Emorragia subgaleale descrizione di un caso clinico

Dott.ssa Valeria Di Stefano

Università degli Studi di Roma “La Sapienza”

Master universitario di II livello di Terapia intensiva età pediatrica (0-18 anni)

Direttore: Prof. Corrado Moretti

Anno Accademico 2014-2015

A.J. Nata alla 39+2 w da parto spontaneo con applicazione di Kiwi

Gravidanza decorsa con ipertensione materna trattata con Aldomet

Liquido tinto di meconio

Alla nascita cianosi , pianto ipovalido e lieve ipotonia risoltisi dopo ventilazione a pressione positiva per 30 secondi

Indice di Apgar 7/9

Condizioni generali buone, PN 3360 gr, CC 35 cm EOG nella norma. Voluminosa tumefazione cranica come da tumore da parto

SatO2 99%, FC 142 bpm, FiO2 0,21 EGA nella norma

Caso Clinico

Pianto inconsolabile, rifiuto dell’alimentazione

Successiva comparsa di gemito, polipnea con fabbisogno di O2 (4 lt/min a flusso libero)

SaO2 in aa 89% FC 155 bpm

EAB pH 7.28 pCO2 47.7 mmHg E.B -7 mmol/l HCO3 22 mmol/l Lat 3 mmol/

Cateterizzata la vena ombelicale

A 8 ore di vita…

Trasferita c/o TIN di riferimento

T.I.N.

Capo svasato nelle parti declivi

F.A normotesa

Colorito pallido-grigiastro; Refill 6 sec Sanguinamento dal punto di prelievo; ecchimosi al dorso Soffio sistolico 1/6L; MV normotrasmesso; FR 80 atti/min Addome trattabile; OI nei limiti Ipotonia generalizzata con atteggiamento a rana degli arti Miosi, scarsa risposta agli stimoli Polsi femorali deboli SatO2 96%, FC 90 bpm, FiO2 0,24, PA 70/42 mmHg, MAP 53 mmHg

TC 35°C

Condizioni generali in peggioramento

EAB: pH 7, pCO2 29 mmHg, PO2 37 mmHg, bicarbonati 4.1 mEq/l, EB -25, mEq/l Hb 5 gr/dl Lat 5 mmol/

Esami di laboratorio

Emocromo GB 41.000/mm3 (N 66,4%, L 20%), Ht 17,7%, GR 1.590.000/mm3, Hb 5,6 gr/dl, PLT 179.000/mm3

PT 2,13 Ratio, PTT 1,23 Ratio, Fibrinogeno 158 mg/dl, ATIII 63%, D-dimero 3526 ng/ml PCR, elettroliti, creatinina ,glicemia, albumina nella norma. Diuresi contratta

Acidosi metabolica

Tempi coagulaz allungati ipofribinogenemia

Anemia

Riposizionamento centrale catetere ombelicale

Somministrazione di bicarbonati (25 mEq tot in 1 ora, 23 mEq nelle due ore successive)

Emotrasfusione di GRC Zero Rh negativo (20 ml/Kg)

Trasfusione di plasma di gruppo AB (20 ml/Kg)

Terapia antibiotica con Ampicillina+Sulbactam (100 mg/Kg x 2) e Netilmicina (3 mg/Kg x 2)

Ecocardiografia color doppler ed ECG nella norma

TERAPIA

SatO2 96%, FC 130 bpm, FiO2 0,24 in respiro spontaneo, PA 72/44 mmHg MAP 56 mmHg,TC 36°C

Colorito roseo-pallido, gemizio dai punti di prelievo, reattività migliorata, risposta agli stimoli dolorosi con pianto, Refill 3 sec, diuresi ( 1.5 ml/Kg/h)

edema dei tessuti molli della testa teso, fluttuante, dolente alla palpazione

Decorso

EGA pH 7,46, pCO2 33,7 mmHg, pO2 47,2 mmHg, bicarbonati 23,5 mEq/l, EB 0,1 mEq/l

Emocromo GB 34.500/mm3 (N 66,2%, L 28,1%), Ht 21%, GR 2.240.000/mm3, Hb 7,1gr/dl, PLT 94.000/mm3 PCR neg, albumina e funzionalità renale nella norma

Persiste ipofibrinogenemia

Trasfusione di GRC e plasma

Trasfusione di PLT per successivo riscontro di piastrinopenia (PLT 42.000/mm3)

Radiografia del torace-addome

Ecografia addome completo

Indagini strumentali

Nella norma

Ecografia encefalo:

aumento degli spazi subaracnoidei lungo tutta la convessità cerebrale; nella scansione coronale posteriore immagine ipoanecogena sotto occipitale a margini iperecogeni

TC del cranio

“…Grossolano ematoma subgaleale (ESG) esteso dalla base cranica fino al vertice più evidente a sinistra con spessore

massimo di circa 22 mm…”

TC di controllo dopo 24 ore

Consulenza neurochirurgica

Monitoraggio circonferenza cranica, laboratoristico, ecografico e cardiologico

Decorso

Graduale riassorbimento dell’ematoma subgaleale Follow up neurologico in corso…

raccolta ematica invariata non necessità di drenaggio chirurgico

Emorragia subgaleale

Aponeurosi epicranica: tessuto fibroso che riveste la volta cranica, dalle creste orbitarie alla nuca e lateralmente alle orecchie

L’emorragia subgaleale (ESG) è un accumulo di sangue nello spazio tra l’aponeurosi epicranica e periostio dovuto a rottura delle vene emissarie che connettono i seni durali e le vene dello scalpo.

Tale spazio può contenere fino a 250 ml di sangue!!! Alcuni neonati possono perdere fino al 50-70% del volume ematico con conseguente shock ipovolemico, anemia, coagulopatia e morte

Incidenza variabile e possibilmente sottostimata per le difficoltà diagnostiche

0,4/1000 parti vaginali spontanei

5,9/1000 parti operativi con utilizzo di vacuum

Fattori di rischio: forcipe, Kiwi, Manovre di Kristeller

mortalità neonatale 12-25%

Epidemiologia

In assenza di fattori di rischio rappresenta una causa evitabile di morte neonatale sulla quale è possibile intervenire con comportamenti appropriati e corretti

Estremamente variabile, dipende dalle dimensioni dell’emorragia

Esordio insidioso

Forte sospetto clinico in neonati con punteggio di Apgar a 5 minuti < 7 senza evidenza di asfissia, soprattutto se il periodo espulsivo è stato prolungato o è stato utilizzato vacuum

Clinica

Clinica

Segni locali

Tumefazione dello scalpo indefinita che supera le suture

Fluttuante

Ballottante

Crepitio alla palpazione

Può estendersi fino alle orecchie

Segni sistemici

Pallore

Scarsa reattività

Tachicardia

Tachipnea

Anemia, piastrinopenia e coagulopatia

Ipotensione

Acidosi

Progressione

Sollevamento e dislocamento delle orecchie

Gonfiore delle palpebre

Dolore alla palpazione

Pianto inconsolabile

Clinica

Strumentale TC, RMN

Accavallamento delle suture craniche Segno di compressione estrinseca che richiede drenaggio neurochirurgico

Diagnosi

MAI RITARDARE IL TRATTAMENTO PER ESEGUIRE ESAMI STRUMENTALI PER CONFERMARE LA DIAGNOSI

Controindicazioni assolute all’utilizzo della ventosa:

EG < 34 w (relativa < 36 w)

Neonati con diagnosi o sospetto di disordini della coagulazione (emofilia, trombocitopenia)

Minimizzare il rischio di ESG:

Adeguata esperienza e supervisione nei parti operativi

Ridurre al minimo le forze tangenziali sullo scalpo

Corretto posizionamento ventosa

Tutti i neonati nati da parti operativi dovrebbero ricevere la profilassi i.m. con vitamina K il più presto possibile dopo la nascita

Prevenzione

Emergenza medica possibile shock emorragico

Stabilizzazione del neonato (MAI RITARDATA!)

Rianimazione appropriata, terapia di supporto

Ripristino volume ematico circolante

Correzione acidosi ed eventuali coagulopatie

Frequente valutazione stabilità emodinamica

Misurazioni seriate circonferenza cranica: utili anche se importante perdita ematica potrebbe associarsi ad un minimo incremento (38 ml per ogni cm)

Evacuazione chirurgica se segni di compressione ab estrinseco

Gestione di una possibile ESG

Algoritmo

1 RANZCOG College Statement: C-Obs 28

C-Obs 28

Prevention Detection and Management of Subgaleal Haemorrhage in the Newborn

1. Introduction

Subgaleal (or subaponeurotic) haemorrhage (SGH) is a potentially lethal condition in newborns. It is the result of bleeding into the space between the epicranial aponeurosis and the periosteum, caused by rupture of the emissary veins (which are connections between the dural sinuses and scalp veins). The morbidity and mortality associated with subgaleal haemorrhage is due to the potential space beneath the aponeurosis being large and therefore blood loss into this space can be significant and life threatening. It is important to be able to differentiate between a subgaleal haemorrhage and the other (almost entirely benign) neonatal extra cerebral fluid collections. Caput succedaneum is caused by pressure on the head during labour and delivery. It is a serosanguinous, extra-aponeuroticl collection that may extend across the midline and over suture lines. Use of the vacuum extractor is associated with a prominent artificial caput at the site of the chignon, but the size and firmness of the chignon start to decrease within an hour of birth, and it is not associated with neonatal haemorrhage. A cephalhaematoma occurs when friction forces generated during delivery result in bleeding between the periosteum and the underlying skull. It may occur during an unassisted vaginal birth but is more common with instrumental delivery. Because the blood is confined by the periosteum, the swelling does not cross the suture lines, resulting in a soft, fluctuant, localised swelling with a well defined outline. Although it may increase in size over 12-24 hours, and make take several weeks to completely resolve, it almost never requires any specific medical treatment.

2. Anatomy of Subgaleal Haemorrhage and potential consequences The epicranial aponeurosis is a sheet of fibrous tissue covering the entire cranial vault, extending from the orbital ridges to the nape of the neck and laterally to the ears. Separation of the epicranial aponeurosis from the underlying periosteum thus creates a compartment large enough that approximately 250 ml of blood could be accommodated, with only a 1 cm increase in scalp thickness.1 Due to this large capacity, some infants can lose 50-75% of their blood volume into the subaponeurotic space, resulting in hypovolaemic shock, anaemia, coagulopathy and death. Among babies admitted to NICU with SGH, neonatal mortality ranges from 12%2 to 25%.3

3. Clinical Features The clinical features of a SGH may be of insidious onset and therefore require a high index of clinical suspicion.

College Statement

C-Obs 28 1st Endorsed: July 2009

Current: July 2012 Review: July 2015

The Royal Australian

and New Zealand

College of

Obstetricians and

Gynaecologists

PER FARCI UN’IDEA IN SICILIA …

Nascite annue: 45.000

Parti operativi (10%): 4.500

ESG stimati: 27

Mortalità potenziale: 3-7 neonati

Stato patologico critico in cui si verifica insufficiente ossigenazione e nutrizione dei tessuti

Shock

L’ESG rappresenta una emergenza medica con elevata mortalità

Tutti i neonati con forte sospetto di ESG che richiedono terapia devono essere trasferiti in una TIN

Prevenzione per i parti operativi (selezione dei pazienti, tecniche di applicazione corrette)

Diagnosi precoce (rischio neonatale individuale, livelli di sorveglianza neonatale)

Una diagnosi tempestiva e terapie adeguate possono determinare completa guarigione

Conclusioni

Grazie