UNIVERSITA’ DEGLI STUDI MESSINA

Mario Vermiglio

MANIPOLAZIONI VERTEBRALI

IPOTESI MECCANISMI DI AZIONE

Siracusa 10 -11 Settembre 20092° Corso Introduttivo teorico-pratico

alla Medicina Manuale

GOLDTHWAIT

Asimmetria

delle

faccette

articolari

1911

PUTTI

Nel 1927 pubblicò

uno studio sull’artrosi

interapofisaria quale

causa di lombalgia e

radicolosciatalgia.

Neuralgia

GHORMLEY

Nel 1933 pubblicò un articolo “Lombalgia e articolazioni

posteriori” lanciò con successo il termine di “Facet syndrome”

BADGLEY

Per primo considerò l’irridazione

del dolore agli arti inferiori come

dovuta ad un fenomeno riferito

MIXTER – BARR

Facet joints

1934

disc

Nervo senovertebrale di Lusckha

LAZORTHES

Nel 1956 descrisse lo stretto contatto tra il ramo

posteriore del nervo spinale e le apofisi

articolari

Le faccette articolari sono innervate dal ramo

posteriore del nervo spinale che è più piccolo

del ramo ventrale di circa ¼ di diametro

MAIGNE

Nel 1964 introdusse un concetto

nuovo, affermando che la sofferenza

delle articolazioni posteriori poteva

non essere dipendente da una

patologia artrosica

Maigne

codificò il termine

Disturbo

Intervertebrale

Minore

D.I.M.

D.I.M.

Disfunzione segmentaria non secondaria ad una osteoartrosi e quindi “non associata a lesioni

radiologicamente evidenti”

Evoluzione benigna.

Secondario a cause meccaniche

minori, traumi, alterazioni statica

spesso reversibili

D.I.M.

PATOGENESI

Nel D.I.M. la patogenesi del dolore è

spesso attribuibile ad una lesione discale

che non raggiunge obbligatoriamente le

aree del disco interessate, ma che causa una

alterazione dei normali movimenti del

rachide con conseguente sofferenza del

segmento vertebrale posteriore

Il dolore vertebrale ha origini

multifattoriali:

•TC positiva, paziente asintomatico

•TC o RM negative, paziente lombosciatalgico

•Discectomia accurata, persistenza della

sintomatologia

Il dolore vertebrale ha origini

multifattoriali:

•Relativa scarsità di vere lesioni del tessuto nervoso

•Canale vertebrale ristretto (Verbiest 1949)

•Ernie del disco guarite con terapia manuale senza

modifiche TC

Radice sensitiva nervo spinale:

La sua eccitazione sperimentale provoca un

vivo dolore proiettato nel territorio del

dermatomero corrispondente.

Sedi sperimentali di origine del

dolore vertebrale

DOLORE PROIETTATO

E’ secondario ad influssi nocicettivi originati

nella via sensitiva periferica.

es.: dolore sciatalgico da vera lesione radicolare

DOLORE RIFERITO

E’ irradiato in un territorio diverso da

quello del dolore primitivo

Sciatalgia da sofferenza delle faccette

articolari lombari

Dolori provocati con

l’iniezione di

soluzione salina

ipertonica nei

legamenti interspinosi

a differenti livelli

vertebrali

Sedi sperimentali del dolore

vertebrale

Disco e legamento

longitudinale posteriore:

L’irritazione con liquido di contrasto della superficie posteriore del disco e del legamento longitudinale

posteriore è causa di dolore pseudoradicolare

Sedi sperimentali di origine del

dolore vertebrale

L’irritazione del

piccolo-gluteo provoca

dolore irradiato in

territorio

pseudoradicolare

Sedi sperimentali del dolore

vertebrale

Sedi sperimentali di origine del

dolore vertebrale

Articolazioni interapofisarie:

L’iniezione di una soluzione salina ipertonica a livello delle faccette articolari provoca un dolore irradiato a topografia

pseudoradicolare

Sofferenza

faccetta art. lomb.Sciatalgia

Riflesso

efferente

simpatico

Disturbi

della micro

circolazione

SCTPM

• La compressione acuta di un nervo perifericonormale non provoca dolore maintorpidimento, parestesie e ipostenia

• La cauta mobilizzazione di una radice nervosainfiammata provoca dolore irradiato all’arto.

• Sembra pertanto che l’infiammazione della

radice sia un presupposto necessario perché la

compressione meccanica o la distensione

causino dolore irradiato

• L’esatta natura dell’infiammazione non è

conosciuta: è verosimile vi sia edema, reazione

cellulare flogistica e demielinizzazione

segmentaria delle fibre nervose.

• Quali cause del processo infiammatorio sono stati ipotizzati diversi meccanismi biochimici:

– Prodotti di rifiuto provenienti da un nucleo polposo degenerato (proteoglicani) possono penetrare nello spazio epidurale e causare una radicolite chimica lungo la radice nervosa, ovvero rappresentare una desegregazione antigenica con conseguente reazione autoimmune

• I nervi spinali rispondono agli stress meccanici

e alla flogosi in maniera differente rispetto ai

nervi periferici in quanto non hanno

l’epinevrio e sono indovati nella guaina della

pia madre

• Le endorfine del liquor diffondono in tale guaina

delle radici spinali. Gli effetti della compressione o di

formazioni di aderenze secondarie all’aracnoidite

comportano una alterata perfusione della radice da

parte del liquor così da eliminare gli effetti

modulatori delle endorfine

Ipotesi azione delle manipolazioni

Still 1899: rimozione delle malposizioni delle vertebre causa

di interferenze con la circolazione del sangue

(lesioni osteofitiche)

Palmer 1910: rimozione dellle sublussazioni causa di

compressioni sui nervi

Pare 1958: raddrizzamento della colonna vertebrale

Mennel 1960: mobilizzazione delle faccette articolari

Homewood 1963: correzione dei riflessi somatoviscerali

addominali

Chrisman 1964: stretching/rottura delle aderenze

periradicolari

Kurert 1965: rimozione dell’ irritazione

De Jarnette 1967: rimozione delle interferenze con il

circolo del liquido cerebrospinale

Jillet 1968: mobilizzazione delle unità vertebrali fisse

Ipotesi azione delle manipolazioni

Farfan 1973: riduzione della distorsione dell’anulus

Peel 1975: stretching dei muscoli contratti con conseguente

rilasciamento

Cyriax 1975: modificazione di un frammento del disco

intervertebrale

Korr 1976: rimozione della causa delle irritazioni delle lesioni

spinali

Ipotesi azione delle manipolazioni

• Lesioni discali: in caso di un blocco discale posteriore

sottolegamentoso responsabile di alcune lombalgie acute, si

può immaginare che la manipolazione tenda a fare

recuperare al frammento discale spostato una posizione

diversa che determina una modifica della biomeccanica

vertebrale.

Manipolazioni vertebrali

Possibili effetti meccanici sul disco

• Nel caso dell’ernia discale responsabile di una sciatica èpoco verosimile che una manipolazione possa farerientrare l’ernia.

• Una ipotesi è che la manipolazione, separando anchetransitoriamente gli elementi di conflitto ernia/radicepermette durante questo breve periodo ai fattoriinfiammatori responsabili del dolore di essere rimossigrazie al momentaneo miglioramento del trofismo loco-regionale.

• Il blocco articolare di una formazione meniscoide

è stato preso in considerazione da alcuni autori

Manipolazioni vertebraliPossibili effetti meccanici sulle faccette articolari

Stretching delle faccette

articolari

Rottura delle aderenze

periarticolariInibizione riflessa del pool dei

motoneuroni responsabili

dell’aumento della eccitabilità

muscolare e delle contratture

Rimozione ipossia ed accumulo

cataboliti

Diminuizione delle forze

distorsive esercitate dal

muscolo nelle faccette articolari

D.I.M.

Meccanismo riflesso di immobilizzazione articolare,

anche in assenza di movimento, come meccanismo

anticipatorio protettivo di un’ articolazione sofferente

Stati contratturali automantenentesi

Possibile effetto riflesso

Manipolazione

Scarica afferente ad alta frequenza con reinformazione

rapida propriocettiva ai centri midollari che

controllano i movimenti articolari, ripristinando le

normali afferenze cui sono disabituati

Possibile effetto riflesso

1) Fibre mielinizzate di grosso diametro

Aβ: sensazioni tattili e propriocettive

2) Fibre mielinizzate di piccolo diametro

Aδ: sensazioni termiche e dolorifiche epicritiche

3) Fibre non mielinizzate

C: sensazioni termiche e dolorifiche protopatiche

Manipolazioni vertebrali

Possibile attivazione del gate control

La trasmissione centrale del dolore può essere

attenuata/bloccata dall’aumento di input propriocettivi

e facilitata da una loro diminuizione.

Le capsule delle faccette articolari sono

provviste di una ricca popolazione di

meccanocettori che forniscono alla

corteccia informazioni sulla posizione e

sulla mobilità mediante grosse fibre

mieliniche alla sostanza gelatinosa del

midollo (fibre Aβ).

Questi impulsi competono con gli impulsi

provenienti dalle più piccole fibre che

veicolano stimoli dolorosi.

Pertanto l’aumento di informazioni

propriocettive causato dalle manipolazioni

(FibreAβ) tenderebbe a diminuire la

trasmissione centrale del dolore (fibre C)

chiudendo il cancello agli stimoli dolorifici.

Ingber 2008 Harvard Medical School

Meccano transduzione cellulare

Processo attraverso il quale le cellule percepiscono forze

meccaniche e le trasformano in modificazioni della

biochimica intracellulare e nella espressività genica

Citoscheletro

Struttura architettonica che genera attivamente forze tensili e

le distribuisce agli altri componenti all’interno della cellula