Scompenso cardiacoScompenso cardiacoMalattia sistemica cronica progressiva in cui, a Malattia sistemica cronica progressiva in cui, a seguito di disfunzione cardiocircolatoria, si seguito di disfunzione cardiocircolatoria, si determina attivazione determina attivazione neuroumoraleneuroumorale, con , con conseguente interessamento di tutti gli organi conseguente interessamento di tutti gli organi ed apparati e creazione di un circolo vizioso. ed apparati e creazione di un circolo vizioso.

Le manifestazioni cliniche sono proporzionali piLe manifestazioni cliniche sono proporzionali piùùallall’’attivazione dei sistemi attivazione dei sistemi ““di compensodi compenso”” che al danno che al danno cardiacocardiaco

www.fisiokinesiterapia.bizwww.fisiokinesiterapia.biz

STADIO ASTADIO A

Alto rischio per Alto rischio per scompenso ma scompenso ma senza malattia senza malattia

cardiaca cardiaca strutturale o strutturale o sintomi di sintomi di

scompensoscompenso

Es.pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

Es.pazienti con• ipertensione• cardiopatia

ischemica• diabete mellito

pazienti con• uso di farmaci

cardiotossici• storia familiare di

cardiomiopatie

STADIO BSTADIO B

Pazienti con Pazienti con malattia malattia cardiaca cardiaca

strutturale ma strutturale ma senza sintomi senza sintomi di scompensodi scompenso

Es.pazienti con• pregresso IMA• disfunzione

sistolica ventricolo sinistro

• valvulopatieasintomatiche

Es.pazienti con• pregresso IMA• disfunzione

sistolica ventricolo sinistro

• valvulopatieasintomatiche

STADIO CSTADIO C

Pazienti con Pazienti con malattia cardiaca malattia cardiaca

strutturale e strutturale e sintomi presenti sintomi presenti

o passati di o passati di scompensoscompenso

Es.pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

Es.pazienti con• malattia cardiaca

strutturale nota• dispnea,

fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo

STADIO DSTADIO D

Scompenso Scompenso refrattario che refrattario che

necessiti di necessiti di interventi interventi

specializzatispecializzati

Es.pazienti con sintomi

severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Es.pazienti con sintomi

severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)

Sviluppo di Sviluppo di patologia patologia cardiaca cardiaca

strutturalestrutturale

Comparsa di Comparsa di sintomi di sintomi di

scompenso scompenso cardiacocardiaco

Sintomi di Sintomi di scompenso scompenso

cardiaco cardiaco refrattari refrattari a riposoa riposo

Classificazione AHA/ACC dello scompensoClassificazione AHA/ACC dello scompenso

AttivazioneAttivazione neuroumorale neuroumorale nellonello scompensoscompenso cardiacocardiaco

Scompenso sistolicoScompensoScompenso sistolicosistolico

↑ Attività nervosa simpatica↑ Attività nervosa simpatica

↑ Attività sistemarenina-angiotensina↑ Attività sistema

renina-angiotensina↑ Rilascio non-osmotico

di vasopressina↑ Rilascio non-osmotico

di vasopressina

↑ Vasocostrizione periferica↓ Flusso renale

↓ Escrezione di acqua libera↓ Escrezione di sodio

↑↑ VasocostrizioneVasocostrizione perifericaperiferica↓↓ FlussoFlusso renalerenale

↓↓ EscrezioneEscrezione didi acquaacqua liberalibera↓↓ EscrezioneEscrezione didi sodiosodio

↓ Riempimento letto vascolare↓ Riempimento letto vascolare

Bassa gittataBassa gittata

Attivazione neuroumorale nello Attivazione neuroumorale nello scompenso scompenso sistolicosistolico e sintomie sintomi

•• LL’’attivazione neuroumorale rappresenta il meccanismo attivazione neuroumorale rappresenta il meccanismo fisiopatologico dei pifisiopatologico dei piùù comuni sintomi dello scompenso:comuni sintomi dello scompenso:

–– Bassa gittataBassa gittata -- Facile Facile faticabilitfaticabilitàà–– Ritenzione Ritenzione idroidro--salinasalina -- DispneaDispnea

-- Edemi decliviEdemi declivi–– CatecolamineCatecolamine -- TachicardiaTachicardia–– Catecolamine, Catecolamine, AngAng IIII -- VasocostrizioneVasocostrizione

-- OliguriaOliguria-- PallorePallore

Organi ed apparati che possono determinare il sintomo DISPNEA.

TOSSETOSSE

EMOTTISIEMOTTISIASMAASMA

CARDIACOCARDIACODISPNEADISPNEA

CIANOSICIANOSI

Congestionebronchiale

IngorgoalveolareCONGESTIONE POLMONARE

Muco Vasidilatati

Edemadella

mucosa

Rigiditàdei polmoni Riflessi

Edemaalveolare

Edemainterstiziale

Inadeguatoscambio gassoso

RushmerRushmer RF: RF: CardiovascularCardiovascular DynamicsDynamics, W.B. , W.B. SaundersSaunders 19761976

Fisiopatologia dello Scompenso CardiacoFisiopatologia dello Scompenso Cardiaco

DDIISSPPNNEEAA

CLASSE IVCLASSE IV

ATTIVITA' FISICAATTIVITA' FISICA

CLASSIFICAZIONE FUNZIONALECLASSIFICAZIONE FUNZIONALEDELLA NEW YORK HEART ASSOCIATIONDELLA NEW YORK HEART ASSOCIATION

CLASSE IIICLASSE III

CLASSE IICLASSE II

CLASSE ICLASSE INessuna limitazione all'attivitNessuna limitazione all'attivitààfisica ordinariafisica ordinaria

Leggera limitazione all'attivitLeggera limitazione all'attivitààfisica ordinaria.fisica ordinaria.

Marcata limitazione all'attivitMarcata limitazione all'attivitàà fisica fisica ordinaria. Asintomatici solo a riposoordinaria. Asintomatici solo a riposo

IncapacitIncapacitàà di eseguire qualsiasi attivitdi eseguire qualsiasi attivitàà..Pazienti sintomatici a riposoPazienti sintomatici a riposo

Dipartimento Cardio Toracico UniversitDipartimento Cardio Toracico Universitàà di Pisadi Pisa

Criteri Diagnostici per Scompenso Cardiaco

CRITERI MINORICRITERI MINORI

Edemi decliviEdemi declivi

Tosse notturnaTosse notturna

Dispnea da sforzoDispnea da sforzo

EpatomegaliaEpatomegalia

Versamento pleuricoVersamento pleurico

Ridotta capacitRidotta capacitàà vitalevitale

Tachicardia (> 120 Tachicardia (> 120 b/b/minmin))

FraminghamFramingham HeartHeart StudyStudy

CRITERI MAGGIORICRITERI MAGGIORI

OrtopneaOrtopnea o dispnea parossistica o dispnea parossistica notturnanotturna

Turgore giugulareTurgore giugulare

Rantoli polmonariRantoli polmonari

CardiomegaliaCardiomegalia

Edema polmonare acutoEdema polmonare acuto

Ritmo di galoppo Ritmo di galoppo

Aumento della pressione venosa Aumento della pressione venosa (> 16 cm di acqua)(> 16 cm di acqua)

Tempo di circolazione > 25 secTempo di circolazione > 25 sec

Reflusso Reflusso epatogiugulareepatogiugulare

SCOMPENSO SISTOLICO

Segni e sintomi piSegni e sintomi piùù comuni di scompenso cardiacocomuni di scompenso cardiaco

•• Affanno da sforzo o a riposo, segni di stasi polmonare Affanno da sforzo o a riposo, segni di stasi polmonare allall’’auscultazione o allauscultazione o all’’RX toraceRX torace

•• Edemi declivi (periEdemi declivi (peri--malleolari o malleolari o ““a gambalettoa gambaletto””))•• Incremento ingiustificato del peso corporeoIncremento ingiustificato del peso corporeo•• Tachicardia con o senza aritmieTachicardia con o senza aritmie•• PallorePallore•• Ridotta tolleranza allRidotta tolleranza all’’esercizio fisico, asteniaesercizio fisico, astenia•• Oliguria, nicturia, decubito Oliguria, nicturia, decubito semisemi--ortopnoicoortopnoico•• Inappetenza, difficoltInappetenza, difficoltàà digestive, senso di congestione digestive, senso di congestione epaticaepatica

•• Pazienti con fattori di rischio cardiovascolarePazienti con fattori di rischio cardiovascolare•• Pazienti con familiaritPazienti con familiaritàà per scompenso, per scompenso,

cardiomiopatiecardiomiopatie, morte improvvisa, morte improvvisa•• Pazienti che riferiscono:Pazienti che riferiscono:

–– riduzione della tolleranza allo sforzoriduzione della tolleranza allo sforzo–– gonfiore alle caviglie o ai polpaccigonfiore alle caviglie o ai polpacci–– aumento di peso inspiegato aumento di peso inspiegato –– affanno da sforzo o a riposo o tosse stizzosaaffanno da sforzo o a riposo o tosse stizzosa–– inappetenzainappetenza–– oliguria e/o nicturiaoliguria e/o nicturia–– insonnia o decubito insonnia o decubito semisemi--ortopnoicoortopnoico (2 cuscini)(2 cuscini)

Sospetto clinicoSospetto clinico

•• Ricercare cause o fattori precipitanti lo scompenso cardiaco Ricercare cause o fattori precipitanti lo scompenso cardiaco (angina, infezioni, abuso di sostanze tossiche/alcool, stress (angina, infezioni, abuso di sostanze tossiche/alcool, stress fisico e psicologico) fisico e psicologico)

•• Indagare attentamente sulla familiaritIndagare attentamente sulla familiaritàà spesso riferita in modo spesso riferita in modo impreciso dal pazienteimpreciso dal paziente

•• Patologie pregresse (endocrine, tumorali con trattamenti Patologie pregresse (endocrine, tumorali con trattamenti chemioterapici, etcchemioterapici, etc……))

•• Riportare in modo dettagliato eventuali farmaci assunti dal Riportare in modo dettagliato eventuali farmaci assunti dal paziente: molti farmaci possono dare un danno tossico paziente: molti farmaci possono dare un danno tossico cardiaco diretto o da ipersensibilitcardiaco diretto o da ipersensibilitàà (es. antidepressivi triciclici)(es. antidepressivi triciclici)

AnamnesiAnamnesi

•• Tachicardia / aritmieTachicardia / aritmie•• TachipneaTachipnea•• Vasocostrizione perifericaVasocostrizione periferica•• Elevata pressione giugulareElevata pressione giugulare•• Edemi declivi o congestione epaticaEdemi declivi o congestione epatica•• Toni aggiunti, ritmo di galoppoToni aggiunti, ritmo di galoppo•• Soffi cardiaciSoffi cardiaci•• Sibili / rantoli polmonariSibili / rantoli polmonari

Esame obiettivoEsame obiettivo

•• ECGECG•• Radiografia torace in due proiezioniRadiografia torace in due proiezioni•• Esami di laboratorioEsami di laboratorio

–– esame esame emocromocitometricoemocromocitometrico–– creatininemiacreatininemia–– albumina sericaalbumina serica–– esame urineesame urine–– esami funzionalitesami funzionalitàà tiroidea (soprattutto se sospetto clinico o > tiroidea (soprattutto se sospetto clinico o >

65 anni o fibrillazione atriale)65 anni o fibrillazione atriale)–– BNP BNP

•• EcocardiogrammaEcocardiogramma

Esami di laboratorio e strumentali Esami di laboratorio e strumentali da richiedereda richiedere

• Aritmie– tachiaritmie– bradicardie– disturbi di conduzione

• Ischemia miocardica / IMA

• Patologie sovrapposte– infezioni acute– patologia tiroidea– neoplasie– anemia

Fattori scatenanti episodi di Fattori scatenanti episodi di scompenso acutoscompenso acuto

• Sviluppo di insufficienza renale• Embolia sistemica o polmonare• Peggioramento insufficienza mitralica• Peggioramento diabete• Interazioni tra farmaci• Non compliance terapeutica / comportamentale• Utilizzo sostanze tossiche / alcool

Fattori scatenanti episodi di Fattori scatenanti episodi di scompenso acutoscompenso acuto

La diagnosi di Scompenso Cardiaco Si Basa sulla La diagnosi di Scompenso Cardiaco Si Basa sulla Storia ClinicaStoria Clinica, , ll’’Esame Obiettivo e Appropriate Esame Obiettivo e Appropriate

Indagini DiagnosticheIndagini Diagnostiche

1) 1) Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo o durante sforzo)durante sforzo)

ee

2) 2) Evidenze obiettive di disfunzione cardiacaEvidenze obiettive di disfunzione cardiaca

e e (in caso di diagnosi dubbia)(in caso di diagnosi dubbia)

3) 3) Risposta al trattamento Risposta al trattamento farmacologicofarmacologico

EurEur HeartHeart J 2001; 22:1527J 2001; 22:1527--15601560

TERAPIA

RICERCARE EZIOLOGIA,GRADO, FATT.PRECIPITANTI

TESTS ANORMALI

ECO

TESTS ANORMALI

RICERCARE CAUSAECG, RX, BNP

SINTOMI E SEGNI.SOSPETTO SC

LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO dalle LINEE GUIDA TASK FORCE EUROPEA - Eur Heart J 2001-5

TESTS NORMALI TESTS NORMALI SC IMPROBABILESC IMPROBABILE

TEST NORMALE TEST NORMALE SC IMPROBABILESC IMPROBABILE

AGGIUNGERE AGGIUNGERE CORONAROGRAFIACORONAROGRAFIA

v

v

v

v

v

v

v

TERRITORIOTERRITORIO

OSPEDALEOSPEDALE

11°°

22°°33°°

44°°

55°°

ECGECG

Chest radiographs

Regolazione della sintesi/secrezione dei PNCRegolazione della sintesi/secrezione dei PNCANP e BNP prodotti e secreti sia a livello atriale che ventricolare, tuttavia:

-ANP > concentrazione a livello atriale

-BNP > concentrazione a livello ventricolare

DISTENSIONE PARETI VN SX (ipertrofia, fibrosi)

ISCHEMIA

IPOSSIA?

-NA - Endotelina-AT2 - Glucocorticoidi-Estrogeni - Ormoni tiroidei-Fattori di crescita_- Citochine (TNF α, IL-1 e 6)

BNP : ANP = 1 : 1 nello scompenso cardiaco congestizio BNP : ANP = 3BNP : ANP = 3--5 : 1 !5 : 1 !

+

VASODILATAZIONENATRIURESIDIURESI

DISFUNZ. ENDOTELIALE

RIMODELLAMENTO VN

+

--

Sintesi/secrez

BNP >>ANP

ECHO Apical fourECHO Apical four--chamber view of a chamber view of a patient with a dilated patient with a dilated cardiomyopathycardiomyopathy..

CORONAROGRAFIA: CORONAROGRAFIA:

stenosi del tronco comune della coronaria sinistrastenosi del tronco comune della coronaria sinistra

Epidemiologia dello Scompenso Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco in EuropaCardiaco in Europa

Le stime sulla prevalenza di scompenso cardiaco Le stime sulla prevalenza di scompenso cardiaco sintomatico nella popolazione europea variano in sintomatico nella popolazione europea variano in un un rangerange compreso tra compreso tra 0,4% e 2%0,4% e 2%..

La SocietLa Societàà Europea di Cardiologia ha calcolato Europea di Cardiologia ha calcolato che nel nostro continente vi siano almeno che nel nostro continente vi siano almeno 10 milioni10 milioni di individui con scompenso cardiaco.di individui con scompenso cardiaco.

Circa la metCirca la metàà dei pazienti con scompenso dei pazienti con scompenso cardiaco decede entro 4 anni dalla diagnosi e, cardiaco decede entro 4 anni dalla diagnosi e, inoltre, la mortalitinoltre, la mortalitàà a 1 anno dei pazienti con a 1 anno dei pazienti con scompenso severo scompenso severo èè molto elevata (50%).molto elevata (50%).

Epidemiologia dello Scompenso Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco negli Stati UnitiCardiaco negli Stati Uniti

Circa 4,6 milioni di americani sono affetti da scompenso Circa 4,6 milioni di americani sono affetti da scompenso cardiaco cronico.cardiaco cronico.

Annualmente vengono diagnosticati 400.000 nuovi casi Annualmente vengono diagnosticati 400.000 nuovi casi di scompenso.di scompenso.

Il numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco Il numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco cronico cronico èè aumentato da 377.000 nel 1979 a 870.000 nel aumentato da 377.000 nel 1979 a 870.000 nel 1996 (con un incremento del 131%).1996 (con un incremento del 131%).

LL’’aumento della mortalitaumento della mortalitàà per scompenso cardiaco per scompenso cardiaco èèaumentata nello stesso periodo approssimativamente aumentata nello stesso periodo approssimativamente del 120%.del 120%.

American American HeartHeart AssociationAssociation 19991999

Prevalenza di Scompenso Cardiaco Prevalenza di Scompenso Cardiaco in Relazione allin Relazione all’’EtEtàà

Dati dal Dati dal FraminghamFramingham HeartHeart StudyStudy (34 anni di (34 anni di followfollow--upup))

50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89Age (years)

0

2

4

6

8

10

50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89Age (years)

0

2

4

6

8

10

Prev

alen

cePr

eval

ence

(%)

(%)

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Rischio Relativo di Scompenso Cardiaco Rischio Relativo di Scompenso Cardiaco in Soggetti Maschi e Femmine con Ipertensionein Soggetti Maschi e Femmine con Ipertensione

Dati dal Dati dal FraminghamFramingham HeartHeart StudyStudy

* Participants 35 to 64 years old** ParticipantsParticipants 35 35 toto 64 64 yearsyears oldold

AgeAge

-- adj

uste

dad

just

edris

kris

kra

tiora

tio

4.0*4.0*4.0*

3.0*3.0*3.0*

* * pp < 0.001< 0.001

MenMen

WomenWomen

Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco congestiziocongestizio (SCC): (SCC): impatto epidemiologico e socialeimpatto epidemiologico e sociale

••La piLa piùù comune diagnosi di dimissione tra i comune diagnosi di dimissione tra i pazpaz > 65 > 65 anni nei paesi europeianni nei paesi europei

••La 6La 6°° causa di ricovero (284 casi/100.000 causa di ricovero (284 casi/100.000 abitabit), al ), al 11°° posto come giornate di degenza e quindi costi.posto come giornate di degenza e quindi costi.

••Dopo la diagnosi, la sopravvivenza a 5 anni Dopo la diagnosi, la sopravvivenza a 5 anni èè del 50% del 50% circa.circa.

-- 30% tra 6730% tra 67--74 anni74 anni

-- 25% tra 7525% tra 75--84 anni84 anni

-- 15% > 85 anni15% > 85 anni

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE NELLA POPOLAZIONE AFFETTA DA SCOMPENSO

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘98 2000

GRAVITA’ DEL FENOMENODati CHF-ANMCO 2001

Mortalità ad 1 anno

05

10152025303540

NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

MORT.

R.R. 1.00 2.14 3.77 5.54[1.33-3.44] [2.32-6.12] [3.23-9.48]

BNP e MortalitBNP e Mortalitàà a un anno a un anno

Lo Scompenso cardiaco Lo Scompenso cardiaco sarsaràà ll’’epidemia del XXI secoloepidemia del XXI secolo

I MOTIVI, LE COLPEI MOTIVI, LE COLPELL’’INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONEINVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONELA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI LA MINOR MORTALITALA MINOR MORTALITA’’ PER LE ALTRE CAUSE PER LE ALTRE CAUSE

CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARILA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE

CRONICHE NON CARDIACHECRONICHE NON CARDIACHELA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSILA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSILE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A LE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A

DISFUNZIONE SISTOLICA DEL VENTRICOLO DISFUNZIONE SISTOLICA DEL VENTRICOLO SINISTROSINISTRO

I DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICII DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICI