Trattamento di ampia ferita di gamba con esposizione tendinea con lamine cellulari allologhe: un...
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47 Introduzione Nei paesi occidentali è stato calco- lato che il 10 per mille della po- polazione adulta è stata affetta al- meno una volta nella sua vita da un’ulcera agli arti inferiori [1]. Phillips et al. hanno rilevato la per- dita di 2 milioni di giornate lavo- rative a causa di ulcere degli arti in- feriori [2]. Molte ulcere possono persistere per anni, nonostante una adeguata terapia topica e si- stemica, inoltre possono, una vol- ta guarite, recidivare. Il trattamen- to delle ulcere degli arti inferiori rappresenta un rilevante proble- ma nel campo della salute sia in termini economici, di invalidità e morbidità, che in termini di com- plessità ricostruttiva. Come proposto da Levin nel 1993, le indicazioni chirurgiche per ricostruire un difetto dei tes- suti molli deve seguire una “sca- la” ricostruttiva ben delineata, ini- ziando dalla chiusura della ferita per prima intenzione fino al lem- bo microchirugico [3]. Tuttavia, in perdite di sostanzaparticolari sedi, quali l’esposizione tendinea negli arti inferiori, i lembi micro- chirurgici rappresentano spesso il primo approccio del chirurgo plastico ricostruttore. Aspetti di tale procedura sono la necessaria esperienza nella tecnica micro- chirurgica, i tempi operatori lun- ghi e complicanze che possono esitare nella necrosi completa del lembo allestito (circa il 4%) [4]. Riportiamo un caso di ulcera post- traumatica a livello della gamba, con esposizione tendinea, tratta- ta con impiego di lamina cellula- re allologa e innesto dermo-epi- dermico. Caso clinico Da circa 1 anno la paziente di 92 anni riferisce comparsa di ulcera post-traumatica alla gamba sini- stra che non tende alla guarigio- ne e che presentava evento infet- tivo 10 giorni prima dell’accesso in ambulatorio. In anamnesi pa- tologica remota si segnala ictus cerebri nel luglio 2003 con esito di emiplegia sinistra, diabete mel- lito lieve, ipertensione arteriosa, colelitiasi. All’esame obiettivo lo- cale si reperta la presenza di vasta lesione al 3° distale-anteriore del- la gamba sinistra con esposizione tendinea parzialmente privo di paratenon (Fig. 1). Si esegue ecocolor-doppler che dimostra grave arteriopatia del- l’arto inferiore sinistro con IW 0.45. Si pone in lista per arterio- grafia ed eventuale rivascolariz- zazione endovascolare. Viene ese- guito intervento di toilette della le- sione, revisione e tenectomia par- ziale e copertura con innesto der- moepidermico a spessore parzia- le. Il decorso postoperatorio se- gnala il mancato attecchimento dell’innesto dermoepidermico. In seguito a PTA femoro-poplitea ri- mane una condizione di precaria vascolarizzazione a livello dell’ar- to inferiore sinistro. Date le comorbidità, la grave ar- teriopatia periferica, il rischio ane- stesiologico che controindiche- rebbero la copertura dell’ulcera con esposizione tendinea me- diante lembi perforanti locali o microchirurgici, si pone indica- zione al trattamento della lesione mediante toilette chirurgica e ap- posizione di lamina di cheratino- citi allogenici su scaffold di acido ialuronico esterificato (Fig. 2). A distanza di 7 giorni dall’applica- zione della lamina, la lesione ap- pariva ridotta nelle dimensioni, copertura quasi totale dell’esposi- zione tendinea e detersione del fondo della lesione. Si osserva mi- glioramento del quadro lesionale a 40 giorni, con superficializzazione marcata del fondo della lesione e i margini indenni da flogosi o ede- ma perilesionale. A 60 giorni dal posizionamento della lamina di cheratinociti allogenici la lesione è completamente chiusa e la ferita appare consolidata (Fig. 3). Discussione L’innesto di sostituti epidermici cellulari, ovvero lamine di chera- tinociti su scaffold di biomateria- le, costituisce oggi un metodo comprovato ed efficace per il trat- tamento di vaste perdite cutanee.Il flusso produttivo di questi nuovi tessuti ingegnerizzati inizia con il prelievo di cute da pazienti do- natori cadavere. La banca della cute - C.R.R. Innesti cutanei (Ospedale Niguarda di Milano) - si occupa del reperimento, pro- cessazione e conservazione della cute da donatore. Per l’accetta- zione sono necessari esami siero- logici tali da escludere patologie infettive o cutanee (HBsAg ,anti- HBc AB ,HBsAb, anti HCV Ab, anti-HIV 1 e 2, CMV, TPHA, HTLV-1 test molecolari di scree- ning TRI-NAT: HIV, HBV, HCV) [5]. La biopsia viene sottoposta a processi enzimatici e incubazione per ottenere la quota cellulare. I cheratinocitivengono espansi e coltivati secondo la metodica di Rheinwald& Green [6]. Raggiun- ta la confluenza, avviene la pluri- stratificazione cellulare sul sup- porto di HYAFF, un estere benzi- lico dell’acido ialuronico, per ot- tenere la lamina cellulare [7]. Vengono riportate esperienze se- ba, e le nuove lamine su scaffold di acido ialuronico si sono rive- late una utile alternativa ad uni- tà ricostruttive più invasive, portando in tempi rapidi alla ri- soluzione del quadro clinico. Bibliografia 1. Wester W. (1993) Legulcers: diagnosis and treatment. Else- vier 2. Philips et al. (1994) A study of the impact of legulcers on qua- lity of life: financial, social and psychologicimplications. J AmAcadDermatol 31: 49-53 3. Levin LS. (1993) The recon- structiveladder: an orthoplasti- capproach. OrthoClin North Am 24:393e409 4. Khouri RK, Cooley BC, Kun- selman AR, et al (1998) Inter- nationalMicrovascularRe- searchGroup. Aprospective- studyofmicrovascular free-flap surgery and outcome. PlastRe- constrSurg 102:711e21 5. Linee Guida per il prelievo, la conservazione e l’utilizzo di cu- te e dei prodotti dell’ingegneria dei tessuti a scopo di trapianto. All, 1 Suppl. Straordinario al n 17, Boll Uff Regione Lombar- dia – 24 Aprile 2003 6. Rheinwald JG, Green H. (1975) Serial cultivation of strains of human epidermalkeratinocytes: The formation of keratinizing- colonies from single cells. Cell 6:331-343 7. Andreassi L., Casini L, Donati L (1991) Human Keratinocyte- sCultured on MembranesCom- posed of Benzyl Ester of Hyalu- ronic Acid Suitable for Graf- tingWounds. 3:116-126 8. Phillips TJ, Bhawan J, Leigh IM, et al (1990) Culturedepiderma- lautografts and allografts: a study of differentiation and al- lograftsurvival. J AmAcadDer- matol 23:189-98 9. Morhenn VB, Benike CJ, Cox AJ, et al (1982) Cultured hu- man epidermalcells do notsyn- thesize HLA-DR. J InvestDer- matol 78: 32-7 10. Brain A, Purkis P, Coates P, et al (1989) Survival of culturedal- logeneickeratinocytestran- splanted to deepdermal bed as- sessedwith probe specific for Y chromosome BMJ 298: 917-19 11. Lazic T, Falanga V. (2011) Bioengineeredskinconstructs and their use in woundhealing. PlastReconstrSurg 127: 75S–90S 12. Badiavas EV, Paquette D, Carson P, et al (2002) Human chronic- woundstreated with bioengi- neeredskin: Histologicevidence of host-graftinteractions. J AmA- cadDermatol 46:524–530 Ortopedia Reumatologia e archivio di Trattamento di ampia ferita di gamba con esposizione tendinea con lamine cellulari allologhe: un caso clinico L. Vaienti, M. Brioschi, S. Marcelli,E.Benanti, A. Marchesi Dipartimento di Chirurgia Plastica-Ricostruttiva, I.R.C.C.S Policlinico San Donato, Università degli Studi di Milano DOI 10.1007/s10261-013-0063-0 L. Vaienti ABSTRACT Treatment of a large wound of the leg with tendon expo- sure by allergenic sheets: a case report Background Chronic lower limb ulcers still represent a huge cost for health care systems. In addition to traditional surgical and medical tech- niques, several bioengineered products have been introduced. We report a case of a post-traumatic wound of the leg, complicated by ten- don exposure treated. Due to general conditions of the patient, we chose to avoid major surgical operations and we used an allogeneic keratinocyte sheet on a hyaluronan acid device to improve the wound healing. Results The ulcer successfully healed in 60 days without needing any major operations. Conclusions The mechanisms of action, by which these allogeneic devices are able to improve the wound healing, are still uncer- tain and have to be studied. Nevertheless, these constructs may represent another option in the field of regenerative surgery for lower extremity wounds. Fig. 1. Immagine preoperatoria con esposizione tendinea priva di paratenon Fig. 2. Immagine intraoperatoria dopo toilette chirurgica Fig. 3. Condizione postoperatoria con guarigio- ne completa condo le quali l’epitelio coltivato allogenico non subisca rigetto [8], dovuta alla mancata espressione dell‘antigene di classe II nei che- ratinociti prodotti in vitro. Sul meccanismo d’azione si è suppo- sto che l’alloinnesto potesse at- tecchire cosi come avviene per gli innesti dermoepidermici, in mo- do permanente [9]. Tuttavia stu- di che hanno utilizzato analisi di DNAe prove cromosomiche, han- no dimostrato che dopo circa una settimana non si osserva alcun cheratinocita donatore [10] nel si- to di applicazione delle lamine, indicando che l’alloinnesto fun- zioni stimolando la migrazione e la proliferazione dei cheratinoci- ti dell’ospite stesso. La lamina al- logenica agirebbe producendo fat- tori di crescita per le cellule epi- teliali e dermiche dell’ospite, in- ducendo la guarigione tissutale [11]. L ’acido ialuronico viene li- berato dal contatto dell’estere con l’essudato della ferita. Dato che la guarigione fetale, che avviene me- diante rigenerazione dalle cellule proprie del tessuto leso, è carat- terizzata da alte deposizioni di acido ialuronico, è possibile che la lamina allogenica promuova una guarigione tissutale simile a quel- la fetale, con resistutio ad inte- grum [12] della lesione. La scala ricostruttiva, nella sua versione classica, rimane una guida indispensabile per il chi- rurgo plastico ricostruttore. L ’e- sposizione tendinea rappresenta tuttora una sfida ricostruttiva nel terzo medio-distale di gam-
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Introduzione
Nei paesi occidentali è stato calco-lato che il 10 per mille della po-polazione adulta è stata affetta al-meno una volta nella sua vita daun’ulcera agli arti inferiori [1].Phillips et al. hanno rilevato la per-dita di 2 milioni di giornate lavo-rative a causa di ulcere degli arti in-feriori [2]. Molte ulcere possonopersistere per anni, nonostanteuna adeguata terapia topica e si-stemica, inoltre possono, una vol-ta guarite, recidivare. Il trattamen-to delle ulcere degli arti inferiorirappresenta un rilevante proble-ma nel campo della salute sia intermini economici, di invalidità emorbidità, che in termini di com-plessità ricostruttiva.Come proposto da Levin nel1993, le indicazioni chirurgicheper ricostruire un difetto dei tes-suti molli deve seguire una “sca-la” ricostruttiva ben delineata, ini-ziando dalla chiusura della feritaper prima intenzione fino al lem-bo microchirugico [3]. Tuttavia,in perdite di sostanzaparticolarisedi, quali l’esposizione tendineanegli arti inferiori, i lembi micro-chirurgici rappresentano spessoil primo approccio del chirurgoplastico ricostruttore. Aspetti ditale procedura sono la necessariaesperienza nella tecnica micro-chirurgica, i tempi operatori lun-ghi e complicanze che possonoesitare nella necrosi completa dellembo allestito (circa il 4%) [4]. Riportiamo un caso di ulcera post-traumatica a livello della gamba,con esposizione tendinea, tratta-ta con impiego di lamina cellula-re allologa e innesto dermo-epi-dermico.
Caso clinico
Da circa 1 anno la paziente di 92anni riferisce comparsa di ulcerapost-traumatica alla gamba sini-stra che non tende alla guarigio-ne e che presentava evento infet-tivo 10 giorni prima dell’accessoin ambulatorio. In anamnesi pa-tologica remota si segnala ictuscerebri nel luglio 2003 con esito
di emiplegia sinistra, diabete mel-lito lieve, ipertensione arteriosa,colelitiasi. All’esame obiettivo lo-cale si reperta la presenza di vastalesione al 3° distale-anteriore del-la gamba sinistra con esposizionetendinea parzialmente privo diparatenon (Fig. 1).Si esegue ecocolor-doppler chedimostra grave arteriopatia del-l’arto inferiore sinistro con IW0.45. Si pone in lista per arterio-grafia ed eventuale rivascolariz-zazione endovascolare. Viene ese-guito intervento di toilette della le-sione, revisione e tenectomia par-ziale e copertura con innesto der-moepidermico a spessore parzia-le. Il decorso postoperatorio se-gnala il mancato attecchimentodell’innesto dermoepidermico. Inseguito a PTA femoro-poplitea ri-mane una condizione di precariavascolarizzazione a livello dell’ar-to inferiore sinistro.Date le comorbidità, la grave ar-teriopatia periferica, il rischio ane-stesiologico che controindiche-rebbero la copertura dell’ulceracon esposizione tendinea me-diante lembi perforanti locali omicrochirurgici, si pone indica-zione al trattamento della lesionemediante toilette chirurgica e ap-posizione di lamina di cheratino-citi allogenici su scaffold di acidoialuronico esterificato (Fig. 2).A distanza di 7 giorni dall’applica-zione della lamina, la lesione ap-pariva ridotta nelle dimensioni,copertura quasi totale dell’esposi-zione tendinea e detersione del
fondo della lesione. Si osserva mi-glioramento del quadro lesionale a40 giorni, con superficializzazionemarcata del fondo della lesione e imargini indenni da flogosi o ede-ma perilesionale. A 60 giorni dalposizionamento della lamina dicheratinociti allogenici la lesione ècompletamente chiusa e la feritaappare consolidata (Fig. 3).
Discussione
L’innesto di sostituti epidermicicellulari, ovvero lamine di chera-tinociti su scaffold di biomateria-le, costituisce oggi un metodocomprovato ed efficace per il trat-tamento di vaste perdite cutanee.Ilflusso produttivo di questi nuovitessuti ingegnerizzati inizia con ilprelievo di cute da pazienti do-natori cadavere. La banca dellacute - C.R.R. Innesti cutanei(Ospedale Niguarda di Milano) -si occupa del reperimento, pro-cessazione e conservazione dellacute da donatore. Per l’accetta-zione sono necessari esami siero-logici tali da escludere patologieinfettive o cutanee (HBsAg ,anti-HBc AB ,HBsAb, anti HCV Ab,
anti-HIV 1 e 2, CMV, TPHA,HTLV-1 test molecolari di scree-ning TRI-NAT: HIV, HBV, HCV)[5]. La biopsia viene sottoposta aprocessi enzimatici e incubazioneper ottenere la quota cellulare. Icheratinocitivengono espansi ecoltivati secondo la metodica diRheinwald& Green [6]. Raggiun-ta la confluenza, avviene la pluri-stratificazione cellulare sul sup-porto di HYAFF, un estere benzi-lico dell’acido ialuronico, per ot-tenere la lamina cellulare [7].Vengono riportate esperienze se-
ba, e le nuove lamine su scaffolddi acido ialuronico si sono rive-late una utile alternativa ad uni-tà ricostruttive più invasive,portando in tempi rapidi alla ri-soluzione del quadro clinico.
Bibliografia
1. Wester W. (1993) Legulcers:diagnosis and treatment. Else-vier
2. Philips et al. (1994) A study ofthe impact of legulcers on qua-lity of life: financial, social andpsychologicimplications. JAmAcadDermatol 31: 49-53
3. Levin LS. (1993) The recon-structiveladder: an orthoplasti-capproach. OrthoClin NorthAm 24:393e409
4. Khouri RK, Cooley BC, Kun-selman AR, et al (1998) Inter-nationalMicrovascularRe-searchGroup. Aprospective-studyofmicrovascular free-flapsurgery and outcome. PlastRe-constrSurg 102:711e21
5. Linee Guida per il prelievo, laconservazione e l’utilizzo di cu-te e dei prodotti dell’ingegneriadei tessuti a scopo di trapianto.All, 1 Suppl. Straordinario al n17, Boll Uff Regione Lombar-dia – 24 Aprile 2003
6. Rheinwald JG, Green H. (1975)Serial cultivation of strains ofhuman epidermalkeratinocytes:The formation of keratinizing-colonies from single cells. Cell6:331-343
7. Andreassi L., Casini L, Donati L(1991) Human Keratinocyte-sCultured on MembranesCom-posed of Benzyl Ester of Hyalu-ronic Acid Suitable for Graf-tingWounds. 3:116-126
8. Phillips TJ, Bhawan J, Leigh IM,et al (1990) Culturedepiderma-lautografts and allografts: astudy of differentiation and al-lograftsurvival. J AmAcadDer-matol 23:189-98
9. Morhenn VB, Benike CJ, CoxAJ, et al (1982) Cultured hu-man epidermalcells do notsyn-thesize HLA-DR. J InvestDer-matol 78: 32-7
10. Brain A, Purkis P, Coates P, et al(1989) Survival of culturedal-logeneickeratinocytestran-splanted to deepdermal bed as-sessedwith probe specific for Ychromosome BMJ 298: 917-19
11. Lazic T, Falanga V. (2011)Bioengineeredskinconstructsand their use in woundhealing.PlastReconstrSurg 127:75S–90S
12. Badiavas EV, Paquette D, CarsonP, et al (2002) Human chronic-woundstreated with bioengi-neeredskin: Histologicevidenceof host-graftinteractions. J AmA-cadDermatol 46:524–530
OrtopediaReumatologiae
archivio di
Trattamento di ampia ferita di gamba con esposizione tendinea con lamine cellulari allologhe: un caso clinicoL. Vaienti, M. Brioschi, S. Marcelli,E.Benanti, A. Marchesi Dipartimento di Chirurgia Plastica-Ricostruttiva, I.R.C.C.S Policlinico San Donato, Università degli Studi di Milano
DOI 10.1007/s10261-013-0063-0
L. VaientiABSTRACT Treatment of a large wound of the leg with tendon expo-sure by allergenic sheets: a case report
Background Chronic lower limb ulcers still represent a huge cost forhealth care systems. In addition to traditional surgical and medical tech-niques, several bioengineered products have been introduced. We report a case of a post-traumatic wound of the leg, complicated by ten-don exposure treated. Due to general conditions of the patient, we chose toavoid major surgical operations and we used an allogeneic keratinocytesheet on a hyaluronan acid device to improve the wound healing.Results The ulcer successfully healed in 60 days without needing anymajor operations. Conclusions The mechanisms of action, by which theseallogeneic devices are able to improve the wound healing, are still uncer-tain and have to be studied. Nevertheless, these constructs may representanother option in the field of regenerative surgery for lower extremitywounds.
Fig. 1. Immagine preoperatoria con esposizione tendinea priva di paratenon
Fig. 2. Immagine intraoperatoria dopo toilettechirurgica
Fig. 3. Condizione postoperatoria con guarigio-ne completa
condo le quali l’epitelio coltivatoallogenico non subisca rigetto [8],dovuta alla mancata espressionedell‘antigene di classe II nei che-ratinociti prodotti in vitro. Sulmeccanismo d’azione si è suppo-sto che l’alloinnesto potesse at-tecchire cosi come avviene per gliinnesti dermoepidermici, in mo-do permanente [9]. Tuttavia stu-di che hanno utilizzato analisi diDNAe prove cromosomiche, han-no dimostrato che dopo circa unasettimana non si osserva alcuncheratinocita donatore [10] nel si-to di applicazione delle lamine,indicando che l’alloinnesto fun-zioni stimolando la migrazione ela proliferazione dei cheratinoci-ti dell’ospite stesso. La lamina al-logenica agirebbe producendo fat-tori di crescita per le cellule epi-teliali e dermiche dell’ospite, in-ducendo la guarigione tissutale[11]. L’acido ialuronico viene li-berato dal contatto dell’estere conl’essudato della ferita. Dato che laguarigione fetale, che avviene me-diante rigenerazione dalle celluleproprie del tessuto leso, è carat-terizzata da alte deposizioni diacido ialuronico, è possibile che lalamina allogenica promuova unaguarigione tissutale simile a quel-la fetale, con resistutio ad inte-grum [12] della lesione.La scala ricostruttiva, nella suaversione classica, rimane unaguida indispensabile per il chi-rurgo plastico ricostruttore. L’e-sposizione tendinea rappresentatuttora una sfida ricostruttivanel terzo medio-distale di gam-
