TRIBUNALE DI L.

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RELAZIONE DI CONSULENZA TECNICA D’UFFICIO

ESPERITA DAL DOTT. XY

__________________________________

Ricorso ex artt. 696 e 696 bis C.P.C.

n° ____/2015 R.G.

promosso da

F. M.

con gli Avvocati

AT e DD

contro

AZIENDA OSPEDALIERA

“OSPEDALE AA”

con l’Avvocato

AD

Presidente

DOTT. XY

TRIBUNALE DI L.

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In relazione al procedimento in epigrafe, in data __ Gennaio 2016, l’Ill.mo Dr.

XY Presidente del Tribunale di ordinava Consulenza Tecnica Medico – Legale

d’Ufficio e nominava all’uopo il Dott. XY, fissando la data del __ Marzo 2016 alle

ore 09.30 per l’assunzione dell’incarico. In tale data, poneva al C.T.U. nominato, che

accettava l’incarico e prestava giuramento con la formula di rito, il seguente

QUESITO

“esaminati gli atti e i documenti, sentite le parti e i loro eventuali consulenti e

compiuto ogni ulteriore necessario accertamento, esperito e se del caso

rinnovato, un tentativo di bonario componimento della vertenza, accerti il

C.T.U. lo stato di salute attuale del ricorrente riscontrando in particolare quanto

dedotto ai punti da 1 a 19 del ricorso introduttivo. In caso di accertate patologie

dica il C.T.U. se le stesse siano in tutto o in parte causalmente riconducibili alle

condotte dei sanitari dell’Azienda Ospedaliera resistente, avutosi riguardo anche

agli atti operatori erogati da nosocomi diversi da quest’ultimo comunque

riferibili alle problematiche oggetto di ricorso. Dica infine il C.T.U. se sia

residuata inabilità temporanea riconducibile ai fatti di cui è processo

indicandone la durata e il grado percentuale e se residui una invalidità

permanente indicandone anche in questo caso la misura percentuale riferita

all’apporto causale in ipotesi accertato dagli operatori dell’azienda resistente.

Dica in conclusione se siano ipotizzabili ulteriori interventi idonei a ridurre la

condizione patologica in atto indicando l’eventuale costo delle cure”.

TRIBUNALE DI L.

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Fissava quindi la data del __ Aprile 2016 alle ore 18.00 per l’inizio delle operazioni

peritali e prendeva atto della nomina del Prof. XY a Consulente della resistente

Azienda ospedaliera e della riserva espressa dal Legale della Parte ricorrente circa la

nomina di propri Consulenti, cui veniva concesso termine per la nomina fino

all’inizio delle operazioni peritali. Concedeva al C.T.U. termini al 15 Giugno 2016

per l’invio di bozza dell’elaborato peritale ai Consulenti di Parte cui concedeva

ulteriore termine al 5 Luglio 2016 per eventuali osservazioni cui rispondere nella

stesura definitiva dell’elaborato, per il cui deposito fissava la data del 22 Luglio 2016.

Liquidava al C.T.U. un fondo spese di € 1000.00 (mille/00) oltre ad accessori di

legge che poneva provvisoriamente a carico di Parte Ricorrente e lo autorizzava al

ritiro dei fascicoli di causa.

___________________________

Secondo quanto disposto, io sottoscritto Dott. XY dichiaro di aver prestato

giuramento avanti il Presidente e avanti gli Avvocati di Parte in data __ Marzo 2016 e

di aver dato inizio alle operazioni peritali, per successivamente dichiarata

indisponibilità dei successivamente nominati Consulenti di Parte ricorrente, in data

29 Aprile 2016 alle ore 18.00 presso il mio studio di Bergamo, Via Paleocapa 3/D,

alla presenza del Consulenti di Parte resistente così come nominato in sede di

udienza, nonché dei Dott.ri CG e DF successivamente nominati a Consulenti del

Ricorrente per i quali si allega al fascicolo del Ricorrente atto di nomina datato 4

Aprile 2016, pervenuto a cura dell’Avvocato T.

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PERIZIANDO: F M, nato a R. il 2 Ottobre 19__, ivi residente in Via L 30,

infermiere professionale, della cui identità mi sono personalmente accertato mediante

esibizione di Carta di Identità n° A______ rilasciata dal Comune di R. in data 25

Ottobre 201_.

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: interrogato in merito il Periziando

riferisce di incidente motociclistico nel Gennaio 1999 con ricorrenza di frattura

bifocale (pertrocanterica e diafisaria) del femore destro trattata mediante riduzione

incruenta e sintesi mediante infibulo endomidollare con presa cervicale cui residuava

deformità dell’arto inferiore destro; riferisce inoltre contestuale frattura della rotula

destra, fratture costali multiple dell’emitorace destri e frattura del secondo, del terzo ,

del quarto e del quinto metatarso del piede destro; depone infine ipertensione

arteriosa in buon compenso farmacologico; nega altri precedenti morbosi e traumatici

di rilevante significato ai fini della presente indagine.

DOCUMENTI ALLEGATI AGLI ATTI:

1 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 16.05.2007

comprensiva di certificato del 30.6.2006 contenente le possibili ipotesi di trattamento

chirurgico;

2 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 04.09.2007;

3 – certificato del 06.10.2007 con indicazione a ricovero per rimozione

apparato di Ilizarov;

4 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2007 relativa a ricovero del 30.10.2007;

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5 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2008 relativa a ricovero del 17.01.2008

comprensiva di certificazione ortopedica del 13.01.2008 recante diagnosi di

“cedimento del rigenerato femore destro in esiti di allungamento”;

6 – Referto di indagine radiografica su arti inferiori e bacino in carico del

01.02.2008;

7 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 22.02.2008;

8 – Certificato di controllo ortopedico ambulatoriale del 04.03.2008;

9 – Certificato di controllo ortopedico ambulatoriale del 16.04.2008;

10 – Lettera di dimissione Ospedale XX del 14.05.2008 relativa a ricovero del

14.5.2008 – cartella clinica n° 2008 (non allegata);

11 – Cartella clinica Ospedale XX n° 2008 relativa a ricovero del 11.12.2008

comprensiva di certificazione ortopedica del 9.11.2008 recante diagnosi di “rigidità

ginocchio destro”;

12- Lettera di dimissione Azienda Ospedaliera relativa al ricovero di cui al n°

11;

13 – Lettera di dimissione Azienda Ospedaliera – S.C. Medicina Riabilitativa

relativa a ricovero del 22.12.2008 – cartella clinica n° 2008 (non allegata);

14 – Certificato di visita ortopedica ambulatoriale del 20.01.2009;

15 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 04.05.2009;

16 – Referto di visita ortopedica ambulatoriale Istituto Ortopedico del

21.05.2009;

17 – Referto di indagine radiografica del femore destro del 26.05.2009;

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18 – Referto di visita ortopedica ambulatoriale Istituto Ortopedico del

06.07.2009;

19 . Referto di indagine radiografica di bacino e gamba destra del

29.10.2009;

20 – Certificato Istituto Nazionale - del 08.02.2012;

21 – Memoria medico – legale del Dott. CG.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA, ITER CLINICO E ANALISI

DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA AGLI ATTI: risulta dagli atti e viene

confermato dal Periziando che, in data 30.7.2006, ebbe a sottoporsi a visita

ortopedica presso il Dott. XX, Direttore dell’Unità Operativa di Ortopedia e

Traumatologia dell’Ospedale il quale, rilevando accorciamento dell’arto inferiore

destro con varismo del ginocchio, in parte conseguente al varismo cervicale femorale

e in parte dovuto all’accorciamento, con coesistente extrarotazione di circa quindici

gradi, prospettò due ipotesi terapeutiche distinte:

a - immediato allungamento femorale destro di tre centimetri con correzione

dell’extratorsione e successivo ulteriore allungamento in occasione di futura

artroprotesizzazione dell’anca omolaterale;

b – correzione di parte della “dismetria” e della extratorsione al momento della

protesizzazione.

Il Periziando riferisce che, dopo attenta riflessione, decise di sottoporsi

all’intervento di allungamento per cui, in data 16.5.2007, venne ricoverato presso

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l’Azienda ospedaliera resistente ed ivi sottoposto, in data 18.5.2007, ad intervento

chirurgico il cui referto recita “Applicazione di apparato per allungamento femore.

Osteotomia sovracondiloidea con sega di Gigli. Correzione acuta della

extrarotazione di 2 fori. Programma: domani controllo radiografico, tra 14 giorni

inizia allungamento ¼ x 3 al giorno, controllo radiografico dopo 10 giorni di

correzione”. A fronte di regolare decorso, veniva dimesso in data 22.5.2007 con

indicazione a carico sfiorante sull’arto operato, a cauta kinesi passiva del ginocchio e

a ginnastica di mantenimento muscolare, nonché con indicazioni all’allungamento

come da programma postoperatorio. Agli atti non sono disponibili ulteriori documenti

fino al 4.9.2007, data in cui risulta nuovamente ricoverato per accertamenti a fronte

di “sospetta infezione gamba destra”. All’ingresso, rilievo di “Riferita comparsa di

dolore alla gamba destra dopo la ….(illeggibile: forse rimozione?) del filo di K

distale con tumefazione e ……(illeggibile)”. Durante il ricovero risultano eseguiti

radiogrammi di controllo del ginocchio destro, il cui referto tuttavia recita solo

“Controllo in paz. in trattamento correttivo con metodica di Ilizarov”, e ecografia di

cute e sottocute con quesito di “sospetta raccolta settica al terzo prossimale laterale

della gamba dx” e rilievo di “Non raccolte fluide a livello del comparto esaminato.

E’ presente unicamente focale ed evidente imbibizione a tutto spessore dei tessuti

molli posti attorno a millimetrica irregolarità corticale in recenti esiti di

asportazione di filo metallico. Non falde di versamento intraarticolare

ecograficamente rilevabili”. Si deve quindi dedurre pregressa rimozione di uno dei

fili di Kirschner distali di supporto dell’apparato di fissazione esterna di cui tuttavia

TRIBUNALE DI L.

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non c’è traccia documentale e che il Periziando fa risalire ad alcuni giorni prima del

ricovero. Risulta altresì iniziata terapia antibiotica con Cefalosporina di prima

generazione (Cepimex 1 f i.m. x 2). Era dimesso in data 6.9.2007 con indicazione a

proseguire la terapia antibiotica per altri cinque giorni e di carico sull’arto operato

fino a venticinque chilogrammi con stampelle e tutore dinamico nel cammino

(descritto dal periziando come elastico di richiamo del piede in posizione

ortomorfica: n.d.r.). Non ulteriori documenti fino al 6.10.2007, data in cui risulta

posta indicazione a nuovo ricovero per rimozione dell’apparato di fissazione esterna.

Risulta quindi ricoverato in data 30.10.2007 e sottoposto a rimozione dell’apparato

che veniva sostituito con emiginocchiera in resina. Il referto operatorio recita

“Rimozione apparato di Ilizarov. Posizionamento stecca anteriore. Programma:

carico 50%. Posizionare ginocchiera articolata estesa. Piscina. Controllo rx fine

novembre e spedire. Controllo clinico e rx a gennaio”. Risulta quindi dimesso in

data 31.10.2007. Non altri documenti disponibili fino al 13.1.2008, data in cui si

documenta osservazione di “Cedimento rigenerato al femore destro in esiti di

allungamento” con indicazione a nuovo ricovero per correzione. Risulta quindi

ricoverato in data 17.1.2008 e, in data 18.1.2008, sottoposto ad intervento il cui

referto recita “Posizionamento di apparato per correzione varo procurvazione. Si

esegue ostetotomia in sede di deformità con osteotomo, si inietta in tale sede

aspirato midollare prelevato da cresta iliaca destra. Programma: da domani

iniziare correzione ½ x 3/die. Ricovero a Bellano. Rieducazione (carico 15 Kg,

mobilizzazione leggera ginocchio) sino a termine correzione. (Controllo rx fra due

TRIBUNALE DI L.

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settimane con valutazione per rx panoramica).”. Dimesso in data 20.1.2008, non

risulta venisse ricoverato in struttura riabilitativa. In data 1.2.2008 praticava

teleradiografia del bacino e degli arti inferiori in carico con rilievo di

“Dislivellamento in alto dell’emibacino di sinistra rispetto al controllato.

Grossolana irregolarità morfologica femorale prossimale destra con molteplici aree

di riassorbimento osseo, a morfologia ovalare, a prevalente interessamento del

collo e del grande trocantere. Verosimili esiti a livello del terzo medio – prossimale

del femore di destra. Presenza di fissatore esterno del terzo medio e distale del

femore di destra. Per un maggior dettaglio dell’allineamento dei capi ossei a livello

della regione di interesse, risulta indispensabile un completamento radiografico

mirato. A tale livello si segnala inoltre una ridotta densità ossea con ispessimento

dei tessuti molli prevalentemente sul versante esterno. Necessaria valutazione

ortopedica. Evidente riduzione dello spazio articolare femoro-tibiale, più evidente

sul versante esterno.”. In data 22.2.2008 risulta eseguito ulteriore controllo del

femore destro senza che fossero evidenti sostanziali modificazioni rispetto a

precedente controllo del 1.2.2008. In data 4.3.2008, controllo ortopedico e rilievo di

buona consolidazione. Veniva rimossa una fiche mediale. Concesso quindi carico

progressivo fino a quaranta chilogrammi e indicato proseguimento della rieducazione

funzionale con flessoestensione passiva modestamente forzata del ginocchio,

associata a mobilizzazione passiva della rotula, ad estensione dell’anca e a controllo

della deambulazione. Carico completo concesso in data 16.4.2008 con rilievo di

persistente pastosità diffusa della coscia. Risulta non meglio specificata modifica

TRIBUNALE DI L.

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dell’apparato per “contatto”. Nuova indicazione fisioterapica sostanzialmente

sovrapponibile alla precedente. In data 14.5.2008 veniva nuovamente ricoverato e

sottoposto a rimozione dell’apparato con successiva applicazione di ginocchiera

articolata. Risulta dimesso nello stesso giorno con indicazione a carico al 50% con

ginocchiera e a mobilizzazione attiva del ginocchio. Non altra documentazione fino

al 9.11.2008, data in cui, ad un controllo ortopedico, veniva rilevata “Rigidità

ginocchio destro” con conseguente indicazione a sollecito ricovero per intervento di

Judet. Il ricovero si registra in data 11.12.2008. In data 15.12.2008, previo

predeposito ematico, intervento il cui referto recita “Artromiolisi secondo Judet,

mobilizzazione articolare ottenendo una flessione finale di 100° (fatte foto)

abbondante lavaggio con sistema pulsante……(omissis)”. In data 17.12.2008,

consulenza fisiatrica con rilievo di “45 anni, artromiolisi sec. Judet (15/12) per

rigidità ginocchio dx in esiti allungamento femore dx. Prima dell’int. Ginocchio

rigido in estensione; in narcosi, dopo l’int. articolarità o°-100°. Iniziata da subito

kinesi passiva con pinete 0°-90°. Si prende in carico.”. Risulta quindi dimesso e

trasferito, in data 22.12.2008, presso reparto riabilitativo della stessa Azienda

ospedaliera dove restava ricoverato fino al 7.1.2009. All’ingresso, anca destra mobile

in flessione per 115° e in abduzione per 20°, ginocchio destro mobile in flessione da

0° a 65°. Alla dimissione, flessione attiva di anca destra 110°, ginocchio destro

mobile attivamente in flessione per 65° con persistente deficit stenico del quadricipite

e dei flessori dell’anca. Veniva consigliato proseguimento della rieducazione presso

struttura specializzata. Ad un controllo ortopedico del 20.1.2009, ulteriore

TRIBUNALE DI L.

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peggioramento delle escursioni articolari del ginocchio destro con deficit di

estensione di 5° e flessione possibile per 50°. Un controllo radiografico del 4.5.2009

documentava “Controllo pregressa frattura biossea del femore, discfreta

angolazione del tratto distale. Segni di gonartrosi con sclerosi corticale del piatto

tibiale. Si inviano i radiogrammi allo specialista richiedente per ulteriori deduzioni

cliniche”. In data 21.5.2009, visita presso l’Istituto Ortopedico con rilievo di “esiti di

politrauma complesso dell’arto inferiore dx (fr collo femore e frattura femore) in

seguito ad allungamento con Ilizarov (4 cm) fallito per deformità post asportazione

attualmente permane difetto in procurvato-varo-rotazione con importanti segni

degenerativi del ginocchio (eseguita artomiolisi secondo Judet con ROM attuale -

20/45° circa) le condizioni attuali del ginocchio consigliano una attentissima

valutazione sulla utilità di osteotomia direzionale correttiva”. Un controllo

radiografico del bacino del 26.5.2009 confrontato con radiogramma del 27.4.2007

evidenziava “….accentuazione della deformazione del collo femorale di destra più

evidente a carico del grande trocantere e della porzione prossimale del femore.

Sclerosi del tetto acetabolare e riduzione di ampiezza dello spazio articolare…….”.

In data 5.7.2009 si documenta visita ambulatoriale presso l’Istituto con rilievo di

“…..clinicamente importante limitazione funzionale dolente dell’anca di dx, segni

di iniziale coxartrosi a sn le condizioni dell’arto inferiore dx (dismetria,

subanchilosi di ginocchio, deformità del femore in varo – procurvato – rotazione,

grave coxartrosi ) e dell’anca sn…….condizionano fortemente la dinamica

deambulatoria che avviene necessariamente con l’ausilio di un appoggio,

TRIBUNALE DI L.

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influendo negativamente anche sul rachide lombare e sul passaggio lobo-sacrale

(presenta lombalgia subacuta con accessi sciatalgici bilaterali) allo stato attuale il

paziente non può essere sottoposto ad alcun tipo di mansione che preveda anche

minimi sforzi fisici, prolungata stazione eretta, esposizione a freddo e/o umidità

presenta che difficoltà nella vestizione – vestizione e nell’espletamento di molte

azioni della normale vita di relazione, comprese la pulizia e igiene personale

paziente da valutare attentamente rispetto all’utilità e possibile modalità di cure

con strategia chirurgica necessita di almeno 2 – 3 cicli di fkt di mantenimento

durante l’anno”. Un controllo radiografico del 29.10.2010 dava luogo a referto che

nulla aggiungeva a quanto già noto. E’ disponibile certificazione dell’Istituto del

8.2.2012 dalla quale risulta che il Periziando venne trattato, nel periodo 6.5.2011 –

12.8.2011, con terapia antibiotica per “Osteomielite tibia dx in pregressa frattura

trattata con mezzi di sintesi (poi rimossi in data 13.06.2011).

STATO ATTUALE: lamenta persistenza di lombalgia prevalentemente sinistra,

gonalgia destra e metatarsalgia piede destro con necessità di mantenere un appoggio

nella marcia. Limitazione articolare del ginocchio destro.

ESAME OBIETTIVO GENERALE: soggetto in apparenti attuali buone condizioni

generali di nutrizione e sanguificazione, in discreto eccesso ponderale. L’esame

clinico esclude malattie e traumi, attuali o pregressi, diversi da quelli di rilievo storico

– circostanziale e anamnestico.

TRIBUNALE DI L.

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ESAME OBIETTIVO LOCALE

Arto inferiore destro: in atteggiamento di flessione del ginocchio di cinque gradi

clinici, di extrarotazione clinica di circa quindici gradi e di varismo centrato al terzo

distale di femore di circa quindici gradi clinici. Un esito chirurgico discretamente

depresso, in parte diastasato si estende dalla regione sovratrocanterica alla guancia

anterolaterale di ginocchio fino alla regione tuberositaria tibiale con estensione di

centimetri quarantasette, sostanzialmente indifferente alla palpazione. L’anca è

mobile in flessione per circa centodieci gradi clinici. Il ginocchio è mobile dalla

irriducibile posizione sopra descritta fino a sessanta gradi clinici di flessione con

arresti rigidi. Ridotta mobilità rotulea sia in senso prossimo – distale che in senso

medio-laterale in quadro di rotula magna postraumatica. Le misurazioni perimetriche

regionali evidenziano parità alla coscia, plus di un centimetro alla sura dal lato destro

e plus di due centimetri alla prerotulea dallo stesso lato. La misurazione della

distanza spinomalleolare evidenzia plus di mezzo centimetro a destra in quadro di

obliquità di bacino che condiziona accorciamento assoluto dell’arto di destra di circa

un centimetro clinico. Non si evidenziano disturbi neuro vascolari periferici in atto.

La documentazione radiografica fornita dal Periziando non appare sufficiente per una

corretta valutazione degli assi scheletrici e articolari dell’arto inferiore destro per cui,

in data 2.5.2016 è stata telematicamente reiterata richiesta di controllo

teleradiografico del bacino e degli arti inferiori in ortostasi e di controllo radiografico

del femore destro in proiezione latero-laterale in correzione della componente

extrarotatoria, già richiesti in sede di operazioni peritali. Gli esami richiesti sono

TRIBUNALE DI L.

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parzialmente pervenuti in data 13.6.2016 via posta elettronica senza che gli stessi

potessero essere estrapolati e quindi sottoposti ad adeguata misurazione. E’ stato

richiesto il CD originale che non è mai pervenuto, nel mentre è pervenuto un CD

relativo ad esame ecografico eseguito sulla muscolatura della coscia destra che, in

buona sostanza, evidenzia solo ipotrofia distrettuale con fenomeni di parziale

involuzione fibroadiposa intrafascicolare e fibrocicatriziale, del tutto compatibili con

i pregressi interventi chirurgici. Dalle immagini pervenute telematicamente si può

solo confermare il varismo dell’arto inferiore destro di competenza femorale e un

procurvato femorale sul focolaio osteotomico distale. Il relativo referto certifica

accorciamento dell’arto inferiore destro di un centimetro e mezzo. Data la natura

delle immagini suddette non è possibile confermare la suddetta misurazione ne’

valutare con esattezza il grado delle deviazioni assiali attuali del segmento femorale.

In data 7.9.2016, preannunciato da messaggio di posta elettronica del Signor F,

è pervenuto originale CD di radiogrammi in ortostatsi di bacino e arti inferiori e del

femore destro in proiezione laterolateale con conferma di effettivo accorciamento

dell’arto di un centimetro e mezzo e evidenza di procurvato femorale centrato sul

focolaio distale misurabile in tredici gradi circa e di varismo misurabile in undici

gradi circa.

CONCLUSIONI

In tal modo riassunta la vicenda clinica e dopo visita del Periziando, si può

entrare nella discussione del proposto quesito, cominciando con il delineare lo stato

attuale del Signor F M. Egli presenta in atto i postumi di un grave traumatismo

TRIBUNALE DI L.

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dell’arto inferiore (frattura bifocale, pertrocanterica e diafisaria del femore destro,

frattura della rotula destra e frattura dei metatarsi esterni del piede destro) associati ai

postumi stabilizzati di procedura correttiva degli assi femorali, con evidenza clinica

di:

- Accorciamento relativo dell’arto inferiore destro di circa un centimetro e

mezzo, compensato in atto da obliquità di bacino (risalita dell’emibacino

sinistro) con conseguente lieve allungamento relativo dell’arto di destra di

circa mezzo centimetro;

- Extrarotazione di origine femorale clinicamente quantificabile in circa quindici

gradi;

- Varismo femorale centrato nella sede dell’osteotomia correttiva

radiograficamente quantificabile in undici gradi;

- Procurvato femorale centrato nella sede dell’osteotomia correttiva,

radiograficamente quantificabile in circa tredici gradi;

- Varismo clinico del ginocchio destro;

- Limitazione delle escursioni articolari del ginocchio che sono possibili con

deficit di cinque gradi del movimento di estensione e con flessione possibile

per sessanta gradi con arresti rigidi;

- Alterazione del tracking rotuleo per alterato scorrimento prossimo – distale e,

in minor misura, latero-laterale;

- Esito chirurgico della faccia laterale della coscia di quarantasette centimetri.

TRIBUNALE DI L.

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Dalla documentazione disponibile agli atti è possibile in gran parte confermare

quanto dedotto nei punti da 1 a 19 del ricorso introduttivo, con esclusione di quanto

al punto 6, non essendo documentato agli atti il riscontro clinico di una “perdita grave

della funzione articolare del ginocchio” ( pur se questa perdita si deve considerare, a

fronte del trattamento istituito, sostanzialmente attendibile in relazione alla natura del

trattamento stesso che comportò una presa molto distale dell’apparato di fissazione

esterna, con inevitabile ricaduta negativa sulle possibilità di scorrimento delle parti

molli periarticolari: di tale ricaduta si discuterà più diffusamente nel prosieguo della

trattazione), di quanto al punto 8, non essendo documentata la “parziale” rimozione

dell’apparato in data 6.10.2007, di quanto al punto 13, non essendo precisate nei

documenti da 6 a 9 le asserite “ripetute manovre di correzione della deformità

femorale”, e di quanto al punto 18, essendo discutibile la sussistenza del nesso

causale diretto ed esclusivo fra gli esiti degli interventi in discussione e la comparsa

di “coxartrosi bilaterale, lombosciatalgia bilaterale e spondiloartrosi del rachide

cervicale, dorsale e lombo-sacrale” .

Per quanto alla sussistenza del nesso causale fra la condotta dei Sanitari

dell’Azienda Ospedaliera resistente e il quadro clinico dianzi descritto, occorre

preliminarmente osservare che, tenuto conto della patologia di partenza ( postumi di

frattura bifocale del femore destro con varismo cervicodiafisario, accorciamento

relativo dell’arto di quattro centimetri ed extrarotazione dell’asse femorale di circa

quindici gradi), della contestuale sussistenza di patologia a carico del ginocchio

destro (rotula magna post-traumatica) e dell’età del soggetto, all’epoca del primo

TRIBUNALE DI L.

17

intervento praticamente quarantaquattrenne, nonché della contestuale sussistenza di

avanzata degenerazione articolare dell’anca destra, l’indicazione all’intervento

correttivo, così come proposto ed eseguito, avrebbe dovuto essere più attentamente

considerata. Le condizioni del ginocchio destro erano infatti tali da indurre il sospetto

di una ricaduta del trattamento sulla funzione articolare del ginocchio maggiormente

significativa rispetto a quanto comunque attendibile in seguito ad interventi consimili

(si ricorda che l’uso degli apparecchi di fissazione esterna circolare delle ossa lunghe,

specie in caso di correzioni metriche, comportano sempre una ricaduta negativa sulla

funzione delle articolazioni contigue: così come esiste il cosiddetto “piede da

Ilizarov” esiste dunque anche un “ginocchio da Ilizarov”). Ciò premesso, l’esame

della documentazione radiografica disponibile evidenzia senza alcun dubbio che la

procedura correttiva condizionò una deformità del segmento femorale non

preesistente all’intervento chirurgico, in forma di una deviazione assiale in varismo di

dodici gradi radiografici e in significativo procurvato (con contestuale presenza di

alterazione assiale extrarotatoria preesistente e non corretta), come si evince dai

radiogrammi del 29.11.2007, successivi alla rimozione del primo apparato di Ilizarov.

Entrambe le deformità appaiono centrate nella sede dell’osteotomia correttiva

eseguita al terzo distale della diafisi femorale dove, negli stessi sopraccitati

radiogrammi, si individua la presenza di evoluto rigenerato scheletrico esteso per

circa quattro centimetri (magnitudo radiografica non determinabile) con evidente

discontinuità posteriore costituente locus minoris resistentiae della corticale

distrettuale. L’esito dunque, oltre che condizionare un peggioramento dell’asse

TRIBUNALE DI L.

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femorale rispetto alle condizioni quo ante, venne incongruamente giudicato, per la

presenza della descritta discontinuità posteriore allocata all’apice interno dell’angolo

di procurvazione, compatibile sia con la rimozione dell’apparato, sia con la

documentata concessione di carico al cinquanta per cento. Ciò condizionò il

successivo cedimento del rigenerato anche sul versante ottuso dell’angolo di

procurvazione come evidente dai radiogrammi del 29.12.2007 e condusse alla

necessità di ulteriore intervento di stabilizzazione – correzione del segmento

femorale. Peraltro il successivo intervento se da un lato ottenne la consolidazione del

cedimento del rigenerato non sembra aver corretto la deformità acquisita del femore,

persistendo in sede di osteotomia, nei successivi radiogrammi, un varismo di dodici

gradi radiografici e un procurvato sostanzialmente sovrapponibile a quello conseguito

al primo intervento. Il secondo intervento inoltre, cui conseguì mantenimento di

ulteriore apparato di Ilizarov per circa sei mesi, ebbe sicuramente a peggiorare la

limitazione articolare del ginocchio destro che, pur attendibile in seguito ad interventi

consimili e tenendo conto della limitazione afferente alla frattura rotulea, appare in

atto sicuramente e incongruamente più significativa di quanto ci si potesse attendere

dopo un primo intervento correttamente eseguito. Del tutto discutibile per contro

appare la deduzione espressa in ricorso relativamente all’asserita comparsa, in

conseguenza dell’incongruo trattamento, di patologia degenerativa delle anche e della

colonna vertebrale condizionante limitazione articolare e lombosciatalgia bilaterale,

e, si ritiene di aggiungere, anche della metatarsalgia del piede destro: appare infatti

evidente che tali evenienze siano da ricondurre alla normale evoluzione di patologia

TRIBUNALE DI L.

19

preesistente al trattamento chirurgico e alle sue conseguenze sulla statica e la

dinamica delle anche e della colonna vertebrale. Infine, non si ritiene di condividere

le conclusioni espresse dai Consulenti di Parte Attrice, così come riassunte nella

relazione di parere valutativo del Dott. CG allegata agli atti, relativamente all’asserito

errore di montaggio del primo apparato di Ilizarov: la necessità di valida presa post-

osteotomica sul moncone femorale distale non poteva infatti prescindere dal

montaggio eseguito. Per tacere del fatto che, comunque, anche l’uso dei soli fili di

Kirschner, laddove sufficiente (il che non è nel caso di specie), avrebbe in ogni caso

condizionato negativamente il citato scorrimento delle parti molli periarticolari del

ginocchio, dovendosi attendere, anche in tal caso, la conseguenza di una limitazione

articolare del ginocchio più o meno emendabile con adeguato trattamento

fisioterapico. In realtà, come già precisato, la limitazione funzionale del ginocchio si

deve ascrivere, da un lato, alle condizioni articolari preesistenti e, dall’altro, al

secondo intervento e all’incongruo prolungamento del trattamento con apparato di

Ilizarov.

In buona sostanza, e riassumendo, si evidenziano a carico dell’Azienda

Ospedaliera resistente e dei suoi Dipendenti le seguenti criticità:

- Discutibilità dell’indicazione chirurgica in relazione alla natura della patologia

preesistente e all’età del soggetto;

- Scorretta procedura di allungamento con comparsa di deviazione assiale in

varo – procurvato nella sede dell’osteotomia correttiva;

TRIBUNALE DI L.

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- Incauta valutazione della validità del rigenerato scheletrico conseguito alla

procedura di allungamento, con evidente sottovalutazione del significato

potenzialmente sfavorevole della soluzione di continuo posteriore del

rigenerato;

- Mancata correzione, con il secondo intervento, delle deformazioni assiali

conseguite al primo intervento e della extrarotazione inizialmente preesistente;

- Limitazione articolare del ginocchio destro significativamente maggiore

rispetto a quella attendibile in caso di corretto trattamento ab initio.

Per quanto al quesito riguardante la sussistenza di danno temporaneo e/o

permanente in conseguenza dell’incongrua prestazione erogata dall’Azienda

resistente, occorre preliminarmente osservare, per quanto al danno temporaneo, che il

primo intervento, ove correttamente eseguito, avrebbe comportato un periodo di

inabilità temporanea complessivamente non inferiore ai sei mesi. Poco dopo tale

periodo si verificò il cedimento del rigenerato scheletrico il cui accertamento risale

alla data del 13.1.2008. Pertanto, il maggior danno temporaneo sofferto dal

Periziando va conteggiato a partire da tale data e fino al 7.1.2009, data di dimissione

dall’Ospedale di B. dopo la riabilitazione conseguita all’intervento di artromiolisi. Il

maggior danno temporaneo si concretizza dunque in circa dodici mesi, da conteggiare

in forma assoluta per i due distinti periodi di ulteriore ricovero, ovvero per giorni 14

(quattordici), al tasso medio del 75% per un periodo di circa mesi 6 (sei), al tasso

medio del 50% per circa mesi 3 (tre), nel mentre i successivi tre mesi si ritengono

assorbiti dalla percentuale di danno permanente complessivo a carico dell’arto

TRIBUNALE DI L.

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inferiore destro. Per quanto al danno permanente in dipendenza dall’incongrua

prestazione subita occorre considerare innanzitutto le condizioni dell’arto inferiore

destro al momento del primo intervento. A tale proposito, sulla base di quanto

descritto dal Dr. XX nella certificazione del 30.6.3006, il danno preesistente cifrava

all’epoca in misura non inferiore al 15 (quindici) per cento (a tale proposito è stata

richiesta copia della Consulenza Medico – Legale d’Ufficio esperita in corso di causa

per il riconoscimento del danno da Responsabilità Civile a carico del responsabile

dell’incidente stradale cui conseguirono le menomazioni oggetto degli interventi

correttivi di cui si discute, anche tale richiesta è risultata purtroppo disattesa). Per

contro, il quadro clinico attuale delinea un danno permanente non inferiore al 30%.

Pertanto il peggioramento dello stato quo ante afferente all’ulteriore deformità assiale

del femore e alla limitazione funzionale del ginocchio destro (assumendo come già

limitata la preesistente escursione articolare anche se non vi è documentazione

all’uopo utile a conferma) non potrà essere inferiore al 15 (quindici) per cento. Tale

percentuale, a fronte delle condizioni di partenza, non potrà essere ristorata con un

corrispettivo pecuniario calcolato con criterio differenziale.

Infine, allo stato, si ritiene assai problematica la possibilità di emendare almeno

in parte il quadro clinico osservato: eventuali ulteriori interventi di modifica dell’asse

femorale dovrebbero infatti essere eseguiti su un terreno scheletrico meiopragico e,

pertanto, sarebbero suscettibili di maggior rischio di insuccesso e/o complicanze. In

ogni caso i costi dell’eventuale ipotetico ulteriore intervento potrebbero essere

TRIBUNALE DI L.

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sostenuti dal Servizio Sanitario Nazionale presso qualsivoglia centro ortopedico di

secondo livello.

Si dà atto che bozza del presente elaborato è stata inviata telematicamente ai

Consulenti delle parti in data 22 Luglio 2016. Ai Consulenti si concedono termini al

1.9.2016 per eventuali osservazioni da far pervenire con lo stesso mezzo.

Il Consulente Tecnico d’Ufficio ritiene di considerare esaustivo delle proprie

competenze professionali il fondo spese liquidato dall’Ill.mo Presidente e

regolarmente saldato dal Ricorrente all’inizio delle operazioni peritali come da

documento fiscale a mani del Signor F.

16 Settembre 2016 Dott. XX