Tumores de Tronco en La Edad Pediatrica - Cure4Kids

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Tumores de Tronco en La Edad Pediatrica

Lead contributors:

Dra. Ofelia Cruz MartínezHospital Sant Joan de Déu

Barcelona, Spain

A. Introducción

Los tumores cerebrales constituyen el principal grupo de tumores sólidos

en la edad infantil. Suponen un desafío para el oncólogo infantil, ya que a pesar

de la mejora de los resultados en nuestra especialidad, estos pacientes son los

que acumulan la mayor tasa de mortalidad y morbilidad. Su tratamiento está

determinado no sólo por las diferentes histologías y comportamiento biológico,

su ubicación anatómica dentro del sistema nervioso central (SNC), sino también

por la edad del paciente; factores todos ellos responsables de las posibilidades

de curación y de la incidencia de efectos secundarios.

Los tumores originados en el tronco cerebral (mesencéfalo, bulbo-

protuberancia y unión cérvico-medular) representan alrededor del 15 por ciento

de todos los tumores del SNC en los niños y constituyen un grupo

especialmente problemático. Aunque anteriormente se consideraban una única

entidad, lo cierto es que engloban varios grupos tumorales, con un

comportamiento biológico heterogéneo. Las características de la neuroimagen

diferencian dos grandes grupos: los tumores intrínsecos y los tumores focales.

Los tumores intrínsecos son la mayoría, infiltran difusamente el bulbo-

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protuberancia y a pesar de todos los tratamientos ensayados aún conllevan un

pronóstico mayoritariamente fatal.

Los tumores focales pueden asentar en el mesencéfalo, expandirse de forma

exofítica fuera del tronco, o ubicarse en la unión bulbo-medular. La mayoría

corresponden a tumores de bajo grado, poseen mejor pronóstico y pueden ser

susceptibles de abordaje quirúrgico.

B. Incidencia

Los gliomas del tronco cerebral suponen hasta el 20% de los tumores del

SNC en los niños, alrededor de un tercio de los tumores de fosa posterior. En la

actualidad se refieren cifras de incidencia de hasta el 20 por ciento, en

comparación con el 10 por ciento de las décadas de los 70 y 80. Este cambio

parece que refleja el impacto de la Resonancia magnética (RM), con una mayor

detección de tumores de bajo grado que un verdadero aumento de su

incidencia.1,2 Su origen es glial en más del 90% de los casos, apareciendo el 70%

antes de los 7 años de edad, con una media al diagnóstico entre cinco y nueve

años, aunque en algún caso puede diagnosticarse en los primeros meses de

vida.3,4 La incidencia se distribuye por igual entre sexos. Los tumores de tronco

son más comunes en los niños que los adultos. En los Estados Unidos, por

ejemplo, se notifican cada año aproximadamente 300 casos pediátricos y 100

casos de adultos.1,3,5 Dentro de los tumores de tronco, alrededor del 75% de los

casos corresponden a tumores difusos. En España, según cifras de base

hospitalaria, del registro nacional de tumores infantiles de la sociedad española

de oncología pediátrica (RNTI-SEOP), se han diagnosticado 204 casos de

tumores de tronco difusos en el periodo 1980 a 1999 en el grupo de edad de 0

a 14 años.6

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B. Referencias

1Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;40: 265–712Smith MA, Freidlin B, Ries LA, et al: Trends in reported incidence of primary malignant braintumors in children in the United States. J Natl Cancer Inst 1998; 90:1269-1277.3 Rubin G; Michowitz S; Horev G et al Pediatric brain stem gliomas: an update. Childs Nerv Syst1998; 14:167-73.4Stiller CA, Nectoux J. International incidence of childhood brain and spinal tumours. Int JEpidemiol 1994; 23: 458–64.5Guillamo JS; Doz F; Delattre JY Brain stem gliomas. Curr Opin Neurol 2001; 14:711-5.6Peris-Bonet R, Giner Ripoll B, García Cano A. El Cáncer Infantil de Sistema Nervioso Central enEspaña: Incidencia y Supervivencia. Datos del Registro Nacional de Tumores infantiles (RNTI-SEOP). Servei de publicacions de la Universitat de Valencia, 2006. Accesible desdehttp://rticc.cicancer.org/i/Monografia.pdf

C. La clasificacion actual de los tumores de tronco

Históricamente, el diagnóstico de glioma de tronco cerebral se había

considerado una entidad única, de muy mal pronóstico. Sin embargo, en el

último decenio la difusión de la RM y una correlación de la presentación clínica,

la ubicación y el patrón de crecimiento del tumor ha conseguido identificar

diferentes entidades dentro de los tumores que aparecen en el tronco cerebral,

con un comportamiento clínico y una historia natural diferentes. De esta forma

se han definido dos grandes categorías: los tumores intrínsecos-difusos y los

tumores focales.

Los tumores difusos son enfermedades infiltrantes del tronco, que aún

hoy en día tienen un muy mal pronóstico, ya que son irresecables, provocan

devastadoras lesiones neurológicas por su extensión local y son altamente

refractarios al tratamiento adyuvante. En los casos que ha sido posible el

estudio histológico muestran una amplia proporción de gliomas de alto grado.1

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Por desgracia, los tumores difusos son mayoría (75-80%) y aún conllevan un

pronóstico desolador a corto plazo, que no comparten el resto de entidades.

En contrapartida, los pacientes con tumores focales del tronco

constituyen el restante 20%.2,3

Incluyen enfermedades variadas, que se clasifican según su localización en los

distintos compartimentos del tronco, dando lugar a entidades de

comportamiento clínico definido: tumores mesencefálicos (ubicados en la

lámina cuadrigémina y pedúnculos cerebrales), los tumores dorsales del tronco

con crecimiento exofítico y los tumores de la unión cérvico-medular.2,5,6

(Tabla 1)

Tabla 1

Tumores Intrínsecos, difusos 75-85%

Tumores Focales

Exofítico 10-20%

Unión bulbo-medular 5-10%

Otros Focales 5-10%

En contraste con los tumores difusos, la mayoría de los tumores focales

son astrocitomas de bajo grado, habitualmente astrocitomas pilocíticos4 de

características bien delimitadas, sin invasión local, aunque compresivos.

Muchos de estos tumores focales pueden ser tratados con cirugía, o recibir

irradiación focalizada, otros casos admiten una conducta expectante tras una

resección parcial o sólo tras el tratamiento derivativo de hidrocefalia.9

C. Referencias

1 Gilbertson, RJ. Ashley H, Hernan R et al. ERBB1 Is Amplified and Overexpressed in High-gradeDiffusely Infiltrative Pediatric Brain Stem Glioma. Clin Can Res 2003; 9: 3620–3624.

of 28

2 Donaldson SS, Laningham F, Fisher PG: Advances toward an understanding of brainstemgliomas. J Clin Oncol 24:1266-1272, 20063 Fisher PG, Breiter SN, Carson BS, et al: A clinicopathologic reappraisal of brain stem tumorclassification: Identification of pilocytic astrocytoma and fibrillary astrocytoma as distinctentities. Cancer 89:1569-1576, 20004 Epstein F; Constantini S Practical decisions in the treatment of pediatric brain stem tumors.Pediatr Neurosurg 1996; 24:24-34.5 Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;40: 265–716Walker DA, Punt JAG, Sokal M. Brainstem tumors. En: Walker DA, Perilongo G, Punt JAG, TaylorRE eds. Brain and Spinal Tumors of Childhood. Arnold Publishers. 20047 Albright AL. Diffuse brainstem tumors: when is a biopsy necessary? Pediatr Neurosurg 1996;24: 252-5.

D. Presentacion clinica

Los síntomas dependen de su ubicación de la lesión dentro de las

estructuras anatómicas. Las manifestaciones incluyen combinaciones de

parálisis de nervios craneales, signos de afectación de vías largas y ataxia. Los

pares craneales VI y VII son los más comúnmente afectados, aunque III, IV, IX y

X también pueden estar involucrados. Es raro que debuten con hidrocefalia se

observa (menos del 10% de los pacientes); la excepción son los tumores

mesencefálicos de la zona tectal, en los que la hidrocefalia es una

manifestación habitual. Algunos pacientes asocian cambios de personalidad,

con apatía y labilidad emocional, que en muchas ocasiones son atribuidas

inicialmente a rechazo escolar o problemas emocionales. Es raro el debut con

signos secundarios a una hemorragia intratumoral, sólo descrito en alrededor

del 6 por ciento de los pacientes,1 aunque es posible en la evolución del tumor

difuso de tronco (Figura 1).

of 28

Figura 1RM de Paciente de 8 años con tumor de tronco intrínseco. Secuencia T1: altaseñal causada por hemorragia intratumoral, acontecida después de tratamientocon radio-quimioterapia (flecha).

Los síntomas mencionados no son completamente específicos, aunque existen

algunos patrones según la localización anatómica. Por ejemplo, en el caso de

of 28

los tumores de la unión bulbo-medular predominan los síntomas de vías largas

y los pacientes no suelen presentar disfunciones de pares craneales o ataxia.

Los pacientes con tumores de la lámina tectal, una vez solucionada la

hidrocefalia, pueden experimentar una remisión completa de sus síntomas.

Los pacientes con gliomas exofíticos dorsales suelen asociar signos de

hipertensión intracraneal por compresión del IV ventrículo y ataxia, o tortícolis.

En los lactantes, la afectación de pares craneales bajos, con dificultad de

deglución, puede dar lugar a síndromes de falta de medro.

D. Referencias1Broniscer A; Laningham FH; Kocak M et al. Intratumoral hemorrhage among children withnewly diagnosed, diffuse brainstem glioma. Cancer. 2006;106:1364-71.

E. Pronóstico

El pronóstico de los tumores de tronco depende del tipo histológico,

reflejado en sus características de tumor intrínseco-difuso o focal-circunscrito, y

en éste último grupo, de la ubicación anatómica del tumor. En contraste con

gliomas focales, el tumor intrínseco suelen presentarse con una breve duración

de los síntomas (generalmente inferior a tres meses). La duración de los

síntomas podrían indicar el pronóstico:,una breve duración de los síntomas

indicaría una mayor agresividad biológica, salvo la presentación brusca con

hidrocefalia en los tumores tectales.2 El pronóstico también varía si el paciente

padece una Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), cuyos tumores suelen tener un

comportamiento más indolente.2,3 Como estos aspectos influyen en las

opciones de tratamiento, se tratan por separado.

E. Referencias

of 28

1Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;40: 265–712Broniscer A; Gajjar A, Bhargava R; Langston J; HeidemanR; Jones D; Kun LE; Taylor J. Brain StemInvolvement in Children with Neurofibromatosis Type 1: Role of Magnetic Resonance Imagingand Spectroscopy in the Distinction from Diffuse Pontine Glioma. Neurosurgery 1997; 40:331-338.3Guillamo JS, Creange A, Kalifa C et al. Prognostic factors of CNS tumours in Neurofibromatosis1 (NF1) A retrospective study of 104 patients. Brain 2002; 126: 152-160.

F. Glioma difuso de tronco

Alrededor del 80% de los tumores que aparecen en el tronco del encéfalo

son lesiones difusas, intrínsecas. Estos pacientes presentan típicamente una

breve duración de síntomas con afectación neurológica evidente. La

neuroimagen es característica, y la biopsia no suele ser necesaria para el

diagnóstico, ya que su ubicación y patrón de crecimiento se considera una

contraindicación de la cirugía como opción terapéutica y los pacientes se tratan

tradicionalmente sin confirmación histológica de diagnóstico mediante

radioterapia, o entran en ensayos de tratamiento combinado con quimioterapia.

F.1 Hallazos clínicos y neuroimagen

En más del 70% de los casos, los pacientes con gliomas difusos se

presentan con una breve historia clínica caracterizada por la afectación de

pares craneales, piramidal y cerebelosa. La neuroimagen muestra en la RM unos

hallazgos característicos de un tumor infiltrante, hipodenso en T1 e hipertensos

en secuencias T2, con un importante efecto de masa sobre estructuras

adyacentes, englobando la arteria basilar (Figura 2).

of 28

Figura 2Paciente de 7 años con tumor de tronco intrínseco. Imagen de RM. Panelsuperior izquierdo: vista sagital. Tumoración hipointensa en T1 que engloba ydistorsiona el bulbo. Panel superior derecho. Corte coronal. La tumoración sedelimita desde bulbo hasta mesencéfalo en T2. Panel inferior izquierdo. Corteaxial, tras contraste, la tumoración no se realza; se observa la arteria basilarenglobada en la parte ventral del tumor. Panel inferior derecho. Corte axial: lasecuencia T2 delimita mejor los márgenes del tumor que en la secuencia concontraste.

of 28

Estos tumores crecen con epicentro habitual en la protuberancia. En su

crecimiento engloban el bulbo y el mesencéfalo y no suelen atravesar la unión

bulbo-medular.1,2,3 Las diversas secuencias utilizables con la RM (difusión,

perfusión, espectroscopia) valoran las características del tumor y sus

variaciones con el tratamiento.3 Otras técnicas de imagen metabólica como el

FDG-PET no se han aplicado ampliamente en los tumores de tronco,1 aunque

parece que otros marcadores como el PET-metionina pueden ser más útiles, ya

que las imágenes muestran una eficacia superior del trazador para diferenciar

of 28

tejido normal del tumoral y determinar el posible grado de la lesión.4 Otros

estudios prospectivos con la tecnología RM de tensor y análisis de tractografía

parece que podrán aportar datos sobre las diferencias en el curso clínico de

estos tumores.5

F.2 Patología

La mayoría son gliomas malignos.1,2,6,7 El tipo más común de glioma es el

astrocitoma fibrilar y los gliomas malignos (OMS grado 2-4), con posibilidad

incluso de metastatizar en el neuroeje,8 aunque también se han descrito

tumores neuroectodérmicos malignos.9

F.3 Pronóstico

Los resultados del tratamiento son peores que los de cualquier otro

tumor del SNC en esta edad, El tiempo medio hasta la progresión es el orden de

5–6 meses, el tiempo medio de supervivencia suele ser inferior a un año, y la

supervivencia más allá de dos años del diagnóstico es inferior al 10%. Algunos

factores como la duración y el tipo de presentación de síntomas y signos, así

como la ubicación en el tronco cerebral parece que son de importancia

pronóstica en la duración de la supervivencia. La supervivencia media sin

tratamiento es de 20 semanas. 2, 10-14

F.4 Radioterapia

El tratamiento clásico es la irradiación externa. La mayoría de los

pacientes mejora significativa su estado neurológico tras la irradiación, pero el

pronóstico final no varía. A lo largo de las dos últimas décadas se están

llevando a cabo numerosos estudios en un intento de desarrollar tratamientos

más eficaces. Se han efectuado técnicas de radioterapia hiperfraccionada y

aumento de las dosis (de 64 hasta 78 Gy), sin embargo, estos ensayos no han

of 28

alterado de manera significativa el tiempo de progresión.2,15-17 El tratamiento

“estándar" es la radioterapia, de 45 a 55 Gy, en fracciones diarias de 1,8 a 2,0

Gy. Con este tratamiento la mediana de tiempo hasta la progresión de la

enfermedad es sólo de 5 a 7 meses, con una previsión de supervivencia global

de 9 a 13 meses.2,18 En general, la radioterapia induce mejoría neurológica,

permite la reducción o supresión de esteroides, y se asocia con la respuesta

radiológica. La respuesta clínica (85%) suele ser superior a la respuesta

radiológica (alrededor del 50%).13 No se ha demostrado una correlación clara

entre respuesta clínica y la radiológica, ni tampoco cómo definir la respuesta

radiológica, o si la evaluación debe basarse en la comparación de T1, T2, u

otras secuencias, si los cambios quísticos deben interpretarse como radio

necrosis o signos de progresión.2,13,19 Hasta el momento ningún tratamiento

adyuvante ha demostrado añadir beneficio a lo la radiación.13,20,21

F.5 Quimioterapia

Se han llevado a cabo múltiples ensayos, dada la imposibilidad de

conseguir una citoreducción quirúrgica, y que la radioterapia sólo consigue un

control temporal. Estos ensayos han utilizado como estrategias un único

agente, diversas combinaciones de poliquimioterapia, incluso quimioterapia a

altas dosis. Los derivados del platino y los inhibidores de la topoisomerasa

parece que poseen algo más que un efecto aditivo en su interacción con la

radioterapia, pero los resultados finales no demuestran cambios significativos

en la supervivencia.1,2,13 También se ha intentado reproducir el efecto de la

temozolomida combinada con radioterapia según el ensayo en adultos con

astrocitomas de alto grado de la EORTC.22 El estudio en pacientes pediátricos

con diferentes tumores cerebrales ha mostrado una eficacia interesante en

meduloblastomas y gliomas de bajo grado, pero no en tumores de tronco.24

Otros estudios de única institución, comparando cohortes con diferentes

tratamientos, tampoco han conseguido demostrar mejoras.20 En un amplio

of 28

meta-análisis sobre los tratamientos de los gliomas de tronco se aprecia que la

mediana de supervivencia difiere sustancialmente entre los diferentes ensayos

clínicos, sugiriendo un beneficio de supervivencia con algunas estrategias, pero

con la dificultad de interpretación al variar los criterios de selección, definición

y evaluación de la respuesta/progresión, o el diseño estadístico.13 Todos estos

resultados reflejan el mal pronóstico de la enfermedad y la necesidad de

efectuar ensayos cooperativos con uniformidad en los criterios de elegibilidad y

las medidas de resultado.13,25

F.6 Biología y nuevas perspectivas

Hasta la fecha los protocolos de tratamiento de los tumores intrínsecos

han ignorado la histología del tumor y sus características biológicas, asumiendo

que se son neoplasias de alto grado. Gilbertson realizó un análisis molecular en

28 pacientes en los que consiguió muestras de tumores difusos (en parte

procedentes de necropsias) y encontró una gran proporción de tumores que

expresaban EGFR, con una intensidad correlacionada con el grado tumoral.

El análisis sugirió que la vía de señalización ErbB1 es importante para el

desarrollo de estos tumores, por lo que podría ser una diana terapéutica en

esta enfermedad. Los datos también indicaron que además de la amplificación y

sobreexpresión de ErbB1 grado-dependiente existía expresión y mutación en

TP53, con independencia del grado histológico.26 En relación a estos hallazgos,

un ensayo reciente ha examinado el efecto de nimotuzumab (Ac monoclonal

anti-EGFR) en una población de pacientes en recaída de gliomas malignos y

tumores de tronco; entre los 22 niños con tumores de tronco, diez mostraron

enfermedad estable y remisión parcial.27 Se espera que profundizando en el

estudio biológico, en el futuro estos pacientes puedan beneficiarse de una

terapia dirigida, basada en las anomalías moleculares que presenten los

tumores individuales. El estudio de metilación del promotor de MGMT, la

modulación de EGFR, la pérdida de PTEN, la expresión de VEGF, son posibles

of 28

dianas terapéuticas, aunque esto precisaría la práctica de pequeñas biopsias

para la obtención de material tumoral. En la actualidad están en curso varios

ensayos con nuevos agentes dirigidos a estas dianas, aunque de forma empírica

y aún sin resultados concluyentes.1, 13, 28

F.7 Consideración sobre la corticoterapia paliativa

La utilización de dexametasona es una práctica habitual como

tratamiento sintomático de los tumores del SNC. Consigue aliviar

temporalmente los síntomas de hipertensión intracraneal causados por el

tumor, la cirugía o radioterapia. Sin embargo, su uso prolongado y sostenido

conlleva inevitablemente al desarrollo de un síndrome de Cushing, una excesiva

ganancia de peso, la miopatía proximal, desfiguración facial y corporal y

cambios en la personalidad. (Figura 3)

Figura 3Paciente con tumor de tronco y corticoterapia prolongada, mostrando losefectos adversos secundarios a este tratamiento como la obesidad cushingoidey numerosas estrías cutáneas.

of 28

Si se utilizan de forma continuada para controlar los síntomas de la progresión

tumoral aparecen todos ellos y como resultado, la calidad de vida remanente de

este paciente y de su familia sufre aún más. Es recomendable no mantener

rutinariamente el tratamiento con dexametasona ante los síntomas de

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progresión. Es preferible prescribir tandas cortas, de 3 a 5 días de duración (5-

10 mg/m2/día, o 0.16-0.32 mg/K/día, repartido en varias tomas, hasta un

máximo de 16 mg al día). Una vez se alivian los síntomas, se suspende el

tratamiento, pudiendo repetirse.21

F. Referencias1Donaldson SS, Laningham F, Fisher PG: Advances toward an understanding of brainstemgliomas. J Clin Oncol 24:1266-1272, 20062 Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;40: 265–713Young Poussaint T, Phillips PC, Vajapeyam S et al .The Neuroimaging Center of the PediatricBrain Tumor Consortium–Collaborative Neuroimaging in Pediatric Brain Tumor Research: A Workin Progress. AJNR 28:603– 074Kracht LW, Miletic H, Busch S et al. Delineation of Brain Tumor Extent with [11C]L-MethioninePositron Emission Tomography Local Comparison with Stereotactic Histopathology . ClinicalCancer Research 2004; 10, 7163-7170.5Helton KJ, Phillips NS, Khan RB et al. Difusión Tensor Imaging of Tract involvement in childrenwith pontine tumors. AJNR 2006; 27: 786-93.6Gilbertson, RJ. Ashley H, Hernan R et al. ERBB1 Is Amplified and Overexpressed in High-gradeDiffusely Infiltrative Pediatric Brain Stem Glioma. Clin Can Res 2003; 9: 3620–3624.7 Guillamo JS; Doz F; Delattre JY Brain stem gliomas. Curr Opin Neurol 2001; 14:711-5.8Gururangan, S, McLaughlin, CA, Brashears, J, et al. Incidence and patterns of neuraxismetastases in children with diffuse pontine glioma. J Neurooncol 2006; 77:207.9Zagzag D, Miller DC, Knopp E, et al. Primitive neuroectodermal tumors of the brain stem:investigation of seven cases. Pediatrics 2000; 106: 1045–105310Albright, AL, Packer, RJ, Zimmerman, R, et al. Magnetic resonance scans should replacebiopsies for the diagnosis of diffuse brain stem gliomas: a report from the Children's CancerGroup. Neurosurgery 1993; 33:1026.11Grigsby, P. W. Thomas, P. R. M. Schwartz, H. G. Fineberg, B. Irradiation of primary thalamicand brainstem tumors in a pediatric population: A 33-year experience. Cancer 60:2901- 2906;1987.12 Halperin, E. C. When, S. M. Scott, J. W. Djang, W. Oakes, W. J. Friedman, H. S. Selection of amanagement strategy for pediatric brainstem tumors. Med. Pediatr. Oncol 1989; 17:116-125.13 Hargrave D, Bartels U, Bouffet E. Darren. Diffuse brainstem glioma in children: critical reviewof clinical trials Lancet Oncol 2006; 7: 241–48.14 Littman, P. Jarrett, P. Bilaniuk, L. T. Rorke, L. B. Zimmerman, R. A.; Bruce, D. A.; Carabell, S.C.; Schut, L. Pediatric brain stem gliomas. Cancer 1980; 45:2787-2792.15 Jennings MT, Freeman ML, Murray MJ: Strategies in the treatment of diffuse pontine gliomas:The therapeutic role of hyperfractionated radiotherapy and chemotherapy. J Neurooncol 1996;28: 207-222.

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G. Tumores focales del tronco cerebral

En este grupo se incluyen tumores que no corresponden al crecimiento

infiltrante y difuso, sino que presentan en la RM unas características discretas,

of 28

están bien circunscritos, no evidencian un crecimiento invasivo local, ni edema.

Según su ubicación anatómica se subclasifican en gliomas del mesencéfalo, de

la unión bulbo-medular, dorsales exofíticos, y focales (sin crecimiento

exofítico). El principal avance en los tumores de tronco ha sido definir la

existencia de este grupo, ya que la mejora en las técnicas de neurocirugía

(ecografía intraoperatoria, monitorización electrofisiológica, reconstrucción de

imagen intraoperatoria, atención peri-operatoria), han hecho que la cirugía sea

factible, o incluso el tratamiento de elección en algunos de estos tumores.

(Figura 4)

Figura 4

Actitud ante los diferentes tumores de tronco infantiles. Adaptado de 4,11

of 28

Histológicamente y a diferencia de lo que sucede en el tumor intrínseco,

la mayoría son tumores de bajo grado, generalmente astrocitomas pilocíticos,

con menor frecuencia fibrilares y más raramente, gangliogliomas.1 En las series

pediátricas, la presencia en la RM de un tumor de tronco que capta contraste,

corresponde habitualmente a tumores de bajo grado, aunque cabe recordar que

hasta un 20% de los casos se deben a gliomas malignos,2 en cuyo caso la

Neuroimagen proporciona datos sugestivos.

G.1 Clínica

La mayoría de pacientes suelen siguen una historia relativamente larga de

síntomas. Estos reflejan la ubicación del tumor, la existencia de hidrocefalia

asociada, el tipo histológico y la edad del niño. Es frecuente que produzcan

algún grado de rigidez cervical, o incluso presentarse con tortícolis. Los

tumores focales de mesencéfalo o de la unión cérvico-medular pueden dar lugar

a un déficit aislado de pares craneales o hemiparesia contralateral de larga

evolución, respectivamente, siendo rara la hipertensión intracraneal. Los

tumores dorsales exofíticos y los del tectum sí suelen debutar con síntomas de

hipertensión intracraneal por hidrocefalia.3,4,5

G.2 Características neuroradiológicas

En la RM suelen tener un tamaño pequeño (<2 cm), pueden ser sólidos o

quísticos, pero están bien delimitados, no infiltrantes y sin edema asociado.

Suelen ser isointensos o hipointensos en T1, hiperintensas en T2 y captan

contraste de manera uniforme y brillante.4,6,7 Los tumores mesencefálicos

pueden contener calcificaciones y captar poco el contraste.8 La espectroscopia

puede ayudar a catalogar el grado.9 Los gliomas tectales muestran una imagen

uniforme, con engrosamiento de la placa tectal, mientras que los tumores de la

zona cérvico-medular suelen tener las características de astrocitomas de bajo

of 28

grado y con frecuencia contienen una quística .Los tumores dorsales exofíticos

se asocian generalmente con hidrocefalia.3,4 (Figuras 5 , 6, 7).

Figura 5Tumor de tronco focal. Panel superior izquierdo: Glioma de lámina tectal.Paciente asintomática a lo largo de 5 años, después del tratamiento dehidrocefalia. Tumor no biopsiado. Panel superior derecho. Paciente conastrocitoma pilocítico tectal. Tras 4 años de observación (y de tratamiento dehidrocefalia), requirió tratamiento por progresión del componente quístico.Panel inferior (derecho e izquierdo) tumor de protuberancia, focal, quístico(sagital T1 y coronal T2). Paciente de 6 años, en remisión continuada (5 años)de parálisis de pares craneales, hemiparesia y ataxia tras radioterapia. Nobiopsiado.

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Figura 6Tumor de tronco focal: tumor de la unión bulbo-medular. Panel izquierdo. RM,secuencia T1 tras contraste, sección sagital. Tumor de la unión bulbo medularcon intensa captación del contraste. Panel derecho: PET-DFG. Intensa captacióndel trazador. Paciente de 15 años con hemiparesia de predominio braquial, delarga evolución. La histología fue astrocitoma pilocítico.

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Figura 7Tumor de tronco focal: tumor exofítico. Panel izquierdo. RM, secuencia Flair,sección sagital. Tumor exofítico bulbar, heterogéneo. Paciente de 8 años conparesia braquial y ataxia de rápida evolución. Histología: astrocitomaanaplásico. Panel derecho: Sección coronal, secuencia T2. Tumoración exofítica,afectando cara lateral del bulbo. Paciente de 9 años con afectación de parescraneal, hemiparesia y ataxia de rápida evolución. Histología: astrocitomaanaplásico.

G.3 Pronóstico

La supervivencia a largo plazo para los pacientes con gliomas de bajo grado

puede superar el 85 por ciento en las mejores series, aunque la supervivencia libre de

progresión es menor, y las secuelas con discapacidad crónica son frecuentes en

algunas localizaciones, relacionadas con el daño neurológico por la compresión del

tronco cerebral, las vía largas y los nervios craneales. La gravedad de las secuelas es

una variable importante para valorar los resultados a largo plazo. El plan de

tratamiento debe tener en cuenta la accesibilidad quirúrgica, la duración de los

síntomas como medida de la tasa de crecimiento tumoral y la gravedad del déficit

neurológico al diagnóstico, un importante predictor del resultado neurológico

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postoperatorio. La estrecha proximidad del tronco cerebral se opone a la resección

total en muchos tumores, aunque la resección amplia se relaciona con la ausencia de

progresión. Los tumores que forman cuerpo con la médula, o al nivel del suelo del

cuarto ventrículo no suelen resecarse ya que el riesgo de secuelas es altísimo.3,4,6

G.4 Estrategias de tratamiento

Se han individualizado en función de la localización (Figura 4). Los

gliomas tectales suelen tener una historia natural tan lenta que una vez resuelta

la hidrocefalia (sea por ventriculostomía del III Ventrículo o mediante

derivación), suelen permitir una conducta expectante, con observación

evolutiva. Para los tumores focales de la unión Cérvico-medular, las nuevas

técnicas hacen que el abordaje quirúrgico sea el tratamiento de elección, así

como para las lesiones dorsales exofíticas. Los avances en la imagen

intraoperatoria ayudan al cirujano a conseguir una máxima resección, al tiempo

que se preserva el tejido normal y su función. El tratamiento adyuvante se

considera en relación a la histología; cuando el tumor es de bajo grado, a la

afectación neurológica que condiciona el crecimiento tumoral. La quimioterapia

está desempeñando un papel cada vez más importante, sobre todo en los niños

más pequeños para los cuales siempre se intenta de retrasar el uso de

radioterapia.10,11 Si la quimioterapia no consigue controlar la progresión, el

tratamiento indicado es la radioterapia. Existen varias opciones, la técnica

estándar es con irradiación fraccionada, aunque un pequeño número de

pacientes tratados con hiperfraccionamiento, aunque sin diferencias con este

enfoque. La dosis de radiación estándar es de 54 Gy, en fracción única diaria

para un volumen limitado con un 0,5 a 1 cm de margen.3,12 Hoy en día también

es posible utilizar técnicas estereotáxicas, fraccionadas o con radiocirugía. Esta

última es una posibilidad en enfermedad recurrente, en pacientes

seleccionados.

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La irradiación con protones, partículas más pesadas que los fotones, tiene

propiedades físicas interesantes, al limitar la dispersión de dosis recibidas por

los tejidos sanos, aunque requiere equipos especializados y no es asequible.13

Con la técnica de IMRT se optimiza la radiación a los volúmenes de forma

irregular pero está limitada su utilidad a circunstancia especiales.14

G. Referencias

1Fisher PG, Breiter SN, Carson BS, et al: A clinicopathologic reappraisal of brain stem tumorclassification: Identification of pilocytic astrocytoma and fibrillary astrocytoma as distinctentities. Cancer 89:1569-1576, 20002Lesniak MS, Klem JM, Weingart J, Carson BS. Surgical outcome following resecttion of contrast -enhanced pediatric brainstem gliomas. Ped Neurosurg 2003; 39: 314-322.3Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brain stem gliomas: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998;40: 265–714 Jallo GI, Biser-Rohrbaugh A, Freed D. Brainstem gliomas. Childs Nerv syst 2004; 20: 143-153.5Young Poussaint T, Phillips PC, Vajapeyam S et al .The Neuroimaging Center of the PediatricBrain Tumor Consortium–Collaborative Neuroimaging in Pediatric Brain Tumor Research: A Workin Progress. AJNR 28:603– 076Albright AL. Diffuse brainstem tumors: when is a biopsy necessary? Pediatr Neurosurg 1996;24: 252-5.7Albright, AL, Packer, RJ, Zimmerman, R, et al. Magnetic resonance scans should replacebiopsies for the diagnosis of diffuse brain stem gliomas: a report from the Children's CancerGroup. Neurosurgery 1993; 33:1026.8Rubin G; Michowitz S; Horev G et al Pediatric brain stem gliomas: an update. Childs Nerv Syst1998; 14:167-73.9Astrakas, LG, Zurakowski, D, Tzika, AA, et al. Noninvasive magnetic resonance spectroscopicimaging biomarkers to predict the clinical grade of pediatric brain tumors. Clin Cancer Res2004; 10:8220.10Bouffet, E, Amat, D, Devaux, Y, Desuzinges, C. Chemotherapy for spinal cord Astrocytoma.Med Pediatr Oncol 1997; 29:560.11Walker DA, Punt JAG, Sokal M. Brainstem tumors. En: Walker DA, Perilongo G, Punt JAG, TaylorRE eds. Brain and Spinal Tumors of Childhood. Arnold Publishers. 200412Freeman CR, Krischer JP Sanford RA et al. Final results of a study of escalating doses ofhyperfractionated radiotherapy in brain stem tumors in children: a Pediatric Oncology Groupstudy, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 197–20613Merchant TE, Hua CH, Shukla H, Ying, X, Nill S Oelfke U. Proton Versus Photon Radiotherapyfor Common Pediatric Brain Tumors: Comparison of Models of Dose characteristics and TheirRelationship to Cognitive Function. Pediatr Blood Cancer 2008 Feb 27 [Epub ahead of print]14Donaldson SS, Laningham F, Fisher PG: Advances toward an understanding of brainstemgliomas. J Clin Oncol 24:1266-1272, 2006

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H. La neurofibromatosis Tipo 1 y los tumores de tronco

Un factor de riesgo conocido para el desarrollo de gliomas de tronco de

bajo y alto grado es la NF1. Estos pacientes sufren una predisposición a

desarrollar tumores del SNC, generalmente astrocitomas pilocíticos, que

mayoritariamente aparecen en las vías ópticas, y con menor frecuencia, pero en

segundo lugar, en el tronco cerebral. (Figura 8)

Figura 8Lesión de tronco en paciente con NF1. Panel izquierdo. RM sección sagital,panel derecho sección coronal, secuencia flair. Las imágenes corresponden auna lesión mal delimitada, en el tronco cerebral, pero se observan otras áreas“glióticas”, brillantes en mesencéfalo y núcleos de la base. Paciente de 5 añosde edad con discreta torpeza motora. Las imágenes y la clínica se mantienesestáticas durante los años de observación, sin tratamiento. No biopsiada.

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Pueden confundirse con áreas glióticas en la resonancia (UBOs, unidentified

bright objects), y adicionalmente, con una característica de estos pacientes, que

es el engrosamiento del tronco encefálico, aunque el estudio con la RM y

espectroscopia puede ayudar a diferenciar estas alteraciones de los auténticos

tumores .1 Los pacientes con NF1 suelen presentar con más frecuencia tumores

del tronco en la zona medular, y no es excepcional que asocien más tumores

sincrónicos o metacrónicos en diferentes localizaciones.2,3,4 Los gliomas

cerebrales en pacientes con NF1 conllevan un pronóstico más favorable que las

lesiones similares en los pacientes sin NF1.3 El pronóstico es mejor en niños

que en adultos, así como en pacientes asintomáticos, aspectos que deben

tenerse en cuenta en la toma de decisiones terapéuticas, basada en la

existencia de síntomas o la progresión, ya que aunque las lesiones puedan

presentar en algún momento de su evolución una progresión radiográfica, la

mayoría no requieren una intervención específica. Las lesiones que tienen más

probabilidades de progresar son las lesiones focales hipercaptantes. La

recomendación es que se debe limitar el tratamiento a los pacientes con

lesiones de crecimiento incesante o las que asocian deterioro clínico.2,3 En la

elección del tratamiento hay que recordar que la radioterapia en estos

pacientes se asocia a una incidencia muy elevada de complicaciones vasculares,

por que se prefiere el tratamiento con quimioterapia.4

H. Referencias

1Broniscer A, Gajjar A, Bhargava R, Langston J; Heideman R, Jones D, Kun LE, Taylor J. BrainStem Involvement in Children with Neurofibromatosis Type 1: Role of Magnetic ResonanceImaging and Spectroscopy in the Distinction from Diffuse Pontine Glioma. Neurosurgery 1997;40:331-338.2Guillamo JS, Creange A, Kalifa C et al. Prognostic factors of CNS tumours in Neurofibromatosis1 (NF1) A retrospective study of 104 patients. Brain 2002; 126: 152-160.3Pollack IF, Shultz B, Mulvihill JJ. The management of brainstem gliomas in patients withneurofibromatosis 1. Neurology 1996; 46:1652-1660.4Walker DA, Punt JAG, Sokal M. Brainstem tumors. En: Walker DA, Perilongo G, Punt JAG, TaylorRE eds. Brain and Spinal Tumors of Childhood. Arnold Publishers. 2004

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I. Consideracion sobre el equipo multidisciplinario

El tratamiento de los gliomas de tronco, como sucede en todos los

tumores pediátricos del SNC, debe ser llevado a cabo por un equipo

multidisciplinario. La participación en ensayos terapéuticos internacionales

abiertos para cada tipo de tumor debe ser la norma. La valoración al debut,

tras el diagnóstico histológico y en situaciones que precisen una toma de

decisiones críticas se debe articular siempre dentro del comité de tumores. Este

equipo debe incluir, además del oncólogo pediátrico y el neurocirujano

pediátrico, los especialistas pediátricos médicos y de enfermería en

Neuropatología, Radioterapia, Neurología, Rehabilitación, Neuroradiología,

Endocrinología, Oftalmología, ORL, Psicología, Cuidados intensivos y Cuidados

paliativos, Trabajo social y servicios educativos. Sólo con el esfuerzo conjunto y

especializado de todos estos especialistas se consiguen los mejores resultados

y una calidad asistencial para el paciente y su familia.1

1Albright AL, Sposto R, Holmes E et al. Correlation of Neurosurgical Subspecialization withOutcomes in Children with Malignant Brain Tumors. Neurosurgery. 2000; 47:879-85.

J. Conclusion

Los tumores de tronco infantiles constituyen un grupo heterogéneo de

neoplasias, con diferente historia natural y diferente pronóstico. La RM identifica los

diferentes patrones tumorales, indicando un diferente abordaje terapéutico

Los tumores intrínsecos son la mayoría, afectan al bulbo o protuberancia y

presentan síntomas de afectación de pares craneales, vías largas y ataxia. Se asocian

con un pronóstico muy pobre, la cirugía no está indicada, siempre y cuando las

características radiológicas sean características. La radioterapia fraccionada es el

tratamiento de elección, y la mayoría de los pacientes responde a este tratamiento,

aunque de forma transitoria. Menos del 10 por ciento de los pacientes sobrevive dos

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años o más. Ningún esquema de quimioterapia se ha demostrado curativo para estos

tumores, altamente refractarios, por lo que el desafío actual es clarificar sus

características biológicas, para conseguir un tratamiento que sea eficaz, dirigido a

dianas específicas.

Los tumores focales pueden aparecen en la zona tectal, a lo largo del tronco, o

crecer de forma exofítica fuera de él. Los gliomas tectales precisan al debut el

tratamiento de la hidrocefalia acompañante, pero generalmente admiten una conducta

expectante, vigilando signos de progresión. En los otros tumores focales está indicada

la biopsia quirúrgica o su resección. En tumores focales irresecables o

incompletamente resecados, la histología, edad del paciente y la presencia de déficit

neurológico indica la necesidad de tratamiento y la elección de modalidad terapéutica.

Para los menores de diez años (y posiblemente de mayor edad), la quimioterapia está

justificada con el fin de retrasar la radioterapia, por su eficacia y por los efectos

secundarios a largo plazo. En los gliomas que afectan la unión cérvico-medular y otras

zonas de riesgo, la resección debe contrastarse con el riesgo de morbilidad asociada al

procedimiento.

Los pacientes con NF1 pueden desarrollar tumores de curso más benigno que el

resto de pacientes, hecho a valorar en la toma de decisiones. Debe restringirse la

indicación de radioterapia ya que el riesgo de efectos secundarios es superior a la

población general.

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