Trattamento dell'ipertono nel paziente vitrectomizzato

Trattamento Trattamento dell’ipertono nel dell’ipertono nel

paziente vitrectomizzato paziente vitrectomizzato e siliconatoe siliconato

Vito De MolfettaVito De Molfetta

Ipertono post-operatorio nel Ipertono post-operatorio nel vitrectomizzatovitrectomizzato

Precoce – associato alla presenza di mezzi di Precoce – associato alla presenza di mezzi di tamponamentotamponamento– Da eccessivo riempimentoDa eccessivo riempimento– Da chiusura d’angolo associata a blocco pupillareDa chiusura d’angolo associata a blocco pupillare

Tardivo - da blocco angolare o trabecolareTardivo - da blocco angolare o trabecolare– GoniosinechieGoniosinechie

Post-infiammatoriePost-infiammatorie Secondarie a chiusura d’angoloSecondarie a chiusura d’angolo

– Membrane cicliticheMembrane ciclitiche– Emulsione di PDMSEmulsione di PDMS– Coaguli Coaguli

Ipertono post-operatorio precoceIpertono post-operatorio precoceDa eccessivo riempimentoDa eccessivo riempimento

AssolutoAssoluto RelativoRelativo

– Riduzione del volume oculareRiduzione del volume oculare– Anteriorizzazione del PDMS con passaggio retrogrado di Anteriorizzazione del PDMS con passaggio retrogrado di

acqueo (“glaucoma maligno”), da patologia retino-acqueo (“glaucoma maligno”), da patologia retino-coroideale post-operatoriacoroideale post-operatoria

PIO 50-60 mmHg, insorge entro 24-48 ore, camera ant. PIO 50-60 mmHg, insorge entro 24-48 ore, camera ant. normale o ridotta, PDMS in camera ant. nel paziente afachiconormale o ridotta, PDMS in camera ant. nel paziente afachico

Ipertono post-operatorio precoceIpertono post-operatorio precoceDa eccessivo riempimentoDa eccessivo riempimento

PrevenzionePrevenzione– Lasciare ipotono a fine interventoLasciare ipotono a fine intervento– Viscoelastico per riformare la camera ant. in Viscoelastico per riformare la camera ant. in

caso di atalamia al termine dell’interventocaso di atalamia al termine dell’intervento

TrattamentoTrattamento– Inutilità della posizione Inutilità della posizione

prona e del trattamento prona e del trattamento farmacologicofarmacologico

Asportazione PDMS Asportazione PDMS dalla camera dalla camera anteriore per via anteriore per via limbarelimbare

Ipertono post-operatorio precoceIpertono post-operatorio precoceDa blocco pupillareDa blocco pupillare

Tipico dell’afachicoTipico dell’afachico 1-15% dei casi1-15% dei casi

Insorgenza più gradualeInsorgenza più graduale Non PDMS in camera ant. Non PDMS in camera ant.

(eventualmente procidente in (eventualmente procidente in campo pupillare)campo pupillare)

Camera ant. bassa o assenteCamera ant. bassa o assente


PrevenzionePrevenzione– Iridectomia basale nei settori inferiori Iridectomia basale nei settori inferiori

(Ando, 1985)(Ando, 1985) Complicanze intra-operatorie (emorragie, Complicanze intra-operatorie (emorragie,

lesione dei corpi ciliari) o post-operatorie lesione dei corpi ciliari) o post-operatorie (diplopia monoculare, fotofobia, (diplopia monoculare, fotofobia, irregolarità della pupilla)irregolarità della pupilla)

Possibile chiusura Possibile chiusura post-operatoria post-operatoria

(6-14%)(6-14%)


PrevenzionePrevenzione– Conservazione per quanto possibile del diaframma Conservazione per quanto possibile del diaframma

lenticolarelenticolare– Impianto di IOL retro-iridea a sospensione scleraleImpianto di IOL retro-iridea a sospensione sclerale

(prima dell’iniezione di PDMS)(prima dell’iniezione di PDMS)

– VantaggiVantaggi Impedisce l’anteriorizzazione del PDMSImpedisce l’anteriorizzazione del PDMS Impedisce il contatto con l’endotelioImpedisce il contatto con l’endotelio Evita il blocco pupillareEvita il blocco pupillare Evita l’atalamiaEvita l’atalamia Evita l’ametropia daEvita l’ametropia da

afachia (no impiantiafachia (no impiantisecondari)secondari)


TrattamentoTrattamento– Posizionamento prono per indurre la Posizionamento prono per indurre la

retrocessione del PDMSretrocessione del PDMS– Midriatici per favorire il deflusso di Midriatici per favorire il deflusso di

acqueoacqueo

Ipertono post-operatorio tardivoIpertono post-operatorio tardivoDa blocco angolare / trabecolareDa blocco angolare / trabecolare

Sinechie anteriori post-Sinechie anteriori post-infiammatorieinfiammatorie

Esiti di atalamia protratta o Esiti di atalamia protratta o a episodi ripetutia episodi ripetuti

Dispersione di PDMS Dispersione di PDMS emulsionatoemulsionato

PrevenzionePrevenzione– Evitare l’atalamiaEvitare l’atalamia– Evitare il passaggio di PDMS in Evitare il passaggio di PDMS in

camera anteriore (IOL a fissazione camera anteriore (IOL a fissazione sclerale)sclerale)

– Asportazione precoce PDMSAsportazione precoce PDMS

Ipertono post-operatorio Ipertono post-operatorio tardivotardivo

Da blocco angolare / trabecolareDa blocco angolare / trabecolare Trattamento chirurgico dopo asportazione Trattamento chirurgico dopo asportazione

PDMSPDMS– Chirurgia dell’angolo con approccio ab interno Chirurgia dell’angolo con approccio ab interno

(via limbare(via limbare o pars plana) sotto guida o pars plana) sotto guida gonioscopica e con indentazione scleralegonioscopica e con indentazione sclerale

– Chirurgia convenzionale Chirurgia convenzionale filtrante o nofiltrante o no

– Tubi drenantiTubi drenanti

GONIOSINECHIOTOMIAGONIOSINECHIOTOMIA COSMESI DELL’ANGOLOCOSMESI DELL’ANGOLO APERTURA DELLA RADICE IRIDEAAPERTURA DELLA RADICE IRIDEA

Chirurgia ab interno dell’angolo

Via limbo-corneale: tecnicaVia limbo-corneale: tecnica

MIOSIMIOSI

APPOSIZIONE DI CANNELLO APPOSIZIONE DI CANNELLO D’INFUSIONE IN CAMERA ANTERIORE D’INFUSIONE IN CAMERA ANTERIORE (anterior chamber manteiner)(anterior chamber manteiner)– Utilizzo sussidiarioUtilizzo sussidiario– Consente di approfondire e stabilizzare Consente di approfondire e stabilizzare

la camera anteriorela camera anteriore


INIEZIONE DI SOSTANZE INIEZIONE DI SOSTANZE VISCOELASTICHEVISCOELASTICHE– Elevata viscosità (buon mantenimento e Elevata viscosità (buon mantenimento e

creazione di spazi)creazione di spazi)– Elevata coesività (assenza di dispersione Elevata coesività (assenza di dispersione

della sostanza nell’angolo)della sostanza nell’angolo)– Introduzione con ago 30GIntroduzione con ago 30G


INDENTAZIONE PERIFERICAINDENTAZIONE PERIFERICA– Associata all’utilizzo di gonioscopi, Associata all’utilizzo di gonioscopi,

consente una visualizzazione ottimale consente una visualizzazione ottimale delle strutture angolaridelle strutture angolari

– Identificazione di sede, estensione e Identificazione di sede, estensione e caratteristiche delle alterazioni angolaricaratteristiche delle alterazioni angolari

– Strategia chirurgicaStrategia chirurgica


ACCESSO CORNEALE CON LANCIA ACCESSO CORNEALE CON LANCIA 20G O AGO20G O AGO– A 2 mm dal limbusA 2 mm dal limbus– La goniotomia può essere effettuata, per La goniotomia può essere effettuata, per

una minore traumaticità, mediante una minore traumaticità, mediante accesso in cornea chiara con ago 30G e accesso in cornea chiara con ago 30G e taglio o asportazione del materiale taglio o asportazione del materiale mesodermico e delle goniosinechiemesodermico e delle goniosinechie


CHIRURGIA DELL’ANGOLOCHIRURGIA DELL’ANGOLO– Introduzione attraverso l’accesso Introduzione attraverso l’accesso

limbare di strumenti calibrati.limbare di strumenti calibrati.

A seconda del caso, vengono di volta in A seconda del caso, vengono di volta in volta utilizzati:volta utilizzati:

1.1. Endodiatermia Endodiatermia

2.2. MicroaspiratoriMicroaspiratori

3.3. Pinze vitreali Pinze vitreali dentate o dentate o coccodrillococcodrillo

4.4. Spatole vitrealiSpatole vitreali

5.5. Bisturi diamantati o Bisturi diamantati o lance 20Glance 20G

6.6. Silicone SolventSilicone Solvent

1.1. Coagulazione neovasiCoagulazione neovasi

2.2. Asp. Emulsione PDMSAsp. Emulsione PDMS

3.3. Asp. membrane angolari, Asp. membrane angolari, apertura radice irideaapertura radice iridea

4.4. GoniosinechiotomiaGoniosinechiotomia

5.5. Goniotomia, lisi sinechie Goniotomia, lisi sinechie angolariangolari

6.6. Legame con PDMSLegame con PDMS

STRUMENTOSTRUMENTO MANOVRA MANOVRA

Via pars plana: tecnicaVia pars plana: tecnica

SISTEMA STANDARD DI VITRECTOMIA PER SISTEMA STANDARD DI VITRECTOMIA PER VIA PARS PLANA VIA PARS PLANA

EVENTUALE ASPORTAZIONE CRISTALLINO O EVENTUALE ASPORTAZIONE CRISTALLINO O PDMSPDMS

CHIRURGIA DELL’ANGOLOCHIRURGIA DELL’ANGOLO– Utilizzo degli stessi strumenti descritti in Utilizzo degli stessi strumenti descritti in

precedenzaprecedenza

Chirurgia ab interno dell’angolo

VANTAGGIVANTAGGI– migliore identificazione delle strutture angolari migliore identificazione delle strutture angolari

(osservazione diretta)(osservazione diretta)– possibilità di essere effettuata contestualmente possibilità di essere effettuata contestualmente

all’asportazione di PDMSall’asportazione di PDMS– minore facilità di sanguinamento rispetto alla minore facilità di sanguinamento rispetto alla

chirurgia tradizionalechirurgia tradizionale– maggiore efficacia sulla riduzione della PIO maggiore efficacia sulla riduzione della PIO

riportata in letteraturariportata in letteratura

Valvole drenantiValvole drenanti

Si distinguono per 3 Si distinguono per 3 aspetti fondamentali:aspetti fondamentali:

– Presenza o meno di una Presenza o meno di una valvola che limiti il valvola che limiti il deflusso di umore deflusso di umore acqueoacqueo

– Area della lamina Area della lamina episclerale del episclerale del dispositivodispositivo

– Materiale utilizzatoMateriale utilizzato

ValvolaValvola

Evita l’ipotonia post-operatoria e le Evita l’ipotonia post-operatoria e le complicanze che ne conseguonocomplicanze che ne conseguono

Impianti senza valvola: Molteno, Baerveldt, Impianti senza valvola: Molteno, Baerveldt, Schocket (utile in questi casi la legatura Schocket (utile in questi casi la legatura del tubo per ridurre il deflusso di acqueo)del tubo per ridurre il deflusso di acqueo)

Impianti con valvola: Joseph, White, Impianti con valvola: Joseph, White, AhmedAhmed

Area della laminaArea della lamina

Influenza l’entità della riduzione di Influenza l’entità della riduzione di tono a causa del suo effetto sulle tono a causa del suo effetto sulle dimensioni della bolla drenantedimensioni della bolla drenante

Dimensioni maggiori della lamina in Dimensioni maggiori della lamina in genere corrispondono a maggiore genere corrispondono a maggiore percentuale di successopercentuale di successo

MaterialeMateriale

I materiali attualmente utilizzati I materiali attualmente utilizzati (polipropilene, silicone, silastic, (polipropilene, silicone, silastic, PMMA) stimolano la produzione di PMMA) stimolano la produzione di una capsula fibrosa attorno alla una capsula fibrosa attorno alla lamina che aumenta la resistenza al lamina che aumenta la resistenza al deflusso di acqueodeflusso di acqueo

Importante al ricerca della riduzione Importante al ricerca della riduzione di questa fibrosidi questa fibrosi

Tecnica chirurgica – 1 Tecnica chirurgica – 1 Incisione della congiuntiva Incisione della congiuntiva

(lembo a base fornice) ed (lembo a base fornice) ed esposizione della scleraesposizione della sclera

Preparazione dell’impianto Preparazione dell’impianto (irrigazione del tubo, (irrigazione del tubo, posizionamento della posizionamento della lamina in sede di impianto)lamina in sede di impianto)

Sutura della lamina alla Sutura della lamina alla sclera (8-10 mm dal sclera (8-10 mm dal limbus)limbus)

Tecnica chirurgica –2 Tecnica chirurgica –2 Taglio del tubo ad una Taglio del tubo ad una

lunghezza che si estenda a lunghezza che si estenda a 1,5-2 mm oltre il limbus1,5-2 mm oltre il limbus

Inserimento del tubo Inserimento del tubo attraverso un’apertura attraverso un’apertura della camera anteriore al della camera anteriore al limbus con ago di calibro limbus con ago di calibro 23G oppure attraverso una 23G oppure attraverso una sclerotomia in pars plana sclerotomia in pars plana in corso di vitrectomiain corso di vitrectomia

Copertura del tubo con una Copertura del tubo con una toppa scleraletoppa sclerale

Chiusura della congiuntivaChiusura della congiuntiva

Trattamento dell'ipertono nel paziente vitrectomizzato

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