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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN-Managua Facultad de Medicina Trabajo Investigativo para Optar al Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia Tema: Morbimortalidad neonatal asociada a Macrosomía. Enero 2013 a Julio 2015 Hospital Bertha Calderón Roque. Autor. Dr. Yader Antonio Álvarez Villalobos Médico residente IV año de la Especialidad En Ginecología y Obstetricia. Hospital Bertha Calderón Roque. Tutor. Msc MD Jose de los Ángeles Méndez Gineco-Obstetra Profesor Titular Facultad de Medicina. UNAN-Managua Managua, Febrero, 2016
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Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua
UNAN-Managua
Facultad de Medicina
Trabajo Investigativo para Optar al Título de Especialista en
Ginecología y Obstetricia
Tema:
Morbimortalidad neonatal asociada a Macrosomía. Enero 2013 a Julio 2015 Hospital Bertha Calderón Roque.
Autor. Dr. Yader Antonio Álvarez Villalobos Médico residente IV año de la Especialidad En Ginecología y Obstetricia. Hospital Bertha Calderón Roque. Tutor. Msc MD Jose de los Ángeles Méndez Gineco-Obstetra Profesor Titular Facultad de Medicina. UNAN-Managua
Managua, Febrero, 2016
Índice
Introducción 1
Antecedente 4
Justificación 6
Planteamiento del problema 7
Objetivos 8
Marco Teórico 9
Diseño Metodológico 22
Resultados 29
Discusión de Resultados 32
Conclusiones 34
Recomendaciones 35
Bibliografía 36
Anexos 38
DEDICATORIA
A Dios y María Santísima por ser guías en cada paso de mi vida y darme fortaleza
en los momentos más difíciles.
A mis Padres Ronald Martin Álvarez Gutiérrez y Rosa Argentina Villalobos Téllez
que gracias a su esfuerzo y sacrificio me permitieron estudiar y dedicar mi vida a
esta gratificante carrera.
A cada uno de mis médicos de base, en especial al Dr. José de los Ángeles
Méndez por sus enseñanzas día a día.
AGRADECIMIENTO
A Dios por guiarme en el camino del saber y estar presente en cada momento de
mi vida.
A mis Padres que gracias a su esfuerzo y sacrificio me permitieron estudiar y
dedicar mi vida a esta gratificante carrera.
A mi tutor, Dr. José de los Ángeles Méndez por ser un docente excepcional e
inspirar en mí, el deseo de continuar con mi formación profesional y por su apoyo
incondicional para la realización del presente estudio.
A todos mis profesores en especial a aquellos que compartieron conmigo y mis
compañeros y que con mucho cariño nos transmitieron sus conocimientos y
experiencia.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, serie de casos con el fin de identificar la
morbimortalidad neonatal asociada a macrosomía en el Hospital Bertha Calderón
Roque en el periodo comprendido de Enero 2013 a Julio 2015. El universo estuvo
constituido por 698 neonatos macrosómicos, con una muestra de 250 neonatos
diagnosticado como macrosómico, sin excluir ningún caso.
Las variables estudiadas se basaron en los objetivos preestablecidos,
encontrando: en las características socio demográficas y obstétricas, predomino la
población de 19 a 35 años, de procedencia urbana, escolaridad secundaria,
primigestas, con embarazos de 37 a 40 semanas, sin nacimientos previos
macrosómicos, con índice de masa corporal normal y sin patologías previas, sin
embargo se encontró la obesidad y la hipertensión arterial como otras patologías.
La vía de finalización de embarazo por cesárea impero sobre la vía vaginal,
naciendo neonatos del sexo masculino, con apgar normales y pesos de 4000 a
4499 gramos en su mayoría.
Se encontró que el 62% de los neonatos no presento complicaciones neonatales,
sin embargo se observó que el 38% presentaron complicaciones tales como
síndrome de distres respiratorio del recién nacido, neumonía congénita,
hipoglicemia, expulsivos prolongados y fractura de clavícula, se presentaron 4
muerte perinatal.
La evolución de los neonatos fue satisfactoria dado que tuvieron poco tiempo de
hospitalización y fueron dadas de alta con su mama.
Se recomienda la vigilancia estricta de estas pacientes durante el control prenatal
para decidir la vía adecuada del nacimiento y evitar las complicaciones antes
descritas.
Opinión del Tutor
Medir calidad de atención, es lo que permite verificar si las cosas y los manejos se
están realizando de forma correcta, y para lograr identificar los problemas es muy
importante estudiarlos y más aquellos en que se asocian a un riesgo de daño,
secuela y muerte tanto para la madre como para el feto.
Siendo esto lo que ha impactado para identificar la situación epidemiológica de la
morbimortalidad neonatal asociada a macrosomía y que para el Dr. Yader Antonio
Álvarez Villalobos ha sido un principio de ética profesional abordar un tema tan
sensible en la salud materno fetal.
Los resultados de este estudio servirán de base, con criterios científicos y método
lógico para modificar el abordaje de esta situación de salud.
Reciba Dr. Álvarez mis más altas muestras de aprecio y felicitación sinceros, por
este logro alcanzado.
Msc MD José de los Ángeles Méndez Gineco-Obstetra Profesor Titular
Facultad de Medicina. UNAN-Managua
1
INTRODUCCION.
El peso al nacer de 4000g o más que representa aproximadamente al 5% de todos
los nacimientos ha sido considerado en la mayoría de los estudios como sinónimo
de macrosomía fetal. Por otro lado, el feto grande para la edad gestacional que
representa al 10% de la población general de recién nacidos, han recibido hasta el
momento poca atención por parte de los investigadores; es decir, un 5% de los
fetos grandes no son clasificados en la actualidad como macrosómico y no se
benefician del enfoque de riesgo perinatal. Por lo tanto, la definición más correcta
de macrosomía es la de considerar la edad gestacional y el percentil 90, los cuales
tienen significativo mayor riesgo perinatal que los fetos de tamaño normal.
Los recién nacidos con crecimiento intrauterino excesivo representan un grupo
heterogéneo y por ello de vital relevancia. El peso es una variable importante para
la evaluación del estado de salud del neonato, constituye un factor en la
supervivencia, el crecimiento y del desarrollo del futuro.(7)
La definición de macrosomía fetal es compleja y los factores implicados en su
patogenia es muy variados. Tradicionalmente, la macrosomia ha sido definida por
el peso al nacimiento mayor 4000 gr o por el peso al nacimiento en relación con la
edad gestacional, considerándose el P 90 como el valor que delimitaría a esta
población de recién nacidos( RN). Lo sustancial en la definición de este concepto
se debe a que lo sustancial es diferenciar los recién nacidos con un riesgo
perinatal aumentado y susceptible de un cuidado especial, de aquellos neonatos
probablemente normales y por tanto con un riesgo similar al del resto de los
recién nacidos. En la actualidad, además del peso al nacimiento (PN) y de la edad
gestacional (EG), se propone en índice ponderal (IP) como un parámetro que
definiría dos subtipos de macrosómicos: armónicos y disarmonicos. (1)
Los principales factores determinantes del crecimiento fetal son el ambiente
uterino y el genotipo fetal. La relación entre diabetes materna y macrosomia fetal
es uno de los hechos mejor estudiados, sin embargo el 80 % de estos RN nacen
2
de madres no diabéticas y el papel que desempeñan otros mediadores
hormonales no está bien aclaradas. Por todo ello, se hace necesaria una
monitorización cuidadosa del ambiente uterino, prestando especial interés a las
gestantes con hiperglucemia o ganancia ponderal excesiva, con el objetivo de
realizar una detección precoz y reducir la patología derivada de esta situación en
la época prenatal, durante el parto o en el periodo neonatal. Debido a los
fenómenos de “programación fetal”, tampoco debemos olvidar las alteraciones
metabólicas que pueden presentarse en épocas más tardías de la vida. (2)
Son múltiples los factores de riesgo que influyen en la concepción de un recién
nacido macrosomico. Fundamentalmente la presencia en la madre de diabetes
mellitus y diabetes gestacional, reporta en estos casos una incidencia de
macrosomia en un 46%.
Otros factores asociados son la edad materna superior a los 35 años, obesidad y
ganancia excesiva de peso durante el embarazo por encima de 15 kg,
multiparidad, partos previos de un niño con peso superior a los 4000g,
tabaquismo, raza étnica y pos madurez. (2)
El parto de estos fetos grandes ocasionando traumatismo tanto en la madre como
en el feto. Históricamente, la macrosomía fetal ha estado asociada a una alta tasa
de morbilidad y mortalidad materna y perinatal, dos veces mayor que la de la
población general. Los análisis de estadística vitales han demostrado un
incremento del peso al nacer a través del tiempo, siendo este incremento mayor
en los países industrializados.(7)
Es por ello que el cuidado prenatal con enfoque de riesgo, el manejo moderno del
parto, el empleo más seguro de la cesárea y las mejoras en los cuidados
neonatales ha disminuido la mortalidad materna y perinatal en los países
3
industrializados en los últimos 50 años, lo que no ha ocurrido en los pueblos del
desarrollo.(7)
Esta investigación se realizó con la finalidad de identificar las complicaciones
asociados a macrosomía, proponer medidas para su prevención, reafirmando la
información de estrategias de riesgo, en donde los ginecólogos y obstetras
podemos encausar actividades de promoción y de intervenciones adecuadas para
reducir los efectos negativos en recién nacidos macrosomicos.
4
ANTECEDENTES
Mundialmente la incidencia de macrosomía ha aumentado considerablemente
durante los últimos años, reportándose tasas que oscilan entre 10 a 13%, cuando
se utiliza como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gramos.
Gonzales Rolando realizo un estudio descriptivo en Perú el cual encontró que
2,550 recién nacidos en el periodo de estudio, 129 (5%) fueron macrosómicos, la
edad materna fue de 31 a 40 años en el 58%, el peso habitual de 70 a 99 Kg. en el
81%, multiparidad 65% y embarazo prolongado 7%. El 53% nació por parto
vaginal y el 47% por cesárea. El sexo predominante fue el femenino con el 62%, el
Apgar promedio entre 7 y 10 al minuto representó el 93%, la edad gestacional por
examen físico (Test de Capurro) fue de 37 a 41 semanas en el 93% de los casos.
Respecto al peso al nacimiento 99.2% pesó entre 4,000 y 4,999gr, 0.8% pesó más
de 5,000gr. (Peso promedio 4,194gr, mínimo 4,000gr, máximo 5,180gr). La
morbilidad neonatal representó el 30%. No tuvieron mortalidad neonatal. Las
principales complicaciones fueron: 5% hiperbilirrubinemia, 2% hipoxia perinatal,
8% hipoglucemia y 15% trauma obstétrico.
Jaime Alborniz y col. realizaron un estudio retrospectivo en chile, Hospital clínico,
se estudiaron 3981 nacimientos atendidos desde enero a diciembre del 2003, para
evaluar el riesgo de macrosomia encontrando de que de acuerdo a la categoría de
macrosomia, OR 1,9( 95% CI, 1,53-2,36) en grado 1, OR4,13(95%CI, 2,13-7,98)
en grado 2( 4500-4999g) y OR 5,59 ( 95% CI 0,58-53,9) en grado 3 (>5000g) y el
OR de parto cesárea, en macrosómico fue 2,07 (95% CI, 1,69-2,53). Se encontró
también que los bebes macrosómicos tenían mayores traumas con u OR 3,12
(95% CI 1,34 7,21) en relación a los bebes con peso menor a 4000gr
En Australia se investigó 430 recién nacidos, de los cuales 170 pertenecían al
grupo en estudio con pesos 4000g y los controles por 260 recién nacidos con
pesos menores, para evaluar algunos factores asociados a macrosomia, se halló
asociado a macrosomia, la edad materna mayor de 30 años (OR=4), antecedentes
5
de hijos macrosomicos anterior (OR=5,7), la diabetes familiar (OR=3,6) y el sexo
masculino (OR=2,8).
En cuba. Hospital América Arias, Habana se estudiaron a 279 pacientes la cuales
fueron divididas en 2 grandes grupos: las diabéticas que tuvieron un recién nacido
macrosomico y las que no (261 y 28 gestantes, respectivamente), encontrando
una frecuencia en la macrosomia neonatal de 9.6%. El 25% de las gestantes
diabéticas con hijos macrosomicos tuvieron un mal control metabólico y el 64,2%
con sobrepeso corporal.
En Panamá. Hospital Punta Pacifica, se investigó a 302 neonatos macrosomicos y
sus madres, para evaluar sus características y factores de riesgo, encontrando
que los neonatos se caracterizan principalmente por tener género masculino, talla
y perímetro cefálico grande para la edad gestacional, índice ponderal normal y no
presentar patologías.
Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal del comportamiento de la
macrosomia fetal en el servicio de obstetricia del hospital militar “Dr. Luis Díaz
Soto” de Colombia 2006-2010 cuyos resultados fueron: predominio de parto
vaginal, no se presentaron mortalidad fetal y las complicaciones con mayor
frecuencia, distocia de hombros y elongación del plexo braquial.
Maria Jesus Teva, 2010 realizo un estudio retrospectivo de casos y controles
encontrando los antecedentes más relevantes maternos en la macrosomía fetal
tales como diabetes gestacional 7.5%, obesidad 4.5%, diabetes pre gestacional
3%, antecedente de recién nacido Macrosómico 3% hipotiroidismo 3%,
hipertensión 2%.
6
JUSTIFICACIÓN.
La macrosomia fetal es de 8.8% por cada 100 nacidos vivos, en relación con los
normosomicos, en estudios realizados en otros países sobre macrosomia fetal se
han encontrado que el estado nutricional pre gestacional y la ganancia de peso
durante la gestación son los factores más importantes relacionados con el peso
del recién nacido.
Diversos estudios sobre macrosomía fetal se han enfocado en el análisis de los
factores de riesgo asociados a esta patología, sin embargo existe poca
información acerca de la morbimortalidad de esta patología y sus complicaciones.
En Nicaragua se han hecho investigaciones previas sobre la ocurrencia de
macrosomia fetal, sin embargo estos estudios son escasos.
A pesar de contar con las herramientas del CLAP, con normas y protocolos de
atención materno fetal de llevar registros informáticos perinatales se hace
necesario la retroalimentación de información, que permite establecer con claridad
la magnitud del problema y el planteamiento de medidas e intervenciones
adecuadas. Es necesario establecer que la macrosomia fetal puede ser prevenible
dado que parece es causa de complicaciones tanto para la madre como el recién
nacido.
El objetivo fundamental de este esfuerzo investigativo es dar a conocer las
complicaciones asociadas a un nacimiento macrosomico, en recién nacidos
atendidos en el Hospital Bertha Calderón Roque con el fin de elevar la calidad de
vida de estos.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Cuál es la morbimortalidad neonatal asociada a macrosomía, en recién nacidos
del Hospital Bertha Calderón, en el periodo de Enero 2013 a Julio 2015.
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Objetivo General.
Identificar la morbimortalidad neonatal asociada a macrosomía, en recién nacidos
del hospital Bertha Calderón en el periodo de Enero 2013 a Julio 2015.
Objetivos específicos.
1. Identificar los datos generales del grupo de madres en estudio, así como
también los datos ginecoobstetricos.
2. Identificar los datos generales del recién nacidos macrosómicos.
3. Describir las principales complicaciones asociadas a macrosomía.
4. Describir la evolución de los recién nacidos macrosomicos.
9
MARCO TEÓRICO.
Macrosomía es el término utilizado para describir a todo recién nacido (RN) con
peso excesivo al nacer. No existe consenso sobre una definición universal de
macrosomía fetal, de este modo existen diversas definiciones basadas en un peso
arbitrario al nacer, tal como 4000, 4 100, 4500 ó 4 536 gramos. (3)
Mientras autores como Cutié Bressler realizan el diagnóstico considerando un
peso al nacer igual o mayor de 4 000 g (8 libras, 13 onzas) 2, el American College
of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) lo define como un peso superior o igual
a 4500 gramos.
Otros autores como P. Portella, apoyan la utilización del percentil 90 del peso fetal
para la edad gestacional como diagnóstico de (3)
En este punto es importante distinguir entre dos conceptos distintos como lo son el
de macrosomía fetal y feto grande para la edad gestacional (GEG), muchas veces
tomados como sinónimos.
Los fetos GEG son aquellos fetos mayores a un percentil 90 basado en tablas
estandarizadas de peso en función de la edad gestacional. Por tanto, haciendo
referencia a este último concepto, todos los macrosómicos son fetos GEG, pero no
todos los GEG se consideraran como macrosómicos y por tanto no tendrán el
mismo enfoque perinatal (4)
En este punto es importante distinguir entre dos conceptos distintos como lo son el
de macrosomía fetal y feto grande para la edad gestacional (GEG), muchas veces
tomados como sinónimos.
Los fetos GEG son aquellos fetos mayores a un percentil 90 basado en tablas
estandarizadas de peso en función de la edad gestacional (4).
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Por tanto, haciendo referencia a este último concepto, todos los macrosómicos
son fetos GEG, pero no todos los GEG se consideraran como macrosómicos y por
tanto no tendrán el mismo enfoque perinatal (5)
Además, en los últimos años, la incidencia de macrosomía ha aumentado
considerablemente, siendo este incremento mayor en los países industrializados,
siendo esta incidencia de 5.4% si tomamos en consideración como punto de corte
un RN con más de 4500 g y llegando avalores entre 10 a 13%; cuando se utiliza
como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gramos.
ETIOPATOGENIA:
En la etiopatogenia de la macrosomia fetal se cree que intervienen varios factores
unos genéticos y otros relacionados con factores maternos que probablemente
generan cambios en la fisiología fetal y que determinan un aumento del
crecimiento del feto.
Son muy diversas las situaciones que implican un mayor riesgo de desarrollar una
macrosomia. Entre las más importantes destacan la obesidad materna, la excesiva
ganancia ponderal durante el embarazo, y la diabetes materna mal controlada, si
bien hasta el 20% de las diabéticas aparentemente bien controladas dan lugar a
fetos macrosomicos. La tasa individual de crecimiento fetal se establece por la
interacción de mediadores hormonales, factores del crecimiento, citoquinas
determinados por factores ambientales y genéticos. La insulina, la hormona del
crecimiento (GH), la gherelina, polipeptido regulador de la secreción de hormona
de crecimiento y los factores de crecimiento insulina-like (IGF-I y IGF-II), sus
proteínas (IGFBP) influyen entre muchos mediadores en el crecimiento fetal. (1)
La leptina, hormona fundamental en la regulación del peso postnatal, es además
un marcador de la función placentaria y juega un papel importante el metabolismo
placentario y el crecimiento fetal.
11
Entre las hormonas placentarias, el lactogeno placentario también tiene un papel
importante en la coordinación metabólica y nutricional de los substratos que
provienen de la madre, favoreciendo el desarrollo del feto y su crecimiento.
De forma sinóptica y conforme a la clasificación de la macrosomia según el índice
ponderal, los asimétricos o disarmonicos presentarían niveles más elevados de
insulina, leptina y menores de glucosa, mientras que en los macrosomicos
simétricos o armónicos solo encontraríamos un incremento del factor de
crecimiento de insulina (IGF-I), situación patogénica que condicionaría las
diferencias clínicas entre ambos grupos.(1)
Tabla1. Macrosomia fetal: factores de riesgo
-Factores maternos y paternos -Factores fetales
Peso y talla elevados Sexo masculino
Ganancial ponderal gestacional Edad gestacional
Diabetes materna pre/gestacional Síndromes genéticos
Multiparidad
Edad materna ›35 anos - Wiedemann-Beckwith
Macrosomia previa - Sotos
Nutrición materna -Weaver
Tamaño uterino y placentario - Marschall-Smith
Raza - Banayan
Factores socioeconómicos
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DETECCION Y PREVENCION DE LA MACROSOMIA
Las gestantes que presentan factores de riesgo de macrosomia fetal deben ser
objeto de una vigilancia estrecha durante su embarazo, prestando especial
atención a la ganancia ponderal y al estricto control de las glucemias en las
gestantes diabéticas, con el objetivo de prevenir, en la medida de lo posible, la
macrosomia y sus complicaciones. En los controles de las gestantes de riesgo, la
detección de hiperglucemia es la única intervención preventiva que ha demostrado
su eficacia.
El diagnóstico prenatal de una macrosomia fetal no es sencillo. La ecografía es el
método más generalizado para estimular el peso fetal, pero no es una técnica
exacta y aunque su fiabilidad aumenta a medida que avanza la gestación, pierde
precisión en los valores de peso extremo. Por otra parte, desde la realización de la
última ecografía hasta el momento del parto, existe un tiempo de latencia variable
que a pesar de la utilización de tablas de estimulación de ganancia ponderal fetal
limita aún más la utilidad de esta técnica, incluso la evaluación clínica realizada
por el obstetra, dificultada en ocasiones por la obesidad materna y la propia
estimulación materna en multípara, predicen por parecido rigor la ecografía el
tamaño normal.(6)
Nuevas técnicas de diagnóstico ecográfico, como el 3D o el análisis de medidas
antropométricas fetales que intentan evaluar la distribución de grasa fetal,
pretenden reunir una mayor información sobre el riesgo de morbilidad obstétrica
en el parto.
Actualmente, la atención materna fetal es considerada una prioridad, tanto a nivel
nacional como mundial, a causa de las elevadas tasas de mortalidad,
principalmente en países en desarrollo. Una de las metas de control prenatal es
disminuir la tasa de mortalidad en estos grupos, detectando factores de riesgo,
atreves del control prenatal y la vigilancia de ciertos parámetros.
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Factores de riesgo materno:
Obesidad materna:
En diversos estudios se ha relacionado el índice de masa corporal materno
como factor de riesgo independiente de macrosomia fetal de modo que hay
autores que incluso lo proponen como un determinante más potente que la
propia diabetes gestacional.
Esta asociacion entre la obesidad materna y el elevado peso al nacimiento
podría explicar el incremento de la incidencia de recién nacidos
macrosomicos en las últimas décadas, paralelamente al aumento de la
incidencia de la obesidad. También diversos parámetros sanguíneos
relacionados con el sobrepeso o síndrome metabólicos han reconocido
como factores de riesgo independientes de macrosomia los mecanismos
biológicos que causan la relación entre sobrepeso materno y el elevado
peso del recién nacido incluyen complejas interacciones entre factores
hormonales, placentarios y metabólicos pueden actuar en distintos estadios
del embarazo.(7)
Probablemente estos mecanismos estén relacionados con la disminución
de la sensibilidad a la insulina provocada por la obesidad, que genera
secundariamente un hiperinsulinismo periférico. La insulina en el feto actúa
como hormona proanabolizante generando crecimiento fetal y potenciando
el acumulo de glucógeno en los tejidos responsables del crecimiento fetal
acelerado.
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EXCESIVA GANANCIA PONDERAL DURANTE EL EMBARAZO
Otro factor de riesgo relacionado con la macrosomia es la excesiva
ganancia ponderal durante el embarazo. En mujeres no diabéticas obesas
con excesiva ganancia de peso durante la gestación se vio un incremento
significativo de hijos con peso >4000 gramos.
El exceso de incremento de peso durante la gestación se ha relacionado
también con obesidad en la descendencia, viéndose en un estudio
realizado en niños de 6 a 12 años que el riesgo de sobrepeso aumenta
significativamente en aquellos hijos de madres que ganaron más de 16 kg
en el embarazo.(7)
DIABETES MELLITUS
La diabetes es un factor claramente relacionado con el peso al nacimiento
aunque gracias al diagnóstico y control de la diabetes gestacional, se ha
conseguido disminuir la morbilidad neonatal. Pero no se ha conseguido
normalizar totalmente las tasas de macrosomia en esta población. Se han
encontrado relación sobre todo con altos niveles de glucosa en el tercer
trimestre, siendo menos importantes ellos niveles de glucemia en las etapas
precoces del embarazo como predictor de macrosomia.
La intolerancia a la glucosa en el embarazo, incluida la diabetes se ha
identificado como factor de riesgo condicionante de crecimiento fetal
acelerado, independientemente del IMC materno.
Esto se ha relacionado con hiperinsulinismo que se produce en el feto,
secundario a las cifras de glucemia altas durante el embarazo. Varios
15
estudios se han demostrado que niveles más altos de insulina en la madre
durante la gestación, son un factor de riesgo elevado de peso al nacimiento,
independientemente de otros factores como el IMC, ganancia de peso en el
embarazo.(6)
HIJO PREVIO MACROSOMICO
En un estudio realizado en estados unidos identificaron como factores de
riesgo más fuertemente relacionados con macrosomia, el tener
antecedentes de un hijo previo macrosomico. Las madres que han tenido
hijos macrosomicos tienen más probabilidad de tener otro hijo con peso
elevado. Esta relación entre hermanos probablemente refleja influencias
epigeneticas.
FACTORES GENETICA
La secreción de insulina es una pieza fundamental en el crecimiento fetal,
actuando principalmente en el tercer trimestre, momento en el cual el feto
crece rápidamente, es lógico pensar que también se haya relacionado la
macrosomia con mutaciones en los genes involucrados en la secreción de
insulina, y responsables de la hipoglicemias.
Hiperinsulinemicas, uno de estos genes es el HNF4A, que codifica el factor
4 nuclear del hepatocito y que es una pieza clave en la secreción insulinica.
Este gen se ha visto alterado en la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes
mellitus tipo 2. Se han identificado diferencias significativas en el peso del
nacimiento y la tasa de macrosomia en familias con mutación heterocigoto
en el gen HNF4A.
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MORTALIDAD Y MORBILIDAD ASOCIADAS A LA MACROSOMIA
FETAL
En los últimos años, la incidencia de macrosomía ha aumentado
considerablemente, reportándose tasas que oscilan entre 10 a 13%, cuando se
utiliza como valor neto un peso de nacimiento superior a 4000 gramos. Dentro de
los factores asociados a esta mayor incidencia se señalan la mayor edad de la
madre, obesidad materna pre-embarazo, resistencia a la insulina y el incremento
en la incidencia de diabetes gestacional (10).
Este trastorno del metabolismo fetal es clínicamente importante debido a que se
asocia a un significativo incremento de la morbilidad materna y morbi-mortalidad
fetal, se asocia con un aumento de las tasas de inducción de trabajo de parto,
parto operatorio, detención de la progresión del trabajo de parto, desgarros
perineales mayores (III y IV grado), daño al nervio pudendo y hemorragia post-
parto. (11)
Asimismo, los recién nacidos macrosómicos se encuentran en mayor riesgo de
distocia de hombro, fractura de clavícula, lesión de plexo braquial y asfixia
perinatal. Cabe notar que la tasa, así como el tipo de morbilidad neonatal, varía de
acuerdo al criterio diagnóstico empleado. Por este motivo, Boulet y Brunskill et al
(2001), señalan la importancia de subclasificar a los recién nacidos macrosómicos
en tres categorías.
En el caso de recién nacidos entre 4000 y 4499 g observaron un significativo
aumento en el riesgo de complicaciones asociadas al parto, mientras que los
recién nacidos entre 4500 y 4999 g presentaron mayor riesgo de morbilidad
neonatal. Por el contrario, un peso de nacimiento mayor a 5000 g sería un
importante factor predictivo de riesgo de mortalidad neonatal. (8)
17
Junto con lo anterior, Cutié y Riao et al (2002) observaron que un peso de
nacimiento mayor a 4500 g sumado a una talla materna menor a 155 cm., se
asociaría a un incremento significativo en la tasa de lesión de plexo braquial (10).
Son múltiples los factores de riesgos que influyen en la concepción de un recién
nacido macrosómico, como son fundamentalmente, la presencia en la madre de
diabetes Mellitus y diabetes gestacional, y se reporta en estos casos una
incidencia de macrosomía de un 46 %. Otros factores asociados son los
relacionados con la edad materna superior a 35 años, la obesidad, la ganancia
excesiva de peso durante el embarazo, la multiparidad y la pos madurez.
Son importantes determinados hechos de la historia prenatal, la estimación del
peso fetal y un buen trabajo obstétrico en el periparto para lograr el nacimiento de
un neonato macrosómico con buenas condiciones y así disminuir sus riesgos
postnatales. La elección de la vía del parto en macrosomía fetal es un tema
controversial, el parto de un feto macrosómico lo expone teóricamente a un mayor
riesgo de morbimortalidad secundarias a traumatismo obstétrico y asfixia
intraparto, esta potencial complicación implica que muchos de los embarazos de
fetos macrosómicos terminen en cesárea, incrementando sus tasas. Resulta
preocupante, sin embargo, que la macrosomía Grado 1, presenta 15 veces más
riesgo de muerte asociado al parto en relación a los RN con peso entre 3000 y
3999 g. La incidencia de morbilidad asociada al parto, que se observa es inferior al
1% en la mayoría de estudios, en relación al 3,5% reportado por Gregory et al.
También se observa una mayor tasa cesárea, que en el caso de los RN de 4000 g
duplica el valor observado en los RN de peso normal. De acuerdo a esto, los
macrosómicos Grado 1 y Grado 2 presentan un riesgo de requerir una cesárea
durante el trabajo de parto.
Debido al aumento de la morbilidad materna asociada a la cesárea, existen
quienes consideran este procedimiento como una complicación adicional de la
macrosomía fetal.
18
Considerando la baja morbilidad materna asociada a la cesárea electiva, sugieren
utilizar el ultrasonido antes del parto y realizar cesárea electiva en todos los casos
donde la estimación de peso fetal (EPF) se encuentre por sobre los 4000 g. No
obstante, es sumamente difícil realizar en forma prenatal el diagnóstico de
macrosomía fetal, debido a que en condiciones normales la ecográfica presenta
un 10-15% de error de estimación. (9)
Tabla II Morbilidad materna, fetal y neonatal
- Maternas
Cesárea - Distocia de hombros, lesión de
Desgarros en canal de parto plexo braquial.
Hemorragias - Lesión del nervio frénico
Complicaciones anestésicas
Complicaciones quirúrgicas: - Neonatales
lesiones en órganos adyacentes
Infecciones -Asfixia
-Síndrome de aspiración meconio
- Fetales
-Hipertensión pulmonar persistente
Muerte - Trombosis de vena renal
Miocardiopatía -Hipoglucemia
Malformaciones congénitas -Hipocalcemia
Traumatismos obstétricos -Policitemia
Hemorragias subgaleal y cefalohematoma -Ictericia
19
Tras el nacimiento debemos realizar una exploración exhaustiva para evaluar la
posible existencia de traumatismos obstétricos, así como descartar que la
macrosomia forme parte de un síndrome más complejo. Las complicaciones
metabólicas en RN macrosomicos “Constitucionalmente grandes” no son más
frecuentes que en los RN de peso adecuado, pero siempre tenemos la certeza de
encontrarnos ante RN macrosomicos sanos ya que en ocasiones el control
gestacional no ha sido correcto, la historia obstétrica exhaustiva y la valoración
inmediata de estos niños en la sala de partos puede no ser fácil. Por tanto estará
indicado realizar un prudente control glucémico y una vigilancia estrecha de la
lactancia en los RN macrosomicos con algún dato de mayor riesgo metabólico:
embarazo mal controlado, diabetes materna u otros factores de riesgo, glucemia
del cordón elevada, peso al nacimiento por encima de 2 SD o IP mayor de P90.
También se debe considerar los efectos a largo plazo. Diversos estudios vinculan
la macrosomia fetal en hijos de madres diabéticas, obesa e incluso en la población
normal, con un mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, obesidad y
síndrome metabólico en la infancia o en la edad adulta, lo cual perpetuaría este
ciclo en las siguientes generaciones. Resulta obligado, especialmente en los niños
que han sido grandes para su edad gestacional y que desarrollan una obesidad,
ejercen mayor vigilancia sobre sus hábitos alimenticios y estilos de vida, para
prevenir las complicaciones cardiovasculares.
Las alteraciones metabólicas en los recién nacidos hijos de madres diabéticas,
fundamentalmente la hipoglucemia, se han ampliado comúnmente a todos los
niños macrosomicos, pero estudios recientes demuestran que los RN de peso
elevado de madres no diabéticas no presentan mayor riesgo que la población
normal, ya que ante niveles de glucemia cuando se asegura una adecuada
lactancia la respuesta metabólica es correcta.
20
Diagnóstico de macrosomia
Actualmente, no es posible una estimación precisa del tamaño fetal excesivo, por
lo tanto, el diagnostico se realiza después del parto. Es difícil predecir la
macrosomia fetal, ya que en ocasiones el estimado clínico y el ultrasonido
(circunferencia cefálica, torácica y abdominal) del peso fetal son propensos a
presentar errores, se han efectuado diversos intentos por mejorar la precisión de
las estimaciones de peso por el análisis de varios medidas obtenidas por
ecografía. No se ha encontrado una fórmula con un valor de predicción precisa. La
mayor parte de las estimaciones ultrasónicas tienen variaciones de +/- 15% del
peso real al nacer.
Las tres mejores estrategias utilizadas para la detección de estos productos son:
factores de riesgo clínico, evaluación clínica y ultrasonido, aunque solo en la mitad
de los casos sean diagnosticados correctamente.
Manejo de macrosomia
Hay coincidencia casi general en que la cesárea de primera intención esté
justificada cuando el peso fetal estimado es de 4500 gr o mayor. La controversia
se centra en los casos en los cuales el peso fetal estimado esta entre los 4000 y
los 4500 gr. (11)
El embarazo complicado por macrosomia fetal es mejor manejarlo con conducta
expectante, y cuando el trabajo de Parto falla en su progreso, la posibilidad de
desproporción feto pélvica debe ser considerada.
Al analizar los partos ocurridos por cesárea, se evidencia un número menor de
complicaciones fetales, por una mayor facilidad de la extracción del feto no
21
sometido al canal de parto. Sin embargo, si consideramos los riesgos maternos
conocidos en la morbimortalidad materna por cesárea.(10)
Hay que analizar la conveniencia o no de su realización. Una de las grandes
controversias acerca de los macrosomicos es la vía de elección del parto, la
preocupación de todo obstetra en un parto de feto macrosomico es la distocia de
hombros y el riesgo que supone para el niño y la madre, el parto por cesárea
disminuye el riesgo de distocia de hombros pero incremente otros riesgos
asociados a la intervención, como son hemorragias, infecciones e ingresos
neonatales.
Actualmente las recomendaciones del colegio americano de Obstetras y
ginecólogos son dejar evolucionar el parto, sin inducción y permitir vía vaginal,
valorando la cesárea electiva en >5000g o >4500g de hijos de madre diabética.
22
DISEÑO METODOLOGICO
El presente estudio se realizó en el Hospital Bertha Calderón Roque durante el
periodo comprendido entre Enero 2013 a Julio 2015 en recién nacidos
macrosómico.
Tipo de estudio:
Descriptivo de corte transversal, serie de casos.
Universo:
Estuvo constituido por 698 recién nacidos diagnosticados como macrosomicos,
nacidos en el periodo de estudio tanto por la vía vaginal como cesárea en el
Hospital Bertha Calderón en el periodo de Enero del 2013 a Julio 2015.
Muestra:
La muestra estuvo constituida por 250 recién nacidos vivos diagnosticados como
macrosómicos, nacidos en el periodo de estudio. No se excluyó ningún caso.
Fuente:
Secundaria, por medio de expedientes.
Muestra:
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:
23
Donde:
n = el tamaño de la muestra.
N = tamaño de la población.
Desviación estándar de la población, se utilizó un valor constante de 0,5.
Z = Se tomó en relación al 95% de confianza equivale a 1,96.
e = Límite aceptable de error muestral, se utilizó el valor de 1% (0,01)
Recolección de la información:
La información fue recolectada mediante la revisión de expedientes clínicos, y por
medio de una ficha de recolección de datos clínicos y epidemiológicos la cual se
aplicó a todos los neonatos macrosómicos.
La información obtenida se procesó por medio de paquetes estadísticos SPSS y
los resultados se expusieron en cuadros y gráficas para una mejor interpretación.
24
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICION
OPERACIONAL
INDICADOR ESCALA
VALOR
DATOS GENERALES
EDAD
Tiempo de vida
transcurrido
desde el
nacimiento de la
paciente hasta el
momento del
parto.
Años
cumplidos
1. < 19
2. 19 - 35
3. > 35
NIVEL DE
EDUCACION
Grado académico
alcanzado.
Expedientes
clínicos de la
paciente
1. Analfabeta
2. Primaria
3. Secundaria
4. Superior
ESTADO CIVIL Situación legal en
que se encuentra
o no una persona
en relación a otra,
con quien se
crean lazos sin
que sea su
pariente.
Expediente
clínico de las
pacientes
1. Soltera
2. Casada
3. Divorciada.
4. Unión libre
5. Viudo/a
PROCEDENCIA Área geográfica
poblacional donde
reside la paciente.
Ubicación
geográfica
1. Rural
2. Urbana
IMC Indicador de
masa
corporal basado
en
Peso
KG/Talla al
cuadrado
1. Bajo
2. Normal
3. Sobrepeso
4. Obesidad
25
peso y talla
durante el
embarazo
DATOS OBSTETRICOS
EDAD
GESTACIONAL
Número de
semanas que han
transcurrido
desde el inicio de
la gestación,
alculado en base
a la fecha de
última regla
(FUR) si esta es
confiable o con
ecografía, antes
de la semana 16
de gestación
Semanas de
gestación
< 37
37 – 40
>40
NACIMIENTOS
PREVIOS
MACROSOMICOS
Peso al
nacimiento mayor
de 4000gr o por el
peso al
nacimiento en
relación a la edad
gestacional
considerándose el
p 90 como el
valor que
delimitaría a los
recién nacidos.
Peso mayor
de 4000gr
4000 – 4499
4500 – 4999
Mayor de 5000
PATOLOGIAS
MATERNAS
Enfermedades
que se presentan
Diagnostico 1. Obesidad
2. Diabetes Mellitus
26
antes o durante el
embarazo que
podrían ocacionar
complicaciones
en el mismo.
tipo 2
3. Hipertensión
4. Talla baja
5. Hipertiroidismo
DATOS DEL RECIEN NACIDO
SEXO DEL
RECIEN NACIDO
Conjunto de
características
orgánicas y
fenotípicas que
diferencian al
recién nacido como
hombre o
mujer.
Expediente
clínico de las
pacientes
1. Masculino
2. Femenino
PESO Peso en gramos
del
neonato después
del
nacimiento
Gramos 4000 – 4499
4500 – 4999
Mayor de 5000
APGAR Puntuación
diagnostica y
pronostica del
recién nacido al
minuto y cinco
minutos de nacido
Puntaje de
Apgar
0 -3
4 -6
7 -10
VIA DE
NACIMINETO
Modalidad para
finalizar la
gestación ya sea
de manera rápida o
expectante,
dependiendo de la
Vía del parto 1. Parto
2. Cesárea
27
vitalidad del feto,
su peso, edad
gestacional,
situación y
presentación
COMPLICACIONES
NEONATALES
Niños que al nacer
sufran alguna
complicación
relacionada con el
trabajo de parto
como asfixia
depresión o apagar
bajo.
Patología 1. Asfixia
perinatal
2. Muerte
perinatal
3. Distocia de
hombros
4. Fractura
clavícula
5. Elongación
plexos
nerviosos
6. Expulsivo
prolongado
7. Hipotermia
8. Síndrome de
distres
respiratorio del
recién nacido
9. Malformacione
s congénitas
10. Hipoglicemia
EVOLUCION DEL
RECIEN NACIDO
Resultado y
evolución posterior
a la atención
intrahospitalaria
Expediente
clínico
1. Satisfactoria
2. No
satisfactoria
3. Traslado a otra
28
unidad
DIAS DE
ESTANCIA
INTRAHOSITALA
RIA
Número de días
que estuvo el
neonato
hospitalizado
Expediente
clínico
0 – 3 días
4 – 6 días
7 – 10 días
Mayor de 10 días
CONDICION
CLINICA DE
EGRESO
Estado en el que el
neonato egresa del
hospital
Expediente
clínico
Vivo
Fallecido
Trasladado
29
RESULTADOS
Se realizó un estudio en el Hospital Bertha Calderón en el periodo comprendido
entre Enero 2013 a Julio 2015 donde nacieron 698 recién nacidos macrosómicos,
se estudiaron 250 que constituyo la muestra. Los principales resultados se
plantean de acuerdo a los objetivos.
Objetivo No. 1 Identificar los datos Generales del grupo de madres en
estudio.
El grupo de edades predominantes fueron las pacientes entre 19 y 35 años de
edad que correspondió al 85%(213), seguidos en frecuencia por las pacientes
mayores de 35 años con 13%(32) y por último el grupo menor de 19 años con
2%(5). (Cuadro No. 1)
El 95%(237) de las pacientes en estudio fueron de procedencia urbana. En
segundo lugar con 5%(32) fueron de procedencia rural. (Cuadro No.1)
La mayoría de las pacientes en estudio el 68%(170) tenía educación secundaria,
seguido de educación primaria con el 15%(38) y superior con el 15%(38), un
porcentaje pequeño de 2%(4) eran analfabetas. (Cuadro No.1)
76%(191) de las pacientes tenían unión libre a continuación de pacientes casadas
con 15%(37), solteras 9%(22). (Cuadro No. 1)
El 46%(114) de las pacientes tenían un índice de masa corporal normal. Seguido
de obesidad con 39%(97) y sobrepeso con 14%(36). (Grafico No.1)
Las características ginecoobstetricas de las pacientes en estudio fueron:
En cuanto al número de gestaciones previo al embarazo actual el 36%(89) eran
pacientes primigestas, el 28%(71) tenían un embarazo previo, el 20%(49) tenían
dos embarazos previos y 16%(41) eran pacientes multigestas (más de tres
embarazos previos). (Cuadro No. 2)
30
El 63%(156) pacientes tenían entre 37 a 40 semanas de gestación, seguido de
pacientes con edad gestacional mayor de 40 semanas con el 35%(88) y de ultimo
con 2%(41) menores de 37 semanas. (Cuadro No.2)
El 61%(152) de las pacientes tuvieron nacimientos previos menores de 4000
gramos, seguido de pacientes sin gestas previas con 36%(89) y en menor
proporción pacientes que tuvieron nacimientos entre 4000 y 4499 gramos con
3%(9). (Cuadro No. 3)
59%(147) de las embarazadas tuvieron complicaciones tales como: obesidad
28%(71), Hipertensión Arterial 9%(22), obesidad más diabetes 6%(16), infección
de vías urinarias 4%(11), diabetes mellitus 4%(10), Anemia 2%(6), obesidad más
hipertensión 2%(5) diabetes gestacional 1%(3), hipertiroidismo 0.8%(2) y diabetes
tipo 1 0.4%(1). Solo 41%(103) de las pacientes en estudio no presentaron
patologías previas (Grafico No. 2)
Objetivo No. 3 Identificar los datos generales del recién nacido
La principal vía de nacimiento de los neonatos en estudio fue por cesaría con
74%(184) seguido del parto Vaginal con 26%(66). (Grafico no. 3)
60%(151) fueron del sexo masculino y 40%/(99) del sexo femenino. (Grafico No.
4)
De los neonatos en estudio 78%(195) correspondieron a los pesos entre 4000 a
4499 gramos, seguido de 18%(46) con peso entre 4500 a 4999 gramos y 4%(9)
mayores de 5000 gramos. (Grafico No.5), al correlacionar el peso con la vía de
nacimiento se observa que en su mayoría nacieron por vía cesárea. (Tabla No. 4)
Se encontraron 98.8%(247) de neonatos con puntaje de Apgar de 7/10 y
solamente 1.2%(3) con puntaje de Apgar de 0/3 que correspondieron a muertes
neonatales. (Tabla No.4)
31
Objetivo No. 4 Describir las principales complicaciones neonatales
asociadas a macrosomía.
El 62%(154) de los neonatos no presentaron ninguna complicación durante el
parto o cesárea, sin embargo el 38%(96) presento complicaciones neonatales
tales como: Síndrome de distres respiratorio del recién nacido 11%(27),
neumonía7%(18), hipoglicemia 6%(15), expulsivo prolongado2%(9), ictericia
4%(9), muerte perinatal 2%(4), distocia de hombros2%(4), fractura de clavícula
1%(3) y otras patologías tales como enfermedad hemolítica por izoinmunizacion
RH, malformaciones congénitas, hipotermia 3%(7). (Grafico No.6). Estas
complicaciones en su mayoría se presentaron en neonatos con peso de 4000 a
4499 gramos. (Tabla No. 6)
Objetivo No. 5 Describir la evolución de los recién nacidos macrosómicos
62%(154) de los neonatos fueron a alojamiento conjunto, sin embargo el 38%(96)
se ingresó a sala de neonatos. (Grafico No.7)
La estancia intrahospitalarias más frecuente fue 0 a 3 días con 79%(197), seguido
de 4 a 6 días de hospitalización con 18%(45), 7 a 10 días con 2.6%(7) y las que
permanecieron por más de 10 días 0.4%(1). (Tabla No. 5)
El 98%(246) de los neonatos tuvieron una evolución satisfactoria las cuales fueron
dados de alta con su mama, y 2%(4) evolución insatisfactoria que correspondieron
a muertes perinatales. (Grafico No.8)
32
DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La edad de las embarazadas en las que se presentaron los bebes macrosómicos
fueron entre 19 y 30 años, siendo en su mayoría pacientes primigestas con
embarazos de 37 a 40 semanas sin nacimientos previos macrosómicos. Estos
datos no concuerdan con otros autores que han encontrado una alta relación entre
nacimientos previos macrosómicos, embarazo postérmino y macrosomía fetal.
Este es el caso de un estudio realizado por Vilcas García quien en su estudio
encontró que la edad de las embarazadas con bebes macrosómicos eran entre 25
y 29 años y el 39.20% de ellas habían tenido bebes macrosómicos en su mayoría,
estas ya habían tenido entre 2 y 3 partos previos.
En este estudio se encontró que las principales patologías fueron la obesidad, la
hipertensión arterial, la obesidad más diabetes, estos datos no concuerdan con el
estudio realizado por Salazar de Dugarte y col. quienes en su estudio sobre
factores de riesgos para macrosomía encontraron como determinante principal la
diabetes gestacional (30.90%) seguido de la obesidad (24.54%) y en menos
proporción la hipertensión arterial.
Los neonatos en estudio fueron en su mayoría del sexo masculino con un 60%
igual al estudio realizado por Arturo Llacsa en el que reportó que las mayorías de
los bebes macrosómico eran del sexo masculino con un 59.21 % y femenino de
40.79%.
La mayoría de los nacimientos fue por vía cesárea y en menos proporción el parto
vaginal, todos con apagar en parámetros normales. Esto se relaciona con el
estudio realizado por Gregory y col que refiere que las complicaciones para las
mujeres que tuvieron cesáreas sin trabajo de parto son poco frecuentes (3%) y por
vía vaginal (11%), al analizar los partos ocurridos por cesárea se evidencia un
número menor de complicaciones fetales (trauma obstétrico) que lógicamente
facilitan la no producción de estos, por una mayor facilidad de la extracción del
feto no sometido al canal del parto. Según estudio realizado por Aturo Llacsa, la
33
Cesárea es la principal medida para evitar complicaciones tanto maternas como
fetales.
El 78% de los neonatos tuvieron peso de 4000 a 4499gr seguido de 4500 a 5000gr
dato que se relaciona con el estudio realizado por Jaime Albornz y col. en el que
observaron que el grupo de 4000 a 4499 gr presento el mayor riesgo de presentar
morbilidad asociada al trabajo de parto, es aquí donde deben intensificarse las
medidas de monitorización de las embarazadas con el objeto de identificar
precozmente las complicaciones y evitar un mal resultado obstétrico.
En este estudio los neonatos el 62% no presentaron complicaciones neonatales
sin embargo se observó que el 38% tuvieron síndrome de distres respiratorio,
neumonía congénita hipoglicemia, hiperbilirubinemia, se reportaron 4 muertes
neonatales. Cabe destacar que las complicaciones por partos vaginales fueron
mínimas (expulsivos prolongados, distocia de hombros y fractura de clavícula)
esto dado al número de cesárea que se reporta en el estudio. Estos datos no se
relacionan con otros estudios realizados. Gonzales Rolando reporta que las
principales complicaciones en su estudio fueron los traumas obstétrico (15%),
seguido de hipoglicemia (8%), hiperbilirrubinemia (5%) no tuvieron muertes
neonatales. Otros estudios como el de Jaime Albornoz y col reportan que las
principales complicaciones fueron fracturas de clavícula y cefalohematomas.
La evolución de estos neonatos macrosómicos fue satisfactoria en el 98% dado
que estas estuvieron de 0 a 3 días hospitalizados y fueron dadas de alta con su
mama, no se trasladaron a otra unidad de salud.
34
CONCLUSIONES
1. En el presente estudio predominaron el grupo de edades entre 19 y
35 años, de procedencia urbana, de unión libre y con estudios de
secundaria completa.
2. La mayoría de las embarazadas eran Primigestas, con 37 a 40
semanas de gestación, sin nacimientos previos macrosómicos y con
índice de masa corporal normal.
3. Las principales patologías encontradas fueron la obesidad,
hipertensión arterial, obesidad más hipertensión, IVU, diabetes
gestacional, hipertiroidismo.
4. La principal vía de nacimiento fue la cesárea electiva, siendo el sexo
masculino en su mayoría, con pesos entre 4000 y 4499 gr con apgar
en parámetros normales.
5. Estos nacimientos no presentaron complicaciones durante el parto o
cesárea sin embargo durante el nacimiento el 39% presento en
orden de frecuencia síndrome de distres respiratorio del recién
nacido, neumonía congénita, hipoglicemia, expulsivo prolongado e
ictericia, muerte perinatal, distocia de hombros y fractura de
clavícula.
6. La evolución de los neonatos fue satisfactoria, tuvieron solamente 0
a 3 días de hospitalización y fueron dados de alta con su mama. No
se realizaron traslados a otra unidad. Se presentó 4 fallecidos los
cuales fueron por muerte fetal tardía y malformaciones congénitas.
35
RECOMENDACIONES
1. Establecer vigilancia estricta por parte de las autoridades del silais y
directores de centro de salud en que el control prenatal se realice
cumpliendo las normativas ya establecidas en la detección precoz de
aquellos riesgos que se pueden presentar durante el embarazo, y
que tenga riesgo de macrosomía fetal y que sea en el momento
oportuno referida a una unidad de mayor resolución con el fin de
disminuir el índice de morbimortalidad neonatal por macrosomía.
2. A nivel de institución primaria los directores junto a los jefes de
atención materna deberían crear un sistema de vigilancia y
supervisión estricta sobre el cumplimiento de las normativas del
control prenatal y que se aplique la teoría del factor de riesgo para
detectar todos aquellos casos que van a tener relación directa con la
macrosomía fetal y que desde un inicio su control sea llevado por un
ginecoobstetra.
3. A nivel hospitalario que se tomen en cuenta todos los elementos
necesarios para realizar un diagnóstico concreto sobre macrosomía
fetal y por ende basarse en las normativas de la atención del
nacimiento con el firme propósito de evitar las complicaciones que
suelen presentarse.
4. A los médicos en formación, especialmente residentes, al
enfrentarse a pacientes con características de macrosomía fetal
presentarlo de forma oportuna a sus médicos superiores para que en
conjunto se tome la decisión correcto de la vía de nacimiento con el
firme propósito de no tener complicaciones.
36
BIBLIOGRAFIA
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37
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and infant complications in high and normal infants by method of
delivery. Obstet Gynecol 1998.
38
ANEXO
Tabla No 1. Datos Generales de las embarazadas que tuvieron neonatos
macrosómicos en el Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 – Julio 2015
Variable Escala de Valor Pacientes Porcentaje
Edad
Menor de 19 años
19 a 35 años
Mayor de 35 años
Total
5
213
32
250
2%
85%
13%
100%
Escolaridad
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Estudios superiores
total
4
38
170
38
250
2%
15%
68%
15%
100%
Estado Civil
Soltera
Casada
Unión libre
Total
22
37
191
250
9%
15%
76%
100
Procedencia Rural
Urbana
Total
13
237
250
5%
95%
100%
Fuente: Expedientes Clínicos
39
Grafico No. 1 Índice de Masa Corporal de las embarazadas que tuvieron neonatos
macrosómicos en el Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 – Julio 2015
Fuente: Expediente clínico
Tabla No. 2 Características ginecoobstetricas de las embarazadas que tuvieron neonatos
macrosómicos en el Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 – Julio 2015
Variable Escala de Valor Paciente porcentaje
Gestas
Primigesta
Bigesta
Trigesta
Multigesta
Total
89
71
49
41
250
36%
28%
20%
16%
100%
Edad gestacional
Menor de 37 semanas
37 a 40 semanas
Mayor de 40 semanas
Total
6
156
88
250
2%
63%
35%
100%
Fuente: Expediente clínico
Bajo1%
Normal 46%
Sobrepeso14%
Obesidad39%
40
Tabla No. 3 Nacimientos Previos de las embarazadas que tuvieron neonatos macrosómicos en el
Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 – Julio 2015
Variable Frecuencia porcentaje
Menor de 4000 gr 152 61%
4000 – 4499 gr 9 3%
4500 – 5000 gr 0 0
Mayor de 5000 gr 0 0
Sin nacimiento previo 89 36%
Total 250 100%
Fuente: Expediente Clínico
41
Grafico No. 2 Patologías de las embarazadas que tuvieron neonatos macrosómicos en el Hospital
Bertha Calderón Roque. Enero 2013 a julio 2015.
Fuente: Expediente Clínico
2%
2%
4%
0%
1%
1%
9%
4%
41%
6%
28%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Obesidad con hipertension
Anemia
Infeccion de vias urinarias
Diabetes tipo 1
Diabetes gestacional
Hipertiroidismo
Hipertension Arterial
Diabetes Mellitus tipo 2
Ninguna
Obesidad con Diabetes
Obesidad
42
Grafico No. 3 Vía de Nacimiento de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha
Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente Clínico
Grafico No. 4 Sexo de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha Calderón
Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente clínico
Parto26%
Cesarea74%
Masculino60%
Femenino40%
43
Grafico No. 5 Peso de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha Calderón
Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente Clínico
Tabla No. 4 Correlación entre el peso y la vía de nacimiento de los Neonatos Macrosómicos
nacidos en el Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Peso
Vía de Nacimiento
Cesárea vaginal Total
4000 – 4499 gramos 136 59 195
4500 – 5000 gramos 40 6 46
Mayor 5000 gramos 8 1 9
Total 184 66 250
Fuente: expediente clínico
78%
18%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
4000 a 4499 gramos 4500 a 4999 gramos Mayor de 5000
44
Tabla No. 5 Apgar de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha Calderón Roque.
Enero 2013 a Julio 2015
Apgar Frecuencia Porcentaje
O -3 2 0.8%
4 -6 1 0.4%
7- 10 247 98.8%
Total 250 100%
Fuente: Expediente Clínico
Grafico No. 6 Complicaciones de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha
Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente Clínico
2%
62%
2%
1%
6%
11%
7%
4%
3%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Muerte Perinatal
Ninguna
Distocia de Hombros
Fractura de Claviculas
Hipoglicemia
Sindrome de distres respiratorio del…
Neumonia congenita
Ictericia
otros
45
Tabla No.6 Correlación entre las complicaciones neonatales y el peso de los Neonatos
Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Patologías maternas
Peso
4000 – 4499 4500 - 4599 Mayor de
5000
Total
Muerte Neonatal 4 o O 4
Ninguna 134 19 1 154
Distocia de Hombros 2 2 O 4
Fractura de Clavícula 1 2 O 3
Expulsivo prolongado 7 1 1 9
Hipoglicemia 13 2 15
Síndrome de Distres respiratorio
del Recién Nacido
15 5 7 27
Neumonía 11 7 O 18
Ictericia 4 5 O 19
Otros 4 3 O 7
Total 195 46 9 250
Fuente: expediente clínico
46
Tabla No. 7 Días de estancia Hospitalarias de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital
Bertha Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Días de estancia Frecuencia Porcentaje
0 – 3 días 197 79%
4 -6 días 45 18%
7 -10 días 7 2.6%
Mayor de 10 días 1 0.4%
Total 250 100%
Fuente: Expediente Clínico
Grafica No. 7 Lugar de ingreso los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha
Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente Clínico
62%
38%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Alojamiento conjunto
Sala de Neonatos
47
Grafica No. 8 Evolución clínica de los Neonatos Macrosómicos nacidos en el Hospital Bertha
Calderón Roque. Enero 2013 a Julio 2015
Fuente: Expediente clínico
98%
2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Satisfactoria No satisfactoria
