Uso di IndicatoriUso di Indicatori

Indicatore:Indicatore: Informazione o variabile che consente di descrivere Informazione o variabile che consente di descrivere fenomeni e misurarne le variazionifenomeni e misurarne le variazioni

Ad es. Indicatori AHRQ Ad es. Indicatori AHRQ –– PatientPatient SafetySafety

Alcuni indicatori relativi ad eventi legati all’esecuzione di procedure:� Corpo estraneo lasciato durante procedura� Frattura del femore post operatoria� Emorragia o ematoma post operatorio� Scompenso cardiaco post operatorio� Insufficienza respiratoria post operatoria� EP o TVP post operatoria� Sepsi post operatoria� Deiscenza di ferita post operatoria� ….

ClinicalClinical competence e formazionecompetence e formazione

ClinicalClinical competence e formazionecompetence e formazione

Qualificazione dei processi diagnosticoQualificazione dei processi diagnostico--terapeutici e assistenzialiterapeutici e assistenziali

Il Il rischiorischio in in RadiologiaRadiologia

ErroriErrori didi indicazioneindicazione ad ad unauna prestazioneprestazioneErroriErrori didi indicazioneindicazione a a quellaquella prestazioneprestazione

ErroriErrori didi esecuzioneesecuzione in in radiologiaradiologia diagnosticadiagnostica e e soprattuttosoprattutto in in InterventisticaInterventistica

ErroriErrori didi refertazionerefertazione

ErroriErrori didi comunicazionecomunicazione

RischiRischi dada radioesposizioneradioesposizione

Giustificazione / appropriatezzaDlgs.187/2000

Linee guida - protocolli

Certificazione deicentri e deiprofessionisti

Certificazione: clinical competence –PDTA – audit cliniciReferto strutturato

GliGli errorierrori cheche non non abbiamoabbiamo ancoraancora ““mappatomappato”” in RER:in RER:

Protocolli esecutiviCertificazione deicentri

I I rischirischi dada dose dose radianteradiante

Lettera di una madreLettera di una madreI I amam notnot a a physicianphysician. I . I amam a a mothermother in the Chicago area. In 1998, in the Chicago area. In 1998, mymy thenthen 77--yearyear--old son Danny old son Danny dieddied of of complicationscomplications of of acute acute myeloidmyeloid leukemialeukemia (AML)(AML) afterafter a a briefbriefbutbut valiantvaliant battlebattle withwith the the diseasedisease. . WhileWhile mymy son son waswas in the hospital in the hospital becausebecause of a of a

traumatictraumatic head head injuryinjury hehe sustainedsustained asas a a resultresult of a of a carcar accidentaccident, , hehe underwentunderwentapproximatelyapproximately 5 CT 5 CT scansscans in in asas manymany daysdays..

ThenThen, in 1998, 5 , in 1998, 5 yearsyears almostalmost toto the the exactexact date of date of hishis hospitalizationhospitalization fromfrom the the carcaraccidentaccident, , hehe waswas diagnoseddiagnosed withwith AML. The AML. The oncologistoncologist brushedbrushed off off anyany CT scan link CT scan link

toto Danny's AML Danny's AML asas ""impossibleimpossible."."

I I havehave spokenspoken toto mymy family family pediatricianpediatrician and and internistinternist aboutabout CT CT scansscans and and theytheyalwaysalways seemseem toto givegive me the "me the "benefitsbenefits vs. vs. riskrisk"" speechspeech. I . I agreeagree withwith themthem, , butbut

whatwhat aggravatesaggravates me more me more thanthan anythinganything isis the the frequencyfrequency withwith whichwhich physiciansphysiciansorderorder CT CT scansscans on on youngyoung childrenchildren for for nonnon--emergencyemergency situationssituations. . PhysiciansPhysicians wantwant

a a quickquick fixfix for for theirtheir patientspatients whowho obviouslyobviously wantwant and and needneed a fast a fast answeranswer..

ButBut at at whatwhat costcost??

VeryVery TrulyTruly YoursYours,,

J.S.J.S. CunniffCunniffEvanstonEvanston, Illinois , Illinois

Medscape Radiology, marzo 2006

Average Radiation Doses Associated With Common Imaging Studies

25PET - CT20-40Pulmonary angiography20-40Chest10-20Abdomen

2.0Head

CT0.13Screening mammogram6.4Lower GI3.6Upper GI0.06Limbs/joints0.83Pelvis/hip0.53Abdomen1.8Lumbar spine1.4Thoracic spine0.3Cervical spine0.07Head0.02Chest (PA film)

X-raysEffective Dose (mSv)Diagnostic Examination

Biologic Effects of Ionizing Radiation (BEIR) VII report:

focuses on the health effects of low doses of low linearenergy transfer (low-LET) ionizing radiation such as x-rays and gamma rays - in the range of near zero up toabout 100 mSv (0.1 Sv)

00

the occurrence of solid cancers increases in

proportion to radiation dose: linear dose-response

relationship between exposure to ionizing radiation

and the development of solid cancers in humans.

100 mSv = 1: 100 100 mSv = 1: 100 cancercancer10 mSv = 1: 1000 10 mSv = 1: 1000 cancercancer

LIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomicheLIFE SPAN STUDY: i sopravvissuti alle bombe atomiche

Hall EJ, Brenner DJ – British Journal of Radiology, 81 (2008), 362-378

TREND DEL N.RO DI PRESTAZIONI 2001-2006

0

50 000

100 000

150 000

200 000

250 000

300 000

TC addome TC testa, capoe collo

TC torace TC rachide TC ossa edarticol.

200120022003200420052006

Cortesia Dr.ssa P. Angelini

LA DOSE EFFICACE: mSv per esame

0.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

2001 2002 2003 2004 2005 2006

TC addomeTC testa, capo e colloTC toraceTC rachideTC ossa ed articol.

Cortesia Dr.ssa P. Angelini

Il Il rischiorischio in in RadiologiaRadiologia

ErroriErrori didi indicazioneindicazione ad ad unauna prestazioneprestazioneErroriErrori didi indicazioneindicazione a a quellaquella prestazioneprestazione

ErroriErrori didi esecuzioneesecuzione in in radiologiaradiologia diagnosticadiagnostica e e soprattuttosoprattutto in in InterventisticaInterventistica

ErroriErrori didi refertazionerefertazione

ErroriErrori didi comunicazionecomunicazione

RischiRischi dada radioesposizione radioesposizione

Giustificazione / appropriatezzaDlgs.187/2000

Linee guida - protocolli

Certificazione deicentri e deiprofessionisti

Certificazione: clinical competence –PDTA – audit cliniciReferto strutturato

GliGli errorierrori cheche non non abbiamoabbiamo ancoraancora ““mappatomappato”” in RER:in RER:

Protocolli esecutiviCertificazione deicentri

La La comunicazionecomunicazione con i con i CliniciClinici

i i CliniciClinici non non possonopossono essereessere lasciatilasciati soli soli nellanella valutazionevalutazionecomplessivacomplessiva delladella diagnosticadiagnostica per per immaginiimmagini, , cheche ha ha raggiuntoraggiunto unauna complessitcomplessitàà (ed (ed unauna numerositnumerositàà didiimmaginiimmagini) ) difficiledifficile dada valutarevalutare per i non per i non specialistispecialisti..necessitnecessitàà didi affiancareaffiancare costantementecostantemente, in , in modomodoriconosciutoriconosciuto e e programmatoprogrammato, i , i CliniciClinici nellanella valutazionevalutazionedeidei casicasi pipiùù complessicomplessi (in (in particolareparticolare i i pazientipazienti neoplasticineoplasticio o chirurgicichirurgici) per ) per unauna correttacorretta visionevisione dd’’insiemeinsieme del del PazientePaziente. .

Meeting periodici PDTA Referti condivisi

Referti strutturati

I I nuovinuovi errorierrori del del lavorolavoro didi equipeequipe

““Nell'attivitNell'attivitàà medico medico -- chirurgicachirurgica in in equipeequipe, la , la divisionedivisione del del lavorolavoro

costituiscecostituisce un un fattorefattore didi sicurezzasicurezza ((…….), ma .), ma rappresentarappresenta ancheanche un un fattorefattore

didi rischiorischio. . FaFa sorgeresorgere rischirischi nuovinuovi e e diversidiversi ((rispettorispetto a a quelliquelli propripropri

dell'attivitdell'attivitàà medicamedica monosoggettivamonosoggettiva), ), essenzialmenteessenzialmente derivantiderivanti dada difettidifetti

didi coordinamentocoordinamento o o dd’’informazioneinformazione, , dada errorierrori didi comprensionecomprensione o o dovutidovuti

allaalla mancanzamancanza didi unauna visionevisione didi insiemeinsieme, , eccecc., e ., e spessospesso tratra loroloro

collegaticollegati.. E, E, quandoquando nelnel casocaso concretoconcreto sisi appalesinoappalesino circostanzecircostanze talitali dada

rendererendere evidenteevidente la la negligenzanegligenza altruialtrui ……oppureoppure un un erroreerrore commessocommesso nellanella

fasefase preparatoriapreparatoria, , ciascunociascuno deidei soggettisoggetti cheche sisi dividonodividono ilil lavorolavoro devedeve

farsifarsi caricocarico didi questiquesti rischirischi peculiaripeculiari””. . ((sentenzasentenza delladella CassazioneCassazione PenalePenale, , novembrenovembre 2007: Avv. 2007: Avv. EnnioEnnio GrassiniGrassini --

www.dirittosanitario.netwww.dirittosanitario.net). ).

……un un monitomonito per per ilil radiologoradiologo

a farsi carico di nuove responsabilita farsi carico di nuove responsabilitàà di di coordinamento e dcoordinamento e d’’informazione tra il Clinico informazione tra il Clinico richiedente ed il Paziente per una corretta richiedente ed il Paziente per una corretta gestione complessiva dellgestione complessiva dell’’iter diagnosticoiter diagnostico--terapeutico. terapeutico.

ForseForse èè giuntogiunto ilil momentomomento cheche le le funzionifunzioni clinichecliniche del del RadiologoRadiologo, , siasia in in fasefase preliminarepreliminare allall’’esameesame cheche nellanellafasefase didi comunicazionecomunicazione e e dd’’integrazioneintegrazione con i con i colleghicolleghiCliniciClinici, , sianosiano reserese pipiùù chiarechiare e e maggiormentemaggiormenteesplicitateesplicitate nellanella loroloro importanzaimportanza sanitaria, in sanitaria, in primisprimisnelnel documentodocumento sullsull’’AttoAtto RadiologicoRadiologico editoedito dalladalla SIRMSIRM

…… èè oggioggi necessarionecessario ilil recepimento recepimento dada parte parte delledelleautoritautoritàà competenticompetenti didi sostanzialisostanziali modifichemodifiche del del ruoloruolodel Medico del Medico RadiologoRadiologo nellnell’’ambitoambito delladella catena catena decisionaledecisionale clinicoclinico--terapeuticaterapeutica e, e, conseguentementeconseguentemente, , dada parte nostra, parte nostra, èè venutovenuto ilil momentomomento didi chiederechiedere la la pienapiena applicazioneapplicazione del del ““tempariotempario radiologicoradiologico””, , chechedevdev’’essereessere estesoesteso ad ad includereincludere ancheanche un tempo per la un tempo per la comunicazionecomunicazione (con (con ilil pazientepaziente e/oe/o ilil curantecurante) a ) a montemonteed a ed a vallevalle delladella prestazioneprestazione radiologicaradiologica..

Il Il tempariotempario radiologicoradiologico

Le 4 Le 4 fasifasi delldell’’attoatto radiologicoradiologico11-- ValutazioneValutazione del del PazientePaziente ((visitavisita) sp. per ) sp. per metodichemetodiche cheche necessitanonecessitano didi

consensoconsenso informatoinformato scrittoscritto: : aa-- ValutazioneValutazione didi giustificazionegiustificazione ed appropriatezza (ed appropriatezza (DlgDlg 187/2000)187/2000)bb-- InquadramentoInquadramento clinicoclinico--anamnestico, con anamnestico, con valutazionevalutazione didi

eventualieventuali esamiesami precedentiprecedenti per per ““miraremirare”” ll’’indagineindaginecc-- ColloquioColloquio per per consensoconsensodd-- PreparazionePreparazione PazientePaziente

22-- EsecuzioneEsecuzione33-- RefertazioneRefertazione

44-- ComunicazioneComunicazione e e trasmissionetrasmissione delledelle conclusioniconclusioni diagnostichediagnostiche::consultoconsulto clinicoclinico--radiologico con radiologico con ilil curantecurante = = valutazionevalutazione attraversoattraversomeeting meeting multidisciplinarimultidisciplinari delldell’’interaintera storiastoria delldell’’imagingimaging deidei PazientiPazienticomplessicomplessi o preo pre--chirurgicichirurgici, , programmatiprogrammati a a turnoturno con i con i diversidiversi repartireparticliniciclinici didi riferimentoriferimento

Il sistema Qualità

Il governo clinicoLa gestione del rischio

CertificazioneAccreditamento

Report

Protocolli operativi

Procedure

PDTA

Meeting clinici

Indicatori di outcome

Analisi proattiva:

Incident reporting

Audit clinici di: sicurezza, outcome, appropriatezza

Integrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca nIntegrano le evidenze scientifiche e i risultati della ricerca nella pratica ella pratica clinica e clinica e supportanosupportano le decisioni clinichele decisioni clinicheRiducono le variabilitRiducono le variabilitàà dei comportamenti professionalidei comportamenti professionaliFavoriscono Favoriscono ll’’integrazione professionaleintegrazione professionale e il e il coordinamento coordinamento delle strutture organizzativedelle strutture organizzativeFavoriscono Favoriscono ll’’accessibilitaccessibilitàà ai servizi/prestazioni e ottimizzano lai servizi/prestazioni e ottimizzano l’’uso di uso di risorserisorsePermettono la Permettono la presa in caricopresa in carico del paziente in tutte le fasi della del paziente in tutte le fasi della malattia, assicurando la malattia, assicurando la continuitcontinuitàà e il coordinamento delle il coordinamento dell’’assistenzaassistenzaFavoriscono Favoriscono valutazionivalutazioni di processo e di esito e facilitano il di processo e di esito e facilitano il benchmarkingbenchmarkingFavoriscono lo sviluppo di Favoriscono lo sviluppo di data base clinici data base clinici Consentono di individuare Consentono di individuare aree di ricerca clinicaaree di ricerca clinica

PDTA (percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):

organizzazione per Processi di cura

PDTA PDTA (percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):(percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali):

organizzazione per organizzazione per ProcessiProcessi di curadi cura

…… per rispondere ai bisogni per rispondere ai bisogni di salute della personadi salute della persona

Dalla singola prestazione Dalla singola prestazione

allall’’intero processo assistenzialeintero processo assistenzialeDalla singola persona Dalla singola persona

alla popolazione con un problema di salutealla popolazione con un problema di saluteDal singolo professionistaDal singolo professionista

alla alla multiprofessionalitmultiprofessionalitàà

PDTAPDTA

Risultano dall’integrazione di 2 componenti:le raccomandazioni cliniche delle linee guida di riferimento (LLGG)gli elementi organizzativi - strutturali, tecnologici, professionali, di coordinamento, (ORG) in grado di condizionarne l’applicazione

PDT = LLGG + ORG

Risultano dallRisultano dall’’integrazione di 2 componenti:integrazione di 2 componenti:le raccomandazioni cliniche delle linee guida di le raccomandazioni cliniche delle linee guida di riferimento (LLGG)riferimento (LLGG)gli elementi organizzativi gli elementi organizzativi -- strutturali, tecnologici, strutturali, tecnologici, professionali, di coordinamento, (ORG) in grado di professionali, di coordinamento, (ORG) in grado di condizionarne lcondizionarne l’’applicazioneapplicazione

PDT = LLGG + ORGPDT = LLGG + ORG

.. approccio per processi, sistemico, integrato, multidisciplinare e poli-professionale, centrato sul

paziente

.. approccio per processi, sistemico, integrato, .. approccio per processi, sistemico, integrato, multidisciplinare e polimultidisciplinare e poli--professionale, centrato sul professionale, centrato sul

pazientepaziente

IndicatoriIndicatori didi qualitqualitàà delladella sanitsanitàà

1.1. ProcessiProcessi didi curacura (ad (ad esempioesempio i i periodiciperiodici esamiesami didi urine urine e e sanguesangue neinei diabeticidiabetici))

2.2. Outcomes Outcomes neinei pazientipazienti (ad (ad esempioesempio mortalitmortalitàà a 30 a 30 giornigiorni nelnel bypass bypass cortocorto--coronaricocoronarico))

3.3. PercezionePercezione del del pazientepaziente (ad (ad esempioesempio comunicazionecomunicazionemedicomedico--pazientepaziente))

4.4. OrganizzazioneOrganizzazione sanitaria (ad sanitaria (ad esempioesempio accessoaccesso deideipazientipazienti aiai medicimedici e e allealle strutturestrutture))

5.5. BenessereBenessere deidei medicimedici ((assenzaassenza didi burnburn--out, out, soddisfazionesoddisfazione, , buonabuona salute)salute)

(Institute of Medicine, 2006)(Institute of Medicine, 2006)

Il Il benesserebenessere deidei medicimedici....

Per Per benesserebenessere (wellness) (wellness) sisi intendeintende non non solo solo l'assenzal'assenza didi disagiodisagio, ma , ma ancheanche la la possibilitpossibilitàà didi impegnoimpegno, , crescitacrescita e e raggiungimentoraggiungimento del del successosuccesso in in varivari aspettiaspettidelladella vita vita personalepersonale e e professionaleprofessionale. . Il Il benesserebenessere del medico del medico èè misurabilemisurabile ed ed èèun un validovalido indicatoreindicatore delladella qualitqualitààdell'organizzazionedell'organizzazione sanitaria.sanitaria.

"burn"burn--out"out"Le cause Le cause –– eccessivoeccessivo lavorolavoro: : ilil medico medico lavoralavora spessospesso 50 o 50 o pipiùù ore ore

a a settimanasettimana con con funzionifunzioni didi guardiaguardia 24 o 24 o pipiùù ore ore didiseguitoseguito; ;

–– lavorolavoro cronicamentecronicamente stressantestressante daldal puntopunto didi vista vista psicologicopsicologico, , cheche prevedeprevede spessospesso rilevantirilevanti impegniimpegnicognitivicognitivi;;

–– frequentifrequenti e e rapidirapidi cambiamenticambiamenti delladella praticapratica medicamedica e e dell'organizzazionedell'organizzazione sanitaria (sanitaria (eccessivoeccessivo lavorolavoroburocraticoburocratico, , crescenticrescenti responsabilitresponsabilitàà, , conflittoconflitto tratral'interessel'interesse del del sistemasistema e e quelloquello deidei malatimalati, , eccecc.);.);

–– progressivaprogressiva perditaperdita didi autonomiaautonomia neinei confronticonfronti del del sistemasistema, ma , ma responsabilitresponsabilitàà sempresempre elevate;elevate;

–– mancatimancati riconoscimentiriconoscimenti moralimorali e e materialimateriali e e scarsescarseopportunitopportunitàà professionaliprofessionali;;

•Wallace JE, Lemaire JB,Ghali WA. "Physician wellness: a missing quality indicator“ Lancet 374,1714-21, 2009

Far sì che il medico sia soddisfatto èuna riconosciuta priorità di tutti i sistemi

sanitari e di tutti i Paesi

Grazie per Grazie per ll’’attenzione!attenzione!