UNITÁ DI TERAPIA INTENSIVA

CARDIOCHIRURGICA

Coordinatore: VETTOSI R. Infermieri: BONTEMPO Salvatore & SCOGNAMIGLIO Ciro

lacerazione intimale (detta INTIMAL TEAR) con relativa separazione della tunica media dell’aorta

dall’avventizia con formazione di un secondo flusso ematico (FALSO LUME). Può essere una

delle condizioni mediche più catastrofiche.

Acuta: dissecazione diagnosticata entro 14gg dall’esordio dei primi sintomi

ELEMENTI PREDISPONENTI:SESSO MASCHILEIPERTENSIONECONNETTIVOPATIE (Marfan)TRAUMI SIFILIDEABUSO DI SOSTANZE STUPEFACENTIIABP

L’ elemento essenziale di un sistema di classificazione della dissecazione aortica è il coinvolgimento dell’aorta

ascendente, indipendentemente dalla posizione della lacerazione

primaria intimale e dall’estensione distale del processo di dissecazione.

CLASSIFICAZIONEClassificazione di StanfordClassificazione di Stanford

Tipo A : Tipo A : con coinvolgimento con coinvolgimento dell’aorta ascendentedell’aorta ascendente

Tipo B : Tipo B : senza coinvolgimento senza coinvolgimento dell’aorta ascendentedell’aorta ascendente

Classificazione di De Bakey

Tipo I : estesa all’aorta discendente

Tipo II : localizzata all’aorta ascendente

Tipo III : origina dopo l’art. succlavia sinistra

TRONCHI SOVRAORTICI

•rottura con tamponamento cardiaco •insufficienza cardiaca congestizia

•IMA•MALPERFUSION

DIAGNOSI:

1. SEGNI E SINTOMI: DOLORE (improvviso ed intenso, riferito

come dolore mai provato) Alterazione dei 6 polsi

2. STRUMENTALE: ANGIOTAC ECO TRANSESOFAGEA (TEE) RM ANGIOGRAFIA AORTICA

Quindi in base al tipo di dissecazione la terapia sarà:

TERAPIA

•Chirurgica, nella dissecazione acuta di tipo A

•Medica, nella dissecazione acuta di tipo B (controllo della P.A. con Nitroprussiato, β bloccanti, Urapidil)

TERAPIARecenti studi hanno dimostrato una riduzione

della mortalità in dissezioni di Tipo B/III trattate con endoprotesi

L’intervento chirurgico è indicato in quei casi limitati di dissezioni di tipo B complicate: es. interessamento del Tripode Celiaco

MALPERFUSIONManifestazioni neurologiche

(Stroke)Insufficienza renaleInfarto intestinalePlegia (ischemia del midollo

spinale)

ARTERIE RENALI/TRIPODE CELIACO

VASI MESENTERICI

I NOSTRI NUMERIOvvero l’entità del problema assistenziale

che ci troviamo ad affrontare nella nostra realtà…..

“PESO” DELLA PATOLOGIA NELLA NOSTRA REALTA’: dissezioni nel 2006NUMERO DEI CASI TOTALI 23Età media pazienti 60aa DONNE 6 UOMINI 17 TIPO A/I-II 19 TIPO B/III 4 DEGENZA MASSIMA:37 gg (TIPO A/I-II)DEGENZA MINIMA 1g (TIPO B/III)DEGENZA MEDIA:

GENERALE 8,35 ggTIPO A 10,06 ggTIPO B 1,5 gg

DECESSI IN S.O 3DECESSI IN RCCH 3

INCIDENZASTATI UNITI:

10-20 CASI PER MILIONE DI ABITANTI/ANNO2/3 DI QUESTE STANFORD A

DISTRIBUZIONE PER SESSORAPPORTO

UOMINI/DONNE 3:1Nella letteratura

scientifica 2:1

FREQUENZA DELLA DISSEZIONE: ANNO 2006

MORTALITÀ

TASSO STRATIFICATO DI MORTALITà

CASISTICA NON AMPIA ENDOPROTESI SU PAZIENTE

CON PREGRESSO TRAPIANTO CARDIACO E MOF IN ATTO

MORTALITÀ IN LETTERATURA40% DEI PAZIENTI CON DISSEZIONE A/I-II

MUORE PRIMA O IMMEDIATAMENTE DOPO IL RICOVERO OSPEDALIERO

+ DEL 67% MUORE NELLE PRIME 24h

75% DISSEZ. B/III VIVO a un 1 MESE DALL’ESORDIO DEI SINTOMI

NEI MIGLIORI CENTRI APPROCCIO MEDICO E CHRIRURGICO OTTIMALE MORTALITÀ 5-30%

DA TUTTO CIÒ DERIVA…OVVERO NURSING PRE-OPERATORIO:

Monitoraggio di base: ECG, saturimetria monitoraggio della funzione respiratoria con

eventuale supporto valutazione e controllo dello stato di

coscienza (Glasgow Coma Score) Rilevazione P.A. Raccolta dei dati anagrafici e clinici

NURSING PRE-OPERATORIO Sedazione del dolore Reperimento vene periferiche Esecuzione esami ematochimici in regime

d’emergenza Eventuale predisposizione dei presidi atti alla

somministrazione dei farmaci vasoattivi

NURSING PRE-OPERATORIO monitoraggio emodinamico, nell’ordine:1.Monitoraggio ECG da monitor ed esecuzione

ECG su carta: (occlusione dell’ostio coronarico e IMA)

2.Valutazione dei 6 polsi periferici: (radiali, pedidei, femorali)

3.P.A. cruenta (bilaterale/radiale)

o collaborazione al posizionamento CVC

NURSING PRE-OPERATORIOvalutazione della diuresi con

cateterizzazione, esami ematochimici funzionalità renale(creatinina, azotemia etc)

ischemia splancnica con infarto intestinale: il pz riferisce dolore addominale, scomparsa peristalsi

Plegia (ischemia del midollo spinale): posizionare il paziente in posizione comoda e proteggerlo da eventuali danni dovuti ad insensibilità degli arti

e…Collaborazione all’esecuzione di esami

diagnostici (TEE, TAC), controllo del dolore e dell’ansia;

Preparazione all’intervento (tricotomia con tricotomo, pulizia del cavo orale con clorexidina)

E non dimentichiamo di…

Rassicurare il paziente e fornire le informazioni dovute….

NURSING POST-OPERATORIO

SONO PRESENTI LE TIPICHE COMPLICANZE DELLA DISSEZIONE?

NO, ASSISTENZA INTENSIVA AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO STANDARD;

Sì, applicazione di speciali competenze volte alla risoluzione di particolari problematiche.

NURSING POST OPERATORIO: DECORSO COMPLICATO

1. APPLICAZIONE DI TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE

2. LUNGODEGENZA: CORRETTO UTILIZZO DI PRESIDI ANTIDECUBITO, CURA DELLA CUTE E DELLE MUCOSE;

3. PROGRAMMA MULTIDISCIPLINARE DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA E MOTORIA;

NURSING POST OPERATORIO: DECORSO COMPLICATO

4. SUPPORTO NUTRIZIONALE5. NECESSITÀ DI TRASPORTO

FREQUENTE PER L’EFFETTUAZIONE DI ESAMI RADIOLOGICI

6. CONTROLLO DELLA GLICEMIA

NURSING POST-OPERATORIO7. SALVAGUARDIA DELL’EQUILIBRIO PSICHICO

8. UTILIZZO CATETERI PER MONITORAGGIO EMODINAMICO SPECIALE:

Controllo delle infezioni Adeguata conoscenza dei presidi Valutazione delle informazioni

L’infermiere deve essere esperto nell’utilizzo di tutte le apparecchiature e dei presidi medico-chirurgici presenti in area critica

NURSING POST-OPERATORIOÈ nostra opinione che l’infermiere debba

essere in grado di valutare le informazioni fornite da tutte le apparecchiature, anche le più complesse (PICCO, SWAN-GANZ ETC). Non è più possibile nascondersi dietro improbabili attribuzioni di competenze alla figura medica: CLINICAL GOVERNANCE, TECHNOLOGY ASSESSMENT, responsabilizzazione della figura infermieristica

NURSING POST-OPERATORIOLa CLINICAL GOVERNANCE “un sistema in

base al quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale sono responsabili di migliorare continuamente la qualità dei propri servizi e garantire elevati standard di assistenza, grazie alla creazione di un ambiente nel quale l’eccellenza dell’assistenza clinica può prosperare”

 

NURSING POST-OPERATORIO

uso sempre maggiore di tecnologie Oggigiorno per soddisfare i bisogni dei cittadini, oltre a prendere in considerazioni tutta una serie di fattori, bisogna considerare l'utilizzo delle tecnologie: una parte della C.G. è la technology assessment

GRAZIEPER

L’ATTENZIONE…