Uso di Fattori di Crescita nella spalla

Pietro Randelli, Paolo Arrigoni

Dipartimento di Scienze Medico ChirurgicheUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO

ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO, IRCCS

Chirurgia Artroscopica

di Cuffia

Progressi Tecnici

Interval slides

Release Nervo sovrascapolare

Sottoscapolare

Sutura di lesioni Massive di Cuffia

Double row repair

Tenodesi CLB

Instabilità AC

Introduzione

Tipo di tessuto riparativo? Tempo di Guarigione?

…ma

2 F UP – Forza

Alto numero di Ri-rotture

Anello debole :

Biologia!

Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004

Feb;86-A(2):219-24.

The Time for Functional Recovery After Arthroscopic Rotator Cuff Repair: Correlation With Tendon Healing Controlled by Computed Tomography Arthrography,

19 November 2007 - ArthroscopyChristophe Charousset, Jean Grimberg, Louis Denis Duranthon, Laurence Bellaïche, David Petrover, Kunal Kalra

Tendini e legamenti

Per il 55-70% da acqua.

Per il 60-85% del peso secco da collagene (prevalentemente tipo 1).

Per <5% del volume complessivo da una modesta componente cellulare:

fibroblasti e fibrociti.

Scarsa cellularità =

limitata risposta riparativa

Risultati buoni ed ottimi nel 70-80%

dei casi con la sola acromionplastica

…esiste qualcosa che aiuta i tendini a guarire?

Acromionplastica nelle tendinopatie

• GF sono una famiglia di proteine necessarie al processo riparativo.

• Sono mediatori dell’informazione ed accelerano il processo riparativo.

PDGF (platet-derived growth factor)

bFGF(basic fibroblast growth facor)

TGF-β(transformng growth factor)

VEGF(vascular endothelial growth factor)

IGF-I(insulin-like growth factor)

Trippel SB et al., JBJS1996;78-A:1272-86

Growth Factors

Drenaggio nello spazio sotto-acromiale per 15 min dopo acromionplastica

Prelievo di 3 ml dal drenaggio nello spazio sottoacromiale Contemporaneo prelievo di 3 ml dal sangue periferico

Campioni inviati in laboratorio per centrifugazione e congelamento.Le concentrazioni di growth factors vengono determinate con metodo

- enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (R & D System, Minneapolis, MN, U.S.A).

Concentrazione di Growth Factors dopo Acromionplastica

Sp. Sottoacromiale vs sangue periferico (Liv. di evidenza 3)

23 coppie di campioni studiate per platelet-derived growth factor-AB (PDGF-AB), fibroblast growth factor basic (FGF-basic) and transforming growth factor beta 1 (TGF-1).

Medie comparate con unpaired t-test o (ANOVA). Correlations were assessed according the Mann-Whitney non-parametric test (U-test). p <0.05.

Subacromial Space Peripheral Blood

FGF-basic

488.55 ± 221.73 pg/mL

10.29 ± 11.14 pg/mL

PDGF-AB 147.08 ± 80.8 pg/mL 96.3 ± 40.3 pg/mL

TGF-β114798 ± 4448.8

pg/mL8685.7 ± 4556.1

pg/mL

47 FOLD

1,53 FOLD

1,70 FOLD

Risultati

TGF-β, PDGF and bFGF sono maggiormente presenti nello spazio sottoacromiale dopo acromionplastica rispetto al sangue periferico.

Riteniamo che una modesta acromionplastica sia una valida opzione nelle tendinopatie e che supporti la guarigione tendinea

Fasi della riparazione del tessuto connettivo

Fase infiammatoria: rilascio di FC, migrazione in sito di cellule estrinseche, fagocitosi.

Fase di proliferazione: rilascio di una seconda batteria di FC, migrazione e proliferazione di fibroblasti, sintesi di fibre collagene tipo 3, formazione

del tessuto a granuli.

Fase di rimodellamento: riduzione dei vasi ematici e dei fibroblasti, aumenta l’organizzazione della matrice e la proporzione delle fibre

collagene tipo 1.

Aumentando la presenza di Fattori di crescita si incrementano le fasi iniziali di

riparazione del connettivo

Le piastrine come strumento per liberare i FC

Le piastrine sono le prime cellule ad arrivare al sito della lesione dove rilasciano i FC che si trovano immagazzinati in organelli

citoplasmatici (α-granuli).

La capacità delle piastrine di intervenire nei meccanismi di riparazione tessutale costituisce il presupposto per l’utilizzo

del concentrato piastrinico nella rigenerazione tessutale.

Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine

. 54 ml di sangue autologo Centrifugazione per 12 min. con un sistema

sterile (Plasmax, GPS Biomet Merck). Trombina autologa da 12 ml di sangue autologo Preparato rilasciato sopra la riparazione di cuffia

Metodi ed utilizzo clinico del plasma ricco di piastrine

PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)

Amplificare le fasi di riparazione del connettivo è il presupposto per aumentare la velocità di riabilitazione…

L’utilizzo di fattori di crescita associato ad un protocollo riabilitativo accelerato è sicuro e produce risultati clinici

positivi

Disability and Rehabilitation 2008

PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)PRP e riabilitazione accelerata (l. ev 4)

Studio Clinico – PDGF vs controllo

Obiettivo: Valutazione dell’efficacia del plasma ricco di piastrine in pazienti sottoposti a riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori rispetto ad un gruppo di controllo.

Disegno dello studio: Prospettico, Randomizzato, Controllato, Doppio Cieco ( Livello di evidenza I).

Studio Clinico

Outcome primario: Constant Score a 2 anni di follow-up.

Outcome secondari: VAS Tempi di osservazione: 3, 7, 14 e 30 giorni; 3 e 6 mesi; 1 e 2

anni

Constant Score , Simple Shoulder TestUCLA modified: University California Los Angeles Forza in rotazione esterna (misura con tensiometro

digitale) Tempi di osservazione: 3 e 6 mesi; 1 e 2 anni

Protocollo postoperatorio ( Per entrambi i gruppi di studio )

Tutore per 28 giorni.

FKT passiva al decimo giorno. FKT attiva al trentesimo giorno.

Arruolamento Pazienti

Pazienti registrati da Aprile 2007 a Marzo 2008 (N=110)

ArruolamentoEsclusi (N=57)· No criteri di inclusione (N=46)· No consenso studio (N=11)

Randomizzazione per blocchi

(N=53)

Gruppo di Trattamento (N=26)

Gruppo di Controllo (N=27)

Caratteristiche demografiche e delle lesioni

Omogeneità dei due campioni: Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard e le frequenze delle variabili osservate. P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Chi-Square Test.

Control Group PDGF Group P-value

Age 61,6 ± 8,3 59,5 ± 10,7 0,4

Body–mass index (Weight(kg)/(Height(m

))2)

25,4 ± 3,7 25,6 ± 2,7 0,7

Male–no. (%) 8 (29,6) 13 (50) 0,13

Dominance–-no. (%) 19 (70,4) 22 (84,6) 0,2

SS Lesion–no.(%) 23 (85,2) 25 (96,2) 0,3

SS+IS Lesion –no.(%) 14 (51,9) 14( 53,8) 0,8

SSc Lesion –no. (%) 9 (33,3) 7 (26,9) 0,6

Retraction Stage 2,01 ± 1,1 2,31 ± 1,23 0,3

% Biceps Damaged Fiber

58,5 ± 26,7 55,8 ± 30,4 0,8

Tear Shape (C, U , L/L reverse –no. (%))

17 (63); 5 (18,5); 5 (18,5)

12 (46,2); 5 (19,2); 9 (34,6)

0,3

Valori Preoperatori degli scores clinici

Dolore preoperatorio leggermente inferiore nel gruppo di trattamento.P-value sono ottenuti dal T Student’s T-Test / Mann-Whitney Test.

Control Group PDGF Group P-value

VAS 6,4±2 4,7±2 <0,05

Strength in External

Rotation (Kg)

2,3±2 1,9±1,7 0,4

Constant Score 42,2±15,2 44±16,5 0,6

UCLA 14,5±5,6 15,3±5,9 0,6

Simple Shoulder Test

4,7±2,8 4,8±3,1 0,9

Risultati – VAS (Visual analog scale – DOLORE)

VAS 3days VAS 1 week VAS 2 weeks VAS 1 month

Control Group 6,4 ±2,8 4,9±2,4 3,1±2,4 2,4±2,6

PDGF Group 4±3,2 3,±3 1,6±2,5 1,1±2,2

P (Student’s T-test or Mann-Whitney Test)

<0,01 <0,01 <0,01 <0,05

1month2weeks1weeks3days

VA

S

12

10

8

6

4

2

0

-2

Control

PDGF

Risultati – 3 mesi

Control Group

PDGF Group P (T-test)

VAS 1,1±1,3 1,1±1,1 0,9

Forza (Kg) 2,1±1,3 3 ±1,6 <0,05

Constant Score 57,9±12 65±9 <0,05

UCLA 24,2±4,9 26,9±3 <0,05

Simple Shoulder Test 7,1±2,7 8,9±2,22 <0,05

PDGFControl

Const

ant Score

, 3 m

onth

s

90

80

70

60

50

40

30

Risultati - 6 mesi

Control Group

PDGF Group P-value

VAS 1±2,1 0,4±0,9 0,7

Strength in External

Rotation (Kg)

3,3±1,3 3,9±2,1 0,2

Constant Score 72,3±12,6 73,1±8,7 0,7

UCLA 29,2±4,9 30,6±4,1 0,3

Simple Shoulder Test

10,6±2,3 10,6±1,4 0,9

Nella tabella sono riportati i valori medi ± deviazione standard delle variabili osservate.

Risultati - 1 anno

Control Group

PDGF Group P-value

VAS 0,95±2,2 0,7±1,,4 0,6

Strength in External

Rotation (Kg)

3,7±1,5 4,2±2,,8 0,5

Constant Score 75,7±9,5 78,3±6,4 0,3

UCLA 31±4,1 31±5,2 0,7

Simple Shoulder Test

10,6±1,5 11,1±0,9 0,3

Conclusioni risultati preliminari follow-up a 3, 6, 12 mesi

Il plasma ricco di piastrine utilizzato nella riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori:

Riduce il dolore postoperatorio

Accelera la guarigione tendinea

Evidenze dimostrate e conclusioni

Acromionplastica - gesto utile alla liberazione di Fattori di crescita.

Uso di PRP riduce il dolore post-operatorio e determina più rapida ripresa funzionale nei primi mesi.

Aggiunta di PRP può essere associata con sicurezza ad un protocollo riabilitativo accelerato con risultati

stabili ad 1 anno se comparati con tecniche tradizionali

GRAZIE

arrigoni.p@gmail.com