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UN APPROCCIO SISTEMICO AI DISTURBI DI PANICO. DATI PRELIMINARI DI UNA RICERCA SPERIMENTALE. Onnis L., Ardito D., Pallucchini A., Bernardini M., D’Onofrio C., Ierace S., Gen>lezza S., Meini S., Patruno C. IPOTESI La ricerca si propone di sperimentare metodi di valutazione psicodiagnos>ci e traDamen> terapeu>ci che siano in grado di migliorare la prognosi, e se possibile, di prevenire la cronicità del DP, la cui diffusione oggi è significa>vamente crescente. Il protocollo della ricerca, si divide in due fasi, una diagnos>ca, l’altra terapeu>ca. La prima fase è dedicata ad una valutazione diagnos>ca finalizzata ad associare i faDori individuali con i faDori relazionali, in base al presupposto sistemico che considera il DP una patologia della relazione tra la persona e il mondo esterno. Si ipo>zza, cioè, che la sintomatologia caraDerizzata dagli aDacchi di panico sia un campanello d’allarme di una sofferenza psichica, in cui le valenze psicologiche individuali trovano una loro matrice ed una componente metaforica in una dinamica relazionale familiare, che influenza l’individuo paziente nello sviluppo di un’iden>tà estremamente fragile e poco definita. La seconda fase è, invece, orientata in senso clinico- terapeu>co: esplora l’u>lità di una terapia che interviene sulla correlazione tra le problema>che individuali e le dinamiche familiari. Se l’oggeDo della valutazione diagnos>ca fosse confermato, sarebbe necessario sperimentare l’efficacia di un traDamento integrato. Cioè comparare i risulta> oDenu> con un intervento mul>disciplinare, che associa la psicoterapia familiare con la terapia farmacologica, rispeDo a quello oDenuto con la sola terapia farmacologica o con una psicoterapia esclusivamente individuale. Abbiamo finora sviluppato solo la prima fase della ricerca, quella diagnos6co-valuta6va, di cui, in questo lavoro, presenteremo i risulta> preliminari. METODOLOGIA La valutazione dei risulta>, vale a dire i da> preliminari oDenu> con i vari strumen> nella prima fase del protocollo e successivamente la misurazione dei cambiamen> che si oDengono nell’arco del processo terapeu>co della seconda fase, viene effeDuata secondo tre ordini di parametri: parametri clinici, parametri individuali e parametri relazionali. a) Per quel che riguarda i parametri clinici, l’evoluzione del sintomo è seguita secondo i criteri ritenu> abitualmente indicatori della condizione psicopatologica secondo il DSM-IV TR. I criteri diagnos>ci sono approfondi> aDraverso il colloquio psicodiagnos>co e la somministrazione del PAAAS (Panic ADack and An>cipatory Anxiety Scale), test autosomministrato che rileva i sintomi e gli aDeggiamen> in relazione al disturbo di panico. b) Per quel che concerne i parametri individuali, si u>lizzano test autosomministra> e semi-proieWvi, che esplorano il comportamento e il profilo psicologico del paziente. I test self-report sono il 16 PF o Test di CaDel e il Millon Clinical Mul>axial Inventory-MCMI III. Inoltre è stato u>lizzato il Separa>on Anxiety Test - SAT che è un reaWvo proieWvo. c) Per quel che riguarda i paramen2 relazionali, si u>lizzano strumen> che esplorano le dinamiche familiari, sia soDo il profilo interaWvo, che soDo quello dei legami affeWvi reciproci, u>lizzando in par>colare il FACES IV di Olson (2006) e il FLS (Family Life Space) di Mostwin (1980). L’analisi dei da> rela>va ai risulta> dei test è stata effeDuata col test del “chi quadro” al fine di meDere a confronto le eventuali correlazioni tra variabili sta>s>camente significa>ve. SELEZIONE DEI CAMPIONI La ricerca è condoDa presso l’UOD di psicoterapia dell’Università "La Sapienza” di Roma; partecipa al progeDo, inoltre, l’UO Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolu>va del I distreDo della ASL B di Roma. Nella prima fase, quella diagnos>co-valuta>va, si prevede la selezione di un campione di pazien> che soddisfino i parametri diagnos>ci del Disturbo di Panico. Successivamente, sulla base dei da> epidemiologici, secondo cui l’incidenza del disturbo di panico nella popolazione segue una distribuzione bimodale (15-24 anni e 45-55 anni), (Faravelli et al., 2000), si è deciso, di selezionare un campione composto da 32 pazien>. Nella seconda fase, definita clinico-terapeu>ca, il campione sarà suddiviso in due gruppi denomina> G1 ovvero il gruppo sperimentale che esegue il traDamento integrato, cioè farmacoterapia più psicoterapia familiare, e G2 il gruppo di controllo, traDato con la sola terapia farmacologica. G1, il gruppo sperimentale, è composto da 16 pazien>, ulteriormente suddiviso con una distribuzione randomizzata in due soDogruppi omogenei: A1 cos>tuito da 8 pazien> di età compresa tra 15-25 anni e A2 cos>tuito da 8 pazien> di età compresa tra i 40-55 anni entrambi segui> con traDamento integrato. G2, il gruppo di controllo risulta composto da 16 pazien>, anch’essi ulteriormente suddivisi con una distribuzione randomizzata in due soDogruppi omogenei: B1 cos>tuito da 8 pazien> di età compresa tra 15-25 anni e B2 cos>tuito da 8 pazien> di età compresa tra 40-55 anni, entrambi segui> con solo traDamento farmacologico. I criteri di omogeneità dei due gruppi G1 e G2 saranno mantenu> secondo la diagnosi, la gravità del disturbo e la sua cronicità, il sesso e l’età del paziente, la composizione del nucleo famigliare e la classe sociale d’appartenenza. In questo lavoro, sono presentaC i risultaC oDenuC aDraverso la valutazione di 13 dei 32 pazienC totali previsC dalla prima fase del protocollo. DISCUSSIONE DEI RISULTATI L’analisi dei da> ha messo in rilievo le seguen> significa>vità sta>s>che (p<0.05): 1. Le variabili ansia e instabilità emozionale sono correlate in modo significa>vo con la coesione non bilanciata, confermando l’ipotesi che la struDura disfunzionale del sistema famigliare si ripercuote sulla sintomatologia ansiosa e sulle difficoltà di aDuare processi d’iden>ficazione ed individuazione adegua> da parte dei soggeW del campione. 2. I traW di personalità come l’apprensività, la tensione, l’insicurezza e la non apertura verso il mondo esterno alla famiglia, si correlano in modo sta>s>camente significa>vo, sia con i disturbi in ASSE I (disturbi d’ansia), che con quelli in ASSE II (disturbo di personalità nega>vis>co). Questo dato indica come i soggeW del campione abbiano sviluppato una sintomatologia ansiosa e depressiva che si correla alla fa>cosa e difficoltosa separazione dal nucleo familiare. Sono presen> forme di disadaDamento sociale >piche del disturbo di personalità di >po nega>vis>co. 3. I traW di personalità quali l’introversione, la durezza verso gli altri e l’insicurezza, si correlano con uno s>le d’aDaccamento insicuro distanziante-svalutante ed irrisolto-disorganizzato, che portano ad una marcata introversione, diffidenza e visione catastrofica della realtà. Questo è espresso dall’insicurezza di ques> soggeW rispeDo alla convinzione che gli altri non possano essere figure su cui contare, e la mancata struDurazione di una rete sociale adeguata che porta inevitabilmente all’isolamento dell’individuo. 4. Si evince anche una significa>va associazione tra confini invischia> o disimpegna> e lo s>le d’aDaccamento insicuro distanziante- svalutante, questo dato ci indica come una coesione non bilanciata del sistema familiare d’appartenenza di ques> soggeW produca una chiara difficoltà nella ges>one dei processo di svincolo e di separazione-individuazione. I soggeW manifestano la paura del mondo esterno e la sensazione che tuDo sia minaccioso, quindi le relazioni con gli altri sono ridoDe significa>vamente. CONCLUSIONI In base all’analisi dei da> preliminari, i quali verranno ulteriormente analizza> e verifica> dagli sviluppi successivi della ricerca, possiamo considerare confermata l’ipotesi, per cui si prevede che alcuni aspeW caraDeris>ci della personalità dell’individuo paziente trovino un correlato significa>vo in altreDante caraDeris>che delle dinamiche relazionali all’interno della famiglia d’appartenenza. Riassumendo gli elemen> che caraDerizzano l’individuo, valuta> in risposta agli strumen> u>lizza> nella prima fase della ricerca, possiamo dire che quest’ul>mo risulta avere uno s>le di aDaccamento insicuro, che configura una visione della realtà os>le, minacciosa ed imprevedibile, impaDando fortemente su un’iden>tà poco definita. In più è presenta una forte >midezza con bassa autos>ma, un’impulsività marcata, mancanza di autocontrollo e non predisposizione ad aprirsi a nuove esperienze che invece porterebbero alla crescita psico-sociale della persona stessa. Nella valutazione degli aspeW relazionali delle famiglie d’appartenenza è possibile osservare confini invischia> e disimpegna>, che non favoriscono i soggeW nel processo di esplorazione autonoma della realtà. Ques> aspeW ci portano a pensare che il Disturbo di Panico provenga da una difficoltà di autonomizzazione, individuazione e maturazione espressa con una complessa e fa>cosa separazione da una matrice familiare con confini rigidi, invischia> o disimpegna>. TuDo questo condiziona la persona e la porta a sviluppare un’iden>tà fragile, rendendola par>colarmente esposta ad affrontare, con insicurezza, le difficoltà che la società esterna inevitabilmente gli presenta; società caraDerizzata da un senso di precarietà, mancanza di pun> di riferimento e di assoluta incertezza del futuro. Questa componente socio-culturale interferisce par>colarmente in quegli individui che presentano un sé sbiadito e una forte insicurezza interna, provocando quindi l’aDacco di panico, sintomo che proviene da una sofferenza psichica, la quale u>lizza il corpo come teatro e che esprime appunto una paura irreale, senza nome. Successivamente, accade spesso che il paziente, vedendo limitata la propria libertà e le proprie capacità di fronteggiare le difficili situazioni di vita, sviluppi una sindrome ansioso-depressiva che aggrava la diagnosi già di per se complessa. Se queste valutazioni diagnos>che, che correlano dinamiche individuali e organizzazione relazionale della famiglia, venissero confermate dai da> dell’intero campione, ne deriverebbe l’u>lità della verifica di efficacia di un traDamento integrato, che associ l’intervento farmacologico e psicologico centrato sull’individuo paziente con un psicoterapia familiare. Distribuzione DP Assenza DP Presenza DP Coesione Familiare Coesione Bilanciata Coesione Non Bilanciata Confini Familiari Flessibilità Disimpegno Invischiamento 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Sintomi d'Ansia Sintomi Depressione Presenza Assenza ADaccamento F DS E D Organizzazione di Personalità Nessun Disturbo Nega>vis>co 0 20 40 60 80 100 16 PF 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Immagine Durezza Indipendenza Autocontrollo Ansietà Stabilità Emoz. Vigilanza Apprensività Tensione Prima Dopo FaDori di Personalità 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140% 160% 180% 200% Sintomi d'Ansia Sintomi Depressione Prima Dopo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Frequenza Mensile DP Intensità DP Ansia An>cipatoria Prima Dopo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Prima Dopo Invischiamento Invischiamento RAPPRESENTAZIONE DELLO SPAZIO FAMILIARE FAMILY LIFE SPACE IL CASO SINGOLO Di seguito è possibile osservare la valutazione dell’outcome di un soggeDo del campione che ha concluso il percorso terapeu>co cos>tuito dalla sola psicoterapia familiare.
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UNAPPROCCIOSISTEMICOAIDISTURBIDIPANICO.DATIPRELIMINARIDIUNARICERCASPERIMENTALE.OnnisL.,ArditoD.,PallucchiniA.,BernardiniM.,D’OnofrioC.,IeraceS.,Gen>lezzaS.,MeiniS.,PatrunoC.
IPOTESILa ricerca si propone di sperimentare metodi divalutazionepsicodiagnos>cietraDamen>terapeu>ciche siano in grado di migliorare la prognosi, e sepossibile, di prevenire la cronicità del DP, la cuidiffusioneoggièsignifica>vamentecrescente.Il protocollo della ricerca, si divide in due fasi, unadiagnos>ca, l’altra terapeu>ca. La prima fase èdedicataadunavalutazionediagnos>cafinalizzataadassociare i faDori individuali con i faDori relazionali,inbasealpresuppostosistemicocheconsidera ilDPuna patologia della relazione tra la persona e ilmondo esterno. S i ipo>zza, c ioè, che lasintomatologia caraDerizzatadagli aDacchidipanicosia un campanello d’allarme di una sofferenzapsichica, in cui le valenze psicologiche individualitrovano una loro matrice ed una componentemetaforicainunadinamicarelazionalefamiliare,cheinfluenza l’individuo paziente nello sviluppo diun’iden>tàestremamentefragileepocodefinita.Lasecondafaseè, invece,orientata insensoclinico-terapeu>co: esplora l’u>lità di una terapia cheinterviene sulla correlazione tra le problema>cheindividualie ledinamichefamiliari.Sel’oggeDodellavalutazione diagnos>ca fosse confermato, sarebbenecessariosperimentarel’efficaciadiuntraDamentointegrato. Cioè comparare i risulta> oDenu> con unintervento mul>disciplinare, che associa lapsicoterapia familiare con la terapia farmacologica,rispeDo a quello oDenuto con la sola terapiafarmacologicaoconunapsicoterapiaesclusivamenteindividuale.Abbiamofinorasviluppatosololaprimafase della ricerca, quella diagnos6co-valuta6va, dicui, in questo lavoro, presenteremo i risulta>preliminari.
METODOLOGIALavalutazionedei risulta>,valeadire ida>preliminarioDenu>con ivaristrumen>nellaprimafasedelprotocolloesuccessivamentelamisurazionedeicambiamen>chesioDengononell’arcodelprocessoterapeu>codellaseconda fase, viene effeDuata secondo tre ordini di parametri: parametriclinici,parametriindividualieparametrirelazionali.a) Per quel che riguarda i parametri clinici, l’evoluzione del sintomo èseguita secondo i criteri ritenu> abitualmente indicatori della condizionepsicopatologicasecondoilDSM-IVTR.Icriteridiagnos>cisonoapprofondi>aDraverso il colloquio psicodiagnos>co e la somministrazione del PAAAS(PanicADack andAn>cipatoryAnxiety Scale), test autosomministrato cherilevaisintomiegliaDeggiamen>inrelazionealdisturbodipanico.b) Per quel che concerne i parametri individuali, si u>lizzano testautosomministra> e semi-proieWvi, che esplorano il comportamento e ilprofilo psicologico del paziente. I test self-report sono il 16 PF o Test diCaDel e il Millon Clinical Mul>axial Inventory-MCMI III. Inoltre è statou>lizzatoilSepara>onAnxietyTest-SATcheèunreaWvoproieWvo.c)Perquelcheriguardaiparamen2relazionali,siu>lizzanostrumen>cheesplorano le dinamiche familiari, sia soDo il profilo interaWvo, che soDoquellodeilegamiaffeWvireciproci,u>lizzandoinpar>colareilFACESIVdiOlson(2006)eilFLS(FamilyLifeSpace)diMostwin(1980).L’analisi dei da> rela>va ai risulta>dei test è stata effeDuata col test del“chi quadro” al fine di meDere a confronto le eventuali correlazioni travariabilista>s>camentesignifica>ve.
SELEZIONEDEICAMPIONILa ricerca è condoDa presso l’UOD di psicoterapia dell’Università "LaSapienza” di Roma; partecipa al progeDo, inoltre, l’UO Tutela SaluteMentale eRiabilitazione in Età Evolu>vadel I distreDodellaASLBdiRoma.Nellaprimafase,quelladiagnos>co-valuta>va,siprevede laselezionedi un campione di pazien> che soddisfino i parametri diagnos>ci delDisturbo di Panico. Successivamente, sulla base dei da>epidemiologici, secondo cui l’incidenza del disturbo di panico nellapopolazione segue una distribuzione bimodale (15-24 anni e 45-55anni), (Faravelli et al., 2000), si è deciso, di selezionare un campionecompostoda32pazien>.Nella seconda fase, definita clinico-terapeu>ca, il campione saràsuddiviso induegruppidenomina>G1ovvero ilgruppo sperimentaleche esegue il traDamento integrato, cioè farmacoterapia piùpsicoterapia familiare,eG2 ilgruppodi controllo, traDatocon la solaterapiafarmacologica.G1, ilgrupposperimentale,ècompostoda16pazien>,ulteriormentesuddiviso con una distribuzione randomizzata in due soDogruppiomogenei:A1cos>tuitoda8pazien>dietàcompresatra15-25annieA2 cos>tuitoda8pazien>di età compresa tra i 40-55annientrambisegui> con traDamento integrato. G2, il gruppo di controllo risultacomposto da 16 pazien>, anch’essi ulteriormente suddivisi con unadistribuzionerandomizzatainduesoDogruppiomogenei:B1cos>tuitoda 8 pazien> di età compresa tra 15-25 anni e B2 cos>tuito da 8pazien> di età compresa tra 40-55 anni, entrambi segui> con solotraDamentofarmacologico.IcriteridiomogeneitàdeiduegruppiG1eG2sarannomantenu>secondoladiagnosi,lagravitàdeldisturboelasuacronicità, il sessoe l’etàdelpaziente, la composizionedelnucleofamigliareelaclassesocialed’appartenenza.In questo lavoro, sono presentaC i risultaC oDenuC aDraverso lavalutazione di 13 dei 32 pazienC totali previsC dalla prima fase delprotocollo.
DISCUSSIONEDEIRISULTATIL’analisideida>hamessoinrilievoleseguen>significa>vitàsta>s>che(p<0.05):1.Levariabiliansiaeinstabilitàemozionalesonocorrelateinmodosignifica>voconlacoesionenonbilanciata,confermandol’ipotesiche la struDura disfunzionale del sistema famigliare si ripercuote sulla sintomatologia ansiosa e sulle difficoltà di aDuare processid’iden>ficazioneedindividuazioneadegua>dapartedeisoggeWdelcampione.2. I traW di personalità come l’apprensività, la tensione, l’insicurezza e la non apertura verso il mondo esterno alla famiglia, sicorrelano inmodo sta>s>camente significa>vo, sia con i disturbi inASSE I (disturbi d’ansia), che conquelli inASSE II (disturbodipersonalità nega>vis>co). Questo dato indica come i soggeW del campione abbiano sviluppato una sintomatologia ansiosa edepressivachesicorrelaallafa>cosaedifficoltosaseparazionedalnucleofamiliare.Sonopresen>formedidisadaDamentosociale>pichedeldisturbodipersonalitàdi>ponega>vis>co.3.ItraWdipersonalitàqualil’introversione,ladurezzaversoglialtriel’insicurezza,sicorrelanoconunos>led’aDaccamentoinsicurodistanziante-svalutanteedirrisolto-disorganizzato,cheportanoadunamarcataintroversione,diffidenzaevisionecatastroficadellarealtà.Questo è espressodall’insicurezzadi ques> soggeW rispeDoalla convinzione che gli altri nonpossanoesserefigure su cuicontare,elamancatastruDurazionediunaretesocialeadeguatacheportainevitabilmenteall’isolamentodell’individuo.4.Sievinceancheunasignifica>vaassociazionetraconfiniinvischia>odisimpegna>elos>led’aDaccamentoinsicurodistanziante-svalutante,questodatoci indicacomeunacoesionenonbilanciatadelsistemafamiliared’appartenenzadiques>soggeWproducaunachiaradifficoltànellages>onedeiprocessodisvincoloediseparazione-individuazione.IsoggeWmanifestanolapauradelmondoesternoelasensazionechetuDosiaminaccioso,quindilerelazioniconglialtrisonoridoDesignifica>vamente.
CONCLUSIONIIn base all’analisi dei da> preliminari, i quali verranno ulteriormente analizza> everifica> dagli sviluppi successivi della ricerca, possiamo considerare confermatal’ipotesi, per cui si prevede che alcuni aspeW caraDeris>ci della personalitàdell’individuopazientetrovinouncorrelatosignifica>voinaltreDantecaraDeris>chedelledinamicherelazionaliall’internodellafamigliad’appartenenza.Riassumendo gli elemen> che caraDerizzano l’individuo, valuta> in risposta aglistrumen> u>lizza> nella prima fase della ricerca, possiamo dire che quest’ul>morisultaavereunos>lediaDaccamentoinsicuro,checonfiguraunavisionedellarealtàos>le, minacciosa ed imprevedibile, impaDando fortemente su un’iden>tà pocodefinita. In più è presenta una forte >midezza con bassa autos>ma, un’impulsivitàmarcata, mancanza di autocontrollo e non predisposizione ad aprirsi a nuoveesperienzecheinveceporterebberoallacrescitapsico-socialedellapersonastessa.Nella valutazione degli aspeW relazionali delle famiglie d’appartenenza è possibileosservare confini invischia> e disimpegna>, che non favoriscono i soggeW nelprocessodiesplorazioneautonomadellarealtà.Ques> aspeW ci portano a pensare che il Disturbo di Panico provenga da unadifficoltà di autonomizzazione, individuazione e maturazione espressa con unacomplessa e fa>cosa separazione da una matrice familiare con confini rigidi,invischia>odisimpegna>.TuDoquestocondizionalapersonaelaportaasviluppareun’iden>tà fragile, rendendola par>colarmente esposta ad affrontare, coninsicurezza, le difficoltà che la società esterna inevitabilmente gli presenta; societàcaraDerizzata da un senso di precarietà, mancanza di pun> di riferimento e diassoluta incertezza del futuro. Questa componente socio-culturale interferiscepar>colarmente in quegli individui che presentano un sé sbiadito e una forteinsicurezza interna,provocandoquindi l’aDaccodipanico,sintomocheprovienedaunasofferenzapsichica,laqualeu>lizzailcorpocometeatroecheesprimeappuntounapaurairreale,senzanome.Successivamente,accadespessocheilpaziente,vedendolimitatalaproprialibertàelepropriecapacitàdifronteggiareledifficilisituazionidivita,sviluppiunasindromeansioso-depressivacheaggravaladiagnosigiàdipersecomplessa.Se queste valutazioni diagnos>che, che correlano dinamiche individuali eorganizzazione relazionale della famiglia, venissero confermate dai da> dell’interocampione, ne deriverebbe l’u>lità della verifica di efficacia di un traDamentointegrato,cheassoci l’interventofarmacologicoepsicologicocentratosull’individuopazienteconunpsicoterapiafamiliare.
DistribuzioneDP
AssenzaDP
PresenzaDP
CoesioneFamiliare
CoesioneBilanciata
CoesioneNonBilanciata
ConfiniFamiliari
Flessibilità
Disimpegno
Invischiamento
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Sintomid'AnsiaSintomi
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Presenza
Assenza
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Sintomid'AnsiaSintomi
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FrequenzaMensileDP IntensitàDP AnsiaAn>cipatoria
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Invischiamento
Invischiamento
RAPPRESENTAZIONEDELLOSPAZIOFAMILIAREFAMILYLIFESPACE
ILCASOSINGOLODi seguito è possibile osservare la valutazione dell’outcome di un soggeDo del campione che ha concluso il percorsoterapeu>cocos>tuitodallasolapsicoterapiafamiliare.
