Aggiornamenti (2013) 19:9–11DOI 10.1007/s10351-013-0005-9

A RT I C O L O O R I G I NA L E

Trattamento delle lussazioni di gomito: stato dell’arte

Treatment of elbow dislocation: state of the art

R. Varsalona · S. Caruso

Ricevuto: 25 luglio 2013 / Accettato: 27 luglio 2013© Springer-Verlag Italia 2013

Sommario Le lussazioni di gomito risultano essere un’eve-nienza ortopedica da trattare in urgenza. Scopo del nostrolavoro è stato quello di analizzare le lesioni dal punto di vi-sta anatomico e biomeccanico. Dopo un’attenta analisi dellaletteratura abbiamo valutato i vari tipi di trattamento. Anchese spesso quest’ultimo risulta essere incruento, un’accuratadiagnosi delle lesioni associate, che spesso passano misco-nosciute, può indirizzarci verso un trattamento chirurgico.Questo tipo di lesioni non sono scevre di complicanze e lariabilitazione precoce è il punto di partenza per una ripresaefficace.

Parole chiave Gomito · Instabilità · Anatomia ·Biomeccanica · Lussazione

Abstract The dislocations of the elbow are an orthopedicoccurrence that need to be treated in emergency. The aimof our work was to analyze the injury from an anatomi-cal and biomechanical point of view. After a careful anal-ysis of the literature, we have evaluated the different typesof treatment. Although the biomechanical treatment oftenturns out to be bloodless, accurate diagnosis of the lesionsassociated, which are rarely recognized, might result into asurgical treatment. This type of injury are not free of com-plications and early rehabilitation is the starting point for aneffective recovery.

Keywords Elbow · Joint instability · Anatomy ·Biomechanics · Dislocation

R. Varsalona · S. Caruso (B)U.O.C. Ortopedia E Traumatologia, Ospedale Umberto I, ASP 8,Siracusa, Italiae-mail: salvodux@gmail.com

Introduzione

La lussazione di gomito è la seconda lussazione articola-re più comune nel distretto scheletrico dopo la spalla, conun’incidenza annuale di 6,1 per 100.000 abitanti. Le lussa-zioni del gomito costituiscono circa il 10–25% di tutte lelesioni del gomito.

Il meccanismo più comune di lesione è una caduta sullamano tesa in cui il gomito è esteso. Questo avviene più spes-so con meccanismi ad alta energia, come incidenti stradali elesioni sportive. L’età media per una lussazione del gomito èdi 30 anni. Quasi tutte le lussazioni complete del gomito sen-za fratture periarticolari causano rottura dei legamenti colla-terali mediale e laterale. Fortunatamente, la grande maggio-ranza di queste lesioni può essere trattata conservativamentesenza intervento chirurgico.

Le lussazioni di gomito sono classificate in base alla di-rezione dello spostamento dell’avambraccio rispetto all’o-mero distale. Maggiormente sono costituite da spostamen-to posteriore o posterolaterale, sebbene possano verificarsianche meno comunemente con spostamento laterale e ante-riore dell’avambraccio. Le lussazioni di gomito sono ancheclassificate come semplici o complesse, in base alla presen-za o assenza di fratture ossee concomitanti. Va notato che,anche se le radiografie pre-e post-riduzione rivelano frattu-re periarticolari nel 12–60% dei casi (lussazioni del gomitocomplesse), l’esplorazione a cielo aperto ha documentato le-sioni dei tessuti molli non riconosciuti in quasi tutte le lussa-zioni di gomito. La più comune frattura associata a lussazio-ne di gomito è quella del capitello radiale. Tuttavia, lussa-zioni complesse di gomito comprendono una vasta gammadi lesioni ossee e legamentose che si traducono in instabilitàdi gomito e di solito richiedono un intervento chirurgico.

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Eziologia e biomeccanica

Il gomito ha 2 gradi di libertà: flessione/estensione e pro-nazione/supinazione. I principali stabilizzatori fra i tessutimolli sono i complessi legamentosi del gomito e la capsu-la anteriore. Il gomito ha sia vincoli statici che dinamici.I tre vincoli statici principali per la stabilità del gomito so-no l’articolazione ulno-omerale, il fascio anteriore del le-gamento collaterale mediale e il complesso del legamentocollaterale laterale. I vincoli statici secondari includono latesta del radio, l’origine comune dei flessori e degli esten-sori. Con tutti e tre i principali vincoli intatti, l’articolazionedel gomito è stabile. Se il processo coronoideo è frattura-to il capitello radiale diventa uno stabilizzatore. Pertanto, latesta radiale non deve essere rimossa quando la lussazionegomito è associata a una frattura del processo coronoideo.Quando si verifica una lussazione di gomito bisogna sem-pre prestare attenzione all’articolazione radio-ulnare distalee alla membrana interossea dell’avambraccio. Radiografieantero-posteriore (AP) e laterale sono normalmente suffi-cienti a consentire una diagnosi della dislocazione. Questedevono essere esaminate per determinare la direzione dellospostamento dell’avambraccio in modo che la lesione pos-sa essere adeguatamente classificata. Spesso la semplice ra-diografia standard rende difficile diagnosticare una fratturadella coronide e in questo caso l’esame TAC ci aiuta a com-pletare la diagnosi. I pazienti con lussazione acuta di gomitotendono a presentare dolore, gonfiore dei tessuti molli e unaevidente deformità del gomito. Si deve sempre eseguire unaccurato esame neurovascolare. Lussazioni di gomito chiusesono raramente associate a danno vascolare, e in letteraturasolo una piccola percentuale di casi descrive lesioni dell’ar-teria brachiale. Sono invece più comunemente associate alussazioni le lesioni del nervo mediano e/o del nervo ulnare.Neuroaprassia sui territori di questi nervi è stata segnalata incirca il 20% delle lussazioni del gomito e più comunemen-te risulta intrappolato in ramo interosseo anteriore del nervomediano e/o del nervo ulnare. La paralisi del nervo ulnareè stata riportata nel 14% delle lussazioni del gomito negliadulti e l’incidenza è molto più alta nel gomito pediatrico.Fortunatamente la maggior parte dei deficit neurologici sonotransitori.

Trattamento

Dopo aver ridotto la lussazione del gomito bisogna valuta-re la stabilità a 30◦ di flessione, ed eseguire le radiografiestandard. In casi difficili, la fluoroscopia può essere di no-tevole aiuto. L’instabilità persistente può indicare instabilitàrotatoria posterolaterale o l’interposizione di tessuti molli oframmenti osteocondrali.

Una volta che la lussazione viene ridotta e le radiografieconfermano una riduzione adeguata, bisogna valutare quan-to tempo sia necessario mantenere l’immobilizzazione equando permettere gli esercizi attivi. Se non vi è dubbio sul-la provenienza dei frammenti ossei, è appropriato eseguireuna TAC a seguito della riduzione della lussazione. La ridu-zione in acuto richiede un adeguato rilassamento muscolaree appropriata analgesia.

Dopo aver ottenuto la riduzione, bisogna valutare la sta-bilità del gomito. La maggiorparte delle lussazioni semplicidel gomito sono instabili allo stress in valgo. Il gomito ègeneralmente stabile a 90◦ o più di flessione. La maggioran-za delle lussazioni semplici di gomito possono essere tratta-te non chirurgicamente. Il trattamento chirurgico è indicatosolo in situazioni di lussazione persistente e/o instabilità delgomito.

L’intervento chirurgico normalmente comporta la ripa-razione del complesso legamentoso laterale. Raramente,invece, è richiesta la riparazione del legamento mediale.

Pazienti visitati diverse settimane dopo la riduzione a cie-lo chiuso spesso mostrano una sublussazione residua sullaradiografia laterale. Questo rappresenta lassità articolare re-sidua e di solito si risolve in un periodo di diverse settimanecon esercizi attivi del bicipite e del tricipite.

L’instabilità ricorrente seguita da lussazioni semplici delgomito è estremamente rara, e si verifica solo nel 1–2% deicasi. Quando persiste una grave instabilità in valgo con inter-ruzione del complesso legamento collaterale laterale e que-sto si evidenzia con l’esame clinico a 30◦ di flessione delgomito, dovrebbe essere considerato il trattamento chirurgi-co. Se dopo la riparazione del legamento collaterale lateraleil gomito rimane instabile, va valutata la lesione acuta dellegamento collaterale mediale. Va notato che può essere uti-lizzata la fissazione esterna se le stabilità ossea e legamen-tosa non sono facilmente raggiungibili o se un gomito in-stabile si lussa o sublussa persistentemente in un gesso benaderente o una stecca. Inoltre può essere utilizzato il posizio-namento di un fissatore esterno quando si verifica una frat-tura comminuta del processo coronoideo che non può essereadeguatamente trattata con placca o viti.

Complicanze

Le più comuni complicanze a seguito di una semplice lus-sazione del gomito sono rigidità, instabilità e ossificazionieterotopiche.

La rigidità del gomito è il risultato del verificarsi di ispes-simento e fibrosi della capsula articolare anteriore. È statodimostrato che la maggior parte dei pazienti perdono il 10–15% dell’estensione del gomito a seguito di una lussazio-ne. Le sedi più comuni di calcificazione periarticolare so-no anteriori, mediale e/o laterali al gomito. L’ossificazione

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eterotopica è di solito evidente sulle radiografie entro 4–6settimane dalla lesione. È spesso associata a trauma crani-co chiuso, post intervento chirurgico o in seguito a mani-polazione articolare passiva dopo lussazione. Se l’ossifica-zione eterotopica rimane sintomatica, può essere presa inconsiderazione la escissione chirurgica.

Conclusioni

La lussazione acuta di gomito è una lesione ortopedica rela-tivamente comune. Queste lesioni devono essere ridotte im-mediatamente, e la maggior parte dei pazienti non richiedeun intervento chirurgico. Benché sussista qualche polemicacirca la durata e il tipo di immobilizzazione, la maggior par-te dei medici consiglia un breve periodo di immobilizzazio-ne, seguito dal movimento attivo precoce. Se vi è persisten-te instabilità o rilussazione, la ricostruzione chirurgica dellegamento collaterale laterale può essere considerata. Fortu-natamente, la stragrande maggioranza di queste lesioni sonostabili e la maggior parte dei pazienti mostrano risultati sod-disfacenti a lungo termine, a patto che inizino un programmadi riabilitazione precoce.

Conflitto di interesse Nessuno.

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