CORSO FUNZIONI ESECUTIVE

ASTREA

“UN CASO DI DISTURBO DI APPRENDIMENTO

IN COMORBILITA’ CON

DISTURBO DELL’ATTENZIONE E

IPERATTIVITA’”

Relatore Logopedista

Dott. Claudio Paloscia Dott.ssa Sonia Chialastri

ANNO 2013

LA STORIA DI MARTA

Marta è una bambina di 8 aa + 7 mm, attualmente frequentante la III classe

elementare. La b. è giunta per la prima volta alla mia osservazione a gennaio della

I elementare. Presentava una diagnosi di “disturbo di linguaggio espressivo e

conseguente disturbo delle capacità scolastiche”. La visita neurologica era

negativa. La mamma raccontava di aver avuto una gravidanza a rischio e di esser

stata diversi mesi a letto. La b. è nata tuttavia a termine, da parto eutocico.

Marta si presentava come una b. ben disposta verso le attività proposte, pur

manifestando timore nello svolgimento di alcuni compiti, che risultavano

evidentemente troppo difficili per le sue capacità. La relazione con la sottoscritta è

stata buona fin dal primo momento, sebbene si percepisse un’iniziale diffidenza.

Il linguaggio non era ancora completo. Erano presenti omissioni del fonema /s/

nei gruppi consonantici. Il fonema /r/ era distorto in posizione mediana e assente

in gruppo consonantico. Anche il fonema /l/ era spesso omesso nel gruppo

consonantico. La struttura frasale era sufficientemente strutturata, ma nel

racconto spontaneo di storie figurate non era sempre in grado di cogliere o

esplicitare i nessi funzionali o causali. I tempi attentivi risultavano discreti,

sebbene con delle oscillazioni.

La b. è attualmente inserita in un gruppo classe di buon livello. Il programma

scolastico viene pertanto eseguito con tempi rapidi.

PRIMA VALUTAZIONE

I dati emersi dalla mia prima valutazione sono i seguenti:

� COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO:

� RUSTIONI: prot. 6/7 punt. 39.2, scarso rispetto alla sua età di sviluppo;

� PEABODY: p.g. 56, PSE < 73; inferiore alla sua età di sviluppo.

� PRODUZIONE DEL LINGUAGGIO:

BOSTON: p.g. 20, M 26; ds 7; la prestazione si colloca al di sotto della

media di 0.86 ds.

� INTEGRAZIONE LOGICO-LINGUISTICA: racconto visivo ‘La torta’: riordina

cdba. La b. non coglie in nesso spontaneamente, né attraverso le domande,

ma soltanto dopo modello dell’adulto, di cui si giova sostanzialmente.

Buona la struttura frasale. Risponde a quattro domande su sette.

� PREREQUISITI METAFONOLOGICI: Marta non possiede i prerequisiti

metafonologici di I elementare. Impossibile somministrare le prove, tranne

la fluidità verbale, che dà risultato 4, e si colloca tra l’11° e il 25° perc.

Tutte le prestazioni della scuola materna sono invece completamente

raggiunte, tranne il riconoscimento di sillaba iniziale, che si colloca tra l’11°

e il 25° perc.

� LATERALITA’:

o Occhio � dx

o Mano � dx

o Piede � dx

� PERCEZIONE VISIVA E INTEGRAZIONE VISUO-MOTORIA:

VMI � p.g. 15; QSP 98, medio;

test visivo � p.g. 14; QSP 87, medio;

test motorio � p.g. 18, QSP 105, medio.

� FUNZIONI ESECUTIVE:

o MEMORIA:

� Digit avanti: span 4;f.c. 0.25; p.g 4.25; M 4.25, nella media;

� Digit indietro: span 2; M 1.9, ds 1, nella media.

o ATTENZIONE:

Test delle campanelle:

Rapidità:

I trial � p. 4, M 9.1, ds 2.4, al di sotto della media di 2.1 ds;

II trial � p. 13, M 10.0, ds 3.0; al di sotto della media di 1 ds;

III trial � p. 14, M 11.2, ds 2.5,al di sopra della media di 1.12 ds;

IV trial � p. 13, M 11.6, ds 3.1, al di sopra della media di 0.45 ds;

Totale � p. 49, M 41.9, ds 8.5, al di sopra della media di 0.83 ds.

Accuratezza:

I trial � p. 26, M 26.0, ds 4.6, nella media;

II trial � p. 31, M 25.6, ds 4.9; superiore alla media;

III trial � p. 27, M 28.2, ds 4.0, nella media;

IV trial � p. 31, M 27.6, ds 3.4, superiore alla media;

Totale � p. 115, M 107.3, ds 14.4, nella media.

� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:

• LETTURA:

MT RAPIDITA’ (I elem. intermedia) �impossibile valutarla. La b. riconosce i

grafemi, ma non legge ancora la sillaba. Inventa le parole per evitare la

frustrazione. Quando le propongo di leggere mi risponde: ‘e come si fa?’

• La SCRITTURA non era stata testata in quanto la b. non era

evidentemente in grado di scrivere. Marta scriveva, però, su dettatura

quasi tutti i grafemi. Aveva notevoli difficoltà di discriminazione dei

grafemi ‘R’ e ‘S’, sia in lettura che in scrittura, in entrambi i caratteri

maiuscolo e minuscolo.

• CONOSCENZA NUMERICA E CALCOLO:

ACMT I elem. int. �

Operazioni scritte � punt. 0, richiesta di intervento immediato;

Conoscenza numerica � punt. 10, richiesta di attenzione;

Accuratezza � punt. 3, sufficiente;

Tempo totale � 159’’, richiesta di intervento immediato.

La b. non ha ancora automatizzato il calcolo sulle dita: durante il calcolo a

mente le devo suggerire di ‘mettere’ i numeri sulle dita per poi aggiungere o

togliere quelli che vengono richiesti. Inoltre la b. è in grado di riconoscere il

numero più grande, fra due, e di riordinare i numeri in ordine crescente,

mentre non sa farlo in ordine decrescente. Emerge un’incapacità nello

svolgimento di operazioni in colonna, anche se la mamma riferisce che a casa

e a scuola le esegue. Buona la capacità di incolonnare.

Durante l’esecuzione di compiti particolarmente impegnativi a livello visivo, la b.

portava a termine il compito, ma con evidente lacrimazione e conseguente

arrossamento degli occhi. Ho consigliato, pertanto, visita oculistica e optometrica.

L’optometrista riferiva:

� negli INSEGUIMENTI: difficoltà a mantenere costante la fissazione su uno

stimolo in movimento, con perdite e recuperi successivi mediante salti;

� nei MOVIMENTI SACCADICI: caduta nella prova con tempi di presentazione

rapidi, con omissioni ed aumenti delle dismetrie nel primo salto saccadico;

� presente DISPARITA’ DI FISSAZIONE che tendeva ad aumentare nel corso

di ogni singola prova, contribuendo alle difficoltà di acquisizione

dell’informazione visiva;

� ridotta FLESSIBILITA’ ACCOMODATIVA;

� EXOFORIA;

� IPERMETROPIA

PRIMO CICLO RIABILITATIVO

Marta ha eseguito un primo ciclo di terapia logopedica di 6 mm, con frequenza

bisettimanale, con i seguenti obiettivi:

1. a breve termine:

Migliorare il linguaggio in comprensione e produzione;

Ampliare il vocabolario;

Allungare e stabilizzare i tempi attentivi;

2. a medio termine:

Migliorare la memoria, la memoria di lavoro e la pianificazione;

3. a lungo termine:

Avviare l’apprendimento della letto-scrittura.

In questa prima fase di trattamento Marta ha cominciato diligentemente a

mettere gli occhiali, e sotto la guida dell’optometrista, nell’ambito del trattamento

logopedico, abbiamo inserito anche gli esercizi visivi. La b. presentava notevoli

difficoltà nella lettura di grafemi e sillabe; Marta non era, infatti, in grado di

memorizzare la corrispondenza grafema-fonema, e ciò era per lei fonte di grande

frustrazione, al punto che spesso abbandonava il compito, verbalizzando che non

era in grado di farlo, e che era per lei impossibile imparare.

Ecco alcuni esempi di attività svolte:

per la COMPRENSIONE del LINGUAGGIO:

• riordino di storie figurate;

• gioco ‘Indovina chi’;

• Ivana ‘Anafrase’;

• memory di coppie minime di parole;

per la PRODUZIONE del LINGUAGGIO:

• memory, tombole e giochi dell’oca con i fonemi che ancora non

produceva correttamente;

• racconto di storie figurate;

per la LETTURA e la SCRITTURA:

• gioco dell’oca con prerequisiti metafonologici;

• Reader con brani formati da parole bisillabiche, a velocità manuale;

• lettura e scrittura di sillabe (Ivana Didattica �giocasillabe);

• gioco dell’impiccato;

• semplici cruciverba;

• crucipuzzle con parole bisillabiche (Ivana Didattica � giochi di parole)

per le FUNZIONI ESECUTIVE:

• riordino di sequenze di rumori (Ivana Didattica � riordina nel tempo);

• memory di vario genere;

• labirinti (Ivana Didattica � vari, labirinti)

• riproduzione di immagini in differita (Ivana Didattica � ‘facce buffe’)

per gli ASPETTI VISIVI:

• esercizi di inseguimento di una mira in movimento lento;

• esercizi di saccadi su PC, anche mascherate;

• lettura lontano-vicino per l’accomodazione.

PRIMA VALUTAZIONE DI CONTROLLO

Alla fine della I elementare la visita optometrica di controllo evidenziava numerosi

miglioramenti.

Anche gli altri obiettivi risultavano sufficientemente raggiunti; i dati della

valutazione sono i seguenti:

� COMPRENSIONE DEL LINGUAGGIO:

� RUSTIONI: prot. 6/7 punt. 72.6, medio-basso rispetto alla sua età di

sviluppo;

� PEABODY: p.g. 82, PSE 83; pressoché adeguato la sua età di sviluppo.

� INTEGRAZIONE LOGICO-LINGUISTICA: racconto visivo ‘La torta’: riordina

correttamente. La b. non coglie in nesso spontaneamente, ma lo coglie

attraverso le domande. Risponde a tutte le domande.

Le difficoltà fonologiche sono completamente risolte.

� PREREQUISITI METAFONOLOGICI: tutte le prestazioni si collocano tra il

25° e il 50° percentile, tranne la ricognizione di rime che si colloca tra il 10°

e il 25° perc. e la fluidità verbale, che si colloca al 50° perc.

� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:

o LETTURA:

MT RAPIDITA’ (I elem. finale)

� Velocità: tempo � 344’’, sill. 92, sill/sec 0.26; RAPIDITA’ � 3.73’’, richiesta

di intervento immediato;

� Correttezza: err 31, richiesta di intervento immediato;

� Comprensione: punt. 2, richiesta di intervento immediato

� FUNZIONI ESECUTIVE:

o ATTENZIONE:

Test delle campanelle:

Rapidità:

I trial � p. 12, M 11.1, ds 3.5, nella media;

II trial � p. 15, M 13.4, ds 3.4; superiore alla media;

III trial � p. 13, M 13.1, ds 3.1, nella media;

IV trial � p. 17, M 13.4, ds 3.3, al di sopra della media;

Totale � p. 57, M 51.1, ds 10.9, al di sopra della media.

Accuratezza:

I trial � p. 22, M 28.0, ds 3.7, al di sotto della media di 1.6 ds;

II trial � p. 28, M 29.4, ds 3.5; al di sotto della media di 0.4 ds;

III trial � p. 31, M 30.8, ds 3.2, nella media;

IV trial � p. 31, M 31.1, ds 2.7, nella media;

Totale � p. 112, M 119.2, ds 10.8, al di sotto della media di 0.6 ds.

La rapidità era dunque migliorata a scapito della correttezza. Inoltre la scuola

confermava ciò che in terapia si stava cominciando ad evidenziare, ossia: cali

attentivi, impulsività, iperattività. Marta non permetteva all’adulto di parlare,

poiché lo interrompeva continuamente.

Eravamo solo all’inizio del nostro percorso….

SECONDO CICLO RIABILITATIVO

In seconda elementare la b. ha eseguito un trattamento di 9 mm, con i seguenti

obiettivi:

1. a breve termine:

Migliorare le funzioni esecutive (attenzione, flessibilità, memoria di lavoro,

inibizione);

Velocizzare la lettura;

2. a medio termine:

Migliorare la comprensione del testo scritto;

3. a lungo termine:

Migliorare la scrittura;

Migliorare le competenze matematiche.

Pur non avendo a disposizione alcun test per la valutazione della flessibilità

cognitiva, abbiamo lavorato anche su quest’area, poiché la b. manifestava una

evidente difficoltà nel passare da un attività all’altra senza esserne pesantemente

influenzata. Inoltre, sebbene lo span inverso fosse nella media per l’età

corrispondente, abbiamo rafforzato la memoria di lavoro, poiché Marta presentava

una difficoltà di gestione del doppio compito, come poteva essere il tenere a mente

il riporto durante lo svolgimento di una semplice operazione, oppure contare

mentre seguiva con gli occhi una mira che si spostava sul monitor o, ancora,

contare all’indietro.

Poiché persistevano grandi difficoltà nella scrittura, soprattutto sotto dettatura, a

gennaio della II elementare, sono stati indagati anche altri aspetti delle funzioni

esecutive. I dati a disposizione sono i seguenti:

� TAU (test di ATTENZIONE UDITIVA, BIA) � p.g. 2, M 6.92 ds 2.61; al di

sotto della media di 1.88 ds;

� Test delle Ranette, BIA � p.g. 2; M 13.01, ds 4.86; al di sotto della media

di 2.26 ds.

Ecco alcuni esempi di attività svolte in questa seconda fase del trattamento:

per le FUNZIONI ESECUTIVE:

• barrage di figure;

• individuare una parola in una canzone ascoltata;

• gioco dell’ascensore (Giochi per la mente);

• ‘Autoregolare l’attenzione’ (software Erickson)

• Giochi per l’inibizione, sia cartacei che motori (es. corri/stop; fai un

puntino sempre, tranne quando senti un dato rumore…);

• Labirinti con mira in movimento (Ivana Didattica � labirinti);

• Gioco dell’orto (‘So di più prescolare’);

per la LETTURA e la SCRITTURA:

• ‘Reader’ con brani formati da parole plurisillabiche a velocità crescente;

• gioco dell’impiccato

• allenamento percettivo dei grafemi in stampato minuscolo;

• memory e crucipuzzle con parole plurisillabiche (Ivana Didattica �

giochi di parole);

• tachistoscopio;

• lettura a scansione lettera per lettera;

per l’area della MATEMATICA:

• avviamento all’utilizzo della linea dei numeri;

• addizioni e sottrazioni con e senza cambio con numeri mobili;

• gioco dei tronchi e gioco del ghiaccio (So di più II elementare).

A marzo della II elementare la visita neuropsichiatrica di controllo ha dato come

risultato la seguente diagnosi: ‘Disturbo dell’attenzione con iperattività e disturbo

misto dell’apprendimento (lettura, scrittura, calcolo)’.

SECONDA VALUTAZIONE DI CONTROLLO

Alla fine del secondo ciclo, la valutazione evidenziava:

� APPRENDIMENTI SCOLASTICI:

o LETTURA:

MT RAPIDITA’ (II elem. finale)

� Velocità: tempo � 287’’, sill. 262, sill/sec 0.91, M 2.48, ds 0.90, la

prestazione è al di sotto della media di 1.74 ds; richiesta di intervento

immediato;

� Correttezza: err 8, sufficiente;

� Comprensione: punt. 6, richiesta di attenzione. Le domande sono state lette

dall’operatore, perché la b. era visibilmente affaticata.

o SCRITTURA:

Brano Sartori (II elem.) ‘Il cieco e la fiaccola’ � il brano è stato somministrato

per intero; la b. ha scritto in corsivo, con un tratto disgrafico, ma

comprensibile. La grandezza dei caratteri è maggiore rispetto al rigo.

ERRORI 21, M 3.8, ds 4.12; la prestazione è sotto la media di 4.17 ds per

l’ortografia. Gli errori sono di tipologia mista:

� Fonologici:

� Omissione di grafemi o sillabe;

� Inversione di sillabe;

� Grafema inesatto.

� Non fonologici:

� Separazioni e fusioni illegali.

� Altri errori:

� Omissione di doppie.

o CONOSCENZA NUMERICA E CALCOLO:

ACMT II elem. finale �

Operazioni scritte � punt. 2, richiesta di attenzione;

Conoscenza numerica � punt. 14, richiesta di attenzione;

Accuratezza � punt. 4, sufficiente;

Tempo totale � 111’’, sufficiente.

Nello svolgimento delle operazioni, Marta esegue correttamente le addizioni,

mentre sbaglia le sottrazioni, perché non ha ancora automatizzato il conteggio

all’indietro, che spesso sbaglia per omissione di alcuni numeri. Nella

trasformazione in cifre scritte dimostra di non ricordare stabilmente il valore

posizionale delle cifre. Permangono ancora difficoltà nel riordinare i numeri in

ordine decrescente. Buoni il calcolo a mente, il dettato di numeri e il recupero

di fatti numerici.

� FUNZIONI ESECUTIVE:

� TAU (test di ATTENZIONE UDITIVA, BIA) � p.g. 9, M 8.52 ds 1.72; nella

media;

� Test delle Ranette, BIA � p.g. 15; M 14.79, ds 4.71; nella media.

Anche in questo secondo ciclo di terapia gli obiettivi sono stati raggiunti.

OBIETTIVI TERZO CICLO RIABILITATIVO

Ora Marta ha cominciato il terzo ciclo di terapia, con i seguenti obiettivi:

1. a breve termine:

Velocizzare la lettura;

Migliorare la comprensione e del testo scritto;

2. a medio termine:

Migliorare la produzione del testo scritto;

3. a lungo termine:

Migliorare la scrittura sia a livello grafico che ortografico;

Migliorare le competenze matematiche.

Continueremo a rafforzare le funzioni esecutive, che dovranno migliorare

anch’esse con l’aumentare delle difficoltà scolastiche. Per ora stiamo lavorando

attraverso il programma ‘Attenzione e concentrazione’, livello 2.

Stiamo improntando inoltre degli esercizi di miglioramento delle regole

ortografiche e stiamo cercando insieme delle strategie per imparare il conteggio

all’indietro, che risulta ancora molto difficoltoso.

Marta è però ora serena nell’andare a scuola. Consapevole delle sue difficoltà,

accetta volentieri le correzioni e l’ausilio dell’adulto, che spesso cerca di sua

iniziativa. Sta migliorando nell’autonomia e dimostra di voler crescere ed

imparare cose nuove. Ha cominciato a leggere autonomamente piccoli libri, e di

questo è molto fiera.

RIFLESSIONI CONCLUSIVE

L’esperienza che ho fatto con Marta mi insegna che la testistica è un elemento

molto utile per la mia professione, ma che l’osservazione del pz è un dato che

ancor prima della valutazione mi può dare indicazioni rispetto a chi è la persona

che ho davanti. Quando entro nel mio studio, mi ribadisco ogni giorno che devo

avere uno sguardo aperto, senza pregiudizi, senza ristrettezze legate a ideologie o

dogmi. Uno sguardo impregnato di una sana capacità di mettere in discussione il

lavoro che si sta facendo, per avere poi il coraggio di modificarlo al momento

opportuno. I genitori di Marta mi ringraziano quotidianamente per i risultati

ottenuti finora, ma sono io che ringrazio loro per avermi dato la possibilità di fare

questa ricca esperienza.