casa, il luogo di lavoro, la scuola,la struttura sanitaria, quanto gli aspetti legali e quelli connessi alla gestione del rischio,dei quali tutti i medici dovrebbero essere consapevoli. Come guida alla gestione dellaviolenza oggi, questo volume è impareggiabile, e lo raccomando vivamente.

Paul S. Appelbaum, M.D.Elizabeth K. Dollard Professor of Psychiatry, Medicine and Law

Director, Division of Psychiatry, Law and EthicsDepartment of Psychiatry

Columbia University College of Physicians and Surgeons

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Prefazione all’edizione originale

La capacità di valutare e gestire le ideazioni e i comportamenti violenti di un pazientefa parte delle competenze fondamentali che un clinico deve possedere o imparare adacquisire. È molto raro quel medico che non si sia mai imbattuto in pazienti a rischiodal punto di vista delle manifestazioni violente, e che non abbia dovuto valutare etrattare pazienti di questo tipo. Questo libro esordisce proprio con una parte dedicataai “Principi di valutazione”. In questa prima importante sezione del volume, KennethTardiff e John Monahan sviluppano una guida alla valutazione su base clinica e at-tuariale del rischio di violenza. Russell Lim e Carl Bell mettono poi in evidenzaquanto è importante che un clinico sia capace di misurare la violenza in pazienti cheprovengono da diverse culture e gruppi etnici. Barry Rosenfeld ed Ekaterina Pivovarovaforniscono infine un’essenziale rassegna aggiuntiva dei test psicologici oggi disponibiliper la valutazione del rischio di violenza.

I ventotto capitoli che compongono questo volume trattano la diversità dei settingclinici e delle situazioni nei quali gli psichiatri e gli altri professionisti della salutementale esaminano, trattano e gestiscono pazienti con ideazioni e comportamentiviolenti. Le sezioni in cui il libro è suddiviso affrontano i seguenti temi: principi divalutazione, disturbi mentali e condizioni cliniche, setting di trattamento, trattamentoe gestione, popolazioni speciali e vari argomenti speciali. I diversi capitoli si fondano,allo stesso tempo, sui principi della evidence-based medicine e sull’opinione degliesperti, e comprendono anche esempi di casi clinici che si integrano con la discussioneapprofondita dell’argomento. Ogni contributo si chiude poi con una lista di puntichiave che mettono a fuoco i principali nodi concettuali da ricordare.

Siamo fortunati a poter includere qui i contributi di tanti autori importanti delmondo accademico e clinico e a riunirne le diverse esperienze. Alcuni autori hannocollaborato con colleghi più giovani per confezionare contributi aggiornati e di granderilevanza. Ogni capitolo è stato rivisto attentamente dai curatori del volume, ma moltospazio è stato lasciato allo stile e alle prospettive cliniche differenti dei vari autori.

Eventuali sovrapposizioni fra i capitoli, quindi, sono inevitabili ma comunqueutili. Ben pochi leggono questo tipo di guide da cima a fondo. Al contrario, ogni

xviii Prefazione all’edizione originale

lettore saprà selezionare e individuare i capitoli più rilevanti per sé in vista di situazionicliniche pressanti o delle proprie esigenze formative.

La violenza è, allo stesso tempo, endemica ed epidemica nella nostra società. Lesue radici e le sue cause sono numerose e complesse. La violenza non è una diagnosi,anche se può essere associata a diverse condizioni psichiatriche. Persone arrestateper comportamenti violenti ricadono sotto la giurisdizione delle forze dell’ordine edella giustizia. Molti soggetti sono affetti da disturbi mentali; pochi sono in carico auno psichiatra; alcuni sono indirizzati a commissioni psichiatriche e a ospedali psi-chiatrico-forensi. Nonostante gli psichiatri e gli altri professionisti della salute mentalesi interfaccino con questi organismi e istituzioni, essi hanno comunque a che fare di-rettamente con persone caratterizzate da azioni o pensieri violenti, e questo accadenella loro pratica quotidiana con pazienti ambulatoriali o ricoverati.

Per il clinico che lavora in prima linea, trovarsi a valutare e trattare pazientiviolenti può essere fonte di ansia, frustrazione, talvolta pericolo e, in certi casi, persinodi preoccupazioni legali. Il professionista però non è privo di aiuto: “Valutazione egestione della violenza” è a disposizione 24 ore su 24 per un consulto esperto ed èsempre a portata di mano.

Robert I. SimonKenneth Tardiff

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Ringraziamenti

Non sarebbe stato possibile pubblicare questo volume senza gli sforzi congiunti ditante persone. Desideriamo ringraziare tutti gli autori che hanno dedicato tempo, lavoroe ricerca alla stesura di capitoli così ben fatti. Questo libro è tanto loro quanto nostro.

Vorremmo inoltre ringraziare Robert E. Hales, Editor-in-Chief dell’AmericanPsychiatric Publishing, Inc. e John McDuffie, direttore editoriale, per la lungimiranzae il supporto nella creazione di un testo sulla valutazione e la gestione della violenza.

Un sentito ringraziamento va anche a Tina Coltri-Marshall per l’eccezionalelavoro di coordinamento fra curatori, autori e la redazione dell’American PsychiatricPublishing. Abbiamo molto apprezzato inoltre la competenza e l’incrollabile etica la-vorativa di Carol A. Westrick.

Quest’opera è stata in parte finanziata dal sostegno economico DA06534 del Na-tional Institute of Drug Abuse.

Dichiarazione sul conflitto di interesse

Gli autori hanno dichiarato come segue tutte le forme di sostegno ricevute nei 12 mesiprecedenti l’invio del loro manoscritto che potrebbero rappresentare un conflitto diinteresse rispetto ai contenuti pubblicati in questo volume:Carl C. Bell: Consulenza, AstraZenecaJohn M. Bradford: Sostegno di ricerca, Canadian Institute Health Research, Janssen-Ortho; Speaker’s bureau, Janssen-Ortho, PfizerLeslie Citrome: Consulenze, onorari, supporto per ricerca clinica, Abbott Laboratories,AstraZeneca, Barr Laboratories, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Gla-xoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Jazz Pharmaceuticals, PfizerWilliam R. Dubin: Speaker’s bureau, AstraZeneca, Pfizer

I seguenti autori hanno invece dichiarato di non aver avuto alcun conflitto di interessenell’anno precedente all’invio del loro manoscritto:Thomas Ala, Peter Ash, James C. Beck, Martha Crowner, Peggy L. El-Mallakh, RifS. El-Mallakh, Paul Fedoroff, Alan R. Felthouse, Philip Firestone, Susan Hatters Fried-man, Thomas A. Grieger, Anzalee Khan, Jean-Pierre Lindenmayer, John R. Lion,BarbaraE. McDermott, John Monahan, Autumn Ning, Cameron D. Quanbeck, WilliamH. Reid, R. Jeannie Roberts, Charles L. Scott, Daniel W. Shuman, Jonathan M. Silver,Robert I. Simon, Kenneth Tardiff, Robert L. Trestman, Sara T. Wakai.

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Indice

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Parte I Principi di valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 La valutazione del rischio clinico di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Kenneth Tardiff

1.1 Principi nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Fattori da considerare nella valutazione del rischio di violenza . . . 4 1.2.1 Aspetto del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.2 Presenza di ideazione violenta e grado di formulazione e/o pianificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.3 Intenzionalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.4 Mezzi a disposizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2.5 Storia passata di violenza e di altri comportamenti impulsivi . . . . 7 1.2.6 Uso di alcol e droghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.7 Psicosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2.8 Disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.9 Non aderenza al trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.2.10 Caratteristiche demografiche e socioeconomiche . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3 Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.4 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2 La valutazione strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 John Monahan

2.1 Valutazione non strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . 17 2.2 Tipi di valutazione strutturata del rischio di violenza . . . . . . . . . . . 18 2.2.1 La HCR-20 (Historical, Clinical and Risk Management) . . . . . . . 19 2.2.1.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2.1.2 Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.1.3 Generazione di una stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.2 Il software Classification of Violence Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.2.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2.2.2 Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Indicexxii

2.2.2.3 Generazione di una stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2.3 Casi esemplificativi dell’uso del COVR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.2.4 La Violence Risk Appraisal Guide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.4.1 Selezione e misurazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.2.4.2 Combinazione dei fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.2.4.3 Generazione della stima finale del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.3 Uso della valutazione strutturata del rischio di violenza nella pratica clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.4 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3 La competenza culturale nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . 31 Russell F. Lim, Carl C. Bell

3.1 Problemi nella valutazione del rischio di violenza in persone di colore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2 Violenza interpersonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.3 Concetti essenziali: la valutazione culturalmente appropriata . . . . 37 3.4 La guida all’inquadramento culturale del DSM-IV-TR . . . . . . . . . 38 3.5 Valutazione culturalmente appropriata nel contesto psichiatrico . . 39 3.6 Valutazione culturalmente appropriata nella violenza interpersonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.6.1 Somali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.6.2 Americani asiatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.6.3 Vietnamiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.6.4 Cambogiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.6.5 Latini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.6.6 Afroamericani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.7 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4 Test psicologici nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . 51 Barry Rosenfeld, Ekaterina Pivovarova

4.1 Caso clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2 Valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.1 Psicopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.2 Valutazione generale della personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2.3 E il Rorschach? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.2.4 Valutazione di specifiche caratteristiche della personalità . . . . . . . 58 4.2.5 Altre misure di potenziale rilevanza nella valutazione del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.2.6 Valutazione del rischio di violenza sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Indice xxiii

4.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Parte II Disturbi mentali e condizioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5 Disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Rif S. El-Mallakh, R. Jeannie Roberts, Peggy L. El-Mallakh

5.1 Violenza nella genesi di disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.1.1 Esposizione passiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.1.1.1 Testimoni di violenza domestica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.1.1.2 Abuso di sostanze da parte dei genitori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.1.1.3 Abuso diretto o trascuratezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.1.1.4 Abuso verbale ed emozionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 5.1.1.5 Abuso fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.1.6 Abuso sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.1.7 Aggressione negli adulti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 5.1.2 Violenza da parte di un partner intimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 5.1.3 Violenza nella comunità, guerra e terrorismo . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 5.1.4 Approccio di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.1.5 Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.2 Disturbi dell’umore nella genesi di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 5.2.1 Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3 Disturbi dell’umore e violenza verso se stessi . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.1 Autolesionismo deliberato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.1.1 Autolesionismo deliberato e depressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.3.1.2 Autolesionismo deliberato e disturbo bipolare . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.3.2 Disturbi dell’umore e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.3.2.1 Depressione unipolare e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.3.2.2 Disturbo bipolare e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.3.3 Riassunto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.4 Biologia dell’aggressività nei disturbi dell’umore . . . . . . . . . . . . . 82 5.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6 Schizofrenia e disturbo delirante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Martha L. Crowner

6.1 La valutazione di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.1.1 Tassi di violenza in campioni comunitari con disturbo psicotico e senza alcun disturbo psichiatrico noto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.1.2 Associazione tra violenza e sintomi di malattia mentale . . . . . . . . 95 6.1.3 Classificazione delle aggressioni come reattive o strumentali . . . . 97 6.1.4 Tentativi nel cercare di classificare le aggressioni nei reparti di degenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Indicexxiv

6.1.5 Videoregistrazioni di aggressioni in reparti di degenza . . . . . . . . . 99 6.1.6 Riassunto della valutazione di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.2 La gestione della violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.2.1 Principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.2.2 Prevenire i comportamenti violenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.2.3 Progettare e gestire gli spazi fisici per prevenire la violenza . . . . . 102 6.2.4 Gestione delle interazioni interpersonali per prevenire la violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.3 Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

7 Disturbo da stress post-traumatico (PTSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Thomas A. Grieger, David M. Benedek, Robert J. Ursano

7.1 Fattori di rischio per violenza e aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.2 Violenza familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.3 Possesso di armi e aspetti comportamentali associati . . . . . . . . . . . 113 7.4 Suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.5 Valutazione e gestione di PTSD e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.6 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8 Disturbi da abuso di sostanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Rodney Burbach

8.1 Alcol e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 8.2 Alcol e suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 8.3 Cocaina, metamfetamina e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 8.4 Oppiodi e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.5 Fenciclidina (PCP) e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.6 Cannabis e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.7 Disturbi mentali, abuso di sostanze e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.8 Dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 8.8.1 Identificare la dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 8.8.2 Trattare la dipendenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.9 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9 Disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 William H. Reid, Stephen A. Thorne

9.1 Disturbi mentali e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 9.2 Disturbi di personalità e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 9.3 Variabilità nel comportamento correlato alla diagnosi . . . . . . . . . 146

Indice xxv

9.4 Responsabilità legale e violenza associata ai disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.5 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9.6 Tre inevitabili questioni legate al trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 9.7 Tipi di violenza correlata a disturbi di personalità . . . . . . . . . . . . . 149 9.7.1 Violenza intenzionale, strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 9.7.1.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 9.7.1.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 9.7.2 Violenza intenzionale, non strumentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.7.2.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.7.2.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.7.3 Violenza intenzionale, finalizzata, difensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.7.3.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 9.7.3.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 9.7.4 Violenza impulsiva, finalizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 9.7.4.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.7.4.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.7.5 Violenza impulsiva, non finalizzata, connessa a una fuga emotiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.7.5.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.7.5.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.7.6 Violenza casuale ma intenzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.7.6.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.7.6.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.7.7 Violenza correlata a percezione/timore di una perdita o di un abbandono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.7.7.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.7.7.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.7.8 Violenza correlata alla paranoia cronica o al relativo errore di giudizio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.7.8.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.7.8.2 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.8 Conclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.9 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

10 Disturbi neurologici e organici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Karen E. Anderson, Jonathan M. Silver

10.1 Demenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 10.2 Trauma cranio-encefalico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 10.3 Ictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 10.4 Disturbi cerebrali congeniti e dello sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.4.1 Pazienti ospedalizzati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.4.2 Pazienti ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Indicexxvi

10.5 Epilessia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.5.1 Aggressività ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.5.2 Aggressività post-ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 10.5.3 Aggressività inter-ictale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 10.6 Infezioni del Sistema Nervoso Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.6.1 Encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.6.1.1 Encefalite letargica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.6.1.2 Encefalite erpetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.6.1.3 Altre forme di encefalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 10.7 Tumori del Sistema Nervoso Centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 10.8 Disturbi del movimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.8.1 Malattia di Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.8.2 Malattia di Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.8.3 Malattia di Huntington . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.8.4 Sindrome di Gilles de la Tourette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.9 Disturbi della sostanza bianca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.10 Patologie organiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.10.1 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.10.2 Tossine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.10.3 Effetti collaterali da farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.10.4 Malattie reumatiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.10.5 Disturbi del sonno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.10.6 Ipoglicemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.11 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.11.1 Valutazione e quantificazione degli episodi aggressivi . . . . . . . . . 178 10.11.2 Farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.11.2.1 Aggressività acuta e agitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 10.11.2.2 Aggressività cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 10.11.3 Terapia comportamentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10.12 Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.13 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

11 Impulsività e aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Sara T. Wakai, Robert L. Trestman

11.1 Modelli teorici di aggressività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 11.2 Eziologia di aggressività e impulsività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 11.2.1 Sviluppo prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 11.2.2 Traumi infantili . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 11.2.3 Traumi cranio-encefalici e disfunzione cerebrale . . . . . . . . . . . . . . 192 11.2.4 Neurochimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 11.3 Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 11.3.1 Disturbo esplosivo intermittente (IED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 11.3.2 Piromania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Indice xxvii

11.3.3 Comportamento aggressivo in individui affetti da disabilità cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11.3.4 Comportamento aggressivo in individui affetti da autismo . . . . . . 198 11.3.5 Suicidio impulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 11.3.6 Comportamenti autolesivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 11.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Parte III Setting di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

12 Setting ambulatoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 James C. Beck

12.1 Principi generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 12.2 Cornice concettuale e caso clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 12.3 Valutare il rischio in pazienti con una storia passata di violenza . . 219 12.4 Valutare l’imminenza del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 12.5 Azioni preventive per ridurre il rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 12.6 Aspetti legali del rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 12.7 Minacce a pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 12.8 Rischio di violenza nei confronti del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 12.9 Diagnosi di Asse I e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 12.10 Tratti di personalità e violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 12.11 Genere e rischio di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 12.12 Variabili ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 12.13 Variabili di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 12.14 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

13 Setting ospedalieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Cameron D. Quanbeck, Barbara E. McDermott

13.1 Caratteristiche dei pazienti ricoverati aggressivi . . . . . . . . . . . . . . 233 13.2 Fattori di rischio a breve termine per le aggressioni nei reparti di degenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 13.3 Fattori di rischio ambientali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 13.4 Motivazioni delle aggressioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 13.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

14 I servizi di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Jean-Pierre Lindenmayer, Anzalee Khan

14.1 Modelli di erogazione dei servizi di emergenza psichiatrica . . . . . 251 14.1.1 Il Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Indicexxviii

14.1.1.1 Obiettivi del Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 14.1.1.2 Personale del Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 14.1.1.3 Flusso delle valutazioni in Pronto Soccorso Psichiatrico . . . . . . . . 254 14.1.2 Servizi estesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 14.2 Servizi di osservazione psichiatrica estesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 14.2.1 Osservazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 14.2.1.1 Posti letto di osservazione psichiatrica per 23 ore . . . . . . . . . . . . . 257 14.2.1.2 Unità di stabilizzazione della crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 14.2.1.3 Posti letto di osservazione psichiatrica per 72 ore . . . . . . . . . . . . . 258 14.3 Servizi di emergenza psichiatrica nella comunità . . . . . . . . . . . . . . 259 14.3.1 Strutture residenziali per la gestione della crisi . . . . . . . . . . . . . . . 260 14.3.2 Servizi di risposta alla crisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 14.3.3 Programmi di “sollievo alla crisi” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 14.3.4 Mobile Crisis Intervention Team (MCIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 14.4 Aspetti particolari della valutazione in contesti d’emergenza . . . . 262 14.4.1 Considerazioni sulla sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.4.2 Isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.4.2.1 Isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 14.4.2.2 Contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 14.4.3 Rischio suicidario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 14.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Parte IV Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

15 Psicofarmacologia e terapia elettroconvulsivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Leslie Citrone

15.1 Farmaci per le emergenze psichiatriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 15.1.1 Ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 15.1.2 Olanzapina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 15.1.3 Aripiprazolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 15.2 Terapie per il trattamento a lungo termine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 15.2.1 Antipsicotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 15.2.2 Anticonvulsivanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 15.2.3 Altri approcci di trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 15.3 Il ruolo della terapia elettroconvulsivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 15.4 Pazienti non psicotici che presentano un comportamento violento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 15.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Indice xxix

16 Interventi psicoterapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 John R. Lion

16.1 Inesperienza clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 16.2 Paure e responsabilità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 16.3 Verso chi è diretta la violenza? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 16.4 Obiettivi e strategie della terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 16.5 Transfert patologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 16.6 Questioni relative al controtransfert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 16.7 Vittime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 16.8 L’uso di farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 16.9 Supervisione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 16.10 Situazioni di trattamento instabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 16.11 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

17 Isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Kenneth Tardiff, John R. Lion

17.1 Studi su isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 17.2 Nuove linee guida governative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 17.3 Indicazioni per l’isolamento e la contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 17.4 Inizio di isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 17.5 Tecniche di isolamento e manovre per la contenzione . . . . . . . . . . 311 17.6 Tecniche specifiche di isolamento e contenzione . . . . . . . . . . . . . . 312 17.7 Osservazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 17.8 La cura del paziente contenuto o in isolamento . . . . . . . . . . . . . . . 314 17.9 Progettazione della stanza di isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 17.10 Rimozione dall’isolamento e dalla contenzione . . . . . . . . . . . . . . . 315 17.11 Farmaci di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 17.12 Contenzioni particolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 17.13 Controindicazioni all’isolamento e alla contenzione . . . . . . . . . . . 317 17.14 Pericolo e lesioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 17.15 Aspetti legali dell’isolamento e della contenzione . . . . . . . . . . . . . 318 17.16 Comitato di contenzione e isolamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 17.17 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Parte V Popolazioni speciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

18 Bambini e adolescenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Peter Ash

18.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 18.2 Traiettorie di sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Indicexxx

18.3 Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 18.4 Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 18.5 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 18.5.1 Consenso e segreto professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 18.5.2 Storia di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 18.5.3 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 18.5.4 Fattori di rischio e scale di valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . 333 18.5.5 Violenza predatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 18.5.6 Armi da fuoco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335 18.5.7 Formulare una valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 18.6 Gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 18.6.1 Gestione acuta del minorenne ad alto rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 18.6.2 Trattamento psicosociale del paziente non ospedalizzato . . . . . . . 337 18.6.3 Farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 18.6.4 Interventi sull’ambiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 18.6.5 Consultazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 18.7 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

19 Gli anziani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Robert Weinstock, Stephen Read, Gregory B. Leong, J. Arturo Silva

19.1 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 19.1.1 La rimostranza principale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 19.1.2 Anamnesi remota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 19.1.2.1 Medico/Chirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 19.1.2.2 Psichiatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 19.1.2.3 Psicosociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 19.1.3 Esame psichico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 19.1.3.1 Problemi nell’attenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 19.1.3.2 Deterioramento cognitivo con compromissione della memoria . . . 353 19.1.3.3 Processo del pensiero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 19.1.3.4 Disturbi della regolazione delle emozioni e dell’umore . . . . . . . . . 355 19.2 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 19.2.1 Considerare un trattamento acuto/di emergenza . . . . . . . . . . . . . . . 356 19.2.2 Garantire la sicurezza del paziente e delle altre persone . . . . . . . . 357 19.2.3 Identificare e trattare le cause di scompenso “medico”, specialmente le cause di delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 19.2.4 Il trattamento e la gestione dei fattori precipitanti violenza, identificati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 19.2.5 Diagnosticare e trattare i disturbi psichiatrici sottostanti . . . . . . . . 361 19.2.6 Uso continuativo, valutato empiricamente, delle terapie per il paziente violento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 19.3 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Indice xxxi

Parte VI Argomenti speciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

20 Questioni forensi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Charles L. Scott

20.1 Valutazione forense di autori di reato noti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 20.1.1 Stalking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 20.1.2 Stupratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 20.2 Valutazione forense di autori di reato non noti . . . . . . . . . . . . . . . . 379 20.3 Valutazione forense di persone decedute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 20.3.1 Suicidio per mano di poliziotto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 20.3.2 Omicidio-suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 20.3.2.1 Omicidio-suicidio coniugale/tra conviventi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 20.3.2.2 Omicidio-suicidio di altri membri della famiglia . . . . . . . . . . . . . . 384 20.3.2.3 Omicidio-suicidio extra familiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 20.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

21 Questioni legali di previsione, protezione e competenza . . . . . . . . . . . . . . 391 Daniel W. Shuman, Britt Darwin-Looney

21.1 L’eredità Tarasoff: prevedere la violenza in pazienti con problemi di salute mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 21.2 L’eredità Daubert: violenza e perizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 21.3 La valutazione di violenza ed il dilemma di Daubert . . . . . . . . . . . 398 21.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

22 Il medico e la violenza sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 John M.W. Bradford, Paul Fedoroff, Philip Firestone

22.1 Violenza sessuale: una panoramica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 22.2 Sadismo sessuale e omicidio su base sessuale . . . . . . . . . . . . . . . . 407 22.3 Recidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 22.4 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 22.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

23 Violenza verso i professionisti della salute mentale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 William R. Dubin, Autumn Ning

23.1 Casi clinici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 23.2 Favorire la sicurezza del medico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 23.2.1 Valutazione del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 23.2.2 Dinamiche di violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424

Indicexxxii

23.2.3 I prodromi della violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 23.2.4 Gestione delle emozioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 23.2.5 Ulteriori tecniche di gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 23.2.6 Fissare i limiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 23.2.7 Sicurezza in Pronto Soccorso Psichiatrico e nei reparti di degenza 427 23.3 Gestione della minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 23.3.1 Visione di insieme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 23.3.2 Dinamica di una minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 23.3.3 Tipi di minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 23.3.4 Monitorare le minacce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 23.3.5 Gestire le situazioni di minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 23.4 Stalking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 23.5 Il paziente armato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 23.6 Attività in studio e sicurezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 23.7 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

24 Il medico e la violenza da parte di un partner intimo . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Susan Hatters Friedman, Joy E. Stankowski, Sana Loue

24.1 Violenza da parte di un partner intimo e malattia mentale grave . . 438 24.2 Valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 24.2.1 Valutare l’abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 24.2.2 Valutare il rischio dei pazienti di commettere un abuso . . . . . . . . . 443 24.3 Trattamento e gestione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 24.3.1 La vittima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 24.3.2 Il partner che compie la violenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 24.4 Questioni legali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 24.4.1 Protezione e denuncia di violenza su un partner intimo . . . . . . . . . 445 24.4.2 Lo psichiatra come esperto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 24.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

25 Il medico e la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 Ronald Schouten

25.1 La base di conoscenza per la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . 454 25.1.1 Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 25.1.2 Rischi legali associati alla violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . 456 25.1.3 Fattori di rischio per la violenza sul posto di lavoro . . . . . . . . . . . . 458 25.1.4 Fattori di rischio identificati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 25.1.4.1 Fattori di rischio individuali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 25.1.4.2 Fattori di rischio relativi alle organizzazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 25.1.5 Classificazione dei fattori come statici o dinamici . . . . . . . . . . . . . 461 25.2 Valutazione delle minacce di violenza sul posto di lavoro . . . . . . . 461

Indice xxxiii

25.2.1 Il processo di valutazione della minaccia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 25.3 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465

26 Incidenti stradali e ruolo degli operatori della salute mentale . . . . . . . . . 469 Alan R. Felthous, Thomas M. Meuser, Thomas Ala

26.1 Disturbi mentali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 26.1.1 Psicosi e schizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 26.1.2 Depressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 26.1.3 Demenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 26.1.4 Disturbi della coscienza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 26.2 Doveri legali dei clinici per la prevenzione delle collisioni stradali 479 26.3 Conclusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 26.4 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

27 Violenza a scuola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Carl P. Malmquist

27.1 Valutazione dell’entità della violenza a scuola . . . . . . . . . . . . . . . . 486 27.1.1 Contesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 27.1.2 Situazione attuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 27.1.3 Bullismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 27.2 Casi di sparatorie in ambito scolastico degni di nota . . . . . . . . . . . 489 27.3 Discussione focalizzata su tre diversi casi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 27.3.1 Columbine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 27.3.2 Jonesboro, Arkansas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492 27.3.3 Virginia Tech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 27.4 Discussione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 27.5 Prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 27.6 Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 27.7 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499

28 Gestione del rischio basata sulla clinica nei pazienti . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 potenzialmente violenti Robert I. Simon

28.1 Pazienti non ricoverati: dovere di avvertire e dovere di proteggere 503 28.2 Dimissioni di un paziente ricoverato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 28.3 Pazienti con accesso ad armi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 28.4 Documentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 28.5 Punti chiave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

xxxv

Elenco degli Autori

Thomas Ala, M.D.Associate Professor of Clinical Neurology, Center for Alzheimer’s Disease and Associated Disorders, Southern Illinois University School of Medicine,Springfield, Illinois

Karen E. Anderson, M.D.Assistant Professor, Psychiatry and Neurology Movement Disorders, University of Maryland School of Medicine, and Director, University of MarylandHuntington’s Disease Clinic, Baltimore, Maryland

Paul S. Appelbaum, M.D.Elizabeth K. Dollard Professor of Psychiatry, Medicine and Law, and Director,Division of Psychiatry, Law and Ethics, Department of Psychiatry, ColumbiaUniversity College of Physicians and Surgeons, New York, New York

Peter Ash, M.D.Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Emory University, Atlanta, Georgia

James C. Beck, M.D., Ph.D.Professor of Psychiatry, Harvard Medical School; Associate Director, Law and Psychiatry Service, Department of Psychiatry, Massachusetts GeneralHospital, Boston, Massachusetts

Carl C. Bell, M.D.President/Chief Executive Officer, Community Mental Health Council and Foundation, Inc.; Professor of Psychiatry and Public Health, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois

xxxvi Elenco degli Autori

David M. Benedek, M.D., D.F.A.P.A.Associate Professor, Department of Psychiatry, Uniformed Services University,Bethesda, Maryland

John M.W. Bradford, M.B.Ch.B., D.P.M.Professor and Head of Division of Forensic Psychiatry, University of Ottawa; Associate Chief, Royal Ottawa Health Care Group, Ottawa, Ontario, Canada

Rodney Burbach, M.D.Medical Review Officer, U.S. Nuclear Regulatory Commission, Washington,D.C.; Chairman, Department of Family Practice, and former Medical Director,Addiction Treatment Center, Suburban Hospital Bethesda, Maryland; ClinicalInstructor, Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C.

Leslie Citrome, M.D., M.P.H.Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York,New York; Director, Clinical Research and Evaluation Facility, Nathan S. KlineInstitute for Psychiatric Research, Orangeburg, New York

Martha L. Crowner, M.D.Associate Clinical Professor of Psychiatry, Columbia College of Physicians and Surgeons, New York, New York

Britt Darwin-Looney, J.D.Praesidium, Inc., Arlington, Texas

William R. Dubin, M.D.Professor and Vice Chair, Department of Psychiatry, Temple University School of Medicine; Chief Medical Officer, Temple University Hospital EpiscopalCampus, Philadelphia, Pennsylvania

Peggy L. El-Mallakh, Ph.D.Assistant Professor, Department of Nursing Education, University of LouisvilleSchool of Nursing, Louisville, Kentucky

Rif S. El-Mallakh, M.D.Associate Professor, Director, Mood Disorders Research Program, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of LouisvilleSchool of Medicine, Louisville, Kentucky

Paul Fedoroff, M.D.Associate Professor, Division of Forensic Psychiatry, Department of Psychiatry,University of Ottawa; Director of Forensic Research Unit, University of OttawaInstitute of Mental Health Research, Ottawa, Ontario, Canada

Elenco degli Autori xxxvii

Alan R. Felthous, M.D.Professor and Director of Forensic Psychiatry Division, Department of Neurology and Psychiatry, St. Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri

Philip Firestone, Ph.D.Professor, Department of Psychology, Faculty of Social Sciences, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada

Susan Hatters Friedman, M.D.Senior Instructor in Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine; forensic psychiatrist, Northcoast Behavioral Healthcare, Cleveland, Ohio

Thomas A. Grieger, M.D., D.F.A.P.A.Private practice in forensic psychiatry, Falls Church, Virginia

Anzalee Khan, M.S.Ph.D. candidate, Department of Psychometrics, Fordham University Rose HillCampus, Bronx, New York

Gregory B. Leong, M.D.Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and BehavioralSciences, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington;psychiatrist, Western State Hospital, Tacoma, Washington

Russell F. Lim, M.D.Associate Clinical Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,University of California Davis School of Medicine; Staff Psychiatrist and Director of Diversity Education and Training, Adult Psychiatric Support Services Clinic(APSSC) of Sacramento County, Sacramento, California

Jean-Pierre Lindenmayer, M.D.Director, Psychopharmacology Research Unit, Manhattan Psychiatric Center,Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research; Clinical Professor, Department of Psychiatry, New York University, New York, New York

John R. Lion, M.D.Clinical Professor of Psychiatry, University of Maryland School of Medicine,Baltimore, Maryland

Sana Loue, Ph.D., J.D., M.P.H.Professor in Epidemiology and Biostatistics, Case Western Reserve UniversitySchool of Medicine, Cleveland, Ohio

xxxviii Elenco degli Autori

Carl P. Malmquist, M.D., M.S.Professor of Social Psychiatry, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota

Barbara E. McDermott, Ph.D.Associate Professor of Clinical Psychiatry, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, Division of Psychiatry and the Law, University of California, Davis, California

Thomas M. Meuser, Ph.D.Director of Gerontology, Associate Professor of Social Work and Psychology,University of Missouri, St. Louis, Missouri

John Monahan, Ph.D.John S. Shannon Distinguished Professor of Law, Professor of Psychology and Psychiatric Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Autumn Ning, M.D.Instructor and Assistant Training Director, Department of Psychiatry, Temple University School of Medicine; Medical Director, Crisis Response Center, Temple University Hospital-Episcopal Campus, Philadelphia, Pennsylvania

Ekaterina Pivovarova, M.A.Doctoral candidate, Department of Psychology, Fordham University, Bronx, New York

Cameron D. Quanbeck, M.D.Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,Division of Psychiatry and the Law, University of California, Davis, California

Stephen Read, M.D.Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and BiobehavioralSciences, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine; psychiatrist, Greater Los Angeles Veterans AffairsHealth Care System, Los Angeles, California

William H. Reid, M.D., M.P.H.Clinical Professor of Psychiatry, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas

R. Jeannie Roberts, M.D.Mood Disorders Research Program; Instructor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Louisville School of Medicine, Louisville,Kentucky

Elenco degli Autori xxxix

Barry Rosenfeld, Ph.D., A.B.P.P.Professor, Department of Psychology, Fordham University, Bronx, New York

Ronald Schouten, M.D., J.D.Associate Professor of Psychiatry, Harvard Medical School; Director, Law and Psychiatry Service, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

Charles L. Scott, M.D.Chief, Division of Psychiatry and the Law, Clinical Professor of Psychiatry, and Director, Forensic Psychiatry Fellowship, University of California DavisMedical Center, Sacramento, California

Daniel W. Shuman, J.D.M.D. Anderson Foundation Endowed Professor of Health Law, Dedman School of Law, Southern Methodist University, Dallas, Texas

Robert I. Simon, M.D.Clinical Professor of Psychiatry and Director, Program in Psychiatry and Law,Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C.

J. Arturo Silva, M.D.Private practice of psychiatry, San Jose, California

Jonathan M. Silver, M.D.Clinical Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine, New York, New York; Fellow, American Neuropsychiatric Association;Diplomate, Behavioral Neurology and Psychiatry

Joy E. Stankowski, M.D.Senior Instructor in Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine; Chief Clinical Officer, Northcoast Behavioral Healthcare, Cleveland, Ohio

Kenneth Tardiff, M.D., M.P.H.Professor of Psychiatry and Public Health, Department of Psychiatry, Weill Cornell Medical College, New York, New York

Stephen A. Thorne, Ph.D.Adjunct faculty, St. Edwards University, Austin, Texas

Robert L. Trestman, Ph.D., M.D.Director, Connecticut Health; Director, Center for Correctional Mental HealthServices Research and Professor of Medicine and Psychiatry, University of Connecticut Health Center, Farmington, Connecticut

xl Elenco degli Autori

Robert J. Ursano, M.D., D.F.A.P.A.Professor and Chairman, Department of Psychiatry, Uniformed ServicesUniversity, Bethesda, Maryland

Sara T. Wakai, Ph.D.Assistant Professor, Center for Correctional Mental Health Services Research,Department of Medicine, University of Connecticut Health Center, Farmington,Connecticut

Robert Weinstock, M.D.Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry and BiobehavioralSciences, University of California, Los Angeles, David Geffen School of Medicine; psychiatrist, Greater Los Angeles Veterans Affairs Health CareSystem, Los Angeles, California