Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco · funzionali del cuore che alterano la sua capacità di ......
29
1 LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco Torino, 21 ottobre 2011 Dott. P.E.Nebiolo SC Nefrologia e Dialisi Ospedale Regionale della Valle d’Aosta
Transcript of Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco · funzionali del cuore che alterano la sua capacità di ......
1
LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA
Ultrafiltrazione e scompenso cardiaco
Torino, 21 ottobre 2011
Dott. P.E.NebioloSC Nefrologia e DialisiOspedale Regionale della Valle d’Aosta
2
Alcune definizioni…
La Insufficienza Cardiaca (Heart Failure): sindrome complessa risultante da alterazioni strutturali o funzionali del cuore che alterano la sua capacità di riempirsi e pompare sangue
La definizione di HF è da preferire a quella di scompenso cardiaco congestizio poiché molti pazienti alla diagnosi e/o a valutazioni successive possono non avere sovraccarico di volume
Torino, 21 ottobre 2011
3
Classificazione NYHA(basata sulla capacità funzionale)
Classe I: Nessuna limitazione all’attività fisica: L’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi.Classe II: Lieve limitazioni dell’attività fisica: Asintomatici a riposo, ma l’attività fisica ordinaria provoca affaticamento, dispnea, palpitazione o dolori anginosi. Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: Asintomatici a riposo, ma un’attività fisica di entitàinferiore a quella ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi.Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attivitàsenza disturbi: Sintomi di scompenso presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.
Torino, 21 ottobre 2011
4Torino, 21 ottobre 2011
5
Prevalenza dello scompenso cardiacoCirculation 121. e 46-215. 2010
Torino, 21 ottobre 2011
Prevalence of HF by sex and age (NHANES 2003-2006)
6
Incidenza di scompenso cardiacoCirculation 121. e 46-215. 2010
Torino, 21 ottobre 2011
Lo scompenso cardiaco è l’unica patologia cardiaca in aumentonei paesi industrializzati
7
MORTALITAMORTALITA’’ a 1 anno in rapporto alla classe NYHAa 1 anno in rapporto alla classe NYHA
Torino, 21 ottobre 2011
4,1
11,7
24,8
36,7
15
0
10
20
30
40
50
CLASSE NYHA I II III IV TOTALE
Mor
talit
à%
15
36,7
24,8
11,74,1
8Torino, 21 ottobre 2011
9
HF refrattario alla terapia
…paziente con le caratteristiche dello scompenso avanzato la cui qualità di vita è resa inaccettabile dalla estrema labilità clinico-emodinamica che richiede frequentissime ospedalizzazioni per terapia endovenosa e cure intensive e talore rende difficile la dimissione dall’ospedale……
…in questo ambito non esistono vere e proprie linee-guida ma consenso tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea con frequenti patologie associate per le quali è difficile progettare grandi trial…
Oliva F. et al. Ital Heart J suppl. 2002
Torino, 21 ottobre 2011
10
La resistenza ai diuretici (20-30%)
Torino, 21 ottobre 2011
Espressione dinamica della storia della sindrome cardio-renaleInadeguata risposta immediata o nel tempo al diuretico somministrato per os o ev in rapporto agli obiettivi terapeutici (riduzione dell’ECFcongestione polmonare e edema)Incapacità a secernere almeno 90 mmol di sodio entro 72 ore dopo somministrazione di 160 mg di furosemide
11
La resistenza ai diuretici predice la mortalità..(Neuberg et al. Am Heart J 2002)
Torino, 21 ottobre 2011
Gruppo Dose diuretico Dose Aceinib.A Alto BassoB Alto AltoC Basso BassoD Basso Alto
Gruppo A: mortalità del 62%
Gruppo D: mortalità del 28%
12
Potenziali effetti nocivi dei diuretici
Torino, 21 ottobre 2011
Riduzione dell’osmolarità plasmatica con continuo stimolo alla produzione di vasopressina (ritenzione di acqua)Mantenimento o peggioramento di uno stato di iponatremiaInduzione di alcalosi metabolica con ipercapnia compensatoriaIncremento progressivo dell’urea e della creatininaInduzione di ipokaliemia-ipomagniesiemiaTossicità molecola specifica (furosemide nervo acustico)Attivazione dell’asse neuro-ormonaleInduzione nella terapia cronica di farmaco-resistenza
13
RINNOVATO INTERESSE NEGLI ULTIMI ANNI ALLA
TERAPIA DELL’HF
Torino, 21 ottobre 2011
Nephrology Forum SIN (settembre 2011) su UF e HFGrandangolo Bologna (febbraio 2012): Sessione sullo scompenso cardiaco resistente. Trattamenti extra-corporei o terapia medica più attentaAllungamento vita mediaAumento dei casi di HF: è la prima causa di ospedalizzazione nelle nazioni sviluppate nelle persone > 65 anni
14
il concetto di diuresi meccanica…una “vecchia storia”
Torino, 21 ottobre 2011
Kolff WJ et al.: Reduction of otherwise intractable edema bydialysis or filtration. Cleveland Clin Q 21: 61-71. 1954Henderson LW et al.: Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc artif Intern Organs 13: 216-226 1967Silverstein ME et al.: Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration. N Eng J Med 291: 747-751; 1974
Pacitti A et al: Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Cardiol 11, 449-452; 1988
15Torino, 21 ottobre 2011
16
Potenziali benefici dellPotenziali benefici dell’’UF nel trattamento dellUF nel trattamento dell’’HFHF
Torino, 21 ottobre 2011
Miglioramento delle condizioni cliniche del pazienteMiglioramento nel controllo della ritenzione di fluidiRiduzione della durata della degenza per scompenso cardiacoDiminuzione degli episodi di instabilizzazione clinicaDiminuzione dei ricoveri per scompenso cardiacoRiduzione della necessità di alti dosaggi di terapia diureticaRallentamento della progressione della malattiaRiduzione della stimolazione neuro-ormonale
17
CONCETTO DI REFILLING
Torino, 21 ottobre 2011
La velocità con cui il comparto interstiziale rifornisce di liquido al comparto plasmatico condizionerà la tenuta emodinamica del paziente ed è stimato in genere in circa 7-10-15 ml/kg/oraNumerose condizioni cliniche possono condizionare questo equilibrio (vasocostrizione intensa anche da farmaci o ipoalbuminemia per esempio).
18Torino, 21 ottobre 2011
19
Effetti dellEffetti dell’’UltrafiltrazioneUltrafiltrazione
Torino, 21 ottobre 2011
20Torino, 21 ottobre 2011
21
UNLOAD STUDY(Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiology 2007)
Torino, 21 ottobre 2011
Confronto tra UF precoce e diuretici ev in pz con HF scompensato (NYHA III/IV)Pazienti con alte dosi di diuretici e > 3 ricoveri/ultimo annoA 90 giorni con UF: riduzione dei pazienti ospedalizzati e dei giorni di ricovero. Aumento della perdita di peso e di acquaSpiegazione: maggior sottrazione di Na con l’UFEventi avversi: coagulazioni circuito, sconforto per accesso venoso, infezione catetere venoso centrale. 1 caso di passaggio in HD.
22
La dialisi peritoneale nella terapia dell’HF
Torino, 21 ottobre 2011
1949 Schneierson et al: prima applicazione della DP nella terapia dell’edema di origine cardiaca2010 Khalifeh et al. Ruolo dell’impiego della DP nella gestione dello scompenso cardiaco refrattarioEVOLUZIONE DELLA METODICA (CAPD-IPD-APD)AVVENTO DELL’ICODESTRINA (capacità di mantenere un UF per lungo tempo)Progetto cardio-rene (Iadarola GM et al . S. Giovanni Bosco. Torino)
23
Peritoneal Dialysis in Congestive Heart failure
Torino, 21 ottobre 2011
Trial randomizzato multicentrico nord europeoPz con severo HF refrattario e GFR < a 45 ml/minStudio di intervento con utilizzo di DP con uno o due scambi di 2 litri di soluzione Extraneal intra peritoneale End point: riduzione score NYHA a 8 mesi dall’avvio della metodica; ospedalizzazione per peggioramento clinico e morte.
24
Al momento attuale perché la DP?
Torino, 21 ottobre 2011
Tecnica semplice di UF giornalieraPreserva la funzione renaleMantiene la stabilità emodinamicaMantiene la sodiemia in rangeConsente una clearance di medie-molecolePuò rimuovere citochine e fattori umoraliPuò essere gestita a domicilioRiduce l’ospedalizzazione e forse la mortalità
25
Proposta operativa
Torino, 21 ottobre 2011
Terapia diuretica massimale ma se:Persiste sovraccarico con sintomiIncremento pesoSodiuria ridotta
Considera metodiche di UF continua lenta o DP ma se:oliguriainsufficienza renale severaacidosi metabolicaiperkaliemia
Considera da subito HF continua o HD
26Torino, 21 ottobre 2011
27
Criticità verso la metodica
Torino, 21 ottobre 2011
Difficoltà culturali sia in campo nefrologico che cardiologico-internisticoDifficoltà di tipo organizzativoComplicanze del trattamento extracorporeoCosti
28
CONCLUSIONI
Torino, 21 ottobre 2011
UF/HF è una metodica di sostituzione della funzione renale in grado di rimuovere efficacemente l’eccesso di liquidi in pazienti affetti da scompenso cardiacoL’indicazione principale è rivolta ai pazienti con una reale refrattarietà ai diuretici o in quelli con funzione renale compromessa ma idealmente dovrebbe essere complementare agli altri presidiLa DP rappresenta una valida alternativa ab initio o in associazione all’UF soprattutto per favorire la gestione domiciliare cronica della malattia
29Torino, 21 ottobre 2011
Grazie per l’attenzione
