Universit degli Studi di Roma La SapienzaFacolt di Medicina e Chirurgia

Tesi di LaureaTrattamento chirurgico classico ed endovascolare degli aneurismi isolati delle arterie iliacheStudio Clinico-SperimentaleCandidatoRoberto GabrielliRelatoreProf. Luigi Irace

Scopo del LavoroStabilire liter diagnostico pi corretto per una diagnosi precoce e per un adeguata programmazione dellintervento chirurgico

Delineare le indicazioni al trattamento chirurgico e le caratteristiche cliniche e morfologiche che possano orientare verso la scelta di un trattamento di chirurgia classica oppure di esclusione endovascolare

Definire quali siano la tattica e la tecnica chirurgica pi idonee per il raggiungimento di risultati immediati e a distanza soddisfacenti

Materiali e MetodiDal gennaio 90 al marzo 2003 sono giunti alla nostra osservazione 25 pazienti portatori di patologia aneurismatica di una o entrambe le arterie iliache

24 uomini ed 1 donna di et compresa fra 57 e 82 anni (71 in media)

19 casi aneurisma iliaco monolaterale 6 casi aneurisma iliaco bilaterale

Diagnosi

Localizzazione aneurismaIndagine strumentaleECDAngioTCAngioRMArteriografiaArteria iliaca comune unilaterale 141527Arteria iliaca comune bilaterale 6615Arteria iliaca esterna 2202Arteria ipogastrica 2202

Intervento Chirurgico

N PazientiInterventoTipologia4Nessun Intervento16Chirurgia Classica6 protesi iliaco-iliaca5 protesi aorto-bisiliaca3 protesi aorto-iliaca1 protesi aorto-bifemorale1 protesi iliaco-femorale5Esclusione Endovascolae5 esclusione endovascolare mediante protesi Excluder previa embolizzazione di una arteria ipogastrica

Risultati

InterventoCasiPeriodo postoperatorio* Follow upMortalitComplicanze maggioriComplicanze minoriPervietComplicanze a distanzaChirurgia classica1601 insufficienza respiratoria grave1 microembolia arto inferiore2 ematomi periprotesici161 pseudoaneurisma3 eiaculazione retrograda1 disfunzione erettileChirurgia endovascolare500051 Endoleak minore* Follow upChirurgia aperta da 1 a 5 anniEndovascolare da 3 mesi a 2 anni

Considerazioni ConclusiveIter Diagnostico

La diagnosi di aneurisma isolato delle arterie iliache sempre possibile mediante ECD. Tale indagine, in relazione alla sua non invasivit, rappresenta il Gold Standard nella identificazione precoce di questa patologia e nel monitoraggio periodico sia dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sia di quelli per cui non si posta indicazione chirurgica.

LAngioTC con tecnica spirale rappresenta la metodica di scelta per una corretta programmazione terapeutica poich consente una descrizione dettagliata della morfologia dellaneurisma, delle caratteristiche di parete e del trombo endoluminale, nonch una valutazione dei segmenti vasali a monte e a valle dellaneurisma.

Considerazioni ConclusiveIter Diagnostico

Lesame angiografico va riservato esclusivamente ai casi nei quali:Si sospettino lesioni steno-ostruttive associate sia degli assi iliaco-femorali sia dei vasi viscerali. Si prospetti la possibilit di una esclusione endovascolare con la finalit di uno studio pi adeguato del circolo ipogastrico e mesenterico.

LAngioRM attualmente impiegata in un numero limitato di casi. In relazione soprattutto alla sua non invasivit sar certamente lindagine diagnostica pi utile nel prossimo futuro sia nella fase della programmazione terapeutica sia nel follow-up.

Considerazioni ConclusiveIndicazioni al trattamentoLe indicazioni al trattamento chirurgico sono strettamente correlate alle dimensioni dellaneurisma e alla presenza o meno di sintomi

Tutti gli aneurismi sintomatici (fissurazione, fenomeni compressivi, fenomeni microembolici) richiedono un trattamento chirurgico a prescindere anche dalle dimensioni

Gli aneurismi asintomatici vanno operati allorch presentino un diametro massimo uguale o superiore ai 3 cm e/o presentino caratteristiche di parete come blisters o aspetti sacciformi che indichino un elevato rischio di rottura.

Una eventuale modifica di tale condotta correlata alle condizioni generali del paziente e al rischio chirurgico generico

Considerazioni ConclusiveTattica e TecnicaGli aneurismi iliaci di grosse dimensioni in pazienti giovani vanno preferibilmente operati mediante chirurgia classica con accesso transperitoneale o retroperitoneale.Lintervento di scelta rappresentato dalla sostituzione protesica in Dacron ad impregnazione proteica con rivascolarizzazione del distretto ipogastrico quando possibile

Lesclusione endovascolare attualmente lintervento di prima scelta in tutti i casi in cui la morfologia dell aneurisma consenta un aggancio sicuro dellendoprotesi preservando quando possibile larteria ipogastrica.La coesistenza di et avanzata e fattori di rischio generali aumentati consentono di estendere ulteriormente lindicazione allapproccio endovascolare* *In relazione allanalisi di follow up pi lunghi lesclusione endovascolare assumer un ruolo primario nel trattamento di questa patologia nel prossimo futuro.