Un paradigma non sempre così scontato: La sorveglianza clinica del post-infarto Andrea BONI...

Un paradigma non sempre così scontato:La sorveglianza clinica del post-infarto

Andrea BONIDivisione di Cardiologia ASL 2 Lucca

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Follow-up dopo infarto miocardico

Perché un paradigma non così scontato?Aspetti sanitari:

E’ inverosimile che i risultati di studi di follow up in era trombolitica possano applicarsi alla attuale popolazione di pazienti infartuati.

La diffusione dell’interventistica coronarica ha comportato un cambiamento della prognosi e quindi del follow up (47% dei pazienti in riabilitazione post IMA già sottoposti a PCI, 27% già sottoposti a bypass Ao-Co, Gospel 2003)

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Perché un paradigma non così scontato?Aspetti economici:

L’attuale contesto sanitario è sempre più povero di quelle risorse necessarie a soddisfare le richieste sempre più crescenti in termini di qualità e quantità.

E’ necessario individuare le strategie più efficaci, con il miglior rapporto costo/beneficio per la sorveglianza del postinfarto.

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CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

ACS without persistent ST-segment elevation

ACS with persistent ST-segment elevation

Perché una stratificazione del rischio?

Popolazione eterogenea, prognosi variabile

Precoce identificazione dei pazienti ad “alto rischio”

Selezione delle più appropiate strategie di trattamento

e di sorveglianza clinica in relazione al tipo di paziente

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• Stratificatione del rischio– Tempi– Sequenza – Tipo di esami

• Prevenzione secondaria– Approccio multifattoriale– Sopravvivenza e qualità di vita

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Quando applicare una stratificazione del rischio

Al ricovero A 24-48 ore Pre-dimissione Post-dimissione

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ROSETTA Registry: Timing e Numero Di Test Funzionali dopo PCI

Eisemberg MJ et al, Am Heart J 2001;141:837

39% indicazione clinica61% routine

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Stratificazione del rischio

• Valutazione della funzione ventricolare sinistra

• Valutazione dell’ischemia miocardicaValutazione dell’ischemia miocardica• Valutazione dell’instabilità elettricaValutazione dell’instabilità elettrica

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• EcocardiografiaEcocardiografia• Angiografia ventricolare Angiografia ventricolare

radionuclidicaradionuclidica• Risonanza magnetica cardiacaRisonanza magnetica cardiaca

Valutazione della funzione ventricolare sinistra

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Impact of left ventricular function on survival following myocardial infarction

GISSI 2 Database -Circulation 1993

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• Valutazione della funzione Valutazione della funzione ventricolare sinistraventricolare sinistra

• Valutazione dell’ischemia miocardica• Valutazione dell’instabilità elettricaValutazione dell’instabilità elettrica

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• Treadmill exercise testTreadmill exercise test• Stress ecocardiografiaStress ecocardiografia• Scintigrafia miocardica da sforzoScintigrafia miocardica da sforzo• Stress test farmacologicoStress test farmacologico

Valutazione dell’ischemia miocardica

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• Valutazione della funzione Valutazione della funzione ventricolare sinistraventricolare sinistra

• Valutazione dell’ischemia miocardicaValutazione dell’ischemia miocardica• Valutazione dell’instabilità elettricaValutazione dell’instabilità elettrica


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ACC/AHA Guidelines – Circulation 2004 LUCCACARDIOLOGIA

Valutazione della instabilità elettrica

Primo caso

U.F. maschio di anni 51Ex fumatoreDa anni precordialgie (accertamenti negativi)Ipertensione arteriosaRicomparsa di precordialgie ECG comparsa di T negative Aumento degli enzimi miocardiospecifici20/2/2007: ricovero presso la nostra UTIC

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ECG all’ingresso:Ritmo sinusale, EASn, T negative V1-V3

Rx torace: Non lesioni pleuroparenchimali in atto. Ombra cardiaca nei limiti

Ecocardiogramma M-B Color Doppler:Radice aortica (34 mm) nei limiti.Atrio sinistro ai limiti alti della norma (41 mm).Mitrale: lembi mobili, nei limiti della normaVentricolo sinitro non dilatato (45 mm), cinetica delle pareti nei limiti. FE 66%. Cavità destre e pericardio normali

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LUCCA

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26/2/2007 : “Infarto acuto del miocardio della parete anterosettale. Stenosi critica dell’arteria

discendente anteriore prossimale trattata con angioplastica efficace e stent.

Dimissione volontaria”

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Dimissione

Terapia alla dimissione:Pr. Cardioaspirin 100 cpS. 1 cp all’ora di pranzoPr. Plavix 75 mg cpS. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesiPr. Atenololo 100 mg cpS. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20Pr. Lansox 30 mg cpS. 1 cp alle ore 20Pr. Sinvastatina 20 mg cpS. 1 cp alle ore 22Pr. Triatec 5 mg cpS. 1 cp alle ore 9 (eventualmente 1 cp alle ore 20)

Ciclo di Riabilitazione Cardiologica: dopo 10 giorni ricomparsa di toracoalgie atipiche (enzimi negativi)9/5/2007 ricomparsa di toracoalgie

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1) Nessuno2) Scintigrafia3) Ecostress 4) Coronarografia5) Test da sforzo 6) Altro ??

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Il paziente ha toracoalgie, che esani fareste?

Exercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 Guidelines

Class I

Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia

Class IIb

• Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI.

• Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression.

Class III

Routine periodic monitoring of asymptomatic pts

R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019LUCCA

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Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines

Class I Identification of restenosis in

patients with atypical recurrent symptoms

Class IIa Assessment of restenosis in

patients with typical symptoms

Class III Routine assessment of

asymptomatic patientsCheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003 LUCCA

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Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines

Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients

F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003 LUCCACARDIOLOGIA

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18/5/2007 TSF: non diagnostico per precoce sospensione del test per oppressione precordiale senza modificazioni dell’ECG.

21/5/2007 ecostress: test negativo per ischemia, riserva coronarica conservata.

Il nostro paziente con toracoalgie che esami ha fatto?

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Secondo caso

S.S. maschio di anni 52Familiarità positiva per C.I.Ipertensione arteriosaAnamnesi cardiologica negativa 28/2/2007: ricovero presso la ns UTIC per AnginaInstabile

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Dimissione

5/3/2007 : “Angina instabile. Stenosi critica dell’arteria discendente anteriore prossimale trattata con procedura efficace di angioplastica e stent. Ipertensione arteriosa ”

5/7/2007: ricomparsa di ANGINA in occasione di sforzi fisici.8/8/2007: ricovero in cardiologia per angina instabile

Terapia alla dimissione:Pr. Cardioaspirin 100 cpS. 1 cp all’ora di pranzoPr. Plavix 75 mg cpS. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesiPr. Seloken 100 mg cpS. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20Pr. Lansox 30 mg cpS. 1 cp alle ore 20Pr. Sinvastatina 20 mg cpS. 1 cp alle ore 22

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LUCCA

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Obiettivi a breve termine:Ottimizzazione terapia medicaTest di ricerca di ischemia ?

Obiettivi a lungo termine:Controllo di pressione, di colesteroloInterruzione del fumoCalo ponderaleTraining fisico controllato

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Cosa fare?Ottimizzazione terapia

medica• Mantenimento di ace-inibitore a alta

dose• Potenziamento statina • Titration del beta-bloccante• Inserimento dell’Omega – 3• …?

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Potenziamento statina: siamo tutti d’accordo??

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Statina-prevenzione 2aria

Placebo-prevenzione 2aria

Statina-prevenzione 1aria

Placebo-prevenzione 1aria

Adattato da Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998; 82 (9A): 3Q-12Q; O’Keefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (11): 2142-2146.

LDL e rischio coronarico negli studi clinicidi riduzione dell‘iperlipidemia

25

20

15

10

5

050 70 90 110 130 150 170 190 210

WOSCOPS-P

WOSCOPS-S

AFCAPS-P

AFCAPS-S

LIPID-SCARE-S

4S-S

CARE-P

LIPID-P

4S-P

30

mg/dl

HPS-P

HPS-SLIPS-P

ASCOT-S

ASCOT-PLIPS-S

PROVE-IT APROVE-IT P

TNT 80

TNT 10AtoZ 20

AtoZ 80

Eventi

coro

nari

ci (

%)

C-LDL

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Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.

190

Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio

coronarico(rischio a 10 anni > 20%)

Livelli

di C

-LD

L

160

130

100

70Rischio

moderatamente alto≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni 10-20%)

Rischio moderato≥2 fattori di rischio

(rischio a 10 anni < 10%)

Basso rischio< 2 fattori di rischio

Target 130

mg/dL

Target 130

mg/dL

Target 160

mg/dL

Target 100

mg/dL

or optional 70

mg/dL

or optional 100

mg/dL

The lower the better – ATP III aggiornagli obiettivi di C-LDL nel 2004

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Inserimento e titration del beta-bloccante, siamo tutti d’accordo??

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III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated.

Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless

contraindicated.

*Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds.

MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure

bb-blocker Recommendations-blocker Recommendations


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Inserimento dell’Omega –3

siamo tutti d’accordo??

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Inserimento dell’Omega –3

siamo tutti d’accordo??

Pro

ba b

i lit à

so

pra

v viv

enz a

giorni

mortalità totale

1,00

0,98

0,96

0,94

0,92

0,90

0,88

0,860 180 360 540 720 900 1080 1260

PUFA -3: 236/2836 (8,3%)

Controllo: 293/2828 (10,4%)

Riduzione della mortalità totale del 20%

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Risultati:

End-point singoli

PUFA -3

236 (8,3%)

Controllo

293 (10,4%)

Rischio relativo

0,80

Mortalità totale -20%

PUFA -3

136 (4,8%)

Controllo

193 (6,8%)

Rischio relativo

0,70

Mortalità cardiovascolare -30%

PUFA -3

55 (1,9%)

Controllo

99 (3,5%)

Rischio relativo

0,55

Morti improvvise -45%

GISSI-PREVENZIONELUCCA

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Obiettivi a breve termine:Ottimizzazione terapia medicaTest di ricerca di ischemia?

Obiettivi a lungo termine:Controllo di pressione, colesterolo, glicemiaInterruzione del fumoCalo ponderaleTraining fisico controllato

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AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular

Disease: 2006 Update

Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on behalf of the Secondary Prevention

Writing Group

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Componenti della prevenzione secondaria

Cigarette smoking cessation

Blood pressure control

Lipid management to goal

Physical activity

Weight management to goal

Diabetes management to goal

Antiplatelet agents / anticoagulants

Renin angiotensin aldosterone system blockers

Beta blockers

Influenza vaccinationLUCCA

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Ma siamo sicuri che è importante

la doppia disaggregazione ?

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TAXUS?? Ma che CYPHER stai a di’??

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Taxus Cypher

• Stent al Paclitaxel (1967 - estratto dalla corteccia dell’albero del Tasso Brevifoglio con proprietà citostatiche e antiproliferative/anti

infiammatorie)

• Stent alla Rapamicina Sirolimus (antibiotico

macrolide isolato da un fungo con proprietà citostatiche, già utilizzato nel rigetto dopo trapianto di rene)

D.E.S.

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Aspirin RecommendationsAspirin Recommendations

Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated

For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure

Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent




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Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients

for post PCI-stented patients

>1 month for bare metal stent,

>3 months for sirolimus-eluting stent

>6 months for paclitaxel-eluting stent

*Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile


Clopidogrel Clopidogrel RecommendationsRecommendations

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LUCCA

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Conclusioni:

Mentre per i pazienti che sviluppano sintomi anginosi tipici dopo IMA è prassi comune ripetere lo studio angiografico, decisamente più complessa è la gestione del paziente asintomatico o con

sintomatologia francamente atipica

Esiste un follow up ideale ed efficace?

Goal: Complete Cessation and No Exposure to Environmental Tobacco Smoke


Cigarette Smoking Cigarette Smoking RecommendationsRecommendations

•Ask about tobacco use status at every visit.

•Advise every tobacco user to quit.

•Assess the tobacco user’s willingness to quit.

•Assist by counseling and developing a plan for quitting.

•Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and bupropion).

•Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home.

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Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease


Blood Pressure Control Blood Pressure Control RecommendationsRecommendations

Blood pressure 120/80 mm Hg or greater:

Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products

Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes)

As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure


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Lipid Management Lipid Management GoalGoal

LDL-C should be less than 100 mg/dL

Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable


*Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C


If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL*

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Physical Activity Physical Activity RecommendationsRecommendations

Assess risk with a physical activity history and/or an exercise test, to guide prescription

Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic activity such as brisk walking, on most, preferably all, days of the week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities

Advise medically supervised programs for high-risk patients (e.g. recent acute coronary syndrome or revascularization, HF)


Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week



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Anticoagulation Anticoagulation RecommendationsRecommendations

Manage warfarin to international normalized ratio 2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post-MI patients when clinically indicated (e.g., atrial fibrillation, LV thrombus.)

Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely



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Weight Management Weight Management RecommendationsRecommendations


Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2Waist Circumference: Men: < 40 inches Women: < 35 inches


Assess BMI and/or waist circumference on each visit and consistently encourage weight maintenance/ reduction through an appropriate balance of physical activity, caloric intake, and formal behavioral programs when indicated.

If waist circumference (measured at the iliac crest) >35 inches in women and >40 inches in men initiate lifestyle changes and consider treatment strategies for metabolic syndrome as indicated.

The initial goal of weight loss therapy should be to reduce body weight by approximately 10 percent from baseline. With success, further weight loss can be attempted if indicated.

*BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters2. Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2.


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Diabetes Mellitus Recommendations


Goal: Hb A1c < 7%


Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near normal HbA1C (<7%).

Vigorous modification of other risk factors (e.g., physical activity, weight management, blood pressure control, and cholesterol management as recommended).

Coordinate diabetic care with patient’s primary care physician or endocrinologist. )

HbA1c = Glycosylated hemoglobin


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ACE Inhibitor RecommendationsACE Inhibitor Recommendations

Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated

Consider for all other patients

Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional



ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction


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Angiotensin Receptor Blocker Angiotensin Receptor Blocker RecommendationsRecommendations

Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%.

Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant.

Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF.


ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction



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Aldosterone Antagonist Aldosterone Antagonist RecommendationsRecommendations

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII Use in post MI patients, without significant renal dysfunction or hyperkalemia, who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have an LVEF < 40% and either diabetes or heart failure

ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction

*Contraindications include abnormal renal function (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) and hyperkalemia (K+ >5.0 meq/L)

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Influenza VaccinationInfluenza Vaccination

Patients with cardiovascular disease should have influenza vaccination


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• Evidence confirms that aggressive comprehensive risk factor management improves survival, reduces recurrent events and the need for interventional procedures, and improves the quality of life for these patients.

• Every effort should be made to ensure that patients are treated with evidence-based, guideline recommended, life-prolonging therapies in the absence of contraindications or intolerance.

Secondary Prevention Secondary Prevention Conclusions:Conclusions:

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