Trattamento della Trattamento della Malnutrizione: Malnutrizione:

aspetti legislativi e aspetti legislativi e criticità della NADcriticità della NAD

Dr. Riccardo CaccialanzaDr. Riccardo Caccialanza

FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO FONDAZIONE I.R.C.C.S. POLICLINICO SAN MATTEOSAN MATTEO

Servizio di Dietetica e Nutrizione ClinicaServizio di Dietetica e Nutrizione Clinica

e-mail: r.caccialanza@smatteo.pv.ite-mail: r.caccialanza@smatteo.pv.it

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COMPLICANZECOMPLICANZE

NA = TERAPIA MEDICA

PRESCRIZIONI CORRETTE

MONITORAGGIOAPPROPRIATO

ORGANIZZAZIONEADEGUATA

COMPLICANZECOMPLICANZE

NA = TERAPIA MEDICA

ERRORI PRESCRITTIVI

MONITORAGGIOINAPPROPRIATO

CARENZE ORGANIZZATIVE

…….Un servizio NAD dovrebbe garantire:.Un servizio NAD dovrebbe garantire:

Stretta sorveglianza dello stato nutrizionale del pazienteStretta sorveglianza dello stato nutrizionale del paziente

Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una Scrupoloso addestramento del paziente/familiari per una corretta terapia domiciliarecorretta terapia domiciliare

Presidi e miscele nutrizionaliPresidi e miscele nutrizionali

Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per Supporto psicologico al paziente e/o ai familiari per favorire la compliancefavorire la compliance

Stretta collaborazione con MMG ed infermieri ADIStretta collaborazione con MMG ed infermieri ADI

PAZIENTE PAZIENTE in NAin NA

MEDICO-DIETOLOGOMEDICO-DIETOLOGO Valutazione e monitoraggio

parametri clinici

Prescrizione terapia nutrizionale

INFERMIEREINFERMIERE Somministrazione e monitoraggio della terapia nutrizionale

DIETISTADIETISTA Valutazione nutrizionale

Stesura piano nutrizionale

personalizzato

Monitoraggio parameri

nutrizionali

FARMACISTAFARMACISTA Gestione miscele e

materiale per NE

Gestione prodotti per NP ed allestimento sacche

standard e personalizzate

TEAM NUTRIZIONALE

PIANIFICAZIONE DELLA NADPIANIFICAZIONE DELLA NAD

Valutazione dello stato nutrizionale del pazienteValutazione dello stato nutrizionale del paziente

Posizionamento della via d’accesso alla NAPosizionamento della via d’accesso alla NA

Training del paziente e/o dei familiari durante il ricoveroTraining del paziente e/o dei familiari durante il ricovero

Fornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kitFornitura presidi: pompe, deflussori, sonde nutrizionali, kit

Disponibilità del personaleDisponibilità del personale

Controlli ambulatoriali o a domicilio per urgenzeControlli ambulatoriali o a domicilio per urgenze

Controlli nutrizionali in regime di Day HospitalControlli nutrizionali in regime di Day Hospital

OrganizzativeOrganizzative

ClinicheCliniche

PsicologichePsicologiche

CRITICITA’ in NADCRITICITA’ in NAD

Caratteristiche dei centri che gestiscono la NADCaratteristiche dei centri che gestiscono la NAD Integrazione ospedale-territorioIntegrazione ospedale-territorio Protocolli - procedureProtocolli - procedure Identificazione care-giverIdentificazione care-giver AddestramentoAddestramento Problematiche logistiche a domicilioProblematiche logistiche a domicilio Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele,Approvvigionamento materiali (pompa, infusori, miscele, kit)kit)

OrganizzativeOrganizzative

CRITICITA’ in NADCRITICITA’ in NAD

Mutamento dell’attività, Mutamento dell’attività, evoluzione concettuale e assistenzialeevoluzione concettuale e assistenziale

DaDa Prestazioni infermieristiche domiciliari sempliciPrestazioni infermieristiche domiciliari semplici

AiAi Pazienti di tutte l’età con qualsiasi patologia Pazienti di tutte l’età con qualsiasi patologia cronicacronica

Pazienti anzianiPazienti anzianiDaiDai

Presa in carico globale del pazientePresa in carico globale del pazienteAllaAlla

Criteri di appropriatezzaCriteri di appropriatezza

Individuazione tempestiva del paziente malnutritoIndividuazione tempestiva del paziente malnutrito

Corretta scelta del tipo di NA necessariaCorretta scelta del tipo di NA necessaria

Corretta prescrizione degli apporti nutrizionaliCorretta prescrizione degli apporti nutrizionali

Criteri di efficacia e sicurezzaCriteri di efficacia e sicurezza

Ad esempio:Ad esempio:

Tempestività dell’ erogazione della NATempestività dell’ erogazione della NA

Correttezza della gestione delle linee infusionaliCorrettezza della gestione delle linee infusionali

Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico Adeguatezza del monitoraggio clinico-laboratoristico strumentale e della prevenzione delle complicanzestrumentale e della prevenzione delle complicanze

Indicatori di efficacia e sicurezzaIndicatori di efficacia e sicurezza

Misurazione dell'incidenza delle complicanze Misurazione dell'incidenza delle complicanze tecniche, settiche e metaboliche correlate alla NADtecniche, settiche e metaboliche correlate alla NAD

Somministrazione di questionari per valutare Somministrazione di questionari per valutare l'efficacia del programma di addestramentol'efficacia del programma di addestramento

La misurazione dei parametri nutrizionaliLa misurazione dei parametri nutrizionali

La somministrazione di questionari per valutare la La somministrazione di questionari per valutare la qualità di vitaqualità di vita

Organizzazione internaOrganizzazione interna

Centralizzazione della Centralizzazione della gestione della NA mediante gestione della NA mediante

protocolli operativiprotocolli operativi

Corsi di formazione/aggiornamento Corsi di formazione/aggiornamento periodici per il personale sanitarioperiodici per il personale sanitario

Centralizzazione delle Centralizzazione delle attivazioni NAD in base ai attivazioni NAD in base ai

protocolli condivisi con la ASLprotocolli condivisi con la ASL

SERVIZIO DI NUTRIZIONE CLINICA: STRATEGIA GESTIONALE

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Prevalenza Prevalenza (casi / milione di abitanti)(casi / milione di abitanti)

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(Pironi L. et al, 2006)

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NeurolOncoGastroAltro

Patologia di Base Patologia di Base (%)(%)

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UK Italia

NeuroOncoGastroAltro

NEDNED NPDNPD

La Nutrizione Artificiale DomiciliareLa Nutrizione Artificiale Domiciliarein Italiain Italia

• Prevalenza disomogenea sul territorio nazionale

• Ricorso alla NED probabilmente inferiore alle necessità

• Ricorso alla NPD probabilmente superiore alle necessità

• Possibile prescrizione inappropriata di NPD in pazienti oncologici

La Nutrizione Artificiale DomiciliareLa Nutrizione Artificiale Domiciliarein Italiain Italia

• Necessità di “percorsi specifici per patologia”“percorsi specifici per patologia” che favoriscano un accesso omogeneo dei pazienti alla NAD e garantiscano:

• prescrizione appropriata

• erogazione adeguata

• gestione sicura ed efficace

La Nutrizione Artificiale (NA), enterale o parenterale, introdotta in Italia da circa 30 anni, è quindi una terapia sostitutiva essenziale, in quanto permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la alimentazione naturale è controindicata, impraticabile o non sufficiente. Essa è quindi del tutto paragonabile alla pratica della dialisidel tutto paragonabile alla pratica della dialisi nei soggetti affetti da insufficienza renale cronica.

La Nutrizione Artificiale, oltre che in strutture ospedaliere, può essere eseguita anche a domicilio con sicurezza ed efficacia, a condizione che il a condizione che il paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali, paziente sia preso in carico da strutture dedicate ospedaliere o distrettuali, identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che identificabili, composte da personale con le specifiche competenze e che adottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definitiadottino precise modalità organizzative e percorsi assistenziali definiti, quali ad esempio quelli riportati nelle Linee-Guida elaborate dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) nel 2006.

Indagini epidemiologiche:

In assenza di un registro nazionale, la Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) ha condotto nel 20052005 una prima inchiesta per rilevare la prevalenza dei trattamenti di NAD sul territorio nazionale, i cui dati sono stati pubblicati sulla rivista internazionale Clinical Nutrition nel 2007, che stimava una prevalenza media nazionaleprevalenza media nazionale di circa 195195 trattamenti per milione di trattamenti per milione di abitantiabitanti. Una seconda indagineseconda indagine è stata curata dalla stessa Società nel 20102010 in base ai dati forniti dai propri Delegati Regionali, i quali sono stati invitati a rispondere alle seguenti 4 domande:

1. E’ stato recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 dalla tua regione nella parte che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare?2. L’assessorato alla sanità della tua regione ha un sistema di registrazione dei pazienti in NAD?3. Se sì, ti è possibile accedere a questi dati e conoscere l’incidenza (nuovi casi anno/milione di abitanti) e la prevalenza (casi/milione di abitante) dei pazienti in NAD? In caso contrario potresti fare una stima di questi dati?4. Quali sono le maggiori criticità della NAD nella tua regione?

La regolamentazione NAD in ItaliaLa regolamentazione NAD in Italia

Assenza di regolamentazioneDelibere regionaliLeggi regionali

1985198519981998

20022002

Risultati:

1. Tutte le regioni hanno recepito il DPCM del 29 Novembre 2001 nella parte che riguarda l’ospedalizzazione domiciliare. Per quanto riguarda i documenti legislativi, solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica solo le seguenti regioni presentano una legge regionale specifica per il trattamento NAD: Piemonte, Molise, Venetoper il trattamento NAD: Piemonte, Molise, Veneto. Non dispongono di nessun Non dispongono di nessun documento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegnadocumento legislativo Abruzzo, Sicilia e Sardegna. Presentano una delibera regionale tutte le altre regioni.

2. Per quanto riguarda il sistema di registrazione dei pazienti in NAD, solo in 2 solo in 2 regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con regioni i dati relativi alla NAD vengono raccolti da o in accordo con l’Assessorato alla Sanitàl’Assessorato alla Sanità: il MoliseMolise, dove esiste un unico centro di riferimento

NAD; la PugliaPuglia, dove di recente è stata istituita una Commissione Regionale tecnico-scientifica per la NAD.

Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno Solo 5 regioni sono state in grado di fornire dati rappresentativi di almeno l’80% della popolazionel’80% della popolazione; questi dati sono raccolti da una rete di centri in modo continuativo o da indagini ad hoc.

3. I dati raccolti, confrontati con quelli pubblicati dalla SINPE nel 2007 su Clinical Nutrition relativi alla situazione del 2005, dimostrano un importante incremento importante incremento

della prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionaledella prevalenza della NAD negli ultimi 5 anni sul territorio nazionale, con una crescita dal 34% in Piemonte al 75% in Puglia e oltre l’80% in Molise.

I dati dimostrano inoltre una grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti grande disparità di prevalenza sia in termini assoluti che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED)che relativi al tipo di NAD (NPD vs NED); questo è in parte dovuto ai diversi metodi di registrazione dei pazienti, alla mancanza di protocolli condivisimancanza di protocolli condivisi, ma soprattutto all’enorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche enorme disomogeneità presente sul territorio nazionale ed anche all’interno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della NADall’interno delle singole regioni nella prescrizione ed implementazione della NAD.

Dai dati rilevati nelle 5 regioni dove è sistematica la raccolta dei casi, si stima che la prevalenza dei pazienti in NADprevalenza dei pazienti in NAD sia attualmente pari a 550 pazienti per 550 pazienti per milione di abitantimilione di abitanti, non molto inferiore a quella dei pazienti in dialisipazienti in dialisi (740 pazienti 740 pazienti per milione di abitantiper milione di abitanti, dal registro della Società Italiana di Nefrologia 2004). A questo riguardo vale la pena ricordare che esistono attualmente in Italia circa in Italia circa 960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di 960 strutture di Nefrologia e/o Dialisi, mentre le unità NAD o i Centri/Servizi di Nutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioniNutrizione Clinica sono una rarità nella maggior parte delle regioni.

Regione Delegato SINPE Criticità

Piemonte e Valle d’Aosta

L. Rovera Carenza di Centri in alcune zone;carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.

Lombardia G. Chiavenna Mancanza di legge regionale;carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti;carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Trentino Alto Adige

C. Pedrolli Mancanza di raccolta dati informatizzati a livello regionale;carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti.

Veneto P. Magnanini Inappropriatezza delle prescrizioni NAD;Team Nutrizionali ancora non operativi in alcune aree e poco coordinati tra le diverse aree;carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.

Friuli Venezia Giulia

B. Ciocchi Disomogeneità nella raccolta dei dati tra i centri in rete;inappropriata prescrizione della NAD per i pazienti oncologici in fase palliativa

Liguria F. Frascio Decreto regionale non sufficientemente specifico;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Marche A. Sanchioni Carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Umbria A. Giambolini Inappropriatezza delle prescrizioni NAD;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Molise P. Di Biase Nessuna in particolare.

Campania P. Carideo Incompleta attuazione della delibera regionale;assenza di un organismo di coordinamento regionale;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Puglia S. Mazzuoli Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale;mancata applicazione delle linee guida NAD.

Basilicata G. Corona Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.

Calabria T. Curti Carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD;disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Toscana E. Ceccherini Carenza di Servizi/Centri NAD o di Nutrizione Clinica riconosciuti;carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.

Lazio G.M. Giorgetti Disomogenea presenza delle U.U.O.O. NAD sul territorio regionale (assenti a LT e RI)Incompleta attuazione della DGR 920/02 (soprattutto. mancata tariffazione delle prestazioni eseguibili a domicilio)

Emilia-Romagna

E. Giaquinto Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; carenza di personale dedicato ed adeguatamente formato per la gestione di pazienti NAD.

Abruzzo G. Santarelli Disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale; inappropriatezza delle prescrizioni NAD.

Sardegna A. Pedemonte Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

Sicilia A. Biondo Assenza di delibera/legge regionale; disomogeneità organizzativa ed erogativa territoriale.

4.

E’ evidente come le criticità comuni a più regioni siano:

- la mancanza o la mancata applicazione di decreti, leggi o linee guida regionali;

- la carenza di Centri/Servizi NAD o di Nutrizione Clinica;

- la disomogeneità di organizzazione ed erogazione all’interno delle stesse regioni.

Conclusioni:

Nonostante il DPCM del 29 Novembre 2001DPCM del 29 Novembre 2001 consideri il trattamento di NAD NAD nell’ambito dei Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA)nell’ambito dei Livelli Essenziali d’Assistenza (LEA) dell’ospedalizzazione domiciliare e tale DPCM sia stato recepito da tutte le regioni, in alcune (Abruzzo, Sicilia e Sardegna) non vi è traccia di documenti legislativi che, a seguire il recepimento del DPCM del 29 Novembre 2001, siano stati promulgati per dare un indirizzo alla gestione ed al monitoraggio dei pazienti in NAD.

La NAD è diffusa su tutto il territorio nazionale ma è erogata con estrema disomogeneità, in assenza spesso di percorsi operativi che assicurino l’appropriatezza e la rispondenza a linee guida di trattamento. Questa realtà determina non solo una disparità di diritti di assistenza tra i cittadini italianidisparità di diritti di assistenza tra i cittadini italiani, ma anche un significativo aumento del rischio clinicoaumento del rischio clinico, anche a causa della mancanza di controlli di qualità sia sui dispositivi che sulla gestione clinica.

La situazione è particolarmente difficile in quelle regioni che non hanno espresso alcuna norma che garantisca il diritto a ricevere il trattamento in modo adeguato con percorsi sanciti da una legge o delibera regionale, ma si esprime anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge anche nelle altre regioni ove, pur essendoci una delibera o legge regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze regionale, questa risulta non consona e sono quindi presenti evidenti carenze organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non organizzative, che si riflettono in percorsi terapeutici spesso mal definiti o non definiti per nulladefiniti per nulla.

Ciò comporta anche tempi di attesa prolungati per la domiciliazionetempi di attesa prolungati per la domiciliazione, quindi il prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi prolungamento della degenza ospedaliera con importante aggravio dei costi per il Sistema Sanitario Nazionaleper il Sistema Sanitario Nazionale (SSN).

Per l’importanza e la delicatezza della problematica, anche dal punto di vista bioetico, sarebbe pertanto auspicabile che tutte le regioni si impegnassero a migliorare in modo significativo la qualità della gestione di tale trattamento, pur nel rispetto dell’autonomia dei modelli organizzativi.

Per raggiungere questo obiettivo è consono anche un richiamo ai principi fondamentali del SSN che hanno ispirato la Legge 833 del 1978 e che si ritrovano costantemente ribaditi in tutta la normativa maturata successivamente, per quanto importante (D.L. 502/1992 e 229/1999, fino alla modifica del Titolo V della Costituzione). Tra questi principi quelli che sembrano fare più diretto riferimento al valore etico diretto riferimento al valore etico della responsabilità pubblica della tutela della salutedella responsabilità pubblica della tutela della salute sono “l’universalità, l’universalità, l’eguaglianza, e l’equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità della l’eguaglianza, e l’equità di accesso alle prestazioni ed ai servizi e la globalità della copertura assistenzialecopertura assistenziale” (dal Libro Bianco sui principi fondamentali del Servizio Sanitario).

Nelle regioni che non garantiscono un trattamento NAD appropriato alle persone che ne hanno bisogno, o in cui, pur nell’autonomia decisionale sui modelli da adottare, le prestazioni di NAD non sono erogate da strutture riconosciute competenti, viene negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di negato un diritto alla salute ed al miglioramento della qualità di vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle vita proprio a cittadini particolarmente vulnerabili a causa delle patologie nelle quali la NAD trova indicazionequali la NAD trova indicazione (patologie neurologiche, quali SLA, Alzheimer, Parkinson, esiti di ictus e patologie oncologiche, in particolare neoplasie del distretto cervico-cefalico e dell’apparato gastro-enterico, sequele di chemio e radioterapia).

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione