Università degli Studi di Pisa – Corso di laurea in scienza e tecniche di psicologa clinica e...

Università degli Studi di Pisa – Corso di laurea in scienza e tecniche di psicologa clinica e della salute

Psicologia dell’handicao e della riabilitazione anno accademico 2012 –

2013

Fabio [email protected] -

www.fabioceli.it

Psicologia dell’handicap e della riabilitazione

anno accademico 2012 – 2013

Primo colloquio con i genitori di Carlo (6 anni – I elementare)

Mamma: “Credo che da piccolo abbia avuto un ritardo psicomotorio” (?)

Ora, in prima elementare, ha difficoltà di inserimento scolastico.

A 8 mesi visita N.P.I. per movimenti stereotipati delle mani. Tutto negativo. Poi il problema è passato da solo.

Nei primi due anni di vita restava sveglio quasi tutta la notte. Piangeva per ore.

Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento

apertura

Primo colloquio con i genitori di Carlo

Ora a scuola è diventato ingestibile. È intelligente, però è mancino e fa tutto al contrario. Agitato sia a scuola che a casa dalla mattina alla

sera. Sta fermo solo se guarda le cassette alla TV. Tic nervoso all’occhio (visita oculistica negativa). Il pediatra pensava che non fosse necessario farlo

vedere da uno psicologo. Fisicamente tutto negativo. Mangia e (a parte qualche incubo) dorme senza

problemi. A scuola non va volentieri perché rifiuta tutto quello

che è autorità. Alla materna ha dovuto cambiare perché dalle suore

era sempre in punizione.


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messa a fuoco del problema


Padre imprenditore edile e più in generale uomo d’affari spessissimo all’estero.

Madre, funzionaria comunità europea a Bruxelles, ha dovuto rinunciare “per lui”.

Un fratello di due anni di cui Carlo è molto geloso.

Mamma: “anche il secondo bambino lo abbiamo fatto per lui”.

Il secondo è tranquillissimo.


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messa a fuoco del problemafamiglia


Spesso dice: “Io non ce la faccio a fare il buono.” È intelligente, ma ha grandi difficoltà di

attenzione e di concentrazione. Ha difficoltà anche con gli amici, per lo più a

causa del suo comportamento: lui cerca subito, in ogni ambiente, un approccio

estroverso; si agita; è troppo irruente; viene rifiutato; ci soffre.

È anche ingenuo: se qualche bambino lo manda avanti, lui combina il guaio per condiscendenza.

Si fa togliere le figurine e finisce per prendere colpe anche non del tutto sue.


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Scuola

Socialità e amicizie


Gravidanza regolare (la mamma continuava a lavorare).

Parto eutocico a termine. Apgar 8 – 9. Dimissioni regolari. Però fin dai primi giorni a casa ore di ninna

nanna, perché “piangeva straziato”. Deambulazione autonoma prima dell’anno. Prime parole intorno ai due anni e mezzo, ma

poi ha parlato subito chiaramente e ora ha un linguaggio molto forbito.


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Scuola

Socialità e amicizieAnamnesi


Prepariamo il primo incontro: La mamma mi dice che Carlo vive in simbiosi con lei.

Gli aspetti da non trascurare: come vedrò il bambino: cosa farò con il bambino: cosa dire al bambino. come e quando comunicherò con i genitori; aspetti organizzativi e economici.


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Scuola

Socialità e amicizieAnamnesiAccordi

Primo incontro Carlo

Approccio iperestroverso. Subito segni di DDA/I. Logorrea senza fabulazione, ma con nessi allentati. La mamma, qui presente, protettiva, preoccupata e

condiscendente: Carlo entra con due focaccine, un succo, un ovetto kinder; ci vogliono 22 minuti perché finisca di mangiare e bere.

Mi dice, guardano una tirocinante: “Beato te che gli puoi dare degli ordini. Te la puoi anche sposare…”

Per ora il comportamento “regge”, nel senso che non è dirompente, ma ho la sensazione che potrebbe “esplodere da un momento all’altro”.


Primo incontro Carlo

Quando finalmente disegna: il tratto è molto marcato; il disegno è eseguito in fretta; scrive il nome, ma non il cognome, dicendo di non essere

capace; al momento di colorare aggiunge frecce, pesci volanti e

spinosi; ci racconta sopra una storia di pesci poliziotto e pesci

assassini davanti al fossato di un castello. Dopo 35 minuti la mamma esce dallo studio senza

problemi. Al mio rinforzamento alla fine del disegno risponde:

“Te l’avevo detto che sono un artista!” Nell’esecuzione di un puzzle ha un discreto

autocontrollo e buone verbalizzazioni di autoistruzione


DDA/I (ADHD): caratteristiche e criteri di diagnosi

Disattenzione. Iperattività. Impulsività.

Possono essere presenti solo i sintomi D, solo i sintomi Ip o entrambi.

I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni.

I sintomi devono essere presenti in almeno due contesti (tipicamente casa e scuola).

I sintomi devono causare compromissione significativa…


Disattenzione

Non riesce a prestare attenzione o commette errori di distrazione nei compiti scolastici o in altre attività.

Non riesce a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco.

Non sembra ascoltare quando gli si parla. Non segue le istruzioni e non porta a termine le

attività. Evita gli impegni che richiedono sforzo mentale

protratto. Perde gli oggetti necessari per i compiti o le

attività. È facilmente distratto da stimoli estranei. È sbadato nelle attività quotidiane.Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di

comportamento

Iperattività

Muove con irrequietezza mani o piedi e si dimena sulla sedia.

Lascia il suo posto a sedere. Scorazza e salta dovunque in modo eccessivo. Ha difficoltà a giocare e a dedicarsi ad attività

divertenti in modo tranquillo. È “sotto pressione” ed agisce come se fosse

“motorizzato”. Parla troppo.


Impulsività

“Spara le risposte prima che le domande siano state completate”.

Ha difficoltà ad attendere il proprio turno. Interrompe gli altri o è invadente nei loro

confronti.


Strumenti

Diagnosi differenziale

Disturbi Pervasivi dello Sviluppo. Ritardo Mentale. Normale vivacità del bambino. Risposte ad ambienti inadeguati o poco

stimolanti.


Comorbilità

Altri Disturbi di Comportamento: Disturbo Oppositivo provocatorio. Disturbo della Condotta.

Disturbi dell’Apprendimento. Disturbi d’Ansia (in particolare DOC). Disturbi dell’Umore. Disturbo Pervasivo dello Sviluppo (in particolare

NAS). Disturbo Bipolare a esordio precoce. Disturbo di Personalità ad esordio precoce (in

particolare Borderline, Schizotipico e Schizoide).

“Il nostro cervello non ha letto il DSM IV”! (Masi, 2005)


Disturbi da Deficit di Attenzionee da Comportamento Dirompente (DSM-IV)Sindromi ipercinetiche e disturbi della condotta (ICD 10)

Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività. (Disturbo dell’attività e dell’attenzione – Disturbo ipercinetico della condotta).

Disturbo della Condotta (Disturbo della condotta limitato al contesto familiare – Disturbo della condotta con ridotta socializzazione - Disturbo della condotta con socializzazione normale).

Disturbo Oppositivo Provocatorio (Disturbo oppositivo provocatorio).

Disturbo da Comportamento Dirompente Non Altrimenti Specificato (Sindromi ipercinetiche di altro tipo – Sindrome ipercinetica non specificata – Altri disturbi della condotta – Disturbo della condotta non specificato).

Disturbi misti della condotta e della sfera emozionale.Psicologia dell'handicap e della riabilitazione, 2012 - 2013 - Dist. di comportamento

Eziologia

Fattori neurobiologici. Familiarità (35%). Fattori ambientali. Inadeguatezza educativa (???) Sovrastimolazione.


Prevalenza e prognosi

5% della popolazione generale (in aumento?). 50% circa di remissione dopo l’adolescenza. 25% di complicazioni durante l’adolescenza

per disturbi della condotta più gravi, comportamenti antisociali, abuso di sostanze, problemi con la legge.

Prognosi più sfavorevole in caso di esordio precoce e comorbilità con altri Disturbi della Condotta, Ritardo Mentale e difficoltà cognitive in genere.


L’intervento cognitivo comportamentale nel DDA/I:considerazioni teoriche

Sistematicità: nell’osservazione; nella scelta degli obiettivi.

Gradualità e gratificazione: shaping; estinzione e rinforzamento differenziale.

Autocontrollo.

Stile di attribuzione.


Approccio comportamentale (iperattività)

approccio cognitivo (impulsività)

lavoro sulla sfera emozionale

Un tema…

L’intervento cognitivo comportamentale nel DDA/I:metodi

Ossservazione sistematica. Analisi funzionale. Token economy.

Automonitoraggio Autoistruzione Autovalutazione.

Consapevolezza emotiva


Rinforzamento e token economy

Osservazione sistematica

GIORNO: Tempo seduto (MINUTI): Attività svolta: Numero SMILE:

GIORNO: Tempo seduto (MINUTI): Attività svolta: Numero SMILE:

2 luglio 31 minuti compiti 11


3 luglio 5 minuti lettura 1









Autoistruzione

Autovalutazione

Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.A.:

Età 8 anni. Età consultazione 7a e 9m. Età esordio 4a e 5m. Motivo della consultazione: iperattività, scarso

controllo delle emozioni, impulsività disturbi del comportamento.

Il fratello da piccolo soffriva di iperattività. Scarsa capacità genitoriale di contenimento

della frequente rivalità fraterna.



Osservazione prima di iniziare l’intervento Osservazio

ne durante l’intervento con i “token”

Osservazione durante l’intervento di autocontrollo


Osservazione prima di iniziare l’intervento

Osservazione durante l’intervento con i “token”

Osservazione durante l’intervento di auto controllo


Disattenzione M.A.

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2

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Numero delle sedute

fre

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ni

trattamento

Andamento del tempo medio di latenza nelle tre applicazioni del test MF

0

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1 2 3Numero delle applicazioni

Te

mp

o m

ed

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i

late

nza

Andamento numero medio di errori nelle tre applicazioni del test MF

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1 2 3Numero di applicazioni

Nu

m m

ed

io d

i

erro

ri

inco

ntr

o 9

linea di base

Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L.A.:

11 anni. Età consultazione 10a e 8 m. Età esordio: 6 anni con un disturbo

dell’apprendimento. Motivo della consultazione. Calo nel

rendimento scolastico, comportamenti oppositivi e aggressivi.

Madre obesa con tratti depressivi ed ansiosi.


Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L A.:

Disattenzione L.A.

0

2

4

6

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1 3 5 7 9 11

13

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29

31

Numero delle sedute

Fre

qu

en

za

inte

rru

zio

ni linea di base trattamento

Andamento del tempo di latenza nelle tre applicazioni del test MF

0

5

10

15

20

25

1 2 3

Numero delle applicazioni

Te

mp

o m

ed

io d

i

late

nza

Andamento del numero medio di errori nelle tre applicazioni del test MF

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

1 2 3

Numero delle applicazioni

Nu

m m

ed

io d

i

erro

ri

inco

ntr

o 8

Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L.P.:

10 anni. Età consultazione 9a e 9m. Età esordio 5 anni. Motivo della consultazione: iperattività, deficit

attentivo. Madre molto ansiosa: trasmette questa

condizione anche al bambino.


Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di L P.:

Disattenzione L.P.

0

2

4

6

8

1 3 5 7 9

11

13

15

17

19

21

23

25

27

29

31

Numero delle sedute

fre

qu

en

za

inte

rru

zio

ni

linea di base trattamento

Andamento del tempo medio di risposta nelle tre applicazioni del test MF

18,919

19,119,219,319,419,519,619,719,8

1 2 3Numero delle applicazioni

Te

mp

o m

ed

io d

i

late

nza

Andamento del numero medio di errori nelle tre applicazioni del test MF

0

0,1

0,2

0,3

0,4

1 2 3Numero applicazioni

Nu

m m

ed

io d

i

erro

ri

inco

ntr

o 9

Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.V:

7 anni. Età consultazione: 6a e 5m. Età esordio : 3 anni e mezzo. Motivo della consultazione: disturbo del

comportamento, iperattività, incapacità a rispettare le regole, richiesta continua di attenzione, impulsività.

Disturbi del sonno fino ai 3 anni. Padre in psicoterapia. Elevata conflittualità di coppia.


Rinforzamento, token economy e autoistruzione: caso di M.V:

Andamento del tempo medio di latenza nelle tre applicazioni del test Mf

0

5

10

15

20


Te

mp

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ed

io d

i

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Disattenzione di M.V.

0

5

10

15

20

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1 3 5 7 9

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13

15

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25

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Numero delle sedute

Fre

qu

en

za

inte

rru

zio

ni

linea di base trattamento

Andamento numero medio di errori nelle tre applicazioni del test MF

1,051,1

1,151,2

1,251,3

1,351,4


Nu

m m

ed

io d

i

erro

ri

inco

ntr

o 1

1

Rinforzamento, token economy e autoistruzione: il punto di vista del bambino

“Oggi in mensa invece di tirare le palline di pane e di prosciutto ho provato a tenermi fermo sulla sedia e a chiacchierare tranquillamente con i miei amici, proprio come fate voi adulti...sai quale è stata la conseguenza? Che tutti erano contenti del mio comportamento, la maestra mi ha persino dato un premio!!!”Marco, IV elementare

Primo disegno

Secondo disegno di Lorenzo

Terzo disegno di Lorenzo

L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti inadeguati

A


A B


A B C


A


A B


A B C

L’analisi funzionale in classe. Osservazione di base dei comportamenti adeguati

A


A B


A B C

Analisi funzionale dei comportamenti inadeguati dopo l’intervento a scuola

A


A B


A B C

Analisi funzionale dei comportamenti adeguati dopo l’intervento a scuola

A


A B


A B C

Rappresentazione grafica dei comportamenti inadeguati

Rappresentazione grafica dei comportamenti adeguati

Rappresentazione sinottica

“le abbiamo provate tutte, con le buone e con le cattive…”

Un ultimo esempio di analisi funzionale: chi rinforza chi?

A


A B


A B C

Il primo disegno

Ancora un disegno esplosivo

Disegno della famiglia

Azione violenta

Il disegno si tranquillizza

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