UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA SCUOLA DI SCIENZE ... · 3.1 Cosa sono? ... 1.1Cosa sono? Le...

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI GENOVA

SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE

CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE ( DiSSaL )

COORDINATORE Prof.ssa Loredana SASSO

TESI DI LAUREA

TAO: la tecnologia nell’assistenza per un uso migliore di tempo,

risorse e competenze.

Studente Relatrice

Dalila Sturlese Prof.ssa Michela Nardini

Anno Accademico 2015-2016

Ringraziamenti

Grazie ai miei genitori..il mio tallone d’Achille, capelli di Sansone, filo di

Arianna..siete infatti il mio punto debole, ma anche la mia forza, e “il filo”

che permette di non perdermi nei labirinti della vita.

..Grazie per tutto il vostro sostegno, l’amore, la complicità e gli

incoraggiamenti, ma grazie anche per la pazienza, le critiche e i “te l’avevo

detto” a cui ho voluto prima sbatterci il naso.

Siete il mio entusiasmo, la voglia di migliorarmi sempre, siete il libro dove

trovo sempre quello che cerco.

Grazie al mio fidanzato Alessandro..la mia risata quotidiana..la mia

felicità..la mia persona.

Grazie alla mia Valentina, una cara amica, una collega, compagna di studi e

di avventure.

Un grazie particolare alla mia relatrice, la dottoressa Michela Nardini..

un’infermiera, una coordinatrice, una professoressa, una donna, una

mamma..riesce, in modo sorprendente, ad essere tutto questo

contemporaneamente. ..sempre di corsa e indaffarata, un uragano di idee e

iniziative.. energia e sorriso contagioso.

Grazie per tutto il tuo supporto, incoraggiamento e i tuoi preziosi consigli.

Un grazie anche al Dottor Daniele Barone, cardiologo la cui collaborazione

è stata determinante, in particolar modo nella ricerca e nell’inserimento di

concetti medico- scientifici. Grazie infinite per la tua disponibilità,

simpatia e gentilezza.

Immancabile il ringraziamento agli informatici dell’ASL5 Spezzino, in

modo particolare a Stefano Marin. Grazie per l’attenzione, la fiducia, la

pazienza e tutto il lavoro svolto.

Introduzione

Da recenti studi condotti dal Controllo di Gestione, Governo Clinico e

dalla S.C. Epidemiologia emerge che nell’ASL5spezzino, dal 2014 al

2015 i pazienti in trattamento con cumarolici sono passati da 9.460 a

11.061, con un incremento quindi di circa il 17 % .

I pazienti seguiti da un Centro di Sorveglianza TAO (terapia

Anticoagulante Orale) sono esposti a minor rischi emorragici e

complicanze; la formazione di questi Centri ha dato certamente un aiuto

notevole nella gestione e nell’efficacia terapeutica della TAO.

Ciononostante il funzionamento di tali Centri potrebbe essere

ulteriormente ottimizzato nei seguenti aspetti:

-introduzione di strumenti organizzativi, logistici e assistenziali più

pratici e mirati anche a ridurre “inutili” perdite di tempo e mera

burocrazia;

-ottimizzazione del ruolo dell’infermiere, rendendolo più autonomo nel

controllo e nella gestione della TAO; un “infermiere competente e

somministratore” sulla base di un range INR- dose prestabilito: non

sarebbe più una figura con il “solo” ruolo assistenziale, educativo e di

gestione dei prelievi di sangue, ma una figura professionale che sulla

base di un algoritmo accertato, validato e convalidato dal medico, possa

procedere alla compilazione del piano terapeutico.

La figura del medico TAO sarà comunque presente per intervenire nei

casi più complessi, come ad esempio in caso di complicanze cliniche o

di altri eventi concomitanti (interventi chirurgici; esami e procedure

diagnostiche, gravidanze etc.). Inoltre il medico TAO sarà responsabile

del paziente in modo esclusivo nel primo periodo: dall’ inizio della

terapia anticoagulante fino a che non si sarà trovato il dosaggio

ottimale, vale a dire una situazione di equilibrio.

Inoltre, poiché le cose che si conoscono, sono sempre più facili e

gestibili, l'obiettivo futuro in ambito della TAO, sarà quello di avere

pazienti sempre più informati e responsabili nella gestione della propria

terapia. E’ ormai consolidato che un paziente informato e attivo nel

II

processo terapeutico, maturi una migliore compliance e un miglior

raggiungimento degli obiettivi. Inoltre è importante che il paziente non

si senta “solo” con il suo problema, i suoi dubbi e le sue paure; è

necessario quindi che abbia un punto di riferimento e strumenti pratici,

validi ed efficienti per comunicare.

Al fine di ottenere i suddetti motivi, abbiamo pensato di ideare

un’applicazione informatica in grado di agevolare tutte le figure

coinvolte nel complesso processo di gestione della TAO: dal

monitoraggio, alla trasmissione dei dati, nell’assistenza, nella

prescrizione della terapia, nell’educazione e nel miglioramento della

compliance.

Chi sono quindi gli utenti?

Sostanzialmente sono state ideate due versioni, in comunicazione tra

loro:

-una per il paziente o il suo caregiver;

-una per il personale medico e infermieristico (Centro di Sorveglianza

TAO, Infermieri dei domiciliari e medici (curanti, cardiologi); questa

versione inoltre, include anche la presenza e partecipazione del

Laboratorio Analisi.

-Nel primo capitolo di questa Tesi di Laurea si affronta il tema delle

malattie cardiovascolari, la loro incidenza e rilevanza nella

popolazione.

-Nel secondo capitolo si parla invece del processo di emostasi,

elemento chiave in molte malattie cardiovascolari, e di particolare

importanza per il tema trattato nella mia tesi di laurea.

-Nel terzo capitolo si introducono i farmaci antitrombotici, vengono

forniti cenni riguardo alla funzione e alle principali differenze tra le

diverse categorie attualmente disponibili.

- Nel quarto capitolo vengono esaminati con particolare attenzione i

farmaci anticoagulanti orali antagonisti della Vitamina K (AVK) per

III

quanto riguarda il meccanismo d’azione, le interazioni, le complicanze

e la gestione della terapia in situazioni particolari (sovradosaggio,

gravidanza, interventi).

-Il quinto capitolo è dedicato a un fenomeno che si sta facendo sempre

più spazio nel campo sanitario: il Telenursing.

-Nel sesto capitolo invece è trattato il Fascicolo Sanitario Elettronico,

uno strumento innovativo che permette la condivisione informatica di

informazioni relative alla storia clinica e socio-assistenziale

dell’assistito, attraverso un’attività di raccolta e organizzazione di tutti i

dati, a cui possono accedere gli organismi sanitari i medici abilitati

all’accesso, in qualsiasi istante e da qualsiasi luogo. Tutto al fine di

garantire una migliore assistenza che ha le basi nella condivisione e

integrazione di informazioni degli assistiti, sempre rispettando

attentamente gli aspetti della privacy e della volontà degli utenti, i quali

diventeranno persone attive e partecipi nel processo.

-Nel settimo capitolo si introduce il sistema di autenticazione che

permette a cittadini di accedere ai servizi online, della pubblica

amministrazione e dei privati aderenti, con un’identità digitale unica

(SPID).

- Nell’ottavo capitolo si trovano le motivazioni che mi hanno spinta a

credere in questo progetto.

-Nel nono capitolo si trova invece la spiegazione dell’intero progetto.

Indice

Capitolo 1 Malattie cardiovascolari .............................................................. 1

1.1Cosa sono? ............................................................................................ 1

1.2Informazioni generali, epidemiologia: numeri che parlano .................. 2

Capitolo 2 Il trombo...................................................................................... 3

2.1 Che cos’è il trombo .............................................................................. 3

2.2 Patogenesi del trombo .......................................................................... 4

2.3 Organizzazione del trombo .................................................................. 4

Capitolo 3 Farmaci antitrombotici ................................................................ 5

3.1 Cosa sono? ........................................................................................... 5

3.2 Quali sono i principali farmaci antitrombotici? ................................... 5

3.3 Le differenze ....................................................................................... 6

Capitolo 4 I farmaci anticoagulanti orali cumarinici .................................... 6

AVK (antagonisti vitamina K)....................................................................... 7

4.1 Quali sono? ......................................................................................... 7

4.2 Meccanismo d’azione ......................................................................... 7

4.3 La vitamina K ...................................................................................... 8

4.4 Le interazioni ....................................................................................... 8

4.4.1 Le interazioni farmacologiche .......................................................... 8

4.5 Gestione del sovradosaggio ............................................................... 15

4.6 Le complicanze della Terapia Anticoagulante Orale con AVK ........ 18

4.6.1 Complicanze emorragiche.............................................................. 18

4.6.2 Complicanze non emorragiche........................................................ 19

4.7 La terapia anticoagulante con AVK in gravidanza .......................... 20

4.8 Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di terapia

anticoagulante orale con AVK ................................................................. 21

Capitolo 5 La telemedicina e il telenursing ................................................ 25

Capitolo 6 Il fascicolo sanitario elettronico: ............................................... 29

Capitolo 7 L’autentificazione SPID............................................................ 35

7.1 Cosa è lo SPID ................................................................................... 35

7.2 Come si ottiene lo SPID? ................................................................... 36

Capitolo 8 Le motivazioni del progetto ...................................................... 37

Capitolo 9 Il progetto .................................................................................. 41

9.1 Privacy: raccolta consensi e trattamento dati ..................................... 41

9.2 L’applicazione “INR NOW” ............................................................ 43

9.2.1. Chi sono gli utenti? ........................................................................ 43

9.2.2. App versione per il paziente ......................................................... 44

9.2.3 App versione per il personale medico- sanitario ............................. 54

Conclusioni .................................................................................................. 63

Bibliografia …………………………………………………………….……

Sitografia……………………………………………………………………..

Allegati…………………………………………………………………..…..

“L’amore è Luce, visto che illumina chi lo dà e chi lo

riceve. L’amore è Gravità, perché fa in modo che alcune

persone si sentano attratte da altre. L’amore è Potenza, perché

moltiplica il meglio che è in noi, e permette che l’umanità non si

estingua nel suo cieco egoismo. L’amore svela e rivela. Per

amore si vive e si muore. Questa forza spiega il tutto e dà un

senso maiuscolo alla vita.”

1

Capitolo 1 Malattie cardiovascolari

1.1Cosa sono?

Le malattie cardiovascolari sono le patologie che colpiscono il cuore

e/o i vasi sanguigni.

Avendo come funzioni principali quelle di pompare e trasportare il

sangue attraverso tutto il corpo, nel caso in cui ci si trovi di fronte ad

una malattia cardiovascolare, il danno da essa provocato potrà colpire

uno o più distretti a cui non giunge un adeguato apporto sanguigno.

Solitamente, quando si parla di malattie cardiovascolari, si è soliti pensare

alle varie patologie correlate all'aterosclerosi. Essa è una malattia

degenerativa multifattoriale, che colpisce le arterie di medio e grosso

calibro, infiammandole e irrigidendole a causa del deposito di grassi,

globuli bianchi e altro materiale nella loro parete. Questi depositi (detti

ateromi o placche aterosclerotiche) si formano nello strato più interno delle

arterie, determinandone il restringimento del lume, la perdita di

elasticità(indurimento) o la dilatazione (aneurisma) .

In Italia e in molti altri Paesi del mondo, l'aterosclerosi rappresenta un

problema sanitario di primaria importanza, poiché questo processo (legato

perlopiù allo stile di vita) rientra nella patogenesi di malattie molto gravi,

come quelle coronariche ( angina pectoris ed infarto), cerebrovascolari

(ictus ) e vascolari periferiche (claudicatio intermittens).

Nella famiglia delle patologie cardiovascolari sono compresi inoltre tutti i

difetti congeniti del cuore, le malattie reumatiche ad interessamento

miocardico, le varie forme di aritmia, le patologie che interessano le

valvole cardiache e l'insufficienza cardiaca.

2

1.2Informazioni generali, epidemiologia: numeri che parlano

“(5 febbraio 2015) L’Oms aggiorna le fact sheet: il sito web dell’Oms ha

aggionato i dati relativi ai problemi cardiovascolari, prima causa di morte

nel mondo.”1

Le malattie cardiovascolari rientrano a pieno titolo tra i Problemi

Prioritari di Salute, infatti, rappresentano ancora la principale causa di

morte nel nostro paese, essendo responsabili del 44% di tutti i decessi.

In particolare la cardiopatia ischemica è la prima causa di morte in

Italia, rendendo conto del 28% di tutte le morti, mentre gli accidenti

cerebrovascolari sono al terzo posto con il 13%, dopo i tumori.

Chi sopravvive a un attacco cardiaco diventa un malato cronico. La

malattia modifica la qualità della vita e comporta notevoli costi

economici per la società. In Italia la prevalenza di cittadini affetti da

invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati Istat).

Il 23,5% della spesa farmaceutica italiana (pari all'1,34 del prodotto

interno lordo), è destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare

(Relazione sullo stato di salute del Paese, 2000).2

1 http://www.epicentro.iss.it/focus/cardiovascolare/aggiornamenti.asp

2 http://www.epicentro.iss.it/focus/cardiovascolare/cardiovascolari.asp

3

Capitolo 2 Il trombo

2.1 Che cos’è il trombo

Il trombo è una massa solida costituita da globuli rossi, globuli

bianchi, piastrine e fibrina, che si forma nei vasi sanguigni o nel cuore

a causa di alterazioni vasali o di modificazione della crasi ematica, per

aumento della coagulabilità del sangue e/o rallentamento della

circolazione sanguigna; può avvenire in diverse condizioni

patologiche, e può talora disgregarsi, con formazione di emboli che

danno luogo a una tromboembolia, oppure organizzarsi in massa

fibrosa adesa ad una parete vascolare.

Ne esistono di diversi tipi:

-trombo da conglutinazione: aderente alla parete vasale, formato quasi

esclusivamente da piastrine;

- trombo da coagulazione o rosso, simile a un coagulo, risultante da

globuli rossi e fibrina;

- trombo misto, composto alternativamente di strati di piastrine e di

coaguli; t. murale, che occupa una parte del lume vascolare;

-trombo occludente, che ostruisce il vaso;

-trombo parietale e t. valvolare: si trovano nel cuore e si stratificano

sulle pareti o sulle valvole;

- trombo a palla e t. libero, non aderente alle pareti, si può formare

nelle cavità cardiache, quasi sempre negli atri.

I trombi vengono trattati o con anticoagulanti o con intervento

chirurgico (trombectomia).

4

2.2 Patogenesi del trombo

È interpretabile valutando

tre condizioni strettamente

correlate: ipercoagulabilità,

variazioni del flusso

ematico e danno endoteliale

(nota anche come tride di

Virchow).

Affinché il trombo si formi nei vasi arteriosi, devono verificarsi fenomeni

di turbolenza di flusso in grado di attivare, con l’adesione delle piastrine,

la trombogenesi su lesioni dovute a depositi di grasso e calcificazioni della

parete vasale (placca aterosclerotica).

Nel circolo venoso i trombi si formano in presenza di varici che

provocano ristagno di sangue e rallentamento del circolo (stasi

ematica).

Il danno endoteliale favorisce l’esposizione di componenti

subendoteliali che stimolano l’accumulo di piastrine e facilitano il

deposito di fibrina.

Quando un trombo si stacca dalla parete del vaso, esso viene trasportato

dal flusso sanguigno e può fermarsi a livello di un vaso di piccolo

calibro interrompendone la circolazione.

2.3 Organizzazione del trombo

Nel trombo si ha la progressiva sostituzione del materiale, da cui è

inizialmente composto, con cellule fibrose connettivali, che lo fanno

indurire e aderire alle pareti su cui si è formato; spesso si depositano

in fase cronica sali di calcio. L’organizzazione del trombo provoca

diminuzione permanente del calibro del vaso, o sua occlusione, e

diminuzione dell’elasticità della parete.

5

Capitolo 3 Farmaci antitrombotici

3.1 Cosa sono?

Gli antitrombotici sono farmaci utilizzati per impedire la formazione

di coaguli di sangue (detti trombi) all’interno di un vaso sanguigno,

riducendo la capacità delle piastrine di aggregarsi (antiaggreganti), e

ostacolando la coagulazione (anticoagulanti).

3.2 Quali sono i principali farmaci antitrombotici?

Si dividono in due grosse categorie:

• antiaggreganti

• anticoagulanti

Gli anticoagulanti si dividono a loro volta in:

- Eparina: si somministra per via endovenosa o sotto cute, una o due

volte al giorno, secondo l’indicazione del medico. L’effetto

anticoagulante è raggiunto in brevissimo tempo

- Anticoagulanti Orali Dicumarolici (AVK): sono il Warfarin

(Coumadin) e il suo derivato Acenocumarolo (Sintrom). Essi

agiscono riducendo la produzione di fattori della coagulazione da

parte del fegato, non agiscono sulle piastrine.

- i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAOs ) o NOAS new oral

anticoagualants). Al momento in Italia sono disponibili quattro

molecole: dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban.

6

3.3 Le differenze

Gli antiaggreganti agiscono sulle piastrine (impedendone

l’aggregazione) e hanno la massima efficacia nella prevenzione delle

trombosi ed embolie nel versante arterioso.

Quelli più comunemente usati sono: l’acido acetilsalicilico

(Cardioaspirina) e il clopidogrel, oltre ala ticlopidina, all’indobufene

e al dipiridamolo.

Gli anticoagulanti bloccano i fattori della coagulazione, vengono

utilizzati prevalentemente per curare le trombosi venose, ma sono

efficaci anche per le trombosi che si verificano nelle arterie (per

esempio le coronarie o le carotidi), e per prevenire la produzione di

emboli che causano ictus cerebrale, come avviene in caso di

fibrillazione atriale.

Tra questi due tipi di farmaci vi è quindi la differenza sostanziale dei

siti di azione su cui hanno la maggiore efficacia: gli anticoagulanti a

livello venoso e arterioso, gli antiaggreganti solo arterioso.

Un’altra importante differenza risiede nel fatto che gli antiaggreganti

devono essere assunti tutti i giorni a dosi fisse, e non prevedono

controlli di efficacia attraverso prelievi di sangue; gli anticoagulanti

cumarinici invece sono soggetti a modifiche di dosaggio, vanno

assunti lontano dai pasti e prevedono controlli di efficacia attraverso

un prelievo di sangue periodico che misura il PT (tempo di

protrombina) espresso come INR (Rapporto Internazionale

Normalizzato).

7

Capitolo 4 I farmaci anticoagulanti orali

cumarinici

AVK (antagonisti vitamina K)

4.1 Quali sono?

I derivati dicumarolici dotati di attività anticoagulante disponibil in Italia

sono:

• Warfarina (Coumadin) cp. 5 mg. Ha una emivita che oscilla tra

25 e 60 ore, con una media di circa 40 ore; la durata di azione è di

circa 2-5 giorni. Si lega quasi completamente (99%) alle proteine

plasmatiche e viene trasformata dal fegato e reni in metaboliti

inattivi, escreti nelle urine e nelle feci.

• Acenocumarolo (Sintrom) cp. 1 mg., 4 mg. Ha un'emivita più

breve (10-24 ore), un effetto sul PT più rapido e una durata d'azione

più breve (2 giorni). Anch'esso legato per il 99% alle proteine

plasmatiche, per cui la dose farmacologicamente attiva è una minima

parte.

4.2 Meccanismo d’azione

Gli anticoagulanti orali maggiormente in uso sono composti a basso peso

molecolare derivati dal dicumarolo (cumarina).

Somministrati per via orale, vengono rapidamente assorbiti a livello

intestinale. Nel sangue si legano alle proteine (albumina) per il 97-99%,

cosicché soltanto una piccola quota (frazione libera) risulta in realtà

farmacologicamente attiva.

A livello degli epatociti, i dicumarolici agiscono bloccando, mediante

inibizione competitiva dell’enzima epossido-reduttasi, la riduzione

della Vitamina K-epossido a Vitamina K. In questo modo impediscono la

8

gamma-carbossilazione dei fattori II, VII, IX, X, normalmente operata

dalla Vitamina K attivata. La mancata gamma-carbossilazione e quindi

attivazione dei fattori citati, ne inibisce la funzione con conseguente

effetto anticoagulante sul sangue.

4.3 La vitamina K

La vitamina K venne identificata nel 1926 e fu chiamata Koagulation

Vitamin (ossia “vitamina della coagulazione”).

La principale fonte di Vitamina K è il fillochinone contenuto nei vegetali,

in particolare nei vegetali a foglia larga.

Le principali attività della vitamina K sono due: favorire la coagulazione

del sangue (effetto antiemorragico), e determinare l’aumento della densità

minerale ossea, giocando un ruolo fondamentale nel metabolismo osseo e,

quindi, nella prevenzione dell’osteoporosi.

4.4 Le interazioni

Numerose sono le variabili che possono influenzare l’andamento dell’

INR, ad esempio: fattori genetici, stagionali, alimentazione, ma

soprattutto interazione con altri farmaci.

Tra queste variabili vi sono fattori su cui non si può agire, come quelli

genetici, ma altri (alimentari e farmacologici) su cui invece è necessaria e

doverosa la giusta preparazione per ridurre enormemente i rischi

emorragici o trombotici.

4.4.1 Le interazioni farmacologiche

Dal punto di vista clinico ed epidemiologico, il fenomeno assume

un’importanza rilevante. Tuttavia, caso per caso è necessario stabilire il

9

reale valore clinico delle diverse interferenze, che nella maggior parte dei

casi sono di entità modesta e non si traducono in un effettivo aumento di

complicanze sia emorragiche che trombotiche.

Un farmaco interferisce con l’attività degli AVK se la sua assunzione o

sospensione determina variazioni dei livelli di anticoagulazione (INR) tali

da indurre una significativa (± 25%) variazione della dose, in pazienti con

buona compliance, stabili in range terapeutico (negli ultimi tre controlli),

in assenza di altre possibili cause di variazione.

I pazienti in TAO con AVK richiedono spesso terapie concomitanti con

farmaci interferenti, ed in questi casi il medico può prevedere a priori le

approssimative variazioni del dosaggio degli AVK da adottare.

Ad esempio:

-In caso di inizio di trattamento con amiodarone la dose media di

warfarin va diminuita in media del 35% (range 23- 46%). Tale variazione

va effettuata a priori all’inizio della terapia antiaritmica specie in

considerazione del fatto che l’amiodarone viene usualmente

somministrato con una dose di carico. In caso di sospensione del

trattamento antiaritmico, vi è una maggiore variabilità e la terapia

anticoagulante con warfarin deve essere aumentata mediamente del 63%

(range 28-160%). Ovviamente la variazione della percentuale è più

elevata alla sospensione essendo la posologia su cui si calcola

l’incremento percentuale mediamente più bassa per l’interazione

farmacologica.

-Analogamente, quando si inizia un trattamento con farmaci antiepilettici,

deve essere previsto un incremento della dose del warfarin che va dal

25% per i barbiturici al 100% per la carbamazepina ;

-Per quanto riguarda i farmaci analgesici-antinfiammatori, la cui

associazione alla TAO è molto frequente nella pratica clinica, va ricordato

che molti farmaci interferenti sono anche gastrolesivi e possono indurre

lesioni facilmente sanguinanti nei pazienti in TAO.

Sono circa 250 i farmaci che esercitano una documentata interferenza

sull’effetto dei dicumarolici, agendo come precipitanti o inibenti l’effetto

10

anticoagulante. Svariati sono i meccanismi di queste interazioni, il

risultato sarà comunque un necessario aggiustamento posologico.

Inoltre, va fatta una ovvia distinzione fra i farmaci che vanno associati

solo per brevi periodi di tempo, come antibiotici o antimicotici (che

necessiteranno quindi solo di temporanei aggiustamenti posologici), e

quelli che invece dovranno essere associati in terapia cronica, per i quali

la sorveglianza più ristretta va in genere limitata solo ai primi tempi di

assunzione del nuovo farmaco. Fanno eccezione alcuni farmaci, tra cui

l’amiodarone, con il quale un’interazione con l’antagonista

della Vitamina K può manifestarsi anche dopo due mesi dall’inizio della

terapia.

Possiamo distinguere le interazioni dei vari farmaci coi dicumarolici così

come segue:

-Farmaci che riducono l’assorbimento intestinale dei dicumarolici

(come colestiramina e sucralfato)

-Farmaci induttori degli enzimi epatici (come rifampicina, fenitoina,

fenobarbital e carbamazepina) che portano quindi ad una riduzione

dell’attività anticoagulante dei dicumarolici;

-Farmaci che spiazzano i dicumarolici dal loro legame proteico

(come fenofibrato, sulfinperazone efenilbutazone);

-Farmaci inibitori degli enzimi epatici (come sulfametoxazolo,

fluconazolo, miconazolo, ketoconazolo, eritromicina, isoniazide,

amiodarone, propafenone, propanololo e fluorochinolonici);

-Farmaci che eliminano la flora batterica intestinale (antimicrobici)

determinando una riduzione della sintesi intestinale di Vitamina K

-Farmaci che inibiscono il ciclo di interconversione della Vitamina

K (come le cefalosporine di II e III generazione).

Tutti le sopracitate classi di farmaci avranno quindi l'effetto di potenziare

l'azione anticoagulante dei dicumarolici.3

3 Ital Heart J Suppl 2002; 3 (5): 502-517

11

Risulta rischiosa anche l’associazione fra dicumarolici e COXIB, date le

variazioni dell’INR registrate in pazienti in terapia concomitante coi due

farmaci. Quando è possibile quindi le suddette associazioni andrebbero

evitate.

In ambito di interazioni, una menzione particolare, dato il loro frequente

utilizzo, va fatta per i farmaci ipolipidemizzanti inibitori della HMG-

CoA reduttasi (statine) che, oltre a poter interferire con l’azione dei

dicumarolici, possono da questi a loro volta subire interazioni, con

segnalazioni di casi di rabdomiolisi in corso di associazione

fra warfarina e statine. L’unica statina, associabile agli anticoagulanti

orali poiché non metabolizzata dal citocromo P450 (che metabolizza

invece la stragrande maggioranza dei farmaci, compresi i dicumarolici) è

la pravastatina.

Oltre alla pravastatina, tra gli altri farmaci considerati dalla FCSA

“relativamente sicuri” in associazione gli anticoagulanti orali ricordiamo:

-Antipiretici: paracetamolo (a bassi dosaggi. Il rischio d’interazione

aumenta infatti per alti dosaggi (4g/die), specie se prolungati nel tempo);

- Antibiotici: aminoglicosidi, enoxacina, penicilline;

-Cardiologici: lidocaina, atropina, atenololo, diltiazem, verapamil,

nifedipina, digossina, ACE-inibitori;

-Psicofarmaci: benzodiazepine (in particolare lorazepam), triciclici,

valproato di sodio;

- Analgesici: ibuprofene, metamizolo, paracetamolo. 4

Per il trattamento del dolore, soprattutto se non associato ad

infiammazione, si dovrebbero preferire farmaci analgesici puri, come il

paracetamolo, e tra gli antinfiammatori quelli a minore gastrolesività,

come l’ibuprofene. 5

4 http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp


12

4.4.2 Le interazioni alimentari

Uno degli aspetti fondamentali e caratterizzanti del centro TAO è la presa in

carico del paziente da parte del personale infermieristico, con particolare

riguardo ai temi di informazione ed educazione del paziente.

L’empowerment, anche in questo ambito, è la base per la gestione della

cronicità e delle complicanze sia a breve che a lungo termine. Nel caso della

TAO con AVK assumono rilevanza terapeutica gli aspetti legati

all’alimentazione, al consumo di alcool e ad integratori che riportano

generiche diciture sulla confezione del tipo “prodotto naturale”.

Per quanto riguarda la dieta si può rassicurare il paziente sul fatto che

non sia necessario modificare drasticamente le abitudini dietetiche, e

in particolare che non sia indispensabile evitare l’assunzione di

verdure, è pero importante insegnargli qualche nozione.

La Vitamina K dietetica, deriva principalmente dal fillochinone,

contenuto nelle piante in differenti quantità e soprattutto in quelle a

foglie verdi; la verza ed il prezzemolo, per esempio, hanno

concentrazioni molto elevate di Vitamina K.

E’ buona norma ricordare al paziente che l’introduzione di quantità

superiori a 100 grammi per volta dei seguenti

alimenti broccoli, cavoletti, cavolo cappuccio, spinaci, cime di

rapa, germogli, lattuga e tè, può avere ripercussioni, a volte anche

significative, sui valori dell’INR, ma anche quantità molto elevate

di asparagi, avocado, piselli, lenticchie, semi di soia, altre insalate

e fegato possono antagonizzare l’azione degli anticoagulanti orali.

Va inoltre indagata l’assunzione da parte del paziente di sostanze

acquistate in erboristeria che possono anch’esse potenziare

13

(es. iperico tanaceto, aglio, ginkgo biloba, ginger) o ridurre

(es. ginseng) l’effetto dei dicumarolici.

E’ quindi di fondamentale importanza educare il paziente ad una

completa e corretta alimentazione, deve imparare a mangiar sano, ma

anche a far caso ai cibi contenenti troppa vitamina k e quindi a non

abusarne (riducendone le quantità e non associandoli), ma anche agli

alimenti in grado di potenziare l’effetto del farmaco.

Tra gli alimenti consentiti con moderazione si trovano gli

alcolici. Essi infatti, interferiscono con la metabolizzazione epatica

degli anticoagulanti. L’alcool è una sostanza tossica per il nostro

organismo ed esistono nel fegato sistemi capaci di

eliminarlo. Tuttavia, tali sistemi in parte sono gli stessi che eliminano

i farmaci anticoagulanti. Quando si assume alcool si rallenta

l’eliminazione degli anticoagulanti orali aumentandone l’effetto.

Inoltre, l’assunzione protratta ed eccessiva di alcool determina anche

un danno delle cellule del fegato che, oltre a tante altre, hanno anche

la funzione di sintetizzare i fattori della coagulazione. Quindi, in caso

di uso eccessivo, in acuto si ha un potenziamento dell’effetto

anticoagulante mentre in cronico si ha una diminuzione, per

l’induzione dei sistemi enzimatici epatici. Di conseguenza ci sono

buone ragioni per contenere l’assunzione di tutte le bevande alcoliche.

L’assunzione, anche occasionale, di quantità elevate può invece essere

molto pericolosa. Tuttavia, un uso moderato e responsabile non

determina importanti interazioni con gli anticoagulanti orali.

Alimenti e contenuti di vitamina K:

• Alimenti ad alto contenuto di vitamina K (>100 mcg/100 gr) da assumere

occasionalmente, in quantità limitate e mai associati tra di loro:

- Spezie: prezzemolo, basilico, salvia, origano, erba cipollina.

- Verdura: cicoria, lattuga, spinaci freschi, broccoli, cavolo, cime di rapa,

14

cavoletti di Bruxelles, rucola, verza.

- Olio di soia.

- Bevande: tè verde e tè nero.

• Alimenti a medio contenuto di vitamina K (30-100 mcg/100gr) da

assumere non più di due volte alla settimana in quantità ridotte e mai

associati tra di loro:

- Ortaggi: porri, sedano, peperoncino rosso, asparagi.

- Frutta: kiwi, avocado, frutta secca (soprattutto pistacchi).

- Semi: semi di zucca, pinoli.

- Legumi: piselli, soia.

- Condimenti: margarina, maionese.

- Carni: fegato di bovino, fegato di maiale.

- Tuorlo d’uovo.

- Tonno sott’olio.

- Cereali integrali (pasta, riso, crusca, farine, polenta).

- Olio di mais, olio extravergine di oliva.

- Caffè.

• Alimenti consigliati, poiché salutari e con basso contenuto di

vitamina k (< 30 mcg/100gr):

- per quanto riguarda la verdura sono consentiti: pomodori,

melanzane, carote, zucchine, cetrioli, zucca, ravanelli, peperoni

verdi, funghi, patate.

- come frutta troviamo: uva, pere, albicocche, mele, ciliegie, pesche,

prugne, agrumi, melone, banane.

- con i formaggi non bisogna esagerare, ma neanche trascurarli

(fonte di calcio e salute per le ossa), essi, sia freschi che stagionati

sono consentiti entrambi due volte a settimana, ma 100 g quelli

freschi (mozzarella, scamorza fresca, caciottine fresche) e 50 g

quelli stagionati (Grana Padano).

Per il latte si consiglia almeno una porzione al giorno, preferibile se

parzialmente scremato; yogurt di latte vaccino.

15

- per quanto riguarda la carne si consiglia di privilegiare quella di: maiale,

manzo, pollame scelte nelle parti più magre e private del grasso visibile.

Adottare metodi di cottura come la griglia, il forno o anche in umido purché

il tutto venga cucinato senza far friggere i condimenti.

- affettati: preferire quelli più magri (prosciutto cotto, crudo e bresaola)

privati del grasso visibile.

- tra i pesci troviamo: tonno al naturale, crostacei (scampi, gamberi ecc..),

molluschi (seppia, calamaro, polpo …).

E’ importante non trascurare anche il consumo di cereali, di legumi (come

lenticchie, ceci e fagioli); per quanto riguarda i condimenti sono consigliati :

olio di arachidi, olio di girasole, burro.6

4.5 Gestione del sovradosaggio

Si parla di “sovradosaggio” quando l’INR è più alto del valore limite

superiore del range terapeutico assegnato al paziente.

Ciò può essere dovuto ad una posologia eccessiva o ad un’aumentata

sensibilità del paziente indotta da vari motivi, quali: diarrea, febbre,

assunzione di farmaci interferenti, eccesso alcolico, modificazioni

dietetiche, tireotossicosi, epatopatia, ecc. Generalmente si ritiene che

il sovradosaggio esponga il paziente ad un elevato rischio emorragico

quando l’INR supera il valore di 5.

La condotta terapeutica da seguire è subordinata al valore di INR e,

soprattutto, alla eventuale presenza di manifestazioni emorragiche,

alla loro entità e sede.

Quando il valore di INR risulta al di sopra di 5, la sospensione del

trattamento con warfarina (o acenocumarolo) porta generalmente i

valori di INR al di sotto di 5 in 24-48 ore. In alternativa, la

somministrazione di 2 mg di Vitamina K per os riporta costantemente


16

l’INR a valori ben al di sotto di 5 entro 24 ore. Tale quantità

di Vitamina K non induce un successivo periodo di refrattarietà

all’anticoagulante orale.

Pertanto in pazienti senza complicanze emorragiche e con valori di

INR di poco superiori a 5 (tra 5 e 6), si può sospendere la terapia

anticoagulante per un giorno o ridurre il dosaggio giornaliero

controllando l’INR dopo una settimana.

Nel caso di sovradosaggio con valori di INR superiori a 6 o con valori

superiori a 5 ma con una complicanza emorragica associata, è

conveniente utilizzare Vitamina K per os.

I presidi terapeutici a disposizione per trattare le complicanze

emorragiche, al di là della riduzione o della sospensione della terapia,

sono rappresentati dalla Vitamina K1 e dagli emoderivati (concentrati

di fattori del complesso protrombinico e plasma fresco congelato).

La prima richiede almeno 4-6 ore di latenza per divenire efficace se

somministrata per via endovenosa; essa pertanto non è adeguata in

presenza di emorragie importanti ed inoltre, se data in dosi elevate,

può rendere difficoltoso riportare successivamente l’INR del paziente

nel suo range terapeutico.

I concentrati di complesso protrombinico hanno una efficacia

immediata e sono relativamente sicuri dal punto di vista della

trasmissione di malattie virali; essi però contengono spesso fattori

attivati, con conseguente rischio non solo di ipercorrezione, ma anche

di complicanze trombotiche.

In linea di massima quindi:

• Se INR tra 5 e 6, in assenza di emorragia: il medico

sospenderà la terapia per 1-2 giorni, per poi ridurre il dosaggio

e controllare l'INR entro una settimana;

• Se INR tra 6 e 10, in assenza di emorragia: il medico

sospenderà la terapia e somministrerà vit.K 1-2 mg per os per

ricontrollare l'INR dopo 24 ore. Successivamente si regolerà in

base ai valori di INR;

17

• Se INR <6 ed emorragia scarsamente significativa (es.

modesta epistassi): il medico sospenderà la terapia,

somministrerà vitamina K 1-2 mg per os, ricontrollarà l'INR

entro 24 ore e istruirà il paziente a recarsi immediatamente in

ospedale in caso di peggioramento dell’emorragia;

In situazioni di maggior rischio rispetto ai tre punti precedenti, è

opportuno inviare il paziente al centro ospedaliero più vicino.

Ecco comportamenti da seguire secondo le linee guida per il

Coumadin della Harvard Medical School di Boston:

• Se INR >5 ma <9 , senza sanguinamento in atto:

in assenza di fattori di rischio aggiuntivi di emorragia:

- sospendere il warfarin per 1 o più somministrazioni, monitorare

l'INR frequentemente e riprendere a dosaggio minore quando l'INR è

in range terapeutico;

in presenza di fattori di rischio aggiuntivi per emorragia:

- sospendere 1 dose di warfarin e somministrare per os 1-2,5 mg di

vitamina K

- in caso di intervento chirurgico d'urgenza o estrazione dentaria:

sospendere warfarin e somministrare per os 2-4 mg di vitamina K (è

attesa la riduzione dell'INR dopo 24 ore, in caso contrario

somministrare una seconda dose di 1-2 mg di vitamina K).

• Se INR >9 e <20, senza sanguinamento in atto:

- sospendere warfarin e somministrare per os 3-5 mg di vitamina K (è

attesa la riduzione in 24-48 ore. Monitorare INR e, se necessario,

somministrare una seconda dose di vitamina K).

Se INR >20 e/o in caso di emorragia grave:

- somministrare 10 mg di vitamina K in infusione e.v. lenta (ripetibile

ogni 12 ore) più (in base all'urgenza della situazione) plasma fresco

congelato o complesso protrombinico.

Naturalmente, nei casi più gravi, è necessario il ricovero ospedaliero.

Se fosse necessario proseguire la terapia anticoagulante, dopo alte

dosi di vitamina K, somministrare eparina fino alla scomparsa

18

dell'azione della vitamina K e ripresa della sensibilità al warfarin

(anche 7 giorni).7

Inoltre in caso di emorragia “maggiore” in presenza di INR minore o

uguale a 3 il paziente è ad alto rischio di successivi episodi emorragici.

Deve quindi, a questo punto, essere seguito da un Centro Specialistico

dopo attenta valutazione della reale necessità di proseguire con la

terapia anticoagulante.

In caso di importante emorragia gastroenterica o renale, in presenza di

INR minore o uguale a 3, si deve sospettare e ricercare una

concomitante patologia neoplastica.

4.6 Le complicanze della Terapia Anticoagulante Orale

con AVK

Come tutti i farmaci, anche i farmaci antagonisti della vitamina k

possono presentare complicanze. Essenzialmente si possono dividere

in due grosse categorie:

-complicanze emorragiche

-complicanze non emorragiche

Nei prossimi due paragrafi le vedremo più nel dettaglio.

4.6.1 Complicanze emorragiche

La complicanza più frequente durante un trattamento anticoagulante è

naturalmente la comparsa di manifestazioni emorragiche spontanee,

che possono essere a varia localizzazione e di diversa gravità.

È estremamente opportuno far riferimento ad un comune sistema di

valutazione dell’entità degli eventi emorragici (fatali, maggiori,

7 linee guida per il Coumadin della Harvard Medical School, Boston

19

minori, non rilevanti) di modo tale da poter orientare la propria

condotta terapeutica nel modo più appropriato.

Sebbene il numero di complicanze emorragiche aumenti in misura

esponenziale per valori di INR > 4.5, le emorragie compaiono anche

per valori molto bassi di INR. In caso di emorragia è d’obbligo quindi

eseguire almeno un PT, un aPTT e una conta delle piastrine. Se questi

esami danno risultati nei limiti attesi (nel range terapeutico) è indicato

ricercare una possibile patologia neoplastica sottostante.

4.6.2 Complicanze non emorragiche

Le complicanze non emorragiche della TAO sono relativamente poco

frequenti. Poco comuni sono le reazioni da ipersensibilità, così come

la comparsa di eritemi cutanei, anche pruriginosi, la cui insorgenza

può avvenire a distanza di settimane o di mesi dall’inizio della

terapia; è descritta, in alcuni casi, anche la comparsa di alopecia.

La Vitamina K è coinvolta anche nel metabolismo osseo. L’uso

prolungato di dicumarolici sembra aumentare quindi anche il rischio

di frattura vertebrale. Particolare attenzione va pertanto riservata alle

possibilità di diagnosi precoce e di eventuale prevenzione

dell’osteoporosi.

La più seria delle complicanze non emorragiche della TAO è

costituita invece dalla comparsa di necrosi cutanea. E’ una rara, ma

grave alterazione che compare nella fase di induzione del trattamento

anticoagulante, più frequentemente in pazienti con difetto congenito

di proteina C o di proteina S. La necrosi sembra dovuta a trombosi

dei capillari e delle venule del derma, localizzata soprattutto nelle sedi

più ricche di tessuto adiposo.

Per quanto riguarda il suo decorso, possiamo dire che inizialmente

compaiono lesioni maculopapulose dolenti, e successivamente, in

20

modo abbastanza rapido, si trasformano in bolle emorragiche e in

aree necrotiche.

Il processo trombotico pare sia scatenato dalla rapida riduzione degli

anticoagulanti fisiologici (proteina S e C) quando il livello dei fattori

protrombinici (procoagulanti a più lunga emivita) non è ancora stato

sufficientemente ridotto.

Per questo motivo (soprattutto in pazienti con deficit noto di proteina

C e/o S) è indicato associare, in fase di induzione della TAO, un

trattamento con EBPM che minimizzi il rischio trombotico descritto.

Altra rara complicanza consiste nella cosiddetta “purple toes

syndrome”, caratterizzata dalla comparsa, di solito nelle prime

settimane di trattamento, di colorazione purpurea delle dita dei piedi.

Esistono però anche altri disturbi generali, anche gravi, soprattutto a

carico dei reni.

Questo grave quadro clinico si pensa si instauri a causa di una

microembolizzazione colesterinica favorita dalla terapia

anticoagulante e richiede quindi l’immediata sospensione della TAO. 8

4.7 La terapia anticoagulante con AVK in gravidanza

La TAO con AVK in corso di gravidanza richiede particolare

attenzione in considerazione dei rischi materno-fetali che essa

comporta, e della relativa scarsità di informazioni presenti in

letteratura. Questi farmaci passano la barriera placentare e possono

provocare effetti gravi per il feto, con lesioni variabili in base al

periodo di gestazione in cui è avvenuta l’esposizione al farmaco.

Nelle donne che presentano un test di gravidanza positivo, la TAO

dovrà essere interrotta e sostituita da un’idonea profilassi con eparina,


21

che potrà essere mantenuta per tutta la gravidanza. La dose di eparina

dovrà essere in grado di portare il rapporto di PTT (PTT plasma

paziente/PTT plasma normale) intorno a 1.5-2.0 (2.0-2.5 in caso di

protesi valvolari meccaniche). A tal fine, sono necessarie dosi piene

di eparina (7500-10 000 U s.c. 2-3 volte/die), mentre dosaggi inferiori

(5000 U s.c. 2-3 volte/die) non sono protettivi.

L’uso dell’eparina a basso peso molecolare è un’alternativa sicura

nelle donne per la profilassi secondaria del tromboembolismo venoso,

ad esempio, enoxaparina 40 mg/die.

In prossimità del travaglio, la terapia con eparina dovrà essere sospesa

fino a parto avvenuto; successivamente andrà ripresa la TAO con

AVK.

Se il parto è avvenuto mediante taglio cesareo, occorrerà attendere 4-5

giorni per la cicatrizzazione della ferita chirurgica prima della ripresa

della TAO, mantenendo la copertura antitrombotica con eparina a

dosaggio ridotto.

I dicumarolici sono presenti nel latte materno in tracce: non è

pertanto sconsigliato l’allattamento al seno in corso di TAO con

AVK.

Vanno inoltre ricordati gli effetti collaterali dell’uso dell’eparina: oltre

a un moderato rischio emorragico, esiste una ben definita osteopenia

che non sembra comunque aumentare il rischio di fratture spontanee.

Il più grave effetto collaterale è costituito dalla piastrinopenia da

eparina, mediata da anticorpi antieparina-fattore piastrinico 4 e che

può complicarsi con eventi trombotici talora catastrofici. È

indispensabile che il medico curante acquisisca personali conoscenze

circa questo fenomeno e che disponga alcune cautele (istruzioni alla

paziente, controllo della conta piastrinica, dosaggio degli anticorpi

antieparina) che sono opportune soprattutto a partire dal quinto-sesto

giorno fino alla conclusione del primo mese di terapia.

Le condizioni cliniche per le quali si richiede un’idonea terapia

anticoagulante in gravidanza sono: trombosi venosa profonda ed

22

embolia polmonare in corso di gravidanza, protesi valvolari

meccaniche, malattie mieloproliferative con pregresso

tromboembolismo, pregresso tromboembolismo venoso idiopatico,

anche senza difetti trombofilici associati (dopo il primo trimestre).9

4.8 Gli interventi chirurgici e le manovre invasive in corso di

terapia anticoagulante orale con AVK

In caso di intervento chirurgico o manovra invasiva in corso di TAO

con AVK occorre valutare attentamente:

1) il potenziale rischio di eventi tromboembolici qualora la TAO

venisse ridotta o sospesa;

2) il rischio emorragico specifico di ciascun intervento o manovra, in

relazione all’entità e alla sede del trauma ed alla possibilità di adottare

idonee misure emostatiche locali.

Schematicamente si possono prefigurare due tipi di comportamento:

1)continuare la TAO: ciò è possibile per situazioni a basso rischio

emorragico con trauma dei tessuti superficiali sui quali possono essere

applicate misure emostatiche locali (pressione, antifibrinolitici, colla di

fibrina).

A titolo di esempio ricordiamo: punture e cateterismi di vene ed arterie

superficiali, puntura sternale e biopsia osteomidollare, biopsie cutanee,

piccola chirurgia dermatologica, biopsie di mucose facilmente

accessibili ed esplorabili (cavo orale, vagina), piccola chirurgia

oculistica con anestesia topica (cataratta), esami endoscopici senza

manovre chirurgiche, estrazioni dentarie in assenza di infezioni e di

incisioni chirurgiche. In quest’ultimo caso risultano utili gli emostatici

locali e gli sciacqui orali con soluzioni di acido tranexamico al 5%, 4-5

min ogni 6 ore per 5-6 giorni associati a terapia antibiotica; Qualora si


23

preveda invece un rischio emorragico più elevato (es. estrazioni

dentarie multiple in presenza di infezioni) od il rischio tromboembolico

non sia elevato (nella maggior parte dei pazienti, esclusi quelli con

protesi valvolare cardiaca o trombosi endocavitarie cardiache) la TAO

può essere temporaneamente modificata in modo da ridurre l’INR tra

valori di 1,5 e 2. In via collaterale infine va ricordato che nei pazienti in

TAO è consigliabile evitare, se possibile, le iniezioni intramuscolari per

non correre il rischio di ematomi locali (soprattutto se il volume di

iniezione è elevato).

2) sospendere momentaneamente la TAO: ciò è necessario ogni qual

volta si preveda un trauma di tessuti profondi, non facilmente

accessibili a misure emostatiche locali.

Ad esempio in caso di chirurgia maggiore elettiva, generale o

specialistica; punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi,

rachicentesi); biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o

ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non

accessibili ad una ispezione diretta (“biopsie a cielo aperto”); anestesie

peridurali, cateterismo cardiaco, ecotransesofageo.

• Se non vi è urgenza la TAO va sospesa senza somministrare

vitamina K (in genere 5 giorni prima dell’intervento).

In tutto il periodo di sospensione della TAO va istituita terapia con

eparina a basso peso molecolare, per esempio:

- nadroparina calcica (170 UI/kg/die (in due somministrazioni) (0.1 ml

= 950 UI anti-Xa, fiale da 0.3, 0.4, 0.6, 0.8, 1.0 ml) se vi è rischio

embolico alto (pazienti con tromboembolismo venoso recente (< 3

mesi), protesi meccaniche in sede mitralica, vecchie protesi, stenosi

mitralica con FA)

- nadroparina calcica 0.4 ml/die in un’unica somministrazione: rischio

tromboembolico medio-basso (protesi meccanica in sede aortica, FA,

pregresso tromboembolismo venoso).

In ogni caso la somministrazione di eparina che precede l’intervento va

omessa e ripresa dopo 24 ore.

24

Nei pazienti con rischio emorragico molto elevato (neurochirurgia,

prostatectomia, chirurgia in laparoscopia, interventi sulla retina),

l’eparina va ripresa solo dopo valutazione clinica ed in genere dopo

almeno 48-72 ore.

La TAO deve essere ripresa alla dose abituale in funzione del tempo

necessario alla completa riparazione dei tessuti e non appena consentito

dall’alimentazione, mantenendo l’associazione con l’eparina fino ad un

valore di INR nell’intervallo terapeutico per 2 giorni consecutivi.

• Per gli interventi chirurgici urgenti è necessario neutralizzare

al più presto la TAO somministrando 10- 20 mg di vitamina

K1 (Konakion®) per via endovenosa lenta (15-30 min) e

procedere all’intervento dopo che l’INR è < 1.5 (in genere

dopo 6-12 ore).

• Per interventi in emergenza si può ripristinare

immediatamente un normale meccanismo emostatico

infondendo concentrati del complesso protrombinico (20-30

UI/kg).

• In caso di interventi chirurgici programmati o di cure

odontoiatriche che possano comportare emorragie è sufficiente

interrompere la terapia per 24 o 48 ore (a seconda dei risultati

dell’ultimo prelievo) per ottenere valori di INR <2.

-In caso di anestesia spinale o peridurale spinale, data la possibile

insorgenza di ematomi con compressione midollare e compromissione

neurologica, è consigliabile eseguire la puntura spinale o il

posizionamento del catetere 10-12 ore dopo l’ultima dose, riprendendo

la dose successiva ad almeno 12 ore dalla sua rimozione.

• In caso di interventi odontoiatrici che non comportino rischi di

significative emorragie (otturazione, ablazione tartaro ecc.) non

è necessario invece sospendere la terapia anticoagulante.

Alla luce di quanto detto, è importante che i pazienti in terapia con

AVK, siano informati ed educati correttamente e va loro consigliato di

25

riferire ad ogni medico o altro professionista (ginecologo, infermiere

del pronto soccorso, dentista..) prima di iniziare una pratica che

potrebbe comportare un sanguinamento (anche minimo!) di farlo

presente, per valutarne il rischio e prevenire danni. 10


http://www.torrinomedica.it/argomentimedici/TAO/TAO.asp

26

Capitolo 5 La telemedicina e il telenursing

“Telenursing and home healthcare. the many facets of technology.”

Lorentz MM1.

Abstract

“Telenursing was instituted as an effective mode for providing care to

patients geographically distant from healthcare providers. Using

telecommunications and information technology, nursing care is

provided remotely to individuals. Nurses recognize the value of telecare

and telehomecare as essential components of telenursing that give

patients easy access to high-quality care and eliminate costs and

difficulties associated with travel to healthcare facilities. Patient

satisfaction with telenursing is related to prompt quality care from

professional nurses. Telenursing continues to grow as a valuable

method for providing nursing care, especially in home healthcare”. 11

Che cos’è la telemedicina? Nel 1997 è stata definita

dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come “l’erogazione

di servizi sanitari, quando la distanza è un fattore critico, per cui è

necessario usare, da parte degli operatori, le tecnologie

dell’informazione e delle telecomunicazioni al fine di scambiare

informazioni utili alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione delle

malattie e per garantire un’informazione continua agli erogatori di

prestazioni sanitarie e supportare la ricerca e la valutazione della cura”.

In questo “nuovo” modo di fare medicina, nasce fondamentalmente da

un’esigenza evolutiva sia della stessa che del paziente e che garantisce

a quest’ultimo maggiore velocità, ma non per questo minore qualità,

nella risposta assistenziale.

11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18408517

27

Le nuove tecnologia permette di abbattere i tempi e le distanze, quindi

sia il paziente che la sanità possono trarne un enorme vantaggio;

Rappresenta un cambiamento nell’assistenza, volto all’ottenimento di

un beneficio per tutta la popolazione.

Inoltre, al giorno d’oggi le persone sono molto più abili nell’utilizzare

la tecnologia, e molto più coinvolte rispetto al passato riguardo la loro

salute. Mantenere un buono stato di salute e saperlo fare essendo dei

partner attivi del processo è sicuramente importante, e la sanità sta

spostando sempre più il proprio baricentro dall’ospedale all’ambiente di

vita del paziente.

Quale modo migliore, dunque, se non sfruttando questa

interconnessione tra pazienti, famiglie e professionisti della salute,

favorita proprio dalla tecnologia?

Garantire un’assistenza globalizzata, ma pur sempre personalizzata, e

raggiungere anche quelle persone che altrimenti non avrebbero la

possibilità di riceverla. Il tutto con l’aiuto di uno smartphone, di

un PC o di un tablet, senza spostarsi da casa le persone possono tenere

sotto controllo i propri parametri vitali, ricevere notifiche su esami

svolti o da svolgere, su terapie da seguire e, in caso di necessità,

stabilire una comunicazione con il proprio medico o il proprio

infermiere di riferimento.

Aspetti questi fondamentali per la definitiva introduzione nella

quotidiana pratica assistenziale di servizi erogati tramite

la telemedicina, servizi che vanno dalla prevenzione alla diagnosi e alla

riabilitazione, abbracciando dunque l’intero percorso assistenziale.

Chiaramente un percorso come quello della Telemedicina necessita di

una definizione chiara delle responsabilità professionali di tutti gli attori

che in essa operano, così come dei rapporti tra gli stessi e tra i

medesimi e gli utenti.

Generalmente, quando si parla di telemedicina, un errore comune è

l’associazione immediata con il medico, poiché non è soltanto un atto

medico, e di conseguenza i medici non ne sono attori unici; sempre

28

maggiore importanza sta assumendo la parte infermieristica e con essa i

suoi professionisti.

L’evoluzione della domanda di salute, in tutte le sue sfaccettature, pone

l’accento sulla necessità di rispondere in modo diverso, in un modo che

sia centrato sul paziente e assicuri appropriatezza, efficacia e

tempestività. Un modo che tenga conto della notevole evoluzione

tecnologica ormai in atto.

Gli infermieri, come e più di altri professionisti, sono chiamati ad

abbracciare quest’ottica di cambiamento, passando da un modello di

assistenza tradizionale ad uno più avanzato, che vada di pari passo con

l’evoluzione dei tempi.

Il tele-nursing, termine inglese per indicare la “tele infermieristica”, sta

rapidamente prendendo terreno in diversi sistemi sanitari, e molti

infermieri si trovano già quotidianamente a fornire assistenza a distanza

ai propri pazienti. Monitoraggio remoto, tele triage, consultazione ed

educazione a distanza sono alcune delle possibilità che offre il tele

nursing e per molti costituiscono già una realtà consolidata, applicabile

ad ogni ambito infermieristico.

E’ come avere un infermiere sempre a disposizione, in casa, pronto a

rispondere con la sua competenza e professionalità ad una qualsiasi

necessità, anche minima, anche se la stessa non giustifica un eventuale

“viaggio in ospedale”, fungendo così da intermediario tra pazienti,

medici e altri operatori.

All’infermiere che se ne occupa, la Telemedicina offre anche notevoli

opportunità di leadership, garantendo la possibilità di elaborare,

supervisionare e condurre programmi di cura, supervisionare altri

infermieri e fungere da punto di raccordo tra i diversi professionisti del

settore sanitario.

In Italia ci stiamo muovendo ancora lentamente, ma inesorabilmente

verso questa direzione che promette di rendere gli infermieri sempre

più presenti sulla scena, ampliando il loro coinvolgimento nel processo

assistenziale, all’interno del quale svolgono indubbiamente un ruolo di

29

rilievo.

Gli infermieri che si occupano di Telemedicina uniscono la propria

esperienza e competenza clinica con le conoscenze tecnologiche,

creando un nuovo modo di fare assistenza, così che pur non potendo

esserci fisicamente, possano comunque valutare lo stato di salute,

interpretare i parametri e fornire l’assistenza di qualità che merita il

paziente.

Gli infermieri esercitano l’assistenza a distanza, ma la relazione con il

paziente, che al contrario di quanto si potrebbe essere portati a credere,

non viene certo meno con la tele-assistenza, semplicemente si reinventa

e si configura come una comunicazione continua, ma che permette

all’assistito di rimanere nel suo ambiente di vita. Il paziente è collocato

in una posizione privilegiata, al centro di quel rapporto che deve

sempre basarsi sulla fiducia reciproca; l’infermiere, ottemperando al

patto infermiere-cittadino e ai principi del Codice Deontologico, da

parte sua assicura competenza, garantisce confidenzialità delle

informazioni e agisce sempre e comunque nell’interesse del paziente.

Il Telenursing è orientato verso un’accessebilità più equa alle cure,

ponendosi come strumento aggiuntivo per raggiungere e farsi

raggiungere.

30

Capitolo 6 Il fascicolo sanitario elettronico:

Il Ministero della Salute definisce il Fascicolo Sanitario Elettronico

come “l’insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-

sanitario, generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti

l’assistito”, un insieme di informazioni che coprono l’intera vita del

paziente. Si tratta quindi di un’attività di ricomposizione di tutte le

informazioni relative alla storia clinica e socio-assistenziale

dell’assistito, prodotte dai diversi soggetti titolari del trattamento

coinvolti, e la relativa condivisione informatica da parte degli

organismi sanitari e dei medici abilitati all’accesso, in qualsiasi istante e

da qualsiasi luogo.

E’ compilato e aggiornato in maniera continuativa dai soggetti che

prendono in cura l’assistito nell’ambito del Servizio sanitario nazionale

e dei servizi socio-sanitari regionali.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico è costituito, previo consenso

dell’assistito, dalle Regioni e Province Autonome per le finalità di

prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Tali finalità sono

perseguite dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale e dei servizi

sociosanitari regionali che prendono in cura l’assistito.

Per quanto riguarda i campi di applicazione possiamo dire che si

identificano i seguenti ambiti di utilizzo:

− il supporto a scenari e processi di cura: in quanto rende disponibile la

storia clinica del paziente a tutti gli attori coinvolti;

− il supporto all’emergenza/urgenza in quanto permette ad un operatore

sanitario di inquadrare un paziente a lui sconosciuto durante il contatto

in emergenza/urgenza;

− il supporto per la continuità delle cure: in quanto permette a diversi

operatori che hanno già in carico un paziente di essere consapevoli

delle iniziative diagnostiche e terapeutiche portate avanti dai colleghi;

31

− il supporto alle attività gestionali ed amministrative correlate ai

processi di cura: in quanto permette di condividere tra gli operatori le

informazioni amministrative od organizzative/ausiliarie per le reti di

supporto ai pazienti nelle cronicità e/o nella riabilitazione.

Per quanto riguarda i dati identificativi, possiamo dire che i dati

anagrafici non fanno parte del FSE, ma sono gestiti in archivi separati

alimentati dalle anagrafi degli assistiti.

La correttezza e l’aggiornamento dei dati anagrafici e assistenziali

relativi ai cittadini per i quali sono erogate prestazioni sanitarie è un

prerequisito alla gestione del Fascicolo Sanitario Elettronico.

Il raggiungimento di tale obiettivo rappresenta inoltre un contributo

importante per cercare di ridurre al minimo gli errori di identificazione

delle persone nelle varie occasioni di contatto con le strutture sanitarie e

socio-sanitarie.

Tra i dati anagrafici (allegato 1) è fondamentale in particolare, il

Codice Fiscale che rappresenta la chiave univoca di identificazione del

cittadino.

Il Codice Fiscale viene attribuito esclusivamente dall’Agenzia delle

Entrate, che in caso di necessità, provvede a risolvere i casi di

omocodia.

Il “titolare” rappresenta l’ente che ha la responsabilità della gestione dei

dati (inserimento, eventuale modifica e cancellazione). E’ importante

riportare all’interno dell’anagrafica del singolo cittadino l’indicazione

del “titolare” del dato anagrafico e la sua validità temporale.

Il titolare del trattamento deve fornire al cittadino un’idonea

informativa che costituisce presupposto di liceità. In particolare, in

questa informativa deve essere evidenziata l’intenzione di costituire un

FSE che documenti la storia sanitaria dell’assistito ai fini del

miglioramento del processo di cura (mediante la raccolta di una

maggiore quantità di informazioni possibili), chiarendo che i dati che

confluiscono nel fascicolo sono relativi al suo stato di salute pregresso

e/o attuale.

32

Inoltre:

− deve spiegare in modo semplice le opportunità che offre tale

strumento per migliorare l’assistenza alla salute e dare sufficienti

indicazioni sulle modalità di funzionamento del nuovo strumento

digitale;

− deve informare l’assistito che un suo diniego non ha alcuna

conseguenza sul suo diritto alla prestazione di cura richiesta;

− deve indicare i soggetti che, nel prendere in cura l'assistito, possono

accedere al FSE, nonché la connessa possibilità di acconsentire che solo

alcuni di questi soggetti possano consultarlo;

− deve informare l'assistito della possibilità che il Fascicolo potrebbe

essere consultato, anche senza il suo consenso, ma nel rispetto

dell'autorizzazione generale del Garante, qualora sia indispensabile per

la salvaguardia della salute di un terzo o della collettività (art 76 del

decreto legislativo del 30 giugno 2003, n. 196);

− deve evidenziare la circostanza che il consenso alla consultazione del

Fascicolo da parte di un determinato soggetto (ad es., del medico di

medicina generale o del medico di reparto in cui è avvenuto il ricovero)

può essere riferito anche al suo sostituto;

− deve fornire all’assistito gli estremi identificativi del/dei titolare/i del

trattamento dei dati personali trattati mediante il FSE.

Il Fascicolo Sanitario Elettronico di ciascun assistito viene

automaticamente aggiornato, tenendo conto anche dei contenuti

informativi già disponibili, con i documenti sanitari e sociosanitari

“certificati”, cioè rilasciati dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale

(ad es. referti di laboratorio, radiologia e specialistica ambulatoriale)

archiviati elettronicamente presso repository dedicati.

Il FSE può contenere anche informazioni e/o documenti sanitari relativi

ad eventi precedenti alla sua costituzione, ma solo nel caso in cui

l’assistito fornisca un consenso specifico.

Vi sono poi informazioni e/o documenti “non certificati”, poiché non

rilasciati dai soggetti del Servizio Sanitario Nazionale, si trovano in una

33

sezione del FSE riservata al cittadino, per offrirgli la possibilità di

inserire dati ed informazioni personali, file di documenti sanitari (es.

referti di esami effettuati in strutture non convenzionate, referti

archiviati in casa), un diario degli eventi rilevanti (visite, esami

diagnostici, misure dei parametri di monitoraggio), promemoria per i

controlli medici periodici. Tutti dati che consentono di arricchire il FSE

con ulteriori informazioni al fine di completare la descrizione dello

stato di salute.

Il FSE è costituito sostanzialmente da:

-un nucleo minimo di documenti indispensabili che devono essere resi

disponibili dal sistema;

-documenti integrativi che permettono di ampliare la sfera di utilizzo del

Fascicolo stesso e quindi maggiori informazioni sul paziente, col fine di

garantire una più ampia continuità assistenziale. (allegati 2 e 3)

Il trattamento dei dati personali del FSE deve rispettare pienamente le

norme che disciplinano la protezione di tali dati e deve pertanto

assoggettarsi alla libera volontà dell’assistito, che con il proprio

consenso ha facoltà di permettere o meno la costituzione del proprio

FSE, di far confluire in esso i dati relativi al suo stato di salute

pregresso e/o attuale e di esercitare il potere di controllo su chi può

accedere al proprio fascicolo e a quali gruppi di informazioni, scelte

che possono essere modificate dall’assistito in qualsiasi momento.

Inoltre l’assistito ha facoltà di indicare le categorie di operatori sanitari

abilitati alla consultazione delle informazioni autorizzate, fermo

restando che il personale sanitario abilitato, coinvolto nella cura di un

paziente, può consultare solo i dati clinici dell’assistito correlati con la

patologia in cura.

34

Ogni tipologia di consenso manifestato dall’assistito può essere da

questi revocato o modificato in qualunque momento.

Un’ulteriore garanzia per l’assistito è: l’ “oscuramento”, vale a dire la

facoltà di non consentire la visibilità di alcune informazioni sanitarie

relative a singoli eventi clinici a soggetti diversi da chi ha prodotto il

dato senza che quest’ultimi vengano automaticamente a conoscenza del

fatto che l’assistito abbia effettuato tale scelta. I soggetti preposti alla

cura possono quindi accedere ai dati del paziente tranne per i casi di

oscuramento. Anche questa opzione che l’assistito può revocare.

Le informazioni sanitarie relative a eventi clinici precedenti alla

costituzione del FSE (es. referti relativi a prestazioni mediche

pregresse) possono confluire in esso solo se esplicitamente autorizzate

dall’assistito. Tuttavia, in ragione delle finalità perseguite attraverso il

FSE, dovrebbe essere illustrata al cittadino l’utilità di costituire e

disporre di un quadro il più possibile completo delle informazioni

sanitarie che lo riguardano, in modo da poter offrire un migliore

supporto oltre che a lui stesso anche all’organismo sanitario e al

medico.

Tra i vari diritti del cittadino troviamo quello di accedere, in ogni

momento, ai dati che lo riguardano e di ottenerne la comunicazione in

forma intelligibile, ovvero l'integrazione, l'aggiornamento o la rettifica.

Al cittadino devono inoltre essere garantite facili modalità di

consultazione del proprio fascicolo, nonché la possibilità di estrarne

copia, qualora voglia metterla a disposizione di terzi.

L’organizzazione modulare del sistema FSE deve essere tale da

garantire la corretta e differenziata articolazione dei profili, quindi dei

diversi livelli autorizzativi dei soggetti abilitati all’accesso.

Pertanto è necessario definire nel dettaglio ciascun profilo (per esempio

medico di medicina generale, farmacista, cittadino, ecc.) previsto dal

sistema, al fine di garantire la tracciabilità delle operazioni svolte sul

35

sistema e chi le ha eseguite, dovranno essere registrate tutte le

operazioni, sia quelle andate a buon fine che quelle annullate.

Si pone l’obiettivo di compatibilità con le altre regioni, una visione

orientata verso un modello di infrastruttura federata, condivisa a livello

nazionale e allineata allo scenario internazionale. A tale proposito, fa

ricorso a meccanismi di federazione, a tecnologie standard e

internazionalmente accettate.

L’implementazione e la diffusione di un Fascicolo Sanitario Elettronico

che integri le informazioni prodotte dai diversi sistemi regionali,

potrebbe consentire di perseguire le finalità istituzionali, assicurando

omogeneità, tempestività ed in generale qualità e accuratezza: ad

esempio l’estrazione di informazioni organizzate secondo percorsi

assistenziali di riferimento può permettere di valutare l'appropriatezza

delle risorse rispetto alle specificità dei singoli pazienti. 12

12 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1465_allegato.pdf

36

Capitolo 7 L’autentificazione SPID

7.1 Cosa è lo SPID?

“SPID” è un acronimo e sta per “Sistema pubblico di identità digitale”.

Lo SPID è il sistema di autenticazione che permette a cittadini ed imprese

di accedere ai servizi online della pubblica amministrazione e dei privati

aderenti con un’identità digitale unica.

L’identità SPID è costituita da credenziali (nome utente e password) che

vengono rilasciate all’utente e che permettono l’accesso a tutti i servizi

online, in questo modo si potrà accedere ai vari servizi senza la necessità di

acquisire le diverse credenziali previste dai singoli enti. È utilizzabile da

computer, tablet e smartphone. Per alcuni servizi, che richiedono un grado

di sicurezza maggiore, è necessaria anche la generazione di un codice

temporaneo di accesso (OTP: one time password) via sms o utilizzando una

“app” su smartphone o tablet.

Le amministrazioni che consentono l’accesso ai propri servizi online

tramite l'identità digitale unica espongono il bottone di accesso SPID.

7.2 Come si ottiene lo SPID?

Gli elementi necessari avere con sé al momento della registrazione sono:

• un indirizzo e-mail

• il numero di telefono del proprio cellulare

• un documento di identità valido (carta di identità o passaporto)

• la tessera sanitaria con il codice fiscale

37

Come fare?

Ci si può registrare sul sito di uno tra gli “Identity Provider” che

sono autorizzati a rilasciare lo SPID. I quattro soggetti attualmente

autorizzati (InfoCert, Poste Italiane, Sielte e TIM) offrono diverse modalità

per richiedere e ottenere SPID.

-InfoCert permette di ottenerlo recandosi presso le loro sedi per il

riconoscimento: le loro sedi al momento non sono distribuite

omogeneamente sul territorio nazionale, conviene verificare la mappa che

forniscono.

-Poste Italiane permette il riconoscimento online solo per chi è già in

possesso delle APP Bancoposta, APP Ufficio Postale e APP Postepay che

utilizzano il codice PosteID. Se non si hanno queste identità digitali, è

sufficiente compilare il Form di iscrizione e recarsi presso un ufficio postale

per il riconoscimento.

-Sielte invece permette di ottenerlo direttamente online utilizzando una

webcam o la telecamera dello smartphone o del tablet oppure recandosi

presso le loro sedi per il riconoscimento: le loro sedi al momento non sono

distribuite omogeneamente sul territorio nazionale.

-TIM al momento permette la registrazione solo utilizzando la firma

qualificata o digitale, la carta nazionale dei servizi (CNS) o la carta di

identità elettronica preventivamente abilitate per fare questa richiesta. 13

13 http://www.agid.gov.it/agenda-digitale/infrastrutture-architetture/spid

38

Capitolo 8 Le motivazioni del progetto

Come già ricordato, poiché la trombosi delle arterie cerebrali e

coronariche, rappresenta la principale causa di morte in Italia, le

indicazioni alla TAO (AVK) sono numerose e il progressivo

invecchiamento della popolazione comporta un costante aumento del

numero di pazienti che necessitano della TAO.

I dati della Letteratura indicano che il 25% della popolazione generale

svilupperà Fibrillazione Atriale (FA) nell’arco della vita; sappiamo

inoltre che i pazienti con FA hanno un elevato rischio di stroke (circa 5

volte la popolazione in ritmo sinusale) che è a sua volta associato ad

alto tasso di disabilità e mortalità.

Allo stato attuale delle conoscenze, l’unico presidio terapeutico in

grado di ridurre sensibilmente questo rischio è rappresentato dalla

terapia anticoagulante orale (TAO) con INR target 2.5.

Le motivazioni del progetto sono:

1- di tipo epidemiologico e clinico e quindi sostenute dai dati di

incidenza e di prevalenza.

39

2- di tipo concettuale rispetto al ruolo dell’infermiere, il quale non può

più essere considerato un semplice “esecutore” : la sostenibilità del

SSN passa attraverso la valorizzazione dei ruoli e delle competenze.

3- di tipo organizzativo partendo dalle difficoltà comunicative che

emergono quotidianamente nella refertazione della TAO in entrambe le

direzioni (personale sanitario- paziente).

La terapia anticoagulante orale (TAO) è una terapia salvavita, il cui

scopo come si è precedentemente detto, è quello di indurre

un’anticoagulazione controllata e reversibile del sangue; tale grado di

anticoagulazione “ è definito “ range terapeutico”.

La TAO eseguita con farmaci antagonisti della vitamina K(AVK),

prevede controlli periodici del grado di fluidità del sangue attraverso un

prelievo di sangue venoso, in cui si va a misurare il valore

ematochimico “tempo di

protrombina” PT , espresso in INR (International Normalized Ratio).

A seconda del valore di INR, corrisponde una precisa dose di farmaco.

Lo scopo di queste misurazioni è quello di mantenere il grado di

fluidità del sangue entro gli intervalli attesi (che variano a seconda delle

situazioni cliniche), quindi prevenire la comparsa di complicanze

(trombotiche ed emorragiche), adeguando il dosaggio in base al valore

ematochimico di coagulazione, e alle esigenze dello specifico paziente.

I fattori che possono influenzare la fluidità del sangue sono numerosi, e

40

da qui la necessità di rivedere periodicamente l’INR, l’efficacia e il

dosaggio del farmaco.

Un’efficace gestione di questa terapia rappresenta pertanto un problema

sanitario di primaria importanza sociale ed economica.

In base ai diversi studi condotti, si può dedurre che le patologie e

indicazioni riservate ai soli AVK, continueranno a rappresentare una

cospicua percentuale della popolazione.

Le indicazioni riservate esclusivamente agli anticoagulanti antagonisti

della vitamina K sono:

-fibrillazione atriale con protesi valvolari meccaniche

-stenosi mitralica moderata o severa

-situazioni di insufficienza grave renale cronica (VFG< 30ml/min). Una

riduzione della funzione renale condiziona un aumento (di entità

variabile) della concentrazione plasmatica di tutti i NAO (Nuovi

Anticoagulanti Orali), e quindi la possibilità di aumentarne l’attività

anticoagulante, con conseguente aumento del rischio emorragico. In

particolare: Dabigatran è controindicato per VFG < 30 mL/min;

Rivaroxaban è sconsigliato per VFG < 15/mL/min ; Apixaban non è

raccomandato per VFG < 15 mL/min.

- profilassi e terapia della tromboembolia arteriosa associata a trombosi

murale intracardica (o intraarteriosa)

-paziente con doppia antiaggregazione

-nel trattamento iniziale nella fibrillazione atriale di nuova insorgenza

da sottoporre a cardioversione elettrica programmata(limiti posti delle

linee guida del Ministero della Salute); tuttavia per questa indicazione

bisogna precisare che da poco è stato approvato anche l’utilizzo di uno

dei quattro NAO: lo Xarelto.

Vi sono poi indicazioni dove gli AVK sono più utilizzati nella pratica

clinica, e per una maggiore efficacia e sicurezza rispetto ai NAO:

- trombosi venosa profonda insorta in sede atipica (no arti inferiori)

-paziente con storia di fibrillazione atriale cronica, a cui insorge infarto

del miocardio; segue quindi un posizionamento di stent coronarico e

41

triplice terapia: duplice antiaggregazione ( Cardioaspirina+ Brilique/

Efient/ Plavix) + un anticoagulante

-Inoltre, di rilevante importanza, il discorso dei limiti che impone il

Ministero della Salute ogni qual volta si ponga la necessità di iniziare

un trattamento con terapia anticoagulante orale. Questo avviene anche

nei casi di futura indicazione con i NOAC: il paziente è definibile

“eleggibile per i nuovi anticoagulanti orali” se l’INR in terapia con

Coumadin sia nel range terapeutico con percentuale minore o uguale di

70. Questo significa che se gli INR del paziente, sono nel range

terapeutico per il 71% delle volte (che è stato misurato), il paziente

continuerà la terapia con Coumadin.

42

Capitolo 9 Il progetto

9.1 Privacy: raccolta consensi e trattamento dati

Prima di iniziare a trattare il contenuto delle due versioni, è giusto

affrontare una tematica assolutamente non trascurabile: la privacy.

Come verranno raccolti i consensi per l'inserimento e il trattamento dei

dati personali dei pazienti?

Verrà elaborato uno scritto dove sarà illustrata, al paziente o ai suoi

caregiver, l’iniziativa di questa applicazione facilmente scaricabile e

utilizzabile, come funziona e cosa troveranno, in cosa li aiuterà, quali

vantaggi ne trarranno, chi potrà accedere ai loro dati e perché. Alla fine

di tutte le spiegazioni, se il paziente è favorevole, si richiederà la

compilazione con i suoi dati personali (nome, cognome, data e luogo di

nascita, codice fiscale), una fotocopia della carta d’identità e una croce

sulla voce “acconsento” e la firma. Questi fogli verranno distribuiti nei

centri dove solitamente i pazienti si recano per eseguire i prelievi di

controllo INR, e agli infermieri domiciliari.

Come verranno tutelati i dati personali dei pazienti?

Attraverso registrazioni e passaggi attenti e scrupolosi, la presenza di

username e password in entrambe le versioni, e l’utilizzo di un sistema

che accoppia il dispositivo del paziente con il Centro di Sorveglianza

TAO (ad esempio il QR code). (figura 1)

Per il momento abbiamo ideato questa modalità di raccolta e

trattamento dei consensi e dei dati identificativi e personali del

paziente, ma con il sopravvento del Fascicolo Sanitario Elettronico e

dell’autentificazione Spid anche nella Regione Liguria, sarà possibile

perseguire in modo più efficace e dettagliato gli obiettivi di pieno

rispetto della Privacy e volontà del paziente .

43

Figura 1

9.2 L’applicazione “INR NOW”

44

9.2.1. Chi sono gli utenti?

Sostanzialmente sono state ideate due versioni, in comunicazione tra

loro:

• una per il paziente o il suo caregiver;

• una per il personale:

-medico e infermieristico TAO,

-del Laboratorio Analisi;

-infermieri dei domiciliari,

-medici curanti, cardiologi.

(Figura 2)

(Figura 2)

Cosa si trova in queste due versioni?

45

9.2.2. App versione per il paziente

Dopo l’avvenuta registrazione con l’inserimento di tutti i dati richiesti

(identificativi, recapiti telefoni, peso, altezza, terapia domiciliare),

entrando nell’app, il paziente trova le seguenti voci:

• ultimo INR e piano terapeutico

• diario

• segnalazioni

• lo sapevi che..?

• gestione dati personali e terapia assunta a domicilio

• registra altro utente

Nella prima voce, il paziente può visualizzare (quando è pronto) il

valore del suo INR con il piano terapeutico corrispondente; inoltre,

sempre in questa pagina, potrà trovare consigli personalizzati o

abitudini scorrette (notate da chi referta) da correggere, per un migliore

raggiungimento del range terapeutico.

In fondo alla schermata sarà visibile la data del prossimo controllo

dell’INR. (figura 3)

(figura 3)

46

Il diario del paziente invece, si divide in due parti: una parte terapeutica

e una alimentare, entrambe da compilare giornalmente.

Nella prima, il paziente dovrà mettere una crocetta sulle voci “presa,

dimenticata, sbagliato dosaggio (e inserimento della dose assunta)”;

Nella seconda parte invece, dovrà elencare in modo chiaro ma conciso

che cosa ha mangiato e bevuto, includendo indicativamente anche la

quantità(un piatto, mezzo bicchiere..) (figura 4)

(Figura 4)

Nella voce “segnalazioni” invece il paziente potrà inserire tutto ciò che

vuole comunicare alla persona/ centro da cui è seguito.

Le segnalazioni sono di vario genere: da eventi che possono alterare il

valore di INR (diarrea, uso di farmaci che interferiscono col

Coumadin), a esami diagnostici/terapeutici in programma per i quali è

necessaria una modifica del piano terapeutico in base al rischio

emorragico correlato. Inoltre, sempre in questa voce, il paziente può

47

segnalare se fossero insorti episodi particolari (epistassi, emorragie,

“feci scure”, ematomi frequenti ecc..) o chiedere come deve

comportarsi in caso di dimenticanza o errore nell’assunzione del

farmaco. (Figura 5)

(Figura 5)

Premendo sulla voce “lo sapevi che..?” si aprono altre quattro opzioni

da poter consultare:

-una serie di consigli generali (figura 6)

- una lista contenente alimenti con corrispondente contenuto di

vitamina K per 100 grammi di alimento,

-una seconda lista contenente dei farmaci che interferiscono, ma in

maniera lieve col Coumadin ( in caso di febbre, si consiglia il

Paracetamolo a bassi dosaggi..).

-una sezione dedicata a come comportarsi in particolari situazioni

(epistassi, contusioni, emorragie..) (Figura 7)

48

(Figura 6)

(Figura 7)

49

Nella versione del paziente è presente una sezione per apportare

modifiche ai propri dati personali o informazioni riguardanti la terapia

domiciliare (“gestioni dati personali”: recapiti, peso, indice di massa

corporea; “terapia assunta a domicilio” in cui indicare il nome del

farmaco e la posologia).

Questa applicazione, attraverso la voce “registra altro utente”, permette

anche di aggiungere un altro utente nello stesso dispositivo (per

esempio quando entrambi i coniugi o i genitori sono in terapia con

Coumadin).

La versione del paziente inoltre ha anche funzione di “promemoria”:

degli “alarms” appaiono nel telefono e ricordano:

-quando il paziente deve assumere la compressa (e attraverso un altro

click, invita il paziente ad andare a riconsultare il piano terapeutico per

evitare errori e a fianco del dosaggio, smarcare il quadratino “presa”);

- il giorno dell’appuntamento per eseguire il controllo dell’INR

(solitamente compare il giorno prima del prelievo);

-di segnalare se ha eseguito o no il prelievo il giorno prefissato

(smarcando l’apposito quadratino).

Inoltre appare una notifica anche quando ci sono risposte alle

segnalazioni esposte.

Nell’applicazione quindi, il paziente troverà:

• consigli sull’alimentazione:

“L’alimentazione deve essere regolare per qualità, quantità ed orari,

perché la dose del farmaco anticoagulante viene aggiustata tenendo

conto che il medicinale deve bloccare la vitamina K contenuta nei cibi

che si mangiano.

Se si fa uso di cibi che contengono molta vitamina K, sarà necessaria

perciò una dose più alta del farmaco anticoagulante, che però può

50

essere eccessiva se poi per qualche giorno si dovesse cambiare tipo di

alimentazione.

I cibi da tenere sotto controllo sono soprattutto le verdure. Quindi

l’unico modo di dosare il medicinale nel modo giusto è quello di fissare

una certa quantità di verdura nella dieta e mantenerla regolarmente e

cercare di consumarne una quantità costante. Vanno evitate solo

verdure che contengono troppa vitamina K.

E’ comunque importante sapere che certi cibi contengono molta

vitamina K e che bisogna regolarsi di conseguenza: alimenti che

contengono troppa vitamina K e che vanno evitati:

Cavolo verde/ricciuto/verza, spinaci, cime di rapa o foglie di bietola o

di senape o ravizzone o denti di leone/tarassaco, cavolini di Bruxelles o

broccoli. Meglio evitare anche fegato di bovino o di maiale.

L’uso degli alcolici deve essere moderato, escludendo i liquori e

limitando il vino a non più di un bicchiere a pasto.

Evitare anche il pompelmo (frutto o succo) e il succo di mirtilli.

• Viaggi: per quanto riguarda i viaggi non esiste alcuna

limitazione in merito. Si deve solo tener presente che di solito

questi si accompagnano a modificazioni delle abitudini

alimentari, per cui si deve consigliare al paziente, se possibile,

di variare poco il modo di mangiare o, altrimenti, di effettuare

controlli dell'INR più frequenti. Tuttavia, prima di partire,

possiamo ulteriormente consigliare:

- partire solo se si è in buona salute e, due giorni prima della partenza,

controllare il PT/INR;

- portare con sé la scheda con le dosi della terapia e i numeri del

Centro;

- assicurarsi che la scorta di farmaco anticoagulante sia sufficiente per

tutta la durata della vacanza e oltre, in caso di imprevisti;

- portare con sé del materiale di pronto soccorso per piccole ferite,

punture d’insetti, scottature e una adeguata scorta di Ugurol o Tranex

da usare localmente in caso di sanguinamento prolungato;

51

- portare con sé una scatola di Konakion: usare solo su consiglio del

medico;

- scegliere possibilmente una località in cui sia reperibile facilmente un

medico o vi sia non lontano un pronto soccorso;

- portare con sé i documenti sanitari che certificano la terapia

antitrombosi in corso;

- non esporsi al sole nelle ore più calde della giornata;

• Sport. Per quanto riguarda la pratica di attività sportive si deve

consigliare al paziente di evitare sport che possano esporre a

rischi di traumi importanti, quali ad esempio lo sci di discesa o

la ginnastica acrobatica. Per tutte le altre attività non è

necessaria alcuna particolare precauzione. È anzi consigliato

di praticare regolarmente attività fisica di tipo aerobico,

Rendere lo stile di vita più attivo (abbandona la sedentarietà!

Se puoi evita l’uso dell’ascensore e fai le scale a piedi).

• Prodotti di erboristeria. Discutere con il medico curante

l’eventuale assunzione di prodotti a base di erbe. L’uso di

prodotti di erboristeria è sconsigliato in quanto si associa

spesso a variazioni non prevedibili del INR. Tali prodotti

infatti hanno un contenuto non noto di vitamina K e di

sostanze interferenti per cui possono influenzare anche in

maniera considerevole il valore di INR. Alcuni infusi, in

particolare quello di the verde, possono contrastare in maniera

elevata l’azione degli anticoagulanti così come lo possono fare

anche alcuni integratori a volte assunti sotto forma di tisane,

opercoli e/o compresse (Ginkgo Biloba, Mirtillo, Fieno Greco,

Ginseng, Coenzima Q, Gambo d’ananas, Iperico)..

• Leggere le etichette dei prodotti, soprattutto per accertarsi del

loro contenuto in vitamina K.

• Non fumare: la sigaretta ha un elevato contenuto di precursori

della vitamina K.

52

• Anche le iniezioni intramuscolari vanno evitate. Per le

vaccinazioni (p. es. antiinfluenzale, antiepatite) è consigliabile

praticare iniezioni sottocutanee o nella massa muscolare

comprimibile e controllabile a vista, come il muscolo deltoide

In fondo a tutti questi consigli, ci sarà la voce “avvertenze” che rimarca

il seguente concetto:

“I consigli dietetici forniti sono puramente indicativi e non debbono

essere considerati sostitutivi delle indicazioni del medico, in quanto

alcuni pazienti possono richiedere adattamenti della dieta sulla base

della situazione clinica individuale.”

Troverà inoltre a cosa fare attenzione e cosa non sottovalutare, e quindi

come comportarsi in determinate situazioni:

Sanguinamenti spontanei:

Alcuni sanguinamenti sono comuni e non sono quasi mai pericolosi:

• sangue dalle gengive (per esempio lavandosi i denti)

• versamento di sangue nell’occhio (ecchimosi sottocongiuntivale): una

parte dell’occhio diventa di colore rosso vivo

• uscita di sangue da piccole ferite superficiali

• sangue dal naso

• ematomi (macchie scure) o sanguinamenti “sotto pelle”,

spontaneamente o in seguito a contusioni o cadute

In questi casi basta avvertire il medico, e può essere necessario

anticipare il controllo dell’analisi per verificare se la dose

dell’anticoagulante è giusta. Nel caso di piccole ferite superficiali, basta

tenere premuta per alcuni minuti la ferita con una garza sterile, senza

usare nessuna polvere o pomata. Ovviamente la ferita va pulita e

disinfettata come di norma. Si può applicare del ghiaccio (10-15

minuti) ed eventualmente una fasciatura con una garza sterile (è sempre

utile averne qualcuna a casa).

-Nel caso di uscita di sangue dal naso, bisogna mettersi seduti con la

testa leggermente inclinata in avanti (per non far scendere il sangue

53

nella bocca dalla parte posteriore della cavità nasale) e si preme con

due dita stringendo le narici per alcuni minuti, ma questo ha senso solo

se si preme nel punto dove il sangue esce, altrimenti è inutile. Se

l’emorragia nasale non si arresta entro 10-15 minuti, bisogna rivolgersi

al medico perché può essere necessario un tamponamento nasale.

-Nel caso di sangue dalle gengive, l’emorragia si arresta quasi sempre

da sola, e non occorre fare niente. Se si ripete, può essere necessario

curare eventuali infiammazioni delle gengive o altri problemi dentali,

rivolgendosi al dentista. Se si trova qualche macchia di sangue al

mattino sul cuscino, di solito la provenienza è dalle gengive.

In tutti questi casi è sempre bene avvertire il medico per seguire il

comportamento più corretto.

- Le emorragie che possono essere più pericolose sono le però

emorragie interne. Un segno importante è la presenza di sangue nero

nelle feci. Bisogna quindi abituarsi ad osservare sempre le feci, e

verificare se il colore è nero come i fondi di caffè (non marrone scuro).

-Un altro segno di possibile emorragia interna, è un malore improvviso,

con sensazione di un vero e proprio svenimento. In questi casi, bisogna

mettersi distesi a letto con le gambe sollevate (mettendo qualche

cuscino sotto), chiamare il numero di emergenza (118), e non prendere

nessun farmaco senza il parere del medico.

-La presenza di piccole quantità di sangue rosso vivo nelle feci, va

riferita al medico, ma se dipende dalla terapia anticoagulante non è di

solito pericolosa. Ovviamente può essere necessario accertarsi che

l’emorragia, piccola o grande che sia, non dipenda da altre cause,

quindi bisogna abituarsi a riferire sempre al medico e non giudicare da

soli, come può essere tentato di fare chi è in cura da molto tempo ed ha

esperienza di queste cose.

-Nelle donne prima della menopausa, le mestruazioni possono essere

più abbondanti, e alcune donne debbono diminuire o addirittura

sospendere l’anticoagulante 2-3 giorni prima dell’inizio del ciclo. In

questi casi occorre avere precise istruzioni, che variano a seconda dei

54

casi. In menopausa non si debbono invece verificare perdite di sangue

dalla vagina, e perciò se capitano vanno subito riferite al medico per gli

opportuni provvedimenti.

Contusioni: anche se apparentemente non si è formato nessun

ematoma, è meglio applicare del ghiaccio (10-15 minuti, e poi ad

intervalli per alcune ore, se occorre dopo aver sentito il

medico/infermiere di riferimento).

9.2.3 App versione per il personale medico- sanitario

La versione per il personale medico, infermieristico e del laboratorio

analisi inizia con l’inserimento delle credenziali regionali (gestite dalle

singole aziende) ossia il “nome utente” e la “password” nel portale dei

Servizi di Regione Liguria.

A seconda del tipo di autentificazione (qualifica: infermiere, medico,

laboratorio analisi) si presentano diverse opzioni(voci), che riflettono le

competenze di queste figure.

-A cosa potrebbe servire questa applicazione al centro di sorveglianza

TAO?

Sostanzialmente ad agevolare, velocizzare e snellire tutto il complesso

processo che richiede la terapia TAO con AVK. Questo avviene grazie

alla diretta interazione tra tutte le figure, dal paziente stesso

all’infermiere, medico e laboratorio analisi.

I^ problema a cui far fronte è la perdita di tempo nel rispondere alle

chiamate dei pazienti che quel giorno hanno eseguito il prelievo per

l’INR , in un altro centro prelievi o a domicilio. Luogo del prelievo a

parte, si tratta comunque di pazienti seguiti da il Centro di Sorveglianza

TAO, è quindi quest’ultimo responsabile di fornire loro i risultati e il

corrispondente piano terapeutico.

55

Come fare dunque? Il paziente, attraverso la sua applicazione può

rispondere all’alert “Hai eseguito il prelievo INR oggi?” che compare

nello schermo del suo dispositivo, spuntando la casella si o la casella

no. La risposta comparirà in automatico nella versione del Centro di

Sorveglianza TAO, nella lista dei nomi dei pazienti che avrebbero

dovuto eseguire il prelievo quel preciso giorno.

Il feedback di conferma di esame effettuato si traduce attraverso la

comparsa di un simbolo rosso accanto ai dati personali del paziente.

(figura 8)

(Figura 8)

Inoltre in fondo a questa lista sarà presente una voce che permette

all’infermiere di riprogrammare e quindi inserire la data del prossimo

controllo (data che comparirà nella versione del paziente).

II^ problema è quello dei referti che non sono pronti in giornata

(parliamo del 10%) a causa della mancata visualizzazione dei valori di

INR nel programma utilizzato; e nonostante le varie sollecitazioni

effettuate attraverso chiamate telefoniche, di rinviare i risultati, non si

hanno esiti positivi. Inoltre bisogna fare i conti con l’orario di chiusura

56

del laboratorio analisi, che dopo gli invii e le diverse riprove, considera

il proprio lavoro terminato. Ma in caso di ulteriore fallimento di arrivo,

e di chiusura del Laboratorio si andrebbe a recare un notevole disagio

per il paziente. Come fare? Attraverso l’applicazione la dottoressa del

laboratorio analisi può ricevere e visualizzare i nominativi dei pazienti

a cui manca l’INR, e quindi rispondere; questo, fino a che non arriva la

notifica di conferma da parte del Centro Tao dell’operazione conclusa

con successo (ok, tutti i pazienti hanno il loro INR!). (figure 9 a, 9b)

(Figura 9 a )

(Figura 9b)

57

III^ problema, è sempre di tempo: spesso i pazienti chiamano per

comunicare eventi particolari, ad esempio per segnalare che hanno

iniziato un nuovo farmaco che potrebbe influenzare l’andamento

dell’INR, l’infermiere a questo punto, prende dei fogli prestampati su

cui scrivere i dati di riconoscimento del paziente e il motivo della

telefonata, questi fogli saranno poi da inserire nelle cartelle personali

dei pazienti, inoltre aspettare il momento più opportuno per riferirlo al

medico. (perdita di tempo non da poco!)

Come fare? I pazienti hanno una voce nella loro versione di app che gli

permette di mettersi in comunicazione con il Centro/la persona che lo

segue, segnalando appunto tutte quelle condizioni che potrebbero

significare una modifica dell’INR, o condizioni in cui sia necessario un

cambiamento di dosaggio, o comunque in qualsiasi situazione in cui sia

richiesto un parere esperto. (figura 10)

(Figura 10)

L’infermiere o il medico, provvederanno a rispondere: nel caso di una

domanda che necessiti pronta risposta avverrà nel minor tempo

possibile, altrimenti potrà essere presente anche al momento dell’invio

del piano terapeutico successivo. (figura 11)

58

(Figura 11)

Per “snellire” il processo terapeutico, si è pensato di agire anche su un

altro fronte: attraverso il riconoscimento della figura di infermiere come

“soggetto prescrittore”. Chiaramente non si sta parlando di piena

autonomia, ma agire sulla base di protocolli e algoritmi validati e

precedentemente messi in pratica dal medico: i pazienti infatti, iniziano

la terapia anticoagulante con AVK sotto esclusiva responsabilità e

gestione medica, solo quando si sarà trovata la dose giusta e quindi

l’equilibrio tra INR e piano terapeutico, il paziente potrà diventare di

gestione infermieristica.

Ecco un esempio di algoritmo che rappresenta la dose di mantenimento

settimanale prevista sulla base dell’andamento dell’INR 14(Ital Heart J

2002 suppl 3(5) , 502-517):

14 Ital Heart J 2002 suppl 3(5) , 502-517

59

Con un semplice confronto e calcolo, l’infermiere può quindi gestire il

piano terapeutico di mantenimento del paziente. Ovviamente, la figura

del medico continuerà ad essere presente in caso di particolari

condizioni.

In questa versione di applicazione però, sarà presente più che una

semplice tabella personalizzata: quando si inizia la refertazione infatti,

oltre a tutte le informazioni sul paziente (motivo di inizio TAO con

AVK e quindi il target di INR di riferimento, età, peso, terapia assunta

a domicilio, segnalazioni, precedenti INR con corrispondente piano

terapeutico ecc), è possibile, sulla base della tabella inr-dose

attentamente studiata e approvata nel primo periodo dal medico,

calcolare il dosaggio terapeutico attraverso un vero e proprio algoritmo

digitale. Come? Inserendo nell’apposito spazio il valore di INR,

premere invio e il calcolo della dose settimanale appare

immediatamente. (figura 12)

60

(Figura 12)

Non tutti i pazienti sono seguiti da un Centro di Sorveglianza TAO,

alcuni sono in cura da medici esterni, come il proprio cardiologo o

medico curante. Questa applicazione potrebbe quindi servire anche a

queste figure, fornendo loro tutti i dati necessari per il controllo e la

refertazione.

Procedendo con l’autentificazione attraverso l’inserimento di nome

utente e password, possono cercare il paziente inserendo nome,

cognome, data di nascita e codice fiscale.. per ogni paziente troveranno

tutte le sue informazioni di base (peso, terapia assunta a domicilio,

61

motivo di inizio della TAO con AVK e target di INR), i suoi precedenti

INR con i relativi piani terapeutici, il diario terapeutico e alimentare del

paziente, le segnalazioni, il grafico relativo all’andamento dell’INR e

ovviamente l’algoritmo per calcolarlo.

Inoltre, i pazienti inviando una segnalazione al medico, lo avvertiranno

di aver eseguito il prelievo, a fine mattinata il medico può così

controllare i valori di INR e procedere con la refertazione del piano

terapeutico.

Le stesse funzioni le troverà l’infermiere dei domiciliari, il quale, potrà

prendere in carico il paziente solamente quando si sarà trovato il

dosaggio ottimale, vale a dire una situazione di equilibrio. L’infermiere

gestirà quindi la dose di mantenimento, e referterà il piano terapeutico

attraverso un algoritmo precedentemente provato e consolidato dal

medico. L’infermiere potrà comunque continuare a fare riferimento al

medico in caso di eventi particolari. (figura 13 a, b, c, d)

(Figura 13 a)

62

(Figura 13 b)

(Figura 13 c)

63

(figura 13 d)

Per il momento però, abbiamo pensato di focalizzare l’uso

dell’applicazione in modo particolare al Centro di Sorveglianza TAO,

tuttavia ne abbiamo esteso l’utilizzo anche al personale medico e

infermieristico non appartenente al Centro, ma che ha comunque in

gestione pazienti in terapia con AVK : medici cardiologi e curanti,

infermieri dei domiciliari.

Tuttavia, in vista dell’introduzione del Fascicolo Sanitario Elettronico,

(strumento attraverso il quale si otterrà un’assistenza più completa,

integrata e interattiva, ma soprattutto nel totale e pieno rispetto della

privacy e delle volontà del paziente) vi è l’intenzione futura di

estenderlo anche al personale medico e infermieristico ospedaliero

(ASL) e non ospedaliero.

64

Conclusioni

Con l’avvento dei Nuovi Anticoagulanti Orali, ci si aspettava in breve

tempo un’importante diminuzione dei pazienti in terapia con il

Coumadin, tuttavia a seguito dell’analisi di studi condotti dal

Governo clinico e della S.C. Epidemiologia, emerge che il numero di

pazienti in trattamento con cumarolici dal 2014 al 2015 ha subito un

incremento (di circa il 17% ). Contrariamente a quanto si potrebbe

pensare quindi i pazienti in cura con gli antagonisti della vitamina K

continuano ad essere numerosi.

Da questo, e dai fattori critici correlati, ne deriva l’idea di ottimizzare

alcuni aspetti che riguardano il complesso processo, che ruota intorno

alla terapia con gli AVK, gestito dai Centri di Sorveglianza TAO.

In questa Tesi di Laurea si cerca di perseguire principalmente cinque

obiettivi:

-permettere al personale medico- infermieristico un accesso immediato

e dinamico alle informazioni che riguardano il paziente;

-permettere e agevolare una comunicazione più semplificata e diretta

tra paziente e operatori sanitari;

-permettere a tutti i pazienti di avere in giornata il loro valore di INR

con rispettivo piano terapeutico;

-rendere i pazienti più consapevoli e attivi nel processo terapeutico, al

corrente delle possibili interazioni alimentari e farmacologiche; educare

i pazienti a riferire eventi che necessitano di un controllo anticipato

dell’INR e/o un aggiustamento del dosaggio terapeutico.

65

-ottimizzare la figura dell’infermiere: prendendo come esempio il

Protocollo di Yale, in cui gli infermieri sulla base di un algoritmo

validato e dinamico, gestiscono in autonomia le iperglicemie tramite il

dosaggio di terapia insulinica in pompa; allo stesso modo gli infermieri

del Centro TAO potrebbero gestire i dosaggi settimanali di warfarin dei

pazienti in fase di mantenimento, attraverso una “tabella INR- dose”

precedentemente testata e approvata dal medico TAO; questo sarà

possibile solo quando il medico avrà trovato il giusto equilibrio tra il

valore di INR e dosaggio dell’anticoagulante.

Attraverso questa applicazione, che trae ispirazione dalla Telemedicina

e Telenursing si mira ad ottenere:

- L’annullamento delle distanze spazio-temporali, ossia fornire la

possibilità di continuità assistenziale, il paziente è seguito e

consigliato da personale competente e specializzato anche presso il

proprio domicilio; rappresenta quindi un valido strumento per

individuare tempestivamente possibili errori, invitare e sollecitare il

paziente a correggerli e prevenire così l’insorgenza di complicanze;

- uno strumento che possa contribuire ad educare il paziente sugli

atteggiamenti e accorgimenti da tenere, aumentare la tranquillità e la

consapevolezza sul proprio stato di salute, rendere il paziente attivo

nel complesso processo di un’efficace gestione della terapia.

- un'App e un device per un uso consapevole, appropriato e curativo

della tecnologia, un uso che avvicina ed aiuta a prendersi cura

dell'individuo, un uso volto alla personalizzazione nella dimensione

dei grandi numeri della cronicità.

Contrariamente a quanto si potrebbe pensare, riguardo alla visione della

tecnologia come uno strumento “asettico” che conduce ad un

inesorabile allontanamento, disinteresse e freddezza nei confronti del

paziente, l’uso di questa applicazione non va assolutamente a minare

o indebolire la qualità e personalizzazione dell’assistenza al paziente,

66

poiché la politica di questa App si prefigge di agevolare e permettere

una comunicazione più efficiente e diretta tra assistito e

medico/infermiere; migliorare e semplificare l’accesso a tutte le

informazioni riguardanti il paziente; “incentivare” entrambe le parti

(assistito e personale sanitario) a fornire informazioni utili al

raggiungimento dell’obbiettivo di un’assistenza personalizzata:

attraverso la compilazione del diario alimentare e terapeutico e le

segnalazioni a cui il personale medico/infermieristico fornirà risposte e

un adeguato supporto o consigli.

Bibliografia

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Allegati:

Allegato 1

Allegato 2

Allegato 3

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