V° CONGRESSO REGIONALE SIMEU-SICILIA La gestione del rischio clinico Michele Zagra Ospedale...

V° CONGRESSO REGIONALESIMEU-SICILIA

La gestione del rischio clinicoLa gestione del rischio clinico

Michele ZagraMichele Zagra

Ospedale Buccheri La Ferla – Ospedale Buccheri La Ferla – Fatebenefratelli - Fatebenefratelli - PalermoPalermoDIPARTIMENTO DI EMERGENZA – URGENZA

Direttore: Dr. Michele Zagra

Catania 25 – 27 maggio 2006

Un giorno in ospedale

Josè Perez - 1929 The Doctor

Alberto Godoy - 1960

Il più bravo Il più bravo è quello che è quello che

sbaglia sbaglia menomeno

Catania, 27 maggio 2006Catania, 27 maggio 2006

Institute of Medicine, 1999

RapportoRapporto““To Err is Human”To Err is Human”

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Institute of Medicine, National Academy Press 1999.

Il sistema sanità si è velocemente indirizzato verso Il sistema sanità si è velocemente indirizzato verso il problema degli errori prevenibili in medicina.il problema degli errori prevenibili in medicina.


Gordon M. Sprenger

““Bisogna essere assolutamente chiari su questo: Bisogna essere assolutamente chiari su questo: l’obiettivo del movimento per la sicurezza dell’obiettivo del movimento per la sicurezza del

paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori.paziente deve essere quello di eliminare tutti gli errori. Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere Ciò è come scalare il Monte Everest, ma deve essere

il nostro obiettivo e deve essere raggiuntoil nostro obiettivo e deve essere raggiunto””


Conference on Patient Safety, 2001Conference on Patient Safety, 2001

Eugene Codman, 1914

““Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:Mi definiscono un tipo eccentrico perché in pubblico dico che:

gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati;gli ospedali, se vogliono migliorare, devono dichiarare quali sono i loro risultati; devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli;devono analizzare i loro risultati, per trovare i loro punti forti e i loro punti deboli; devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali;devono confrontare i loro risultati con quelli degli altri ospedali; devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon devono dedicarsi all’assistenza di quei casi per i quali sono riconosciuti dare un buon

risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le risultato, evitando di tentare di assistere quei pazienti che presentano patologie per le quali non sono qualificati;quali non sono qualificati;

devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità, devono assegnare i casi (per la chirurgia) agli operatori per ragioni migliori che l’anzianità, il calendario o le convenienze di tempo;il calendario o le convenienze di tempo;

devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico devono pubblicizzare non solo i loro successi, ma anche i loro errori, così che il pubblico possa aiutarli, quando è necessario;possa aiutarli, quando è necessario;

devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti;devono gratificare il personale sulla base del loro operato e per ciò che fa per i pazienti;

tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni”tali opinioni non saranno così eccentriche da qui a pochi anni”

Concetti di accreditamento istituzionale e professionaleConcetti di accreditamento istituzionale e professionale


Schema di Reason

Reason J. Human error. New York: Cambridge UniversityPress 1990.Reason J. Human error: models and management. BMJ, 2000;320:768-70.


Fette di Formaggio = difese basate su:Fette di Formaggio = difese basate su:

•affidabilità dei sistemi ingegnerizzatiaffidabilità dei sistemi ingegnerizzati

•affidabilità dell’uomoaffidabilità dell’uomo

•controlli e procedurecontrolli e procedure

Schema di Reason

I buchi nella difesa sono costituiti da:I buchi nella difesa sono costituiti da:

•insufficienze latentiinsufficienze latenti

•insufficienze attiveinsufficienze attive

DifeseDifese

I buchi sono in continuo movimento dalla I buchi sono in continuo movimento dalla posizione originaleposizione originale


Schema di Reason

EVENTI AVVERSIEVENTI AVVERSI

Implicano quasi sempre Implicano quasi sempre la combinazione dei due la combinazione dei due

tipi di insufficienzetipi di insufficienze

Insufficienze latentiInsufficienze latenti

Insufficienze attiveInsufficienze attive


Schema di Reason

Eventi avversi si Eventi avversi si concretizzano concretizzano

quando i “buchi” quando i “buchi” si allineanosi allineano Finestra delle opportunità

Finestra delle opportunità


INCIDENTE AVVERSOINCIDENTE AVVERSO

Qualsiasi evento o Qualsiasi evento o circostanza che potrebbe circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un avere o ha condotto ad un

imprevisto dannoimprevisto danno

L’INCIDENTE HA L’INCIDENTE HA PROVOCATO DANNO?PROVOCATO DANNO?

EVENTO AVVERSOEVENTO AVVERSO

NEAR MISSNEAR MISS

SISI

NONO


Il modello ad iceberg dell'incidentalitàIl modello ad iceberg dell'incidentalità

Van der Schaaf, 1991


L’analisi incidentale

Può rivelarsi uno strumento pericoloso Può rivelarsi uno strumento pericoloso quando serve solo ad individuare quando serve solo ad individuare

««the good, the bad and the uglythe good, the bad and the ugly».».

Reason, 1991Reason, 1991


Evento SfavorevoleEvento Sfavorevole

Istituzione gruppo di lavoro ergonomia e miglioramento della qualità

Raccolta dei fatti in sequenza temporale

Analisi dei fatti

MISURE DI PREVENZIONEMISURE DI PREVENZIONE

Errori attivi

Violazioni

Mistakes

Slips

Errori latenti

Design tecnologicoe manutenzione

Comunicazione interna

Gestione del personale/responsabilità

Procedure e organizzazione del lavoro

Adattata da Eagle C.J., Davies J.M., Reason J.: Analisi incidentale di disastri tecnologici su larga scala applicata allo studio delle complicazioni conseguenti l’anestesia (Anaesth C.J.).

MODELLO DI INDAGINEMODELLO DI INDAGINE


L’ERRORE E’ CONNATURATO L’ERRORE E’ CONNATURATO NEI SISTEMI COMPLESSINEI SISTEMI COMPLESSI

In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili

Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi Vi è la necessità di utilizzare tutti gli interventi preventivi per evitare l’occorrenza dell’errorepreventivi per evitare l’occorrenza dell’errore


SPOSTARE LA SPOSTARE LA FOCALIZZAZIONE DALLA FOCALIZZAZIONE DALLA

RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’ INDIVIDUALE ALLA RICERCA INDIVIDUALE ALLA RICERCA

DELLE CAUSE DELLE CAUSE

Errore


Patient Safety

GARANZIA DI AVERE GARANZIA DI AVERE RIDOTTO, AL MINIMO RIDOTTO, AL MINIMO

POSSIBILE, LA PROBABILITA’ POSSIBILE, LA PROBABILITA’ DI DANNO ACCIDENTALE IN DI DANNO ACCIDENTALE IN BASE ALLE CONOSCENZE BASE ALLE CONOSCENZE

TECNICO-SCIENTIFICHE TECNICO-SCIENTIFICHE ATTUALIATTUALI


DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ

Harvard study, Leape 1991 (30.000 cartelle, 1984)Harvard study, Leape 1991 (30.000 cartelle, 1984) 3,7%3,7%UTCOS, Thomas 2000 (15.000 cartelle, 1992)UTCOS, Thomas 2000 (15.000 cartelle, 1992) 3,9%3,9%QAHCS, Wilson 1995 (14.000 cartelle)QAHCS, Wilson 1995 (14.000 cartelle) 16,6%16,6%AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle)AEBH, Vincent 2001 (1.100 cartelle) 10,8%10,8%Incidence of adverse events in Hospital: a retrospective Incidence of adverse events in Hospital: a retrospective study of medical Records, Schioler 2001 (1.097 cartelle)study of medical Records, Schioler 2001 (1.097 cartelle)

9%9%

New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle)New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle) 12,9%12,9%Adverse events in surgical patients in Australia,Adverse events in surgical patients in Australia,

Kable AK 2002 (5432 cartelle chirurgiche)Kable AK 2002 (5432 cartelle chirurgiche)21,9%21,9%


Luoghi dove accadono gli incidentiLuoghi dove accadono gli incidenti

- sale operatorie 32%- sale operatorie 32% - reparti 26%- reparti 26% - pronto soccorso 22%- pronto soccorso 22% - ambulatori 18%- ambulatori 18% - altro 2 %- altro 2 %

DIMENSIONE E SEDE DEGLI INCIDENTI IN SANITÀ

dalla dalla letteratura scientificaletteratura scientifica si assumono i seguenti dati di rilievo: si assumono i seguenti dati di rilievo:

Tratto da: PROGETTO “GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO NELL’A.O.R.N. S. SEBASTIANO DI CASERTA”


Dimensione del problema in Italia

320.000 pazienti ricoverati in Italia subiscono danni dovuti ad errori e disservizi

30.000 – 35.000 italiani muoiono annualmente per errori in medicina


Dimensione del problema in Italia

E' stato calcolato che ogni denuncia costa al Servizio Sanitario Nazionale

circa 26.750 euro.


Dimensione del problema economico in Italia

AGGRAVIO AL SISTEMA AGGRAVIO AL SISTEMA SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI SANITARIO DI 2,5 MILIARDI DI

EURO OGNI ANNOEURO OGNI ANNO

CINEAS 2002


Governo Clinico

National Institute for Clinical Excellence of British National Health Sistem

Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i Insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del SSN assumono una diretta quali le istituzioni del SSN assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della responsabilità per il miglioramento continuo della

qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli qualità dell’assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio attraverso la realizzazione delle di servizio attraverso la realizzazione delle

condizioni necessarie per favorire l’espressione condizioni necessarie per favorire l’espressione dell’eccellenza professionaledell’eccellenza professionale


Risk Management

Caccia all’erroreCaccia all’erroreCreazione di meccanismi Creazione di meccanismi per intercettare gli errori per intercettare gli errori prima che questi prima che questi accadanoaccadano


Obiettivo

COSTRUIRE UN SISTEMA CHE RENDA:

FACILE FARE LE COSE GIUSTEFACILE FARE LE COSE GIUSTE

DIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATEDIFFICILE FARE LE COSE SBAGLIATE


Approccio all’errore

ANALISI ANALISI

RETROATTIVARETROATTIVA

ANALISIANALISI

PROATTIVAPROATTIVA

Segnalazione dell’incidenteSegnalazione dell’incidente

Uso di dati informativi ed Uso di dati informativi ed amministrativiamministrativi

Analisi della documentazioneAnalisi della documentazione

Analisi del percorso dell’erroreAnalisi del percorso dell’erroreAudit clinicoAudit clinico

Diagramma a lisca di pesceDiagramma a lisca di pesce

I cinque perchèI cinque perchè

Mappatura dei processiMappatura dei processi


Approccio all’errore

ANALISIANALISI

PROATTIVAPROATTIVA

Analisi delle attivitàAnalisi delle attività

Quantificazione della probabilità che Quantificazione della probabilità che avvenga l’errore e della gravità del dannoavvenga l’errore e della gravità del danno

Valutazione ed Valutazione ed ammissibilità del rischioammissibilità del rischio

Individuazione delle situazioni di Individuazione delle situazioni di pericolo ed i modi di errori probabilipericolo ed i modi di errori probabili

Analisi delle singole attivitàAnalisi delle singole attività

Individuazione dei modi di errori Individuazione dei modi di errori con la relativa situazione con la relativa situazione

associata, sulla base di un associata, sulla base di un ordinamento standardizzatoordinamento standardizzato

Individuazione di situazioni di pericolo Individuazione di situazioni di pericolo che possono innescare erroriche possono innescare errori


Incident Reporting

Segnalazione volontaria di eventi Segnalazione volontaria di eventi avversi, near misses, eventi senza avversi, near misses, eventi senza danni.danni.

Base di analisi, predisposizione di Base di analisi, predisposizione di strategie ed azioni di correzione per strategie ed azioni di correzione per prevenire il ripetersi dell’evento.prevenire il ripetersi dell’evento.


EVENTO SENTINELLA

Particolare tipo di indicatore sanitario, Particolare tipo di indicatore sanitario, la cui soglia di allarme è unola cui soglia di allarme è uno

Basta che il fenomeno si verifichi una Basta che il fenomeno si verifichi una sola volta, perché si renda necessaria sola volta, perché si renda necessaria

un’indagine immediata rivolta ad un’indagine immediata rivolta ad accertare i fattori che hanno contribuito accertare i fattori che hanno contribuito

al suo verificarsial suo verificarsi


Cause che allungano i tempi di attesa

Triage

Tempi imputabili ai medici del P.S.

Tempi imputabili ai consulenti

Tempi imputabili personale non

medico del P.S.

Tempi imputabili esami ematochimici

Disponibilità sale visita

Disponibilità saletta operatoria

Disponibilità barelle

Disponibilità sedie a rotelle

Over-triage

Tempi triage lunghi Sedie

insufficienti

Sedie non funzionanti

Sedie bloccate in altri Servizi o

Reparti

Barelle non funzionanti

Barelle insufficienti

Barelle bloccate in altri Servizi o

Reparti

Lunghi tempi trattamento

pazienti

Pz. In attesa ricovero

Letti tecnici occupati

Letti tecnici occupati

Sale visite insufficienti

flusso pazienti

Sale visite non

disponibili per lavori

Sala insufficiente

flusso pazienti

Sala non disponibili per

lavori

Durata prestazioni


““Attività professionale volta a valutare in Attività professionale volta a valutare in modo retrospettivo, in base a criteri modo retrospettivo, in base a criteri

predefiniti, le azioni compiute in contesti predefiniti, le azioni compiute in contesti e tempi determinati”e tempi determinati”

Definizione di “clinical audit” – Definizione di “clinical audit” – Difford 1992Difford 1992

““Processo di analisi critica sistematica Processo di analisi critica sistematica della qualità dell’assistenza che include della qualità dell’assistenza che include le procedure coinvolte nella diagnosi e le procedure coinvolte nella diagnosi e nella terapia, l’utilizzo delle risorse e gli nella terapia, l’utilizzo delle risorse e gli

esiti ottenuti”esiti ottenuti”

Audit clinico


ANALISI PROATTIVA

Analisi di processo – quali/quantitativaAnalisi di processo – quali/quantitativa Ogni Processo viene scomposto in macroattivitàOgni Processo viene scomposto in macroattività Ogni macroattività viene analizzata sulla base Ogni macroattività viene analizzata sulla base

dei singoli compiti da portare a terminedei singoli compiti da portare a termine Per ogni singolo compito devono essere Per ogni singolo compito devono essere

individuati i possibili errori (modalità di errore)individuati i possibili errori (modalità di errore) Ogni modalità di errore deve essere valutata Ogni modalità di errore deve essere valutata

quantitativamente per individuare il rischioquantitativamente per individuare il rischio


FMEA(failure modes & effect analysis)

E’ un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia E’ un sistema di individuazione dei rischi che si differenzia notevolmente dagli altri per il suo carattere di pro-attività.notevolmente dagli altri per il suo carattere di pro-attività.

È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica È uno strumento che deriva dagli studi di affidabilità meccanica ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per ed è stato ampiamente utilizzato in ambito industriale per

valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi.valutare l’affidabilità di strumenti e processi produttivi.

Recentemente è stato introdotto nello studio dell’errore umano e Recentemente è stato introdotto nello studio dell’errore umano e da qui anche in ambito sanitario, tanto più che si colloca da qui anche in ambito sanitario, tanto più che si colloca

perfettamente nel quadro concettuale dell’errore sistemico.perfettamente nel quadro concettuale dell’errore sistemico.


FMEA(failure modes & effect analysis)

L’oggetto dell’osservazione in questo caso non è l’evento avverso o L’oggetto dell’osservazione in questo caso non è l’evento avverso o il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente.il near-miss ma il processo così come si svolge routinariamente.

E’ quindi un sistema che può essere applicato E’ quindi un sistema che può essere applicato indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella.indipendentemente dal verificarsi di un evento sentinella.

È una metodologia relativamente semplice che si basa È una metodologia relativamente semplice che si basa fondamentalmente sull’esperienza del tecnologo, il clinico in ambito fondamentalmente sull’esperienza del tecnologo, il clinico in ambito sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o sanitario, e su tutte le informazioni disponibili relative a processi o

situazioni simili, compresi eventi avversi o near-miss registrati.situazioni simili, compresi eventi avversi o near-miss registrati.


FMECA

Failure Modes, Effects and Causes AnalysisFailure Modes, Effects and Causes Analysis

Evoluzione della metodologia FMEAEvoluzione della metodologia FMEA

Porta ad entrare maggiormente nel dettaglio giungendo Porta ad entrare maggiormente nel dettaglio giungendo ad identificare le cause degli errori individuati.ad identificare le cause degli errori individuati.


L’analisi FMEA secondo lo Standard JCHAO L.D.5.2.

Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio.Identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio. Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio.Selezionare, annualmente, almeno 1 processo ad alto rischio. Identificare i potenziali “failure modes”.Identificare i potenziali “failure modes”. Per ciascun “failure mode” identificare i possibili effetti.Per ciascun “failure mode” identificare i possibili effetti. Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis.Per gli effetti più critici, condurre una root cause analysis. Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si Riprogettare il processo per minimizzare il rischio che si

verifichi quello specifico “failure mode” o per prevenirne gli verifichi quello specifico “failure mode” o per prevenirne gli effetti.effetti.

Testare ed implementare il processo ridisegnato.Testare ed implementare il processo ridisegnato. Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia.Identificare ed implementare sistemi di misura dell’efficacia. Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati Implementare una strategia per mantenere nel tempo i risultati

ottenuti.ottenuti.


ANALISI DEL RISCHIO CLINICOANALISI DEL RISCHIO CLINICO

Rischio nelle attività diagnosticheRischio nelle attività diagnostiche

Rischi legati agli interventi terapeuticiRischi legati agli interventi terapeutici

Mappa del rischio in area di emergenza

Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro Aspetti relativi all’organizzazione del lavoro ed all’uso delle attrezzature.ed all’uso delle attrezzature.

Gestione delle informazioni tra gli operatori e Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti. comunicazione con i pazienti.

Sistemi di misura e monitoraggio.Sistemi di misura e monitoraggio. Problematiche medico legali ed obblighi Problematiche medico legali ed obblighi

documentali.documentali.


Mappa del rischio in area di emergenza

CICLO OPERATIVOCICLO OPERATIVO

Accettazione del paziente,Accettazione del paziente, triage e codice di triage e codice di prioritàpriorità

Valutazione clinica e codici di gravitàValutazione clinica e codici di gravità Stabilizzazione clinicaStabilizzazione clinica Richiesta di esecuzione di procedure diagnostico-Richiesta di esecuzione di procedure diagnostico-

terapeuticheterapeutiche Criteri di dimissibilità, di ricovero, di trasferimento Criteri di dimissibilità, di ricovero, di trasferimento

ad altro presidioad altro presidio


LINEE GUIDA ON LINE

TRIAGE TRIAGE O.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVEO.T. / RICOVERO IN DEGENZA BREVE SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE STROKESTROKE POLITRAUMAPOLITRAUMA LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE LESIONI MUSCOLO-SCHELETRICHE TRAUMA CRANICO MINORETRAUMA CRANICO MINORE VIOLENZA SESSUALEVIOLENZA SESSUALE INFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLIINFEZIONI CUTANEE E TESSUTI MOLLI REFERTAZIONEREFERTAZIONE


LINEE GUIDA ON LINE

ACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHEACCETTAZIONE PATOLOGIE GINECOLOGICHE RICOVERI URGENZE CHIRURGICHERICOVERI URGENZE CHIRURGICHE CICLO PAZIENTE IN P.S.CICLO PAZIENTE IN P.S. RICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLARICOVERO PAZIENTE CARD. IN BARELLA GESTIONE IMA PS/UTICGESTIONE IMA PS/UTIC TRASPORTO SECONDARIO ETA’ PEDIATRICATRASPORTO SECONDARIO ETA’ PEDIATRICA LISTE DI CONTROLLOLISTE DI CONTROLLO


Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici di fabbricazionefabbricazione

Malfunzionamento dovuto all’utilizzatoreMalfunzionamento dovuto all’utilizzatore Uso in condizioni non appropriateUso in condizioni non appropriate Manutenzione inadeguataManutenzione inadeguata Istruzioni inadeguateIstruzioni inadeguate Pulizia non correttaPulizia non corretta Utilizzo oltre i limiti di durata previstiUtilizzo oltre i limiti di durata previsti

Errore nell’uso delle apparecchiature


Quale la strategia

Non esistono venti f

avorevoli per il m

arinaio

Non esistono venti f

avorevoli per il m

arinaio

che non sa dove andare

che non sa dove andare

LUCIO ANNEO SENECALUCIO ANNEO SENECA

(Cordova, 5 a.C. - Roma, 65 d.C.)


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