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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA

Ultima revisione novembre 2003 Stampa marzo 2004 a cura dell’Ufficio Qualità

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INDICE 1. Introduzione pag. 4

1.1. Metodologia di lavoro 4 1.2 Perché questa linea-guida? 5 1.3 Metodo per la ricerca bibliografica 6 1.4 Avvertenze 7 2. Composizione del gruppo di lavoro 8

3. Diagnostica e stadiazione del cancro gastrico 10 3.1 Diagnosi e stadiazione endoscopica 10 3.1.1 Sorveglianza endoscopica delle lesioni gastriche 11 3.2 Diagnosi e stadiazione per immagini 13 3.3 Diagnosi e stadiazione istopatologica 15 3.3.1 Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche 15 3.3.2 Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica 17

delle lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio 3.3.3 Diagnostica citologica su liquido da lavaggio peritoneale 20

3.4 Scheda sinottica 21

4. Trattamento 23

4.1 Terapia chirurgica 23 4.1.1 Trattamento del tumore primitivo-gastrectomie 23 4.1.2 Neoplasie del cardias 25 4.1.3 Trattamento delle stazioni linfonodali-linfoadenectomie 26 4.2 Terapia medica 28 4.2.1 Chemioterapia primaria o preoperatoria 28 4.2.2 Chemioterapia adiuvante 29 4.2.3 Radioterapia 30 4.2.4 Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato 31 4.3 Scheda sinottica 33 5. Supporto nutrizionale 35

5.1 Nutrizione preoperatoria e postoperatoria 35 5.2 Rialimentazione 36 5.3 Problematiche nutrizionali secondarie a gastrectomia 36 5.4 Allegato 1 37 5.5 Scheda sinottica 38

6. Bibliografia 40

6.1 Diagnosi e stadiazione endoscopica 40 6.2 Diagnosi e stadiazione per immagini 40 6.3 Diagnosi e stadiazione istopatologica 41 6.4 Terapia chirurgica 41 6.5 Chemioterapia adiuvante 42 6.6 Radioterapia 42

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6.7 Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato 44 6.8 Supporto nutrizionale 44 7. Appendici 46 7.1 Livelli di evidenza 46 7.2 Classificazione TNM e stadiazione del carcinoma gastrico 47 7.3 ECOG scala del performance status 49 7.4 Anatomia Patologica 50 7.4.1 Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche 7.4.2 Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica delle lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio 7.5 Note di tecnica chirurgica 52 7.6 Supporto nutrizionale (Appendici 6-10) 53

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1. INTRODUZIONE

Secondo la definizione ormai ritenuta classica (Institute of Medicine. Guidelines for clinical

practice: from their development to use. Washington DC, National Academic Press, 1992) le linee-

guida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte da un gruppo di lavoro

multidisciplinare e basate sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici e

pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni

cliniche".

Attributi di una linea-guida sono: validità, riproducibilità, applicabilità clinica, flessibilità clinica,

chiarezza, multidisciplinarietà, documentazione scientifica.

Queste linee-guida per la diagnostica ed il trattamento del cancro gastrico sono state prodotte

da un gruppo di lavoro multidisciplinare costituito da professionisti medici dell'Azienda

Ospedaliera di Perugia e della Università degli Studi di Perugia (oncologi medici, chirurghi

oncologi, radioterapisti oncologi, radiologi, gastroenterologi, anatomo-patologi, nutrizionisti e

dietisti).

1.1 METODOLOGIA DI LAVORO

Il gruppo di lavoro ha elaborato tali linee guida sulla base della revisione della letteratura aggiornata

a giugno 2003, inclusa la valutazione di linee guida su tale argomento prodotte da organismi

internazionali. I lavori scientifici recuperati sono stati successivamente classificati secondo il

livello di validità e rilevanza scientifica sulla base di criteri oggettivi che sono riportati

nell’Appendice 1 “Livelli di evidenza”.

All’interno del gruppo di lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha elaborato una

bozza delle linee-guida. Il gruppo di lavoro si è riunito per esaminare la bozza del documento in

varie sedute durante le quali sono stati discussi aspetti specifici e, dove necessario, effettuate le

modifiche ritenute giustificate. Il documento opportunamente elaborato è stato riesaminato in

un’ultima seduta plenaria, prima di essere licenziato.

Le linee-guida saranno aggiornate ogni 3 anni. Il prossimo aggiornamento è previsto per settembre

2006.

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1.2 PERCHE’ QUESTA LINEA GUIDA? Anche in Oncologia si assiste ad una notevole e talora inspiegabile variabilità di comportamenti

diagnostici, terapeutici o di follow-up relativamente allo stesso problema clinico, ampiamente

documentata dagli studi internazionali e dai sia pur pochi studi italiani pubblicati a proposito.

Questa notevole variabilità di comportamenti ha numerose implicazioni:

• indica una potenziale inappropriatezza degli interventi sanitari giacché, se numerosi sono gli

approcci praticati per lo stesso problema clinico, è molto probabile che almeno alcuni di questi

siano inappropriati, con conseguenti possibili conseguenze negative sugli outcomes clinici;

• di conseguenza implica un utilizzo inappropriato delle risorse professionali, economiche ed

organizzative;

• comporta una notevole difficoltà alla programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari;

• disorienta gli utenti;

• tende a delegittimare la classe medica ed il Servizio Sanitario nel suo complesso.

L’elaborazione e l’implementazione di linee-guida clinico-organizzative basate sulle evidenze

scientifiche si sono rivelate, in studi clinici controllati e randomizzati ed in metanalisi di trias clinici

randomizzati, uno strumento efficace nell’indurre una modifica in senso migliorativo degli

interventi sanitari e, almeno in alcuni studi, degli outcomes clinici. Dal punto di vista organizzativo

e gestionale inoltre, le linee guida potrebbero costituire anche nella realtà italiana uno strumento per

indirizzare le scelte e le decisioni nel senso della efficacia ed appropriatezza ed uno strumento di

lavoro e di indirizzo programmatico a livello dipartimentale.

E’ per tali motivi che i professionisti impegnati nelle attività di diagnosi, terapia e follow-up in

ambito oncologico hanno ritenuto opportuno riunirsi in un gruppo di lavoro multidisciplinare per

elaborare, sulla base delle migliori evidenze scientifiche, questa linea guida aziendale per la

diagnosi e terapia del cancro gastrico.

Dell’inizio di tale attività sono stati preventivamente informati i livelli aziendali (U.O. A. Controllo

di Gestione e di Qualità, Direzione medica, Direzione Generale) che hanno manifestato non solo il

loro assenso ma anche il loro interesse per la realizzazione del progetto.

L’iniziativa per la realizzazione di questa linea guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di

Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell’Ospedale Policlinico di

Perugia.

L’elaborazione della linea guida costituisce il primo passo del gruppo. Infatti è noto dalla letteratura

che è molto difficile indurre dei cambiamenti dei comportamenti clinici. Gli studi pubblicati

evidenziano come siano molteplici i fattori che possono influire sul comportamento e quindi

condizionare un tardivo trasferimento nella pratica dei risultati della ricerca clinica: fattori di tipo

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culturale, opinioni/attitudini professionali, il tipo di rapporto medico-paziente, fattori di tipo

ambientale. Talora inoltre uno stesso fattore può influenzare la pratica clinica in maniera opposta a

seconda dei vari studi.

Proprio per questa documentata difficoltà nell’indurre un cambiamento nei comportamenti clinici,

la sola elaborazione di una linea guida clinico-organizzativa non garantisce affatto che essa venga

applicata; la letteratura, al contrario, documenta come la sola elaborazione e diffusione di una linea

guida sia destinata per lo più al fallimento applicativo. Si rende pertanto necessaria la messa in atto

di attività volte a:

• favorire l’implementazione della linea guida;

• verificare il grado di applicazione della linea guida;

• misurare, attraverso indicatori adeguati ed oggettivi, gli outcomes clinici, organizzativi,

gestionali o di altro tipo considerati interessanti.

Le attività di cui ai punti precedenti devono essere intraprese sulla base dei risultati degli studi

relativi esistenti in letteratura e richiedono quindi competenze specifiche (oltre a quelle

professionali specifiche delle varie specialità coinvolte nelle attività di tipo oncologico sono

necessarie competenze di epidemiologia clinica, di farmacologia e di farmacologia clinica, di

metodologia della ricerca, di statistica medica, di ricerca sui servizi sanitari) nonché risorse e

collaborazione. Peraltro, sempre la letteratura conferma che senza questo tipo di attività di

implementazione, verifica e misurazione degli esiti, le linee guida sono destinate a rimanere del

tutto ignorate nella pratica clinica e quindi inefficaci.

L’intenzione del gruppo è quindi di avviare questo tipo di attività, contando sulla possibilità di

reperire un supporto anche presso i livelli aziendali interessati al progetto.

1.3 METODO PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA Ricerca su MedLine Ricerca su banche dati di linee guida Ricerca di revisioni sistematiche pertinenti pubblicate sulla Cochrane Library Documenti forniti dai componenti il Gruppo di lavoro

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1.4 AVVERTENZE

Le raccomandazioni contenute in queste linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento, non come protocolli fissi che devono essere obbligatoriamente seguiti. Le evidenze scientifiche su cui tali raccomandazioni sono basate sono di livello variabile; in una scala decrescente di attendibilità scientifica, al livello I ci sono le evidenze di massima attendibilità con caratteristiche di rilevante valore scientifico, mentre al livello più basso appartengono le raccomandazioni frutto della opinione di professionisti esperti autorevoli nel campo. Inoltre, le raccomandazioni delle linee guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare l’appropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente. Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico, né una corretta ed esauriente informazione del paziente, né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente. Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate in tali linee guida risultino valide ed aggiornate in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, nonché appropriate per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico. In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono discriminanti della responsabilità professionale stante la normativa in atto, in cui l'operato del medico rimane gravato dal dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività. Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente, organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento. Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida.

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2. COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO L’iniziativa per la realizzazione di queste linee guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di

Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell’Ospedale Policlinico di

Perugia che hanno promosso l’iniziativa.

Nel gruppo di lavoro sono rappresentate le seguenti Strutture Complesse/Unità Operative citate

in ordine alfabetico:

Anatomia Patologica I Anatomia Patologica II Chirurgia Generale e Oncologica (Policlinico Monteluce) Chirurgia Generale (Ospedale Silvestrini) Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Medicina Interna e Scienze Oncologiche Oncologia Medica Radiologia Radioterapia Oncologica Settore Formazione, Azienda Ospedaliera di Perugia Unità di Oncologia, Ospedale di Marsciano Unità Organica Dietetica

Di seguito, in ordine alfabetico, l’elenco dei componenti il GRUPPO DI LAVORO:

Bartoli Adriano (Direttore-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica)

Bucciarelli Emilio (Direttore-Istituto di Anatomia Patologica)

Bufalari Andrea (Dirigente Medico I° livello- Struttura Complessa di Chirurgia Generale e

Oncologica) (Coordinatore)

Capezzali Daniela (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera)

Castagnoli Paolo (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Chirurgia Generale-Ospedale

Silvestrini)

Cavicchi Francesco (Dirigente Medico I° livello-Medicina Interna e Scienze Oncologiche)

Corgna Enrichetta (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Oncologia Medica)

Di Matteo Giorgio (Dirigente Medico-Unità Organica Dietetica)

Febbraro Flavia (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera)

Galuppo Carla (Dirigente Medico di I° livello-Istituto di Radiologia)

Latini Paolo (Direttore-Unità Operativa di Radioterapia-Cattedra di Radioterapia Oncologica)

Lupattelli Luciano (Professore Associato-Istituto di Radiologia)

Lupattelli Marco (Dirigente Medico I° livello-Unità Operativa di Radioterapia- Cattedra di

Radioterapia Oncologica)

Morelli Olivia (Ricercatore-Struttuta Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva)

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Patoia Lucio (Dirigente Medico I° livello- Medicina Interna e Scienze Oncologiche)

(Coordinatore)

Ribacchi Rodolfo (Direttore-IIa Cattedra di Anatomia Patologica)

Ricci Enrica (Medico Specialista Interno-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica)

Rossetti Riccardo (Dirigente Medico di I° livello-Oncologia Ospedale di Marsciano)

Santucci Luca (Dirigente Medico I° livello-Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva)

Scheibel Massimo (Medico Specialista Interno-Istituto di Anatomia Patologica I)

Sensi Beatrice (Funzionario Tecnico-Scientifico-Dipartimento di Scienze Chirurgiche) (Segreteria

Scientifica)

Servoli Alessandra (Dirigente Medico I° livello-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e

Oncologica)

Sidoni Angelo (Professore Associato-Istituto di Anatomia Patologica I)

Tonato Maurizio (Direttore-Struttura Complessa di Oncologia Medica)

GRUPPO DI REDAZIONE (in ordine alfabetico):

Bufalari Andrea

Capezzali Daniela

Castagnoli Paolo

Cavicchi Francesco

Corgna Errichetta

Di Matteo Giorgio

Febbraro Flavia

Galuppo Carla

Lupattelli Marco

Patoia Lucio

Rossetti Riccardo

Scheibel Massimo

Sensi Beatrice

Sidoni Angelo

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3. DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO 3.1 DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico. (Livello di evidenza: IV) Non esistono segni o sintomi con sensibilità e specificità adeguate a definire la diagnosi di carcinoma dello stomaco. Bisogna infatti sottolineare che i sintomi della neoplasia gastrica possono essere talora assenti fino a che il tumore non raggiunga dimensioni tali da dare stenosi o emorragie. Inoltre, il paziente sintomatico lamenta di solito sintomi vaghi ed aspecifici, spesso minimizzati per molto tempo o trattati come "gastrite" o ulcera benigna. In generale, l’endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti a carico dell’addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto) (vedi tabella). (Livello di evidenza: IV) Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore diagnostica (sospetto di neoplasia gastrica). _________________________________________________________________________ 1. Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore:

a. nei pazienti con più di 45 anni, allo scopo di escludere una patologia organica b. nei pazienti con meno di 45 anni se i sintomi persistono nonostante un adeguato

tentativo terapeutico c. se associati a segni di malattia organica (anoressia, dimagramento, anemia,

sanguinamento) 2. Disfagia 3. Vomito persistente da causa sconosciuta 4. Poliposi adenomatosa familiare 5. Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di lesioni sospettate o dimostrate con tecniche di imaging (radiografia , ecografia, TC, RMN) come: a. neoplasie b. ulcere gastriche od esofagee c. stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore 6. Sanguinamento gastrointestinale acuto 7. Anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore o quando la colonscopia è negativa ____________________________________________________________________________ L’endoscopia è una metodica oggi molto ben tollerata e sicura, con complicanze praticamente assenti. La biopsia è parte integrante dell’esame, e risulta più accurata ed agevole nei tumori esofitici, dove sono sufficienti un prelievo alla base ed uno all’apice della neoformazione, piuttosto che negli infltranti, nei quali sono necessarie biopsie multiple e ripetute anche nello stesso punto. I prelievi dovrebbero essere da 4 a 10 poiché le probabilità di trovare un campione positivo per tessuto neoplastico aumentano progressivamente con il numero delle biopsie eseguite, fino a superare il 99% con dieci prelievi. Anche le dimensioni del morso della pinza da biopsia sembrano in grado di influenzare l’accuratezza del prelievo. Un ausilio prezioso è dato dalla citologia ottenuta con tecniche di lavaggio e spazzolamento, specie in lesioni più difficilmente accessibili alla biopsia,

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come nelle stenosi piloriche o nelle lesioni sopraangolari della piccola curva; è consigliabile comunque associare sempre la citologia alla biopsia, possibilmente facendola precedere alla biopsia stessa. L’Endosonografia L’endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio dell’endoscopista (Livello di evidenza: III-IV) E’ potenzialmente in grado di dare informazioni precise sulle dimensioni, la sede della neoplasia, la sua diffusione locale, la profondità di infiltrazione, il coinvolgimento degli organi vicini e la presenza di metastasi linfonodali nelle stazioni perigastriche con una elevata accuratezza diagnostica tra il 70% ed il 90% negli early gastric cancers. Peraltro non è stata ancora valutata mediante studi con adeguate caratteristiche. 3.1.1 SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE A. Polipi gastrici Sono stati identificati due tipi di polipo gastrico: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo adenomatoso. I polipi iperplastici e quelli fundici ghiandolari costituiscono la grande maggioranza dei polipi gastrici (70-90%). Sono delle lesioni di 1-2 cm di diametro, spesso multipli, senza un peduncolo definito, circondati da mucosa non atrofica. Sono più frequenti nei 2/3 distali dello stomaco e spesso associati a gastrite cronica e a ipergastrinemia che potrebbe essere coinvolta nella loro patogenesi. I polipi adenomatosi, sia tubulari che papillari, sono meno frequenti ma presentano una forte tendenza alla degenerazione neoplastica. Sono di solito formazioni piatte o leggermente rilevate, insorgono ubiquitariamente, possono essere unici o multipli. Sono generalmente costituiti da ghiandole con epitelio di tipo intestinale esito per lo più di una gastrite atrofica con metaplasia intestinale. Sono di solito composti da cellule displasiche. Sono frequentemente associati a vaste aree di metaplasia intestinale estese dal corpo all’antro. - Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi, preferibilmente per via endoscopica. - Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile. Qualora non sia possibile l’asportazione, bisogna eseguire l’esame istologico: qualora si tratti di un polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è presente tessuto adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato. - Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso. - Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso sulla base dell’istologia. (Livello di evidenza: III-IV) La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria nel caso di polipi non adenomatosi. (Livello di evidenza: III-IV) B. Anemia Perniciosa Se l’anemia perniciosa da sola, o associata a gastrite atrofica sia un precursore del carcinoma gastrico è ancora controverso.

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Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica. (Livello di evidenza: III-IV) C. Pazienti sottoposti a gastroresezione Il dato che la gastroresezione rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di un carcinoma a livello del moncone è ancora controverso. Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei pazienti sottoposti a gastroresezione. (Livello di evidenza: III-IV) D. Situazioni particolari Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che, soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di sviluppare un carcinoma gastrico: - metaplasia intestinale (tipo incompleto) - atrofia gastrica severa - gastrite cronica del corpo - positività all’Helicobacter pylori. (Livello di evidenza III) In uno studio di sorveglianza endoscopica a 10 anni effettuato su pazienti ad elevato rischio, l’incidenza di cr gastrico è stata circa del 10%. E’ quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che presentino contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati. (Livello di evidenza: III-IV)

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3.2 DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI Il ruolo della diagnostica per immagini nella stadiazione preoperatoria del cancro gastrico consiste nella valutazione dell’invasione locale (T), delle metastasi linfonodali (N) e di metastasi a distanza (M). Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più opportuno. (Livello di evidenza: III) L’indagine più sensibile per la T è l’ecografia endoscopica EUS (cui si rimanda). Ultrasonografia L’ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una valutazione preliminare. (Livello di evidenza: III). Tale indagine, di basso costo e molto diffusa sul territorio, consente tuttavia una valutazione preliminare per cui nei casi di malattia avanzata, candidata a trattamenti palliativi, potrebbe essere considerata l’indagine conclusiva. L’accuratezza dell’ecografia per la diagnosi di metastasi epatiche è del 53-76%. La sensibilità diminuisce radicalmente (20%) per lesioni minori di 1 cm. Per la diagnosi di metastasi linfonodali ha una bassa accuratezza ma può contribuire alla caratterizzazione delle linfoadenomegalie sulla base della morfologia e dell’ecogenicità. Ecografia intraoperatoria (IOUS) L’ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un’indagine complementare da riservare a casi selezionati (Livello di evidenza: III). Tale procedura ha un’accuratezza per la T dell’81% (100% per il T4), per la M (a sede epatica) del 98% e per la N del 93%, ma non è stata ancora valutata in studi adeguati di decision-analysis. Tomografia Computerizzata Spirale (sTC) La Tomografia Computerizzata spirale è l’esame di prima scelta per la valutazione dei parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con ecografia addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni ad un trattamento chemioterapico. (Livello di evidenza II) Si effettua lo studio dell’addome e della pelvi con valutazione diretta e con mezzo di contrasto iodato. Sarebbe opportuna una valutazione sTC del torace per la ricerca di metastasi polmonari ma molti autori ritengono sufficiente una radiografia del torace. L’indagine estesa alla pelvi consente la valutazione di carcinosi peritoneale e/o di diffusione agli annessi, presenti all’esordio della malattia rispettivamente nel 30% e nel 5% dei casi. L’accuratezza della sTC per la diagnosi di cancro gastrico avanzata è dell’80-88% con rischi di sottostadiazione. L’accuratezza per la T è bassa (65-69%) in quanto non consente la differenziazione fra T1 e T2. Per gli stadi T3 e T4 l’accuratezza è del 78-88%. Possibili cause di errore per la valutazione dell’estensione locale sono lo scarso pannicolo adiposo dei pazienti cachettici, le possibili microinvasioni del grasso periviscerale, le neoplasie nella regione cardiale e pilorica il cui sviluppo avviene su piani paralleli ai piani di scansione, e gli scirri che determinano scarsa distensione del viscere.

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Il principale criterio sTC per la diagnosi di metastasi linfonodali è quello volumetrico con una accuratezza del 48-70%. Per linfonodi maggiori di 14 mm è dell’82% ma per linfonodi maggiori di 8 mm (considerato valore cut off ) è del 58-73%. Il vantaggio della sTC rispetto all’EUS è la possibilità di rilevare linfonodi locoregionali posti a maggiore distanza rispetto alla lesione primitiva (il campo di vista dell’EUS è di 6cm). L’accuratezza per la diagnosi di metastasi a distanza è del 75-80%. L’ sTC ha una sensibilità del 68-79% per la diagnosi di metastasi epatiche maggiori di 1 cm. L’accuratezza aumenta utilizzando la tecnica multifasica. Un limite per la diagnosi di M è rappresentato da micronoduli peritoneali disseminati, soprattutto in assenza di ascite. Risonanza Magnetica (RM) La RM svolge un ruolo complementare alla sTC per la stadiazione del cancro gastrico, pertanto è riservata a casi selezionati. (Livello di evidenza: II) Vari studi riportano un’accuratezza per la T del 73-88%. L’accuratezza per il parametro N è leggermente inferiore a quella della sTC: 55-58% per linfonodi maggiori di 8 mm. La sensibilità della metodica per la M è del 76%. Un ruolo di particolare interesse per la ricerca di metastasi epatiche è svolto dai mezzi di contrasto organo-specifici che sembrano aumentare la sensibilità della metodica per la caratterizzazione e per l’evidenziazione delle lesioni all’81-97%.

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3.3 DIAGNOSI E STADIAZIONE ISTOPATOLOGICA 3.3.1 DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE BIOPSIE ENDOSCOPICHE A) II Prelievo I prelievi bioptici endoscopici possono essere condotti su mucosa macroscopicamente sana, con segni di flogosi, ulcerazione o con presenza di lesioni sporgenti sul piano mucoso. Ognuna di queste condizioni richiede un adattamento metodologico per quanto attiene il numero e la sede dei prelievi. Le lesioni ulcerate richiedono un accurato campionamento dei bordi e del fondo, tenendo presente che quest’ultimo, specialmente se molto necrotico fornisce generalmente materiale poco idoneo. Non esiste consenso sul numero minimo di prelievi per garantire una diagnosi di certezza (soprattutto per evitare i falsi negativi in caso di carcinoma), tuttavia la corretta cooperazione tra endoscopista e patologo garantisce la migliore accuratezza diagnostica. B) Diagnosi istopatologica Requisiti diagnostici minimi in caso di Carcinoma: a) Istotipo: per una uniforme modalità di refertazione si raccomanda di utilizzare la classificazione di Lauren (tipo intestinale, diffuso e misto) in quanto consente di confrontare agevolmente le casistiche e fornisce le migliori correlazioni epidemiologiche. In alternativa si può utilizzare la classificazione proposta dalla World Health Organization, qui di seguito riportata. Classificazione della “World Health Organization” Adenocarcinoma in situ/displasia severa

Adenocarcinoma Adenocarcinoma papillare

Adenocarcinoma tubulare Adenocarcinoma mucinoso (>50% la componente mucinosa) Carcinoma a cellule ad anello con castone (>50% la componente di cellule ad anello con castone) Carcinoma adenosquamoso Carcinoma squamoso Carcinoma a piccole cellule Carcinoma indifferenziato Gli altri sistemi di classificazione come ad esempio: Goseki, Ming (tipo a crescita infiltrativa ed espansiva) ed altri, possono essere usati a scopo integrativo ma non sostitutivo.

b) Grado Istologico (quando la rappresentatività delle biopsie lo consente) GRADO X non può essere stabilito GRADO 1 ben differenziato GRADO 2 moderatamente differenziato GRADO 3 poco differenziato GRADO 4 indifferenziato N.B. I carcinomi tubulari sono ascritti al grado 1, quelli a cellule con anello di castone al grado 3, quelli a piccole cellule e gli indifferenziati al grado 4. Per i carcinomi squamosi si dovrebbe semplificare la gradazione usando solo 4 gradi escludendone l’ultimo.

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In caso di Displasia: Fino al 1984 la displasia veniva graduata in lieve, moderata e grave secondo le direttive della “World Health Organization”, riportata qui di seguito: I) Displasia lieve. Architettura generale relativamente conservata, con tubuli ghiandolari solo lievemente allungati o tortuosi ed iniziali accenni alla gemmazione; perdita del gradiente di differenziazione cellulare dalla base della fossetta alla superficie. Nuclei allungati, ingranditi, polarizzati e stratificati. II) Displasia moderata. Le caratteristiche morfologiche sono intermedie tra quelle della lieve e della grave. III) Displasia grave. Fossette con ramificazioni e gemmazioni irregolari, variamente coalescenti. Nuclei francamente ipercromici, tondeggianti od ovali, marcatamente ingranditi, nucleolati, per lo piu privi di orientamento polare. Le cellule, stratificate, hanno citoplasma omogeneamente denso, senza differenziazione mucipara. Nel 1984 International Study Group on Gastric Cancer (ISGGC) ridusse i gradi a due catagorie, “basso grado”(displasia lieve e moderata) e “alto grado” (displasia grave). Da un’analisi della letteratura orientale, nel corso degli anni seguenti, è emersa una discrepanza diagnostica rispetto alla modalità di refertazione occidentale, in quanto si attribuiva a lesioni displastiche di alto grado il valore di adenocarcinoma, sulla base delle sole atipie citologiche ed in assenza di un’infiltrazione dello stroma. Per risolvere questa disparità diagnostica l’International Groups of Pathologists ha creato due classificazioni internazionali, quella di Padova e quella di Vienna, riportate qui di seguito. Classificazione di Padova Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica, metaplasia intestinale) Categoria 2: Indefinita per displasia (dubbio per la natura displastica della lesione legato all’inadeguatezza del prelievo oppure alla difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi reattivi e/o rigenerativi) Categoria 3: Neoplasia non invasiva (lesione displastica sottoclassificata in basso ed alto grado) Categoria 4: Lesione fortemente sospetta di carcinoma Categoria 5: Neoplasia invasiva Classificazione di Vienna Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica) Categoria 2: Indefinita per neoplasia/displasia (legata all’inadeguatezza del prelievo oppure alla difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi reattivi e/o rigenerativi) Categoria 3: Neoplasia non invasiva, basso grado (processo displastico inequivocabile, a basso rischio di trasformazione neoplastica maligna) Categoria 4: Neoplasia non invasiva, alto grado (comprende displasia di alto grado, carcinoma in situ e sospetto di carcinoma in situ) Categoria 5: Neoplasia invasiva Si consiglia di utilizzare la classificazione per la quale si è raggiunto il più alto livello di riproducibilità intralaborio, indicando nella diagnosi lo schema classificativo utilizzato. Altre patologie: Gastriti (acute,croniche, atrofia,attività)+ ricerca H.P. Metaplasia intestinale (completa ed incompleta) Polipi iperplastici ed adenomatosi

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3.3.2 REQUISITI E CRITERI MINIMI PER LA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE LESIONI PROLIFERATIVE DELLO STOMACO SU PEZZO OPERATORIO Premessa Un accurato esame anatomopatologico dei pezzi operatori ottenuti nel corso di interventi per carcinomi dello stomaco, è condizione irrinunciabile per stabilire il profilo prognostico relativo al singolo paziente, per adottare eventuali terapie adiuvanti, per ricostruire la storia naturale della malattia e per valutare nel lungo periodo gli effettivi risultati del trattamento. Appare pertanto fondamentale l'utilizzo di procedure comunemente condivise al fine di poter rendere confrontabili le varie casistiche. Gli anatomopatologi dispongono già di una qualificata manualistica alla quale fanno riferimento routinariamente; le note riportate qui di seguito sono coerenti anche con le raccomandazioni più recenti del Cancer Committee of the College of American Pathologists. A. Descrizione macroscopica e campionamento 1. Descrivere come è stato inviato il campione (fresco, in formalina, aperto etc.), verificando la

corrispondenza tra quanto indicato nel modulo di richiesta, quanto riportato nelle etichette dei contenitori e quanto contenuto nei recipienti.

2. Identificare anatomicamente il pezzo operatorio e il tipo di resezione eseguita, descrivere e

misurare ciascun segmento anatomico ( piccola e grande curva, lunghezza dei monconi esofageo e duodenale), ivi comprese altre strutture (per es. omento) o altri organi contigui asportati in blocco.

3. Ispezionare la mucosa gastrica, infilando un dito nel lume, per individuare la sede della

neoplasia. 4. Aprire longitudinalmente lungo la grande curva (se non occupata dalla neoplasia) evitando, se possibile, di tagliare la neoplasia. 5. Descrivere la neoplasia: - sede* - distanza dal margine di resezione piu vicino e da altri riferimenti anatomici - aspetto macroscopico** I carcinomi "early", quando individuati, possono essere descritti secondo la classificazione proposta dalla Società Giapponese di Endoscopia (tipo I: protrudente, tipo IIa: rilevato, tipoIIb: piano, tipo IIc: depresso, tipo III: escavato): - dimensioni ( 3 se possibili) - profondità dell'infiltrazione

- rapporti ed aspetto della sierosa adiacente al tumore (per es. retratta) specificando se la neoplasia affiora su un tratto peritonealizzato o su uno privo di rivestimento sieroso.

(*) Per le neoplasie a livello della giunzione esofago-gastrica è importante precisare la porzione di coinvolgimento esofageo e quello gastrico. Se il tumore è ugualmente collocato sarà l’istotipo ad indirizzare il patologo. (**) E’ poco chiaro, in letteratura, il valore prognostico da attribuire all’aspetto macroscopico della lesione. Tuttavia a scopo pratico appare valida la classificazione macroscopica di Borrmann, che prevede i seguenti tipi: a) polipoide b) circoscritto escavato

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c) ulcero-infiltrante d) infiltrativo-diffuso 6. Descrivere gli altri reperti

-presenza di segni di ostruzione (dilatazione prossimale) -presenza di perforazione -stato del rimanente tratto gastrico ( polipi, diverticoli etc.) -stato dei linfonodi -altri organi asportati

7. Fissazione Lo stomaco isolato ed aperto viene fissato su un supporto di sughero. Eventuali fotografie o fotocopie sono consigliabili dopo 15-30 minuti di fissazione. La fissazione pre-campionamento è auspicabile in caso di carcinomi iniziali ("early"). 8. Campionamento I prelievi tissutali da avviare allo studio istopatologico sono finalizzati alla stadiazione, alla ricerca dei fattori prognostici e alla documentazione della radicalità oncologica dell'intervento. i) Tumore

- almeno due sezioni che comprendano il livello di massima infiltrazione macroscopica (con l'eventuale sierosa) e la zona di transizione con la mucosa sana circostante. Se la neoplasia è estrinsecata eseguire il campionamento del passaggio tra neoplasia e organo/tessuto coinvolto (ad es. pancreas, capsula splenica). - Se trattasi di carcinoma "early" procedere a prelievi mappati (disegno, fotocopia, foto pezzo anatomico) e guidati dai reperti endoscopici. I prelievi saranno eseguiti in un'unica direzione preferibilmente parallela alla piccola curvatura e comprenderanno ampie aree a margine della/e lesione/i; i carcinomi "early", se riconoscibili, devono essere prelevati ed inclusi integralmente per escludere l’eventuale iniziale infiltrazione della tonaca muscolare. - prelievi della mucosa gastrica non interessata dalla neoplasia per la ricerca di aree di displasia o di metaplasia intestinale; - qualora si voglia effettuare una valutazione della distribuzione topografica dell’eventuale gastrite presente, eseguire due "rotoli", costituiti dalla sola mucosa su piccola e grande curva. Laddove non eseguibili, campionare separatamente la regione prepilorica, quella angolare sulla piccola curva ed il corpo sulla grande curva.

ii) Margini* -Margini distale e/o prossimale (prelievi circonferenziali). Nel caso di neoplasie molto vicine al margine si eseguono prelievi longitudinali previa inchiostratura del margine di resezione.

-Per campionare il margine di resezione radiale (margine di resezione non peritonealizzato del piccolo omento) è raccomandabile l'inchiostratura dei piani di resezione chirurgica.

* Ove possibile è opportuno il controllo istologico intraoperatorio con il criostato. iii) Linfonodi

-Tutti quelli reperiti iv) Altri organi inviati 9. Procedure opzionali Fotografia del pezzo operatorio Fotocopiatura del pezzo operatorio per documentare i prelievi effettuati Prelievi per studi speciali (microscopia elettronica, citometria, biologia molecolare etc)

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B. Formulazione della diagnosi istopatologica La diagnosi finale oltre a riportare i dati dell'esame macroscopico deve contenere le seguenti informazioni diagnostiche obbligatorie: 1) Tipo istologico (vedi punto A) Diagnosi anatomopatologca delle biopsie endoscopiche) 2) Grado di differenziazione (vedi punto B) Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche) 3) Profondità di infiltrazione* La maggior parte degli autori concorda nell’opportunità di adottare la classificazione pTNM qui di seguito riportata: pT-tumore primitivo pTX Il tumore primitivo non può essere definito pT0 Non segni del tumore primitivo pTis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria. pT1 Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa (early gastric cancer) pT2 Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa pT3 Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti pT4 Tumore che invade le strutture adiacenti pN-Linfonodi regionali pNX I linfonodi regionali non possono essere definiti pN0 Non metastasi nei linfonodi regionali pN1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi pN2 Da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi pN3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi pM-Metastasi a distanza pMX La presenza di metastasi a distanza non può essere definita pM0 Non metastasi a distanza pM1 Metastasi a distanza

* Nel caso degli “early gastric cancer” è consigliabile utilizzare la classificazione di Kodama

basata sulle modalità di accrescimento e d’invasione della sottomucosa. Questa classificazione fornisce importanti informazioni prognostiche, in quanto le forme Pen-A e Pen-B sono associate a prognosi peggiore con frequente comparsa di metastasi ematogene. 4) Infiltrazione vascolare, linfatica e perineurale 5) Adeguatezza dei margini Specificare se i margini distale, prossimale e radiale sono liberi da proliferazioni neoplastiche, è consigliabile riportare la distanza millimetrica minima della neoplasia rispetto ad essi, qualora questa sia inferiore al centimetro. 6) Stato dei linfonodi regionali Specificare il numero di linfonodi esaminati e il numero di linfonodi metastatici. Per assegnare con certezza un paziente alla categoria pNO devono essere esaminati almeno 16 linfonodi regionali.

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7) Metastasi a distanza Specificare 8) Altre patologie significative Specificare Specificare le motivazioni della eventuale mancata valutazione di uno o piu fattori prognostici tra quelli elencati Sono da considerarsi informazioni diagnostiche facoltative le seguenti: - Risultati di studi speciali e ancillari (per. es. indagini istochimiche e immunoistochimiche, DNA-ploidia in citometria a flusso o statica, microsatelliti o altre tecniche di biologia molecolare etc.) - Specificazione anatomica delle stazioni linfonodali.

3.3.3. DIAGNOSI CITOLOGICA SU LIQUIDO DA LAVAGGIO PERITONEALE La citologia da lavaggio peritoneale intraoperatorio è considerata in letteratura un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza ed il più importante dei fattori predittivi di recidiva. Questa indagine, qualora sia attuabile una immunochemioterapia, può essere condotta anche con esame estemporaneo. Tale soluzione, pertanto, oltre a fornire informazioni prognostiche, contribuisce a prevenire la carcinomatosi peritoneale. I campioni di liquido opportunamente prelevati e accompagnati da specifico modulo di richiesta, devono essere inviati tempestivamente al laboratorio di Anatomia Patologica previo accordo con il personale tecnico e medico ivi operante. L’anatomopatologo nel formulare la diagnosi deve specificare l’adeguatezza del materiale e la presenza o meno di cellule neoplastiche.

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3.4 SCHEDA SINOTTICA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA • In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere

alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico. (Livello di evidenza: IV)

• In generale, l’endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti a carico dell’addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto). (Livello di evidenza: IV)

• L’endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio dell’endoscopista (Livello di evidenza: III-IV)

SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE • Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi,

preferibilmente per via endoscopica. • Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile.

Qualora non sia possibile l’asportazione, bisogna eseguire l’esame istologico: qualora si tratti di un polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è presente tessuto adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato.

• Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso.

• Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso sulla base dell’istologia. (Livello di evidenza: III-IV)

• La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria nel caso di polipi non adenomatosi. (Livello di evidenza: III-IV)

• Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica. (Livello di evidenza: III-IV)

• Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei pazienti sottoposti a gastroresezione. (Livello di evidenza: III-IV)

• Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che, soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di sviluppare un carcinoma gastrico:

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metaplasia intestinale di tipo incompleto atrofia gastrica severa gastrite atrofica positività all’Helicobacter pylori. (Livello di evidenza III)

• E’ quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che presentino contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati. (Livello di evidenza: III-IV)

DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI • Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più

opportuno. (Livello di evidenza: III)

• L’ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una valutazione preliminare. (Livello di evidenza: III)

• L’ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un’indagine complementare da riservare ai casi selezionati (Livello di evidenza: III)

• La Tomografia Computerizzata spirale (sTC) è l’esame di prima scelta per la valutazione dei parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con ecografia addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni ad un trattamento chemioterapico. (Livello di evidenza II)

• La Risonanza Magnetica (RM) svolge un ruolo complementare alla sTC per la stadiazione del cancro gastrico, pertanto è riservata a casi selezionati. (Livello di evidenza: II)

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4. TRATTAMENTO 4.1. TERAPIA CHIRURGICA La chirurgia è il trattamento di scelta per le neoplasie gastriche. (Livello di evidenza: I) Secondo il TNM UICC del 1987 l’intervento deve essere considerato: a finalità curativa (R0) nel caso di completa eradicazione del tumore e della sua area di drenaggio linfatico; a finalità palliativa nel caso in cui vi sia un residuo microscopico (R1) o macroscopico (R2) di malattia. Oltre che a perseguire finalità di radicalità oncologica, l’intervento deve essere ragionevolmente esente da rischi per la vita del paziente e deve assicurargli una buona funzionalità digestiva. 4.1.1 TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO-GASTRECTOMIE Nella scelta della tattica chirurgica vanno valutati cinque fattori principali che ne condizionano il trattamento:

a) il grado di infiltrazione della neoplasia e la sua estensione nella parete gastrica; b) l’invasione diretta di strutture circostanti; c) le metastasi linfonodali; d) le metastasi peritoneali; e) le metastasi epatiche.

Il trattamento del tumore principale prevede una serie di interventi chirurgici demolitivi dello stomaco che vanno dalla gastrectomia totale alle resezioni parziali e che devono tenere in considerazione alcuni aspetti come ad esempio la valutazione del grado di infiltrazione della parete che incide nel determinare le linee di sezione prossimali e distali sul viscere. La gastrectomia totale è l’intervento chirurgico che offre le massime garanzie di radicalità in tutti i casi di tumore gastrico. (Livello di evidenza II) Tuttavia questa procedura chirurgica risulta gravata da maggiore mortalità e morbilità e le sequenze nutrizionali possono risultare non ottimali. Pertanto è stata valutata clinicamente l’efficacia terapeutica di altri interventi meno demolitivi che risultano di minor mortalità e morbilità e di minore compromissione funzionale. Le neoplasie gastriche distali possono essere trattate con una resezione gastrica sub-totale con analoghi risultati in termini di sopravvivenza a distanza, mentre le neoplasie localizzate al corpo gastrico e al 1/3 superiore richiedono la gastrectomia totale. (Livello di evidenza: II) Le resezioni segmentarie debbono al momento essere impiegate per palliazione o in pazienti ad alto rischio o molto anziani. (Livello di evidenza: II) Resezione gastrica sub-totale. Questo intervento può quindi ragionevolmente venire applicato in tutti i casi di lesione neoplastica della metà distale dello stomaco in cui sia possibile rispettare le regole summenzionate anche perché la multifocalità delle neoplasie gastriche si esprime soprattutto nel terzo inferiore e medio dello stomaco, assai raramente nel terzo superiore. La massima attenzione va prestata alla valutazione del bordo prossimale della neoplasia che va accuratamente esaminato prima e durante l’intervento: l’incidenza delle recidive sull’anastomosi, da imputarsi quindi a resezione insufficiente, si è rilevata ancora sorprendentemente alta in Europa, con cifre vicine al 20% mentre, al contrario, in Giappone ne vengono riportate percentuali bassissime (3% di

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trancia invasa). I margini di sezione andrebbero sottoposti a controllo istologico estemporaneo (evidenza grado 2). La revisione di vastissime casistiche e lo studio della diffusione delle cellule neoplastiche nell’ambito delle tuniche della parete gastrica ha permesso di stabilire i margini minimi di clearance dal bordo prossimale della neoplasia.

1) 2 cm per gli early cancers; 2) 3 cm. per i carcinomi localizzati tipo Borrmann I e II; 3) 5 cm. per i carcinomi infiltranti tipo Borrmann III e IV.

L'istotipo diffuso necessita di un margine minimo di 5 cm. Gastrectomia totale L’indicazione alla gastrectomia totale di principio era basata originariamente su alcune convinzioni:

• la difficoltà di stabilire un margine "sicuro" oltre il quale far cadere la linea di sezione prossimale sul viscere, con eventuale rischio di recidiva anastomotica;

• l’esistenza di neoplasie multifocali; • il tentativo di evitare la gastrite alcalina del moncone, ritenuta condizione precancerosa di

primaria importanza. All’aumento nel numero delle gastrectomie totali di principio negli ultimi decenni non ha però corrisposto un incremento nella sopravvivenza a distanza, come risulta dalle maggiori esperienze e dai grandi trials che hanno dimostrato che questo fattore è per lo più privo di qualsiasi significatività. Pertanto se il margine di sezione prossimale in tessuto sano, misurato sulla piccola curva, cade a meno di 2 cm. dal margine macroscopico del tumore in caso di EGC o di neoplasie ben circoscritte, esiste una precisa indicazione alla gastrectomia totale. Questa distanza va estesa a 5 cm. in caso di neoplasia infiltrante o di carcinoma in stadio avanzato. Molti autori ritengono che questo intervento sia sempre indicato in tutti i tumori Borrmann IV, indipendentemente dalla loro dimensione. La gastrectomia totale viene di solito applicata anche nei casi in cui il tumore è molto esteso o in cui lo stomaco è sede di lesioni multiple, in carcinomi distali con metastasi nei linfonodi paracardiali o viceversa, in carcinomi del terzo superiore con metastasi linfonodali piloriche o della grande curva. Inoltre viene eseguita in tutti i casi di chirurgia estesa, in particolare quando è prevista resezione pancreatica corpocaudale e splenectomia per diretta invasione del corpo del pancreas o per metastasi linfonodali lungo l’arteria splenica o all’ilo splenico. Resezione gastrica prossimale (Resezione polare superiore). La resezione gastrica prossimale trova indicazione in neoplasie del terzo superiore non infiltranti la sierosa, delle dimensioni inferiori a 4 cm, con un margine di clearance distale di almeno 2 cm per lesioni superficiali, di 3 cm per lesioni circoscritte e di 5 cm per lesioni infiltranti, in assenza di metastasi ai linfonodi sopra e sotto pilorici, e a quelli del lato destro della grande curva. Tuttavia questa tecnica comporta un alto numero di deiscenze anastomotiche; inoltre la resezione del complesso cardiale induce il reflusso biliopancreatico in esofago con inevitabile esofagite e conseguenti scadenti condizioni di nutrizione e qualità di vita. Resezioni segmentarie Sono proposte, quasi esclusivamente nella esperienza giapponese, in pazienti selezionati con EGC. Questi interventi possono essere eseguiti con tecnica laparotomica, laparoscopica o endoscopica (mucosal removal). La elevata incidenza di N+ anche negli EGC dà, nella esperienza Occidentale, un valore palliativo a questo tipo di interventi. Infiltrazione degli organi circostanti Trattamento degli organi vicini direttamente invasi dalla neoplasia; la resezione combinata risulta molto efficace. La milza, il pancreas distale, il colon trasverso ed il mesocolon, la colecisti, il

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diaframma, l’esofago addominale, la ghiandola surrenale sinistra ed il lobo sinistro del fegato possono venire rimossi senza grandi difficoltà tecniche né grossi problemi postoperatori . La resezione caudale del pancreas va effettuata solo in caso di diretta invasione e di finalità radicale dell'intervento nei tumori del tratto prossimale gastrico. La resezione della milza e delle stazioni dell'ilo splenico deve essere considerata nei pazienti con neoplasia del tratto prossimale gastrico - parete posteriore /grande curva, nelle quali l'incidenza di interessamento dei linfonodi ilari è relativamente alta. 4.1.2 NEOPLASIE DEL CARDIAS Un discorso a parte meritano le neoplasie della giunzione esofago cardiale, che vengono raggruppate comunemente nel termine di neoplasie del cardias. In Italia rappresentano solo il 7% delle neoplasie gastriche, ma negli USA sono una patologia emergente (14-40% dei tutti i tumori gastrici). L'istotipo più frequente è l'adenocarcinoma che presenta alcune caratteristiche differenze rispetto ai tumori gastrici propriamente detti: • diffusione sottomucosa precoce con skip lesions esofagee a distanza • precoci metastasi ai N mediastinici • prognosi poco favorevole con sopravvivenza media a 5 aa del 10-15% ( 65% negli early) • la linfectomia modifica la sopravvivenza solo negli stadi avanzati. Dal punto di vista macroscopico vengono suddivisi in tre tipi secondo la classificazione di Siewert: • Tipo I: ADK su Barrett e/o con centro della neoplasia e > 75% della massa in esofago • Tipo II: centro della neoplasia entro 2 cm dal cardias anatomico • Tipo III: ADK del fondo gastrico e/o sottocardiale infiltrante la giunzione esofago-gastrica e/o

1/3 distale dell'esofago (90% dei casi). La stadiazione viene proposta sia con il classico TNM che con il più specifico WNM ( W= wall infiltration). Questo metodo stadiativo consente una suddivisione in tre stadi: Early W0-1 N0-1 Intermedio W0-1 N2 W2 N0-1 Avanzato W2 N2 Una chirurgia radicale è realizzabile per gli early e gli intermedi. Nell'avanzato la chirurgia avrebbe solo valenza palliativa. Gli interventi proponibili per il trattamento delle neoplasie cardiale prevedono (tabella 1): • l'asportazione parziale (polare) o totale dello stomaco associata ad esofagectomia sub-totale e a

linfectomia addomino-mediastinica • trattamenti palliativi disostruttivi ( LASERterapia e/o STENT) Tabella 1. Schema riassuntivo degli interventi chirurgici per carcinoma del cardias Esofagectomia sub-totale + res.polare ( R.P.) Early - intermedio + linfectomia Esofagectomia sub-totale + G.T. Tipo I: Esofagectomia sub-totale + R.P. o G.T. + linfectomia * Avanzato Trattamento palliativo Tipo II*: Esofagectomia sub-totale + G.T. + linfectomia Tipo III*: Esofagectomia sub-totale + G.T. + linfectomia

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4.1.3. TRATTAMENTO DELLE STAZIONI LINFONODALI - LINFOADENECTOMIE La linfoadenectomia è parte integrante dell’intervento chirurgico. L’asportazione di almeno 15 linfonodi (linfoadenectomia D1) è il minimo indispensabile per ottenere la stadiazione N della malattia e per completare l’azione terapeutica dell’intervento resettivo gastrico. Il ruolo delle linfoadenectomie più estese (D2) rimane incerto dal punto di vista terapeutico e sembra associarsi ad una maggiore morbilità. (Livello di evidenza II) La linfoadenectomia gastrica ha due principali scopi: stadiativo e terapeutico. Per quanto riguarda la stadiazione della malattia, è evidente che quanto maggiore è il numero dei linfonodi asportati e campionati e quanto più è diffusa l’area della linfoadenectomia, tanto più precisa risulterà la stadiazione. Facendo riferimento al sistema di stadiazione giapponese (JRSGC), che non corrisponde a quello TNM della UICC, l’asportazione delle sole stazioni linfonodali perigastriche (D1) sembrerebbe insufficiente per una adeguata stadiazione. Si può verificare infatti la condizione, peraltro non frequente (1,5%- 5,4%), di “salto linfonodale”, per cui pazienti senza interessamento linfonodale alle stazioni N1 possono avere un interessamento metastatico delle stazioni N2; in questi casi i pazienti che vengano sottoposti alla sola dissezione dei linfonodi perigastrici sarebbero erroneamente classificati come N0 mentre in realtà risultano essere in stadio N2 con sostanziale differenza prognostica. Un’altra condizione di errore di stadiazione si verifica nella condizione in cui il paziente ha metastasi ai linfonodi di I livello - e viene pertanto studiato come N1 - mentre in realtà ha metastasi anche ai linfonodi di II livello non asportati (stadiazione N2). Naturalmente la probabilità di avere metastasi ai linfonodi N2 è correlata allo stadio T: 20%-30% nei T2, 48%-55% nei T3, > 60% nei T4. La stadiazione TNM della UICC è una stadiazione quantitativa, non considerando la topografia delle stazioni linfonodali ma il numero dei linfonodi asportati e di quelli eventualmente metastatici, e tende a superare queste problematiche affidandosi alla correlazione statistica tra numero di linfonodi metastatici e sopravvivenza a distanza. L’aspetto terapeutico della dissezione linfonodale presenta invece considerazioni differenti. Fatto salvo che è necessario un minimo di dissezione linfonodale, rappresentato dall’asportazione delle stazioni di I livello, perigastriche o D1, con almeno 15 linfonodi campionati, l’asportazione delle stazioni di II livello o dissezione D2 non sembra modificare sostanzialmente la prognosi dei pazienti. Smentendo quanto sembrava risultare dall’analisi delle numerose casistiche cliniche e di studi clinici non controllati o controllati con casistiche storiche, vi sono in letteratura quattro studi prospettici randomizzati che hanno comparato in termini di sopravvivenza a 5 anni la dissezione D1 con dissezioni più estese: AUTORE RIVISTA ANNO SEDE RANDOMIZZAZIONEDent DM Br J Surg 1988 Città del Capo D1 vs D2 Robertson CS Ann Surg 1994 Hong Kong D1 vs D3 Cuschieri A Br J Cancer 1999 UK D1 vs D2 Bonekamp JJ N Engl J Med 1999 Olanda D1 vs D2 In tutti questi studi dissezioni linfonodali ampie (D2 o D3) non sono risultate migliori in termini di sopravvivenza rispetto alla linfoadenectomia delle sole stazioni perigastriche, D1. Risultati La mortalità operatoria per interventi radicali attualmente è del 5,1% in Germania, del 7,2% negli USA, del 5% in Italia, del 2% in Giappone. Per quanto riguarda il tipo di intervento, il numero delle complicanze è più alto per la gastrectomia totale, nei confronti delle resezioni distali; tuttavia il rischio più elevato viene attribuito alla resezione polare superiore, che mostra un odds ratio di 7,23 ed un alta incidenza di complicanze settiche e generali. Anche l’associazione con splenectomia mostra un aumentato rischio di complicanze, mentre non significative si rivelano associazioni con

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lo stadio, la malnutrizione, la tecnica anastomotica. La sopravvivenza globale a 5 anni è attualmente del 63,6% in Giappone, del 36,5 +/- 1,3% in Germania, del 31,5% in Italia (39,2% i soli interventi a finalità curativa), del 26% in USA. La sopravvivenza in base allo stadio risulta così suddivisa: Nazione I stadio II stadio III stadio IV stadio Giappone 98.5 77.6 47.5 13.8 USA 59

44 29 15

9 3

Germania 85.2 69.2

47.3 28.6 17.7

8.7

Italia 75.6 64

43 30 19.6

0.5

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4.2 TERAPIA MEDICA 4.2.1 CHEMIOTERAPIA PRIMARIA O PREOPERATORIA Non ci sono al momento indicazioni basate su dati scientifici per l’utilizzo della chemioterapia preoperatoria nella pratica clinica. Pertanto l’indicazione ad un trattamento chemioterapico preoperatorio va considerato solo nell’ambito di una stretta collaborazione tra oncologi e chirurghi, al fine di sottoporre il paziente ad una procedura chirurgica la più radicale possibile (Livello di evidenza: I-II) In effetti, negli studi pubblicati, in circa il 50% dei tumori dello stomaco localmente avanzati sottoposti a chemioterapia preoperatoria si è avuta una risposta al trattamento. La riduzione della massa neoplastica ha permesso in molti casi di effettuare un intervento chirurgico radicale in pazienti giudicati inoperabili. Nel caso si decida per una chemioterapia preoperatoria non esiste uno schema chemioterapico di riferimento, ma i trattamenti polichemioterapici contenenti cisplatino sembrano essere quelli più efficaci. (Livello di evidenza: III) Per chemioterapia primaria si intende un trattamento chemioterapico effettuato prima di un intervento chirurgico. La finalità di questa procedura è legata al tentativo di ridurre la massa neoplastica consentendo al chirurgo di effettuare un intervento nelle migliori condizioni possibili. Circa il 50% dei pazienti affetti da cancro gastrico giunge alla diagnosi con una malattia localmente avanzata (T3, T4 +/- interessamento linfonodale). In questi casi non sempre l’intervento chirurgico risulta radicale. Esiste pertanto la possibilità di effettuare un trattamento chemioterapico preoperatorio al fine di sottoporre il paziente ad una procedura chirurgica la più radicale possibile. Molti studi di fase II e III sono stati effettuati in questi ultimi dieci anni. I risultati di queste ricerche hanno evidenziato alcune difficoltà:

1. pazienti sottoposti ad una stadiazione non standardizzata; 2. tecniche strumentali di stadiazione spesso inadeguate con numerosi casi di

sottostadiazione e conseguente difficoltà di interpretazione dei dati ottenuti; 3. regimi chemioterapici differenti tra studi e studi; 4. notevoli differenze nelle risposte al trattamento: da una mancata risposta alla

chemioterapia a risposte patologiche complete; 5. esiguo numero dei pazienti trattati; 6. difficoltà legate alle differenti metodiche chirurgiche; 7. dati spesso contrastanti circa la tossicità relata al trattamento.

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4.2.2 CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE L’indicazione alla chemioterapia adiuvante è controversa ed è tuttora oggetto di valutazione. I dati relativi al possibile vantaggio in termini di sopravvivenza non possono ancora considerarsi conclusivi. Nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi in corso, il trattamento dovrebbe tuttavia essere considerato nei pazienti ad alto rischio (stadio II e III), dopo adeguata informazione sulla prognosi e sulle opzioni terapeutiche. (Livello di evidenza: I) Il fattore prognostico più importante per la sopravvivenza è rappresentato dalla estensione della neoplasia. La prognosi dei pazienti affetti da carcinoma gastrico varia infatti in relazione allo stadio di malattia e alla diagnosi: dopo chirurgia con intento radicale la sopravvivenza a 5 anni nello stadio Ia è pari al 78%, nello stadio Ib 58%, nello stadio II 34%, nel IIIa 20% e nel IIIb 8% . Il 57-63% dei pazienti presenta interessamento linfonodale alla stadiazione post-chirurgica. Negli ultimi dieci anni sono state pubblicate quattro meta-analisi relative agli studi randomizzati di confronto tra la chemioterapia adiuvante e la sola chirurgia, svolti a partire dagli anni ’80. Nella prima meta-analisi Hermans, analizzando undici studi randomizzati pubblicati tra il 1980 e il 1991, comprendenti 2096 pazienti, ha rilevato un lieve vantaggio, peraltro non significativo, a favore del trattamento adiuvante (odds ratio di 0.88, 95% C.I.: 0.72 – 1.08). In una successiva revisione, pubblicata solo in forma di lettera, l’aggiunta all’analisi di altri due studi ha determinato un vantaggio significativo sulla sopravvivenza per la chemioterapia (odds ratio di 0.82, 95% C.I.:0.68 – 0.98); tuttavia, a giudizio dello stesso autore, il dato non può costituire una evidenza sufficiente per considerare la chemioterapia adiuvante come trattamento standard. La seconda meta-analisi ha esaminato tredici studi randomizzati, per un totale di 1990 pazienti, indicando un piccolo vantaggio in sopravvivenza per la chemioterapia, ai limiti della significatività statistica (odds ratio di 0.80, 95% C.I.: 0.78 – 1.08, P =0.024). Nella terza meta-analisi, comprendente venti lavori e 3658 pazienti, 2180 morti, è stata osservata una significatività statistica a favore della chemioterapia (hazard ratio: 0.82, 95% C.I.: 0.75 – 0.89; P<0.001). Una quarta meta-analisi ha analizzato 18 studi e 3118 pazienti, concludendo per un vantaggio altamente significativo in sopravvivenza a favore del trattamento (odds ratio di 0.72, 95% C.I.: 0.62 – 0.84). Tutte e quattro le meta-analisi concordano nell’indicare un vantaggio per la chemioterapia precauzionale; tuttavia, essendo gravate da limiti metodologici, e trattandosi di meta-analisi basate sui dati della letteratura (MAL), non possono avere un valore assoluto nell’elaborazione di indicazioni cliniche. L’analisi per sottogruppi dimostra un maggior impatto sulla sopravvivenza negli studi con almeno 2/3 dei pazienti con linfonodi positivi (odds ratio 0.74 vs 0.98). Un recente studio randomizzato dell’ITMO, di confronto tra sola chirurgia e chemioterapia precauzionale con EAP seguito da fluorofolati, ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 7% per OS e del 17% per DFS nei pazienti riceventi terapia adiuvante, peraltro non statisticamente significativo; l’analisi per sottogruppi indica un vantaggio nei pazienti con >6 linfonodi positivi (OS a 5 anni = 42% nei trattati vs 20% nel braccio di controllo), ma trattandosi di una valutazione retrospettiva le conclusioni non possono considerarsi definitive. Non esiste al momento uno schema chemioterapico standard per il trattamento precauzionale del carcinoma gastrico radicalmente operato, anche se il 5-fluorouracile nella maggior parte degli studi è il farmaco più frequentemente impiegato, da solo o in associazione con cisplatino. (Livello di evidenza: I-II)

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La riduzione del rischio relativo a favore di schemi contenenti 5-fluorouracile ed antracicline (Earle) non è risultata significativa. Dalla meta-analisi di Mari emerge il potenziale vantaggio della terapia con fluorofolati, che dovrebbe pertanto rappresentare l’opzione terapeutica di riferimento nei pazienti candidati alla chemioterapia precauzionale. Gli studi in corso con schemi più moderni, comprendenti cisplatino, potranno fornire ulteriori dati sul trattamento ottimale. 4.2.3 RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA La radioterapia postoperatoria da sola non determina alcun miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti affetti da cancro gastrico operato radicalmente. (Livello di evidenza: II). Due studi prospettici randomizzati condotti dall’EORTC e dal British Stomach Cancer Group hanno confrontato radioterapia vs. radiochemioterapia e controllo vs. radioterapia vs. chemioterapia rispettivamente in 115 e 436 pazienti affetti da cancro gastrico operato. La radioterapia adiuvante non ha dimostrato alcun beneficio sulla sopravvivenza. RADIOCHEMIOTERAPIA POSTOPERATORIA La radiochemioterapia postoperatoria può determinare il miglioramento della sopravvivenza globale e libera da malattia nel cancro gastrico operato radicalmente. Tale approccio terapeutico non può comunque essere considerato il trattamento standard. (Livello di evidenza: II). Recentemente un gruppo cooperativo americano (Intergroup 0116) ha confrontato in circa 600 pazienti affetti da cancro gastrico (stadio IB-IVA) chirurgia vs. chirurgia seguita da radiochemioterapia (45Gy più 5FU e folati). Nonostante i 2/3 dei casi avessero una malattia localmente avanzata (T3-4 nel 70% e N+ nell’80%), questo è stato il primo trial clinico ad avere dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza libera da malattia e globale di un trattamento adiuvante rispetto alla sola chirurgia. A dimostrazione del ruolo della radiochemioterapia, tale beneficio è stato ottenuto per l’aumento del controllo locale ma non per la riduzione delle metastasi a distanza. L’analisi dei risultati ha comunque dimostrato che il trattamento programmato è stato completato soltanto nel 64% dei casi e che il 32% e 41% dei pazienti ha riportato tossicità di grado III-IV rispettivamente gastroenterica ed ematologica. Inoltre, nonostante fosse stata raccomandata una linfoadenectomia D2, il 54% dei pazienti è stato sottoposto a linfoadenectomia inappropriata (< D1) e il 36% a una D1. I dati suddetti relativi alla chirurgia e alla tossicità giustificano la necessità di studi randomizzati ulteriori che possano confermare i risultati del trial americano di radiochemioterapia adiuvante. Pertanto allo stato attuale, al di fuori di studi clinici, il trattamento radiochemioterapico postoperatorio è raccomandato in pazienti affetti da cancro gastrico stadio IB-IVA sottoposti a linfoadenectomia inappropriata (< D1) (4-6). La radioterapia postoperatoria in associazione alla chemioterapia determina il miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti con residuo micro o macroscopico di malattia dopo chirurgia, e pertanto va effettuata in questo tipo di situazioni. (Livello di evidenza: II-III)

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Numerosi studi clinici randomizzati e non, seppure condotti su casistiche limitate, hanno dimostrato che la radioterapia (dose totale 40-60Gy) in associazione al 5FU (bolo) determina il miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza rispetto alla sola chirurgia o alla chirurgia seguita da radioterapia postoperatoria. RADIOCHEMIOTERAPIA PREOPERATORIA La radioterapia preoperatoria associata o meno alla chemioterapia non può essere considerata lo standard terapeutico nella malattia localmente avanzata. (Livello di evidenza: III). In letteratura sono stati pubblicati studi prospettici di fase II e almeno due studi randomizzati che sembrerebbero ottenere un miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza. Tali esperienze risultano inficiate dalla esiguità delle casistiche (ad eccezione dello studio cinese), dalla eterogeneità della radioterapia (dose totale e frazionamento) e dalla difficile identificazione delle caratteristiche del gruppo di pazienti trattati (estensione di malattia, indagini di stadiazione). Realmente i pazienti affetti da neoplasia della giunzione gastro-esofagea e del cardias o quelli con malattia localmente avanzata infiltrante organi circostanti (T4) potrebbero essere candidati ad un trattamento radiante preoperatorio che comunque deve essere considerato investigazionale e pertanto raccomandabile solo nell’ambito di studi clinici prospettici. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA La radioterapia intraoperatoria (IORT) non può essere considerata terapia convenzionale nel trattamento del cancro gastrico (Livello di evidenza: III). Nonostante alcuni studi clinici abbiano riportato il miglioramento del controllo locale con l’utilizzo della IORT in associazione o meno alla radioterapia a fasci esterni dopo chirurgia (radicale e non), tale approccio terapeutico deve considerarsi investigazionale e pertanto raccomandabile solo nell’ambito di studi clinici prospettici. 4.2.4 CHEMIOTERAPIA DEL CARCINOMA GASTRICO AVANZATO Nel carcinoma gastrico avanzato la chemioterapia ha un reale anche se modesto effetto sulla sopravvivenza. Non possiamo definire un regime standard di chemioterapia anche se schemi basati sull’utilizzo di cisplatino, fluorouracile e acido folinico sono considerati al momento, i regimi di riferimento (Livello di evidenza: II) Il carcinoma gastrico è una malattia relativamente chemiosensibile. Alcune combinazioni di farmaci hanno riportato tassi di risposta del 25-50% ma la sopravvivenza mediana dei pazienti con carcinoma gastrico avanzato continua ad essere intorno ai 6-8 mesi. Tuttavia l’impiego della chemioterapia è stata rivalutato in questa situazione clinica per i risultati di almeno quattro studi randomizzati che hanno dimostrato come la chemioterapia sia in grado di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita di questi pazienti, rispetto alla sola terapia di supporto. Non va dimenticato che le risposte al trattamento sono di breve durata, che c’è una bassa percentuale di risposte complete e che i regimi utilizzati sono spesso tossici. Un problema importante è rappresentato da quale regime impiegare nella fase avanzata. Negli anni 80 schemi di combinazione come il FAM (5Fluorouracile, Adriamicina, Mitomicina C) si sono dimostrati più attivi del solo 5Fluorouracile(5FU) in termini di risposte obiettive ma non hanno modificato la sopravvivenza. Negli anni 90 schemi di seconda generazione come il FAMTX

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(5FU, Adriamicina, Methotrexate), l’EAP (Etoposide, Adriamicina, Cisplatino), il PELF (Cisplatino, epiadriamicina, Leucovorin, 5FU), l’ELF (Etoposide, Leucovorin,5FU), l’ECF (Epiadriamicina, Cisplatino, 5FU), sono entrati nella pratica clinica. Dopo una serie di studi di fase II sono stati eseguiti numerosi studi di fase III tra schemi con e senza Cisplatino, ma la maggior parte presenta un basso numero di pazienti che non permette di valutare la superiorità di un trattamento rispetto ad un altro in quanto la sopravvivenza riportata è assolutamente simile. Risultati importanti sembrano emergere anche dall’uso di nuovi farmaci come il Docetaxel, l’Irinotecano, il Paclitaxel e l’Oxaliplatino; non sono però ancora definitivi i risultati di studi di fase III che confrontano i nuovi regimi con quelli considerati di riferimento.

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4.2.5 SCHEDA SINOTTICA TRATTAMENTO

TERAPIA CHIRURGICA • La chirurgia è il trattamento di scelta per le neoplasie gastriche.

(Livello di evidenza: I)

• La gastrectomia totale è l’intervento chirurgico che offre le massime garanzie di radicalità in tutti i casi di tumore gastrico.

(Livello di evidenza II) • Le neoplasie gastriche distali possono essere trattate con una resezione gastrica sub-

totale con analoghi risultati in termini di sopravvivenza a distanza, mentre le neoplasie localizzate al corpo gastrico e al 1/3 superiore richiedono la gastrectomia totale

(Livello di evidenza: II)

• Le resezioni segmentarie debbono al momento essere impiegate per palliazione o in pazienti ad alto rischio o molto anziani.

(Livello di evidenza: II) • La linfoadenectomia è parte integrante dell’intervento chirurgico. L’asportazione di

almeno 15 linfonodi (linfoadenectomia D1) è il minimo indispensabile per ottenere la stadiazione N della malattia e per completare l’azione terapeutica dell’intervento resettivo gastrico. Il ruolo delle linfoadenectomie più estese (D2) rimane incerto dal punto di vista terapeutico e sembra associarsi ad una maggiore morbilità.

(Livello di evidenza: II)

TERAPIA MEDICA

• Non ci sono al momento indicazioni basate su dati scientifici per l’utilizzo della chemioterapia preoperatoria nella pratica clinica. Pertanto l’indicazione ad un trattamento chemioterapico preoperatorio va considerato solo nell’ambito di una stretta collaborazione tra oncologi e chirurghi, al fine di sottoporre il paziente ad una procedura chirurgica la più radicale possibile (Livello di evidenza: I-II)

• Nel caso si decida per una chemioterapia preoperatorio, non esiste uno schema chemioterapico di riferimento, ma i trattamenti polichemioterapici contenenti cisplatino sembrano essere quelli più efficaci. (Livello di evidenza: III)

• L’indicazione alla chemioterapia adiuvante è controversa ed è tuttora oggetto di

valutazione. I dati relativi al possibile vantaggio in termini di sopravvivenza non possono ancora considerarsi conclusivi. Nella pratica clinica, in attesa dei risultati degli studi in corso, il trattamento dovrebbe tuttavia essere considerato nei pazienti ad alto rischio (stadio II e III), dopo adeguata informazione sulla prognosi e sulle opzioni terapeutiche. (Livello di evidenza: I)

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• Non esiste al momento uno schema chemioterapico standard per il trattamento precauzionale del carcinoma gastrico radicalmente operato, anche se il 5-fluorouracile nella maggior parte degli studi è il farmaco più frequentemente impiegato, da solo o in associazione con cisplatino. (Livello di evidenza: I-II)

• La radioterapia postoperatoria da sola non determina alcun miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti affetti da cancro gastrico operato radicalmente. (Livello di evidenza: II)

• La radiochemioterapia postoperatoria può determinare il miglioramento della sopravvivenza globale e libera da malattia nel cancro gastrico operato radicalmente. Tale approccio terapeutico non può comunque essere considerato il trattamento standard. (Livello di evidenza: II)

• La radioterapia postoperatoria in associazione alla chemioterapia determina il miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza globale in pazienti con residuo micro o macroscopico di malattia dopo chirurgia, e pertanto va effettuata in questo tipo di situazioni. (Livello di evidenza: II-III)

• La radioterapia preoperatorio associata o meno alla chemioterapia non può essere considerata lo standard terapeutico nella malattia localmente avanzata. (Livello di evidenza: III)

• La radioterapia intraoperatoria (IORT) non può essere considerata terapia convenzionale nel trattamento del cancro gastrico. (Livello di evidenza: III)

• Nel carcinoma gastrico avanzato la chemioterapia ha un reale anche se modesto effetto

sulla sopravvivenza. Non possiamo definire un regime standard di chemioterapia anche se schemi basati sull’utilizzo di cisplatino, fluorouracile e acido folinico sono considerati, al momento, i regimi di riferimento. (Livello di evidenza: II)

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5. SUPPORTO NUTRIZIONALE Introduzione Il tumore dello stomaco è tra quelli che presenta alla diagnosi l’incidenza di malnutrizione più elevata. (Livello di evidenza III e IV) L’intervento nutrizionale ha la finalità di salvaguardare il patrimonio proteico del soggetto e reintegrare il suo stato nutrizionale. La valutazione dello stato nutrizionale per l’identificazione dei malnutriti deve avvenire all’inizio dell’iter terapeutico e lo stato nutrizionale del paziente deve essere monitorato durante tutta la durata del trattamento. (Livello di evidenza III e IV) Lo screening nutrizionale dovrebbe essere effettuato entro le prime 48 ore dal ricovero e la presenza di malnutrizione deve essere identificata attraverso l’integrazione di parametri clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici. (Livello di evidenza IV) A tal fine si può utilizzare, per esempio, una scheda elaborata sulla base di quella proposta dalla Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCHO) (Allegato 1). Nell’ambito dell’esame obiettivo, la valutazione sulla entità della perdita di peso è parametro essenziale per diagnosticare un disagio nutrizionale. (Livello di evidenza III- IV). (Appendice 6) L’analisi della letteratura al riguardo ci permette di asserire che devono essere trattati:

1) pazienti candidati a chirurgia maggiore con calo ponderale superiore al 10% negli ultimi sei mesi ( Livello di evidenza I)

2) pazienti malnutriti o ipofagici candidati alla chemioterapia e/o radioterapia in cui lo stato nutrizionale preclude l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto (Livello di evidenza III-IV)

3) pazienti liberi da malattia neoplastica, ma malnutriti o ipofagici, che hanno subito trattamenti chirurgici e/o radioterapici che limitano l’autonomia nutrizionale; (Livello di evidenza III-VI)

5.1 NUTRIZIONE PREOPERATORIA E POSTOPERATORIA Solo il paziente valutato come malnutrito in sede di screening preoperatorio deve essere avviato ad un programma nutrizionale preoperatorio, perché soggetto ad una maggiore incidenza di complicanze e mortalità postoperatoria. (Livello di evidenza: I) La nutrizione postoperatoria deve essere eseguita per prevenire le complicanze postoperatorie se il paziente è già malnutrito prima dell’intervento, oppure per prevenire difetti nutrizionali postoperatori se il paziente, normonutrito prima dell’intervento, ha una previsione di introito calorico insufficiente per almeno dieci giorni. (Livello di evidenza: I) Esistono dei protocolli di intervento standardizzati che vanno però calibrati caso per caso in relazione alle condizioni del paziente, alle risorse disponibili nonché alla esperienza degli operatori. (Appendice 7)

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I lavori più recenti hanno evidenziato come l’uso della Nutrizione Entrale (NE) sia più fisiologico, meno dispendioso, meno invasivo e offre minor complicanze della Nutrizione Parenterale Totale e quindi deve essere preferito. (Livello di evidenza: I) 5.2 RIALIMENTAZIONE Per quanto attiene alla fase di rialimentazione del paziente operato di gastrectomia per malattia neoplastica, sta emergendo la pratica di iniziare la nutrizione enterale tanto più precocemente possibile quanto più le condizioni nutrizionali del paziente sono scadute in fase preoperatoria. Vi sono esperienze con inizio della nutrizione alla sesta ora dopo l’intervento (Livello di evidenza: IV), altre entro le dodici ore postoperatorie (Livello di evidenza: II-III). (Appendice 8) Lo svezzamento dalla Nutrizione Artificiale (N.A.) non è stato sottoposto a verifiche di evidenza clinica; si propone quindi che l’apporto proteico calorico assicurato dalla N.A. sia proseguito con gli alimenti naturali opportunamente integrati nei primi giorni per incrementare la densità calorica diminuendo il volume dell’alimento fino a completo raggiungimento degli obiettivi nutrizionali attraverso la sola alimentazione orale. Sarebbe consigliabile:

1. assecondare i gusti del paziente, evitando l’uso di diete standard; 2. far consumare prima possibile pasti piccoli e frequenti; 3. concentrare i pasti a più elevata densità calorica, nella prima parte della giornata,

poiché l’anoressia tende a peggiorare con il passare delle ore; 4. educare il paziente e i suoi familiari già nel periodo i degenza, al fine di soddisfare le

sue esigenze nutrizionali. (Livello di evidenza: IV)

Monitoraggio Sembrerebbe che i pazienti ben monitorizzati sviluppino meno complicanze. (Livello di evidenza: IV) Sarebbe utile che un tale paziente vada monitorizzato anche dopo la dimissione. (Appendice 9) 5.3 PROBLEMATICHE NUTRIZIONALI SECONDARIE A GASTRECTOMIA La malnutrizione postgastrectomia non riguarda sempre gli stessi nutrienti, ma alcuni sono permanentemente interessati come la vitamina B12 (Livello di evidenza I) e il malassorbimento dei lipidi. (Livello di evidenza: III-IV) Inoltre il calo ponderale è presente nel 60% dei pazienti che hanno subito una gastrectomia (Livello di evidenza: II) Queste evidenze confermano come il monitoraggio di questi pazienti vada protratto nel tempo. La quasi totalità di tali problematiche richiede un intervento farmacologico per il loro trattamento. (Appendice 10 ) Conclusioni L’entità dei dati riportati dalla letteratura sul ruolo della nutrizione in questi pazienti evidenzia come la cura dello stato nutrizionale sia entrata nella strategia terapeutica. Ciò in considerazione del fatto che la malnutrizione è inversamente correlata alla qualità di vita, anche se non sembra condizionare la sopravvivenza del paziente, aumenta le complicanze postoperatorie, quindi la degenza ed i costi relativi.

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(Livello di evidenza: III-IV)

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ALLEGATO 1

SCREENING FOR NUTRITIONAL RISK 1996 JCHO Nutrition Care Standard

Data Reparto Età Cognome Peso all’ingresso Nome Altezza

PUNTI 1 PUNTI2 PUNTI3 PUNTI 4 PUNTI 5 “patologie”

Età 31-44 45-60 61-70 <30->70 Disfagia Variazione di peso non volontaria negli ultimi 3 mesi

Peso stabile

Calo ponderale 5-10% su peso abituale

Calo ponderale 11-20% su peso abituale

Calo ponderale >20% su peso abituale

Insuff. renale Emorragie gastrointest.

Introito alimentare

Invariato 50% del pasto Lascia la maggior parte del cibo

Incapace di alimentarsi, anoressia

Tumori Cachessia

Abilità a mangiare e/o a bere

Capace Richiede aiuto per alimentarsi

Difficoltà di masticare e deglutire

Incapace di mangiare o di bere

BID Fratture mascellari

Funzione gastrointestinale

Regolare Nausea e/o alveo irregolare

Vomito e/o diarrea Stipsi ostinata

Profusa diarrea + vomito, non funzionalità intestinale

Resezioni chir.app. G.E. Pancreatiti

Indicazioni dietetiche

Nessuna Segue consigli e/o dieta

Assume integratori Interruzione aliment. nelle ultime 24 ore

Malattie epatiche Malattie polmonari croniche

Diabete PUNTEGGIO TOTALE

Da 6 a 8 RISCHIO MINIMO Rivalutazione a 1 settimana Ipertensione

Da 9 a 16 RISCHIO MODERATO

Rivalutazione 2 volte a settimana

AIDS

Da 19 a 29 RISCHIO ELEVATO Attivazione dell’U.O. di Dietetica

Nutrizione enterale

Ictus-trauma cranico

Gastroparesi DCA Obesità Data Peso Kg PUNTEGGIO Dislipidemie VALUTAZIONI SUCCESSIVE M.

cardiovascol. Data Peso Kg PUNTEGGIO

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5.5 SCHEDA SINOTTICA SUPPORTO NUTRIZIONALE

• Il tumore dello stomaco è tra quelli che presenta alla diagnosi l’incidenza di malnutrizione più elevata. ( Livello di evidenza: III-IV)

• La valutazione dello stato nutrizionale per l’identificazione dei malnutriti deve avvenire all’inizio dell’iter terapeutico e lo stato nutrizionale del paziente deve essere monitorato durante tutta la durata del trattamento. (Livello di evidenza: III-IV)

• Lo screening nutrizionale dovrebbe essere effettuato entro le prime 48 ore dal ricovero e la presenza di malnutrizione deve essere identificata attraverso l’integrazione di parametri clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici. (Livello di evidenza: IV)

• Nell’ambito dell’esame obiettivo, la valutazione sulla entità della perdita di peso è parametro essenziale per diagnosticare un disagio nutrizionale. (Livello di evidenza: III-IV)

• Devono essere trattati: pazienti candidati a chirurgia maggiore con calo ponderale superiore al 10% negli ultimi sei mesi ( Livello di evidenza: I); pazienti malnutriti o ipofagici candidati alla chemioterapia e/o radioterapia (Livello di evidenza: III-IV); pazienti liberi da malattia neoplastica, ma malnutriti o ipofagici. (Livello di evidenza: III-VI)

• Solo il paziente valutato come malnutrito in sede di screening preoperatorio deve essere avviato ad un programma nutrizionale preoperatorio, perché soggetto ad una maggiore incidenza di complicanze e mortalità postoperatoria. (Livello di evidenza: I)

• La nutrizione postoperatoria deve essere eseguita per prevenire le complicanze postoperatorie se il paziente è già malnutrito prima dell’intervento, oppure per prevenire difetti nutrizionali postoperatori se il paziente, normonutrito prima dell’intervento, ha una previsione di introito calorico insufficiente per almeno dieci giorni. (Livello di evidenza: I)

• I lavori più recenti hanno evidenziato come l’uso della Nutrizione Enterale sia più fisiologico, meno dispendioso, meno invasivo e offre minor complicanze della Nutrizione Parenterale Totale e quindi deve essere preferito. (Livello di evidenza: I)

• Vi sono esperienze con inizio delle nutrizione alla sesta ora dopo l’intervento (Livello di evidenza: IV) altre entro le dodici ore postoperatorie (Livello di evidenza: II-III).

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• Lo svezzamento dalla Nutrizione Artificiale (N.A.) non è stato sottoposto a verifiche di evidenza clinica, si propone quindi che l’apporto proteico calorico assicurato dalla N.A. sia proseguito con gli alimenti naturali opportunamente integrati nei primi giorni per incrementare la densità calorica diminuendo il volume dell’ alimento) fino a completo raggiungimento degli obiettivi nutrizionali attraverso la sola alimentazione orale. Sarebbe consigliabile:

- assecondare i gusti del paziente, evitando l’uso di diete standard; - far consumare prima possibile pasti piccoli e frequenti; - concentrare i pasti a più elevata densità calorica, nella prima parte della giornata, poiché l’anoressia tende a peggiorare con il passare delle ore; - educare il paziente e i suoi familiari già nel periodo di degenza, al fine di soddisfare le sue esigenze nutrizionali. (Livello di evidenza: IV)

• Sembrerebbe che i pazienti ben monitorizzati sviluppino meno complicanze.

(Livello di evidenza: IV)

• La malnutrizione postgastrectomia non riguarda sempre gli stessi nutrienti, ma alcuni sono permanentemente interessati quali: la vitamina B12 (Livello di evidenza I) e il malassorbimento dei lipidi. (Livello di evidenza: III-IV)

• Il calo ponderale è presente nel 60% dei pazienti che hanno subito una gastrectomia (Livello di evidenza: II)

• La malnutrizione è inversamente correlata alla qualità di vita, anche se non sembra condizionare la sopravvivenza del paziente, aumenta le complicanze postoperatorie, quindi la degenza ed i costi relativi. (Livello di evidenza: III-IV)

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47

7.1 Appendice 1 LIVELLI DI EVIDENZA

Livello Tipo di evidenza

I

Evidenza ottenuta da più studi clinici randomizzati, controllati, di

disegno adeguato e dimensioni tali da assicurare un basso rischio di

risultati falsi positivi o falsi negativi; oppure evidenza ottenuta da

meta-analisi di studi clinici delle caratteristiche sopra descritte

II

Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato di disegno

adeguato, oppure da più studi randomizzati di bassa potenza (rischio

elevato di falsi positivi o falsi negativi)

III Evidenza ottenuta da studi clinici non randomizzati, studi controllati,

studi coorte, studi caso-controllo, “cross sectional”, serie di casi

IV

Basata sull’opinione di esperti autorevoli o di concomitanti esperti

come indicato in linee-guida o consensus conferences pubblicate

48

7.2 Appendice 2

CLASSIFICAZIONE TNM E STADIAZIONE DEL CARCINOMA GASTRICO Classificazione clinica TNM

T Tumore primitivo

TX Tumore primitivo non definibile

T0 Tumore primitivo non evidenziabile

Tis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria

T1 Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa

T2 Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa (1)

T3 Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale); invasione delle strutture adiacenti (2,3)

T4 Tumore che invade le strutture adiacenti (2,3)

Note: 1. Un tumore può invadere la muscolatura propria con estensione nei legamenti gastro-colici o gastro-epatici o nel grande o piccolo omento senza perforazione del peritoneo viscerale che ricopre queste strutture. In questo caso il tumore viene classificato come T2. Se vi è perforazione del peritoneo viscerale che ricopre i legamenti gastrici o gli omenti, il tumore viene classificato T3. 2. Le strutture adiacenti allo stomaco sono la milza, il colon traverso, il fegato, il diaframma, il pancreas, la parete addominale, le ghiandole surrenali, i reni, l’intestino tenue ed il retroperitoneo. 3. L’invasione intramurale del duodeno o dell’esofago viene classificata a seconda della profondità della maggior invasione in qualunque di queste sedi compreso lo stomaco.

N Linfonodi regionali

NX Linfonodi regionali non valutabili

N0 Linfonodi regionali liberi da metastasi

N1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi

N2 Da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi

N3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi

M Metastasi a distanza

MX Metastasi non accertabili

M0 Metastasi a distanza assenti

M1 Metastasi a distanza presenti

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Classificazione patologica pTNM

Le categorie pT, pN e pM corrispondono alle categorie T, N e M.

pNO L’esame istologico del materiale ottenuto con linfoadenectomia regionale deve comprendere

almeno 15 o più linfonodi.

Raggruppamento in stadi

T N M

Stadio 0 Tis N0 M0

Stadio IA T1 N0 M0

Stadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadio IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Stadio IIIB T3 N2 M0

T4 N1 M0

Stadio IV T4 N1,2,3 M0

T1,2,3 N3 M0

Ogni T Ogni N M1

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7.3 Appendice 3

ECOG SCALA DEL PERFORMANCE STATUS

Grado Criteri

0

Pienamente attivo, capace di portare avanti tutte le attività pre-

malattia senza restrizioni (Karnofsky 90-100)

1

Con restrizioni nelle attività fisiche faticose ma in grado di

camminare e capace di intraprendere attività lavorative di natura

leggera o sedentaria, per esempio, lavori di casa leggeri o lavori

d’ufficio (Karnofsky 70-80)

2 In grado di camminare e di prendersi cura di sé ma incapace di

qualsiasi attività lavorativa.

Attivo 50%> delle ore di veglia (Karnofsky 50-60)

3

Capace di limitata cura di sé, confinato su sedia a rotelle o a letto

50%> delle ore di veglia (Karnofsky 30-40)

4

Completamente disabile, incapace di qualsiasi tipo di cura di sé

totalmente confinato a letto o su sedia a rotelle (Karnofsky 10-20)

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7.4 Appendice 4

ANATOMIA PATOLOGICA 7.4.1.DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE BIOPSIE ENDOSCOPICHE Modalità di conservazione e invio al laboratorio di Anatomia Patologica I prelievi bioptici devono essere: 1. raccolti con la massima cura evitando traumatismi meccanici. 2. preferibilmente orientati adagiandoli su carta da filtro o su supporto equivalente 3. immersi sollecitamente in liquido fissativo (formalina tamponata al 4%) allo scopo di evitare essiccamenti e fenomeni autolitici. 4. identificati chiaramente e, se relativi ad aree anatomiche diverse, inviati in contenitori separati. Notizie cliniche indispensabili a. Dati anagrafici completi b. Storia personale: precedenti diagnosi ed eventuali trattamenti, interventi chirurgici. c. Sintesi degli esami clinico strumentali: endoscopici, laboratoristici d. Diagnosi clinica f. Biopsie (numero e sede) Procedimenti tecnici e diagnostici nel laboratorio di Anatomia Patologica I prelievi bioptici vengono misurati, orientati e inclusi sullo stesso piano nel blocchetto di paraffina. Vengono, quindi, sezionati micrometricamente a piu livelli. La colorazione di routine con ematossilina-eosina consente la diagnosi nella maggioranza dei casi. 7.4.2. REQUISITI E CRITERI MINIMI PER LA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE LESIONI PROLIFERATIVE DELLO STOMACO SU PEZZO OPERATORIO Conservazione e invio al laboratorio di Anatomia Patologica Il chirurgo dovrebbe astenersi dal praticare tagli o incisioni sul materiale asportato in modo da non compromettere il successivo esame macroscopico, dovrà invece apporre idonei punti di repere per il corretto orientamento del materiale con particolare riferimento ai margini di resezione, specialmente quando questi vengono inviati separatamente sottoforma di anelli ottenuti con suturatrice meccanica o nel caso di problematiche particolari. Anche se non indispensabile può essere utile l'identificazione dei peduncoli vascolari ai fini di una più agevole localizzazione delle stazioni linfonodali. I pezzi operatori dovrebbero essere, di norma, inviati sollecitamente e non fissati in contenitori idonei che ne impediscano l'essiccamento.(*) Nell'impossibilità dell'invio allo stato fresco, si consiglia di collocare il pezzo in recipienti di ampiezza adeguata con abbondante fissativo (formalina tamponata al 4%) avendo cura che lo stesso penetri, anche mediante iniezione, nel lume gastrico. La fissazione in formalina deve protrarsi per 12-24 ore prima di procedere ai prelievi.

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Il materiale dovrà pervenire al laboratorio di Anatomia Patologica corredato di un modulo di richiesta nel quale siano riportate tutte le notizie anagrafiche e cliniche indispensabili per il conseguimento di una diagnosi accurata, oltre alla indicazione del tipo di intervento praticato (gastroresezione, gastrectomia, ecc).. (*) L'invio allo stato fresco rappresenta anche la modalità più agevole per consentire all'anatomopatologo la distensione e il fissaggio del tratto intestinale su un supporto di sughero prima dell'immersione in fissativo. Questa procedura consente i migliori rilievi macroscopici ed i campionamenti più adeguati.

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7.5 Appendice 5

NOTE DI TECNICA CHIRURGICA Secondo la JRSGC (Joint Royal Society of Gastric Cancer) l’intervento radicale viene definito

istologicamente sulla base di precisi parametri:

1) resezione curativa assoluta caratterizzata da:

• assenza di metastasi epatiche (H0),

• assenza di metastasi peritoneali (P0),

• assenza di metastasi a distanza (M0);

• margini di sezione prossimale e distale istologicamente indenni per almeno 10 mm dal

bordo microscopico della neoplasia;

• neoplasia non affiorante alla sierosa del viscere all’esame istologico (T1 o T2),

• livello di dissezione linfonodale sempre superiore a quello dell’ultima stazione linfonodale

riscontrata metastatica (D>N),

• coinvolgimento linfonodale limitato a N0 o N1;

2) resezione curativa relativa: nella quale non vi è alcuna apparenza di malattia residua ma non

possono essere soddisfatti i criteri di cui al punto 1).

3) resezione non curativa: nella quale vi è una qualsiasi evidenza di malattia residua.

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7.6 SUPPORTO NUTRIZIONALE

Appendice 6 Alcuni parametri e indici biochimici usati per la valutazione dello stato nutrizionale Malnutrizione

Parametro Lieve Media Grave

Calo ponderale negli ultimi sei mesi (sul peso

abituale) 5-10% 11-20% >20%

BMI o IMC (kg/mq) 17-18.4 16-16.9 <16

Albumina (g/dl) 3.5-3 2.9-2.5 <2.5

Prealbumina (mg/dl) 18-22 10-17 <10

Linfociti /mmc 1500-1200 1199-800 <800

Nel caso non fosse possibile conoscere il peso abituale del paziente può essere considerato

indicativo di malnutrizione un peso corporeo inferiore del 20% rispetto al peso ideale

Tabella 1 tratta e modificata da “Valutazione nutrizionale”Linee guide SINPE per la nutrizione

artificiale ospedaliera 2002 –Parte generale /Anno 20 S5, pp S9-S11

Appendice 7 Apporti di nutrienti consigliati nel trattamento nutrizionale perioperatorio Calorie 28-30 kcal.n.p. /kg di peso

Lipidi 20-30% dell’apporto energetico totale

Azoto 0.2-0.3 g di N /kg di peso

Tabella 2 tratta da “Nutrizione artificiale nel perioperatorio”Linee guide SINPE per la nutrizione

artificiale ospedaliera 2002 –Parte generale /Anno 20 S5, pp S69-S71

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Appendice 8 Vie di accesso ! Sondino nasodigiunale (a due o tre vie)

posizionato intraoperatoriamente ! Digiunostomia confezionata come ultimo atto

operatorio

Erogazione Prime 24 ore 10 Ml/h 2° giorno 30 3° giorno 50 4° giorno 60 5°giorno 70 6° giorno in poi 80 Caratteristiche della miscela

Polimerica 1 Kcal/ml Presenza di arginina, RNA, acidi grassi della serie omega3

Nutrienti Calorie 28-30 Kcal n.p./Kg di peso

Lipidi 20-30% dell’apporto energetico totale

Azoto 0.2-0.25 gr di N/Kg Finalità ! Bilanciare la condizione clinico metabolica

definita come “sindrome metabolica da stress” ! Evitare la traslocazione batterica

Nota Bene I nutrienti segnalati vanno forniti con l’ausilio di forme di Nutrizione Artificiali complementari (parenterale centrale o periferica) fino a quando non sarà possibile utilizzare unicamente quella enterale

Appendice 9 Si propone nel post-operatorio:

• valutazione dello stato di nutrizione pre-dimissione

• formulazione di uno schema dietetico personalizzato, adeguato ai bisogni rispettando la

seguente composizione: Protidi 21-22%, Glicidi 52%, Lipidi 26-27%,

e nel monitoraggio:

• valutazione dell’apporto dietetico e adesione alla dieta

• valutazione delle variazioni cliniche e nutrizionali.

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Appendice 10 Problematica nutrizionale Intervento nutrizionale

Sindrome di dumpying Riduzione del carico al piccolo intestino con pasti frequenti e poco

abbondanti, pasti ad elevato contenuto proteico e ridotto apporto

lipidico, riduzione dei carboidrati semplici, astensione dai fluidi

durante il pasto, consigliare di bere 30-40 min. prima e dopo ogni

pasto.

Calo ponderale Si suole consigliare un adeguato supporto calorico proteico esercitando

un adeguato monitoraggio trimestrale (o più ravvicinato quando

necessario) eventualmente integrandolo con diete polimeriche a bassa

osmolarità.

Sindrome anemica da

mancanza di ferro

Di insorgenza abbastanza precoce. Prediligere nell’introito dietetico

alimenti ricchi in ferro e vitamina C.

Spesso insufficiente bisogna quindi intervenire farmacologicamente.

Sindrome anemica da

mancanza di vitaminaB12

E’ necessario un intervento farmacologico, poiché non riconosce alcun

beneficio da intervento dietetico.

Sindrome anemica da

mancanza di folati

Può rispondere ad un’integrazione dietetica di alimenti ricchi in

folacina, risponde per certo ad una supplementazione farmacologica.

Si riscontra in pazienti sottoposti a terapia adiuvante

Osteopenia E’ auspicabile una somministrazione di 10 mgr /die di Vit.D. per la

profilassi della osteoporosi

La sindrome clinica conosciuta come osteoporosi sistemica secondaria a gastrectomia sembra infatti migliorare e regredire con la somministrazione di tale nutriente.

Polineuropatia da deficienza

di tiamina

La reintegrazione di tiamina ha prodotto la completa risoluzione del quadro clinico in soggetti che dopo gastrectomia presentavano tale sindrome.