Università degli Studi di CataniaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Emergenze Medico-ChirurgicheInsegnamento di Medicina d’Urgenza e

Pronto Soccorso

prof. Gaetano Bertino

ENCEFALOPATIA/COMA EPATICO

ENCEFALOPATIA/COMA EPATICOSindrome organica caratterizzata da:

•alterazione dello stato di coscienza•segni neurologici come ‘asterixis’ o

‘flapping tremor’, •modificazioni EEG

Complicanza di uno shunt venoso porto-sistemico spontaneo o chirurgico con conseguente passaggio di sostanze tossiche nel circolo sistemico

disordini metabolici ed alterazioni progressive delle funzioni cerebrali fino al coma per:

• shunt del circolo splancnico direttamente in quello sistemico • danno e disfunzione epatocellulare

ENCEFALOPATIA patogenesi nel paziente cirrotico

ENCEFALOPATIA: patogenesi

TEORIE

accumulo di sostanze tossiche, in particolare l’ammonio

accumulo di falsi neurotrasmettitori (octopamina…) per alterazione del rapporto sierico tra aminoacidi aromatici e a catena ramificata

accumulo di GABA e di benzodiazepine endogene

ENCEFALOPATIA: clinica

Sintomi neurologici:

Comportamento inappropriato

Rallentamento dei riflessiAlterazione ritmo sonno-

vegliaLetargiaModificazioni della

personalitàLinguaggio ingiuriosoTremore e mioclonieAgitazione, comportamento

violentoIncoscienza

Laboratorio:Ammoniemia

aumentata

EEG:Alterazioni aspecifiche

c.d. “onde lente”

Stadi clinici dell’encefalopatia epatica

I Euforia o depressione, lieve confusione +/- O.trif.

eloquio confuso, alterazioni del sonno

II Letargia, confusione moderata + O.trif.

III Confusione grave, eloquio incoerente, + O.trif.

paziente addormentato ma risvegliabile

IV Coma; il p. risponde agli stimoli dolorosi, - Delta ma poi non si rileva alcuna risposta

Stadio Asterixis EEG

ENCEFALOPATIA

Fattori scatenanti o determinanti il precipitare delle condizioni neurologiche in pazienti con insufficienza epatica: EMORRAGIA DIGESTIVA diete iperproteiche, ricche di sostanze azotate stipsi e/o diarrea, vomito inadeguato uso di diuretici, barbiturici, oppiacei variazioni dell’equilibrio acido-base stati infettivi

Terapia dell’encefalopatia epatica

Valutazione iniziale: Escludere altre cause di alterazione neurologica Identificare e correggere i fattori precipitanti Elettrolitemia, Azotemia, Creatininemia, NH3 (?!), Glicemia

Dieta ipoproteica

Lattulosio 30-120 ml 3-4 volte/die fino a 4 scariche/die

Neomicina 500-1000 mg ogni 8 ore

Soluzioni Aminoacidi ramificati 500-1000 ml/die e.v.Flumazenil ?

In casi selezionati trapianto di fegato

Enteroclisma con lattulosio