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06/06/2010 1 L’Audit Clinico come Elemento dei Sistemi Qualità Ulrich Wienand MD PhD Bertinoro 4 Giugno 2010 DUE CULTURE CHE CONVERGONO
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L’Audit Clinico come
Elemento dei Sistemi Qualità
Ulrich Wienand MD PhD
Bertinoro 4 Giugno 2010
DUE CULTURE CHE
CONVERGONO
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Storia dell’audit clinico
• Il termine “Medical Audit” viene
utilizzato nel 1956 da P.A.
Lembcke nell’accezione di una
revisione sistematica ed una
valutazione scientifica delle
cartelle cliniche, per verificare i
risultati delle pratiche clinico-
assistenziali.
• Probabilmente l’audit sarebbe
rimasto una tecnologia “di
nicchia”, se non fosse avvenuta
…
….l’EBM
• 1990: D. Eddy usa per la prima volta il termine
“evidence based”
• 1992: nasce la Cochrane collaboration
• 1998: Cluzeau et al. parlano di 472 Linee
Guida solo in Gran Bretagna
• 2000: D. Sackett: “integrazione delle prove
derivanti dalla migliore ricerca clinica con
l’esperienza clinica e i valori dei pazienti”
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in Gran Bretagna diventa
pratica quotidiana
• “A first class service” 1998: Audit Clinico diventa
strumento del Governo Clinico
• Bristol Royal Infirmary Inquiry 2001: “tutti i medici
devono partecipare regolarmente a audit clinici,
raccogliendo onestamente i propri dati”
• Principles for best practice in Clinical Audit, 2002
Audit e Accreditamento
• “External evaluation of the compliance against
a set of organisational standards”
• Accreditamento delle strutture sanitarie
italiane è obbligatorio (“Accreditamento
Istituzionale”)
• Normative del 1993 – 1997
• 21 regioni usano modelli molto differenti
• Cultura diffusa sul versante “organizzativo”
della Q
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58.393 accessi unici
N° 1 su Google e Bing
Molti modelli di Accreditamento richiedono lo
svolgimento periodico di Audit Clinici
9. 3. Esiste un piano di verifica periodica comprendente:
a) valutazione documentata del raggiungimento degli obiettivi generali e specifici
b) valutazione documentata della attività annuale pianificata con gli indicatori di
processo: risorse umane e strumentali, impegni della Carta dei Servizi,
soddisfazione degli utenti e reclami, clima organizzativo, aderenza alle procedure
per la appropriatezza/continuità assistenziale
c) valutazione documentata della attività annuale pianificata con particolare riguardo
alla qualità tecnica del servizio, in riferimento ai requisiti specifici, allo standard di
prodotto, con metodi adeguati (audit, misurazione della aderenza a linee
guida, verifiche specifiche quali controlli di qualità)
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Molti modelli di Accreditamento richiedono lo
svolgimento periodico di Audit Clinici
• Requisiti Generali GENER 02.AC.3.6
• “Vengono applicati in modo sistematico e costante
strumenti di garanzia della qualità clinica (audit
clinico, linee guida e/o percorsi diagnostico-
assistenziali)”
JCI QPS 3: Data collection for quality monitoring
• The organization’s leaders identify key measures (indicators) to monitor the organization’s clinical and managerial structures, processes and outcomes
• 3.1: Clinical monitoring includes patient assessment. ….
• 3.20: Data collection supports evaluation of the effectiveness of implemented improvements.
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DIETRO IL REQUISITO :
UN PENSIERO SISTEMICO
Processo di realizzazioneBisogno Prodotto/
Servizio
Prodotto Prodotto –– ServizioServizio
• È la ragione per cui un cliente si rivolge ad una organizzazione• Legittima l’esistenza dell’organizzazione stessa
Dpcm 19 maggio 95
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Ciclo della Qualità
Processo di realizzazioneBisogno Prodotto/ Servizio
Misurazione, valutazione, monitoraggio
• Valutazione: processo scientifico e sistematico con cui viene determinato il grado in cui un intervento o programma pianificato raggiunge determinatiobiettivi
• Monitoraggio: modalità sistematica di valutazione continua delle attività basata sulla documentazione esistente
Processo di realizzazioneBisogno Prodotto/ Servizio
Responsabilità
Misurazione, valutazione, monitoraggioGestione delle Risorse
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Processo di realizzazioneBisogno
Prodotto/ Servizio
Responsabilità
Misurazione, valutazione, monitoraggioGestione delle Risorse
Stake-holder
Esigenze, obiettivi
Processo di realizzazioneBisogno Prodotto/ Servizio
Stake-holder
Processo Direzionale
Processo di supporto
Processo di supporto
Processo di supporto
Processo di supporto
Processo di supporto
Misurazione, valutazione, monitoraggio
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Processo di realizzazioneBisogno Prodotto/ Servizio
Stake-holder
Processo Direzionale
Misurazione, valutazione, monitoraggioGestione risorse
immobiliari e tecnologiche
Gestione dati
e delle informazioni
Gestione Risorse Umane
Formazione, addestramento
Com
uniazione
interna ed esterna
Documentazione dei processi
e del Sistem
a
• Gestione risorse finanziarie• Partnership esterne• Ricerca ed Innovazione• ……
ISO 9000:2000norma
Internazionale
CLIENTE
Miglioramento delSistema di Gestione per la
Qualità
6Gestione delle
Risorse
8Misurazioni, Analisi e
Miglioramento
7Realizzazione del
Servizio
CLIENTE
Requisiti Servizio
Esigenze
Soddisfazione
4Documentazione
Sys5
Responsabilità della
Direzione
Il modello ISO di riferimento per la “Certificazione”
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Manager
Dire
ctorates
Directorates
Directorates
Devt
Manager
Devt
Manager
Deputy
Manager
SE
ManagerClinical Secondmen
t
NICE Coordinato
r
Training
&
Educatio
n
Admin
Support
Facilitators Facilitators
Facilitators
Facilitators
Dire
ctorates
Sheffield Hospital Trust
“INDICATORE” : UN
CONCETTO TROPPO VAGO
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Indicatori: Rilevazione da flussi informativi correnti
Indicatori: Rilevazione dati
con strumenti “ad hoc”
Audit Clinico:
analisi dati
documentaz. clinica
RCA: Caso
singolo
Mortalità perioperatoria (<48 h inizio anestesia)
Numero infezioni urinarie /
giorni-catetere
Adesione al protocollo
sulla tromboprofilassi e
n° di TVP
Garza dimenti-
cata nell’
addome
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AUDIT CLINICO : EVITIAMO
EQUIVOCI NEI TERMINI
dal lat. “audire”: udire,
ascoltare, apprendere
audit (n.)
1431, from L. auditus "a hearing," pp. of audire
"hear" (see audience). Official examination
of accounts, which were originally oral. The
verb is attested from 1557. Auditor is
attested from 1377, from Anglo-Fr. auditour,
from L. auditorem (nom. auditor) "a hearer,"
from auditus.
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Concetto di Audit in “altri mondi”:
Economia Aziendale
• “Esame della contabilità o di altre
registrazioni attinenti al denaro o alla
proprietà, realizzato da funzionari
competenti .. al fine di verificarne la
correttezza” Lexicon Webster Dictionary
• In senso più ampio: Funzioni aziendali di
verifica e controllo CQI Info 1999
Concetto di Audit in “altri mondi”:
Certificazione ISO 9000
“Audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di
gestione ambientale”:
Audit, verifica ispettiva: processo sistematico,
indipendente e documentato per ottenere
evidenze dell’audit e valutare con obiettività, al
fine di stabilire in quale misura i criteri dell’audit
sono stati soddisfatti.
UNI EN ISO 19011, febbraio 2003, pag. 2
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Concetto di Audit in “altri mondi”:
Certificazione ISO 9000-2-
La stessa norma UNI EN ISO 19011 aggiunge una “nota
nazionale” : Il termine "audit" che deriva dalla lingua
latina ed è entrato a far parte della lingua nazionale, può,
a seconda delle circostanze, assumere il significato di
"verifica ispettiva" o di "valutazione". Nelle norme aventi
per oggetto i sistemi di gestione per la qualità sono stati a
tutt’oggi impiegati i termini "valutatore" e "valutazione";
nelle norme aventi per oggetto i sistemi di gestione
ambientale, sono stati impiegati i termini "auditor" e
"audit".
L’audit clinico non è una discussione di
singoli casi clinici
In Italia è piuttosto
diffusa l’opinione che
l’audit clinico sia la
discussione di un
singolo caso clinico, in
particolare se il caso ha
avuto degli esiti
inaspettati (p.e. eventi
avversi).
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• Nella Regione Toscana: “Audit Clinico GRC” è un audit di processo
finalizzato alla revisione di eventi significativi, aventi per obiettivo
l’individuazione delle criticità organizzative e le relative ipotesi di
miglioramento. Decreto Regione Toscana n.6604 del 22/11/2005
• Nella Regione Emilia-Romagna (sulle contenzioni fisiche in
Psichiatria): “Tutte le contenzioni che si prolungano oltre le 24 ore
devono essere segnalate alla Direzione Sanitaria di Presidio o
Aziendale ed alla UO Gestione del Rischio. Va attivata
possibilmente entro 12 ore, e comunque non oltre le 48 ore se la
contenzione ricade in giorni prefestivi o festivi, una riunione di audit
clinico con Personale della UO Gestione del Rischio e del DSM-DP
non appartenente al SPDC, al fine di esaminare tutte le opzioni
alternative. Circolare N.16 Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia-Romagna del 22.10.2009
• “Significant Event Audit”:
Metodologia sviluppata da Pringle e coll., usata
soprattutto nell’ambito delle cure primarie in
alcune parti della Gran Bretagna.
• http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryi
d45=61500
Audit Clinico ≠ Significant Event Audit
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Audit e Formazione
• da Lembcke in poi audit clinico ha delle
finalità e valenze formative
• 13 regioni su 17 riconoscevano AC come
“Formazione sul campo”
– differenti pesi: 1 ECM/h, 20 ECM/audit ….
– differente documentazione richiesta
• ora: riconoscimento nazionale
“Gli adulti sono motivati ad apprendere nella
misura in cui ritengono che questo potrà aiutarli
ad assolvere dei compiti o ad affrontare i
problemi con cui si devono confrontare nelle
situazioni della loro vita reale”
(M. Knowles , Quando l’adulto impara, 1973).
Valenze formative dell’Audit Clinico
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Audit e Accreditamento
• come si integra AC nei programmi di accreditamento
– .. e in altri programmi di revisione esterna (ISO 9001..)
• quali modelli richiedono AC
• quali tipi di report … vengono richiesti ?
• a quale livello organizzativo
• la revisione di cartelle durante una visita ispettiva
assomiglia all’audit clinico ?
– JC “Tracer Methodology”
