Trattamento chirurgico delle ernie interne

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Trattamento chirurgico delle ernie interne

A. Echaïeb, L. Hrarat, H. Kotobi

Le ernie interne corrispondono al passaggio di intestino attraverso un orifizio intraddominale naturale oanormale. Poco frequenti e scoperte, il più delle volte, di fronte a una sindrome occlusiva non specifica,esse presentano comunque delle caratteristiche anatomiche e cliniche molto diverse. Sul piano anato-mico, possono, così, essere distinti tre gruppi di ernie interne: le ernie attraverso un orifizio naturale,corrispondenti alle ernie attraverso lo iato di Winslow, le ernie attraverso un orifizio anormale, che riu-niscono le ernie transepiploiche, transmesenteriche e transmesocoliche, attraverso il legamento largo,e le ernie retroperitoneali o sottoperitoneli, che possono essere paraduodenali sinistre, paraduodenalidestre, pericecali, intersigmoidee e sopravescicali. L’epidemiologia, la fisiopatologia, gli aspetti clinici, lemodalità diagnostiche, la scelta della diagnostica per immagini, la scelta della via d’accesso, i principidel trattamento chirurgico e gli eventuali atti da proscrivere sono descritti per ogni tipo di ernia interna.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ernia interna; Ernia retroperitoneale; Ernia paraduodenale; Orifizio intraddominale naturale;Orifizio intraddominale anormale; Occlusione intestinale acuta

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Ernie interne attraverso un orifizio naturale 2

Ernia attraverso lo iato di Winslow 2■ Ernie interne attraverso un orifizio anormale 3

Ernie transepiploiche 3Ernie transmesenteriche 4Ernie transmesocoliche 5Ernie attraverso il legamento largo 6Ernie nella retrocavità degli epiploon 6

■ Ernie retroperitoneali 6Ernie paraduodenali sinistre 6Ernie paraduodenali destre 8Ernie pericecali 9Ernie intersigmoidee 10

■ Ernie sottoperitoneali 11Ernie sopravescicali 11

� IntroduzioneLe ernie interne dell’addome sono di localizzazione molto varia-

bile. La loro rarità è attestata dal fatto che esse costituisconosolo lo 0,5-1% di tutte le occlusioni intestinali acute [1, 2]. Comeper ogni occlusione del tenue, il grado di urgenza del loro trat-tamento e la loro prognosi sono determinati dalla presenza disegni di sofferenza intestinale. Le ernie interne corrispondono

tutte al passaggio di intestino attraverso un orifizio intraddomi-nale naturale o anormale. A seconda che l’ernia si sviluppi in unorifizio intraddominale naturale, in un orifizio intraddominaleanormale oppure in uno spazio retro- o sottoperitoneale, possonoessere distinti tre gruppi di ernie interne. Sono, quindi, escluse daquesto articolo le ernie postoperatorie e post-traumatiche, cosìcome le ernie parietali, comprese quelle otturatorie, ischiatichee diaframmatiche, studiate in altri articoli dell’EMC. Sul pianodiagnostico, la loro rivelazione avviene generalmente di frontea una sindrome occlusiva non specifica, che associa dei doloriaddominali, dei vomiti e un arresto delle feci e dei gas, la cuisuccessione cronologica dipende dalla localizzazione alta o bassadell’ostacolo. Le immagini dell’addome senza preparazione (ASP)in posizione orto- e clinostatica confermano che l’occlusione haorigine dal tenue, mostrando una distensione intestinale sededi austrature complete, con livelli idroaerei più larghi che altie piuttosto centrali. Un versamento liquido che si traduce inun grigiore addominale diffuso o in segni di sofferenza inte-stinale, come una pneumatosi parietale, un’aeroportia o ancheuno pneumoperitoneo, può essere presente anche sulle immaginidi ASP. La TC addominale con contrasto deve essere raccoman-data, poiché permette, oggi, di affinare la diagnosi di occlusioneintestinale precisando, in particolare, il livello dell’ostacolo o,anche, la sua origine. Essa permette anche la ricerca di eventualisegni di sofferenza ischemica, come un ispessimento o un assot-tigliamento della parete intestinale, un difetto di accentuazioneparietale dopo l’iniezione di mezzo di contrasto (un’immaginea bersaglio), un’infiltrazione del mesentere oppure una trombosivascolare mesenterica. Quando esistono eventuali segni radiolo-gici specifici di un tipo particolare di ernia interna, noi precisiamoal lettore che questi segni sono spiegati nel capitolo corrispon-dente.

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 19 > n◦4 > dicembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)66000-3

dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)66000-3

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Figura 1. Ernia di tipo I attraverso lo iato di Winslow.

� Ernie interne attraversoun orifizio naturaleErnia attraverso lo iato di WinslowEpidemiologia

Le ernie attraverso lo iato di Winslow rappresentano circa l’8%della totalità delle ernie interne [3]. Benché siano già stati descrittidei casi neonatali [4], la maggioranza dei casi riportati nella lette-ratura è diagnosticata tra i 20 e i 60 anni. Il rapporto fra i sessisarebbe vicino a 1 [3].

FisiopatologiaEsistono soprattutto due tipi di ernie attraverso lo iato di Win-

slow: il tipo I (Fig. 1), che rappresenta due terzi dei casi e checorrisponde a un’ernia isolata dell’intestino tenue, e il tipo II(Fig. 2), che rappresenta un terzo dei casi e che corrisponde aun’ernia dell’ileo terminale, del ceco e del colon ascendente [5].Segnaliamo che sono stati descritti anche un tipo III (colontrasverso) e un tipo IV (colecisti), che si sono, però, rivelati asso-lutamente eccezionali [6].

DiagnosiIl quadro clinico è quello di una sindrome occlusiva acuta, che

include dei dolori epigastrici associati a vomiti [7], a volte conuna protrusione epigastrica [8] o un ittero mucocutaneo per com-pressione della via biliare principale [3]. Oltre a una colestasi, labiologia può anche rivelare un’iperglicemia in rapporto con unacompressione della vena porta che impedirebbe il passaggio diinsulina nella circolazione generale [3]. L’immagine radiografica diASP può mostrare delle anse dilatate a livello dell’epigastrio tra

Figura 2. Ernia di tipo II attraverso lo iato di Winslow.

il fegato e la bolla d’aria gastrica, che si trova, allora, sospinta inavanti e in fuori. Di fronte a un tipo II, l’ASP può mostrare, a livellodella fossa iliaca destra, l’assenza di granulosità cecale, che si trova,piuttosto, proiettata a livello dell’epigastrio. Per confermare la dia-gnosi di ernia attraverso lo iato di Winslow, l’esame di elezione èla TC addominale con iniezione e ingestione di mezzo di contra-sto. In effetti, essa permette di confermare allo stesso tempo lasindrome occlusiva, la presenza di anse intestinali a livello dellaretrocavità degli epiploon, l’allargamento anteroposteriore delloiato di Winslow e la presenza di un meso (vasi del mesentere) tral’ilo epatico e la vena cava inferiore. Quando il colon destro nonsi trova in posizione normale, è, allora, possibile sospettare untipo II. Infine, l’individuazione di segni TC rivelatori di sofferenzaintestinale permette di adattare la gestione chirurgica [9, 10].

TrattamentoVia d’accesso

Recenti pubblicazioni dimostrano la fattibilità e l’affidabilitàdella via d’accesso laparoscopica, il cui interesse è sia diagno-stico che terapeutico. In effetti, la riduzione dell’intestino inlaparoscopia non sembra porre problemi particolari, quando lostrozzamento erniario è poco serrato [9, 11]. Si deve, comunque, pre-ferire una laparotomia mediana, o immediatamente di fronte adei segni di complicanze o in caso di difficoltà tecnica per vialaparoscopica [12].

Diagnosi intraoperatoriaDal momento che lo iato è generalmente inaccessibile alla vista,

la diagnosi è posta in base alla coesistenza di uno stomaco cheappare proiettato in avanti da una massa intestinale situata nellaretrocavità degli epiploon e dalla presenza anormale di anse inte-stinali ascese e fissate verso la regione dell’ilo epatico.

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Manovre di riduzioneLa riduzione è realizzata, il più delle volte, con semplice

trazione. Quest’ultima deve sempre essere dolce e prolungata. Tut-tavia, quando l’intestino erniato non può essere ridotto così, sipossono prendere in considerazione diverse manovre. La dilata-zione con il dito, così come lo sbrigliamento dello iato, propostiin passato, non sono più consigliati oggi. Viceversa, due manovresi sono rivelate in seguito meno pericolose: lo scollamento duo-denopancreatico secondo la manovra di Kocher [13] e l’aperturadella retrocavità degli epiploon per scollamento coloepiploico osezione del legamento gastrocolico [5]. In caso di necrosi intesti-nale, il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali dellaresezione.

Trattamento preventivoPer evitare una recidiva, l’otturazione dello iato di Winslow

con sutura diretta non è raccomandata, da una parte a causadei rischi di ferita vascolare o, anche, di trombosi della venaporta [13] e, dall’altra, perché lo iato si ottura il più delle voltespontaneamente, a causa della reazione infiammatoria postope-ratoria locale [3]. È sufficiente, quindi, accontentarsi di ricollocarel’intestino e il grande epiploon in posizione anatomica. Malgradociò, alcuni autori propongono di liberare l’angolo colico destroper fissarlo alla parete addominale anteriore, al fine di impedire altenue ogni accesso al piano sovramesocolico. Nel tipo II, una voltaridotta l’ernia, alcuni autori raccomandano un’emicolectomiadestra piuttosto che una peritoneizzazione aleatoria, quando ilcolon ascendente appare troppo lungo [14].

� Ernie interne attraversoun orifizio anormaleErnie transepiploiche

Le ernie transepiploiche interessano tanto il grande che il pic-colo epiploon.

EpidemiologiaLe ernie transepiploiche costituiscono l’1-4% della totalità delle

ernie interne [15]. Fra le diverse localizzazioni possibili, l’ernia iso-lata attraverso il piccolo epiploon è la più eccezionale. Questeernie solo eccezionalmente sono state descritte nel bambino [16]

e si rivelano, il più delle volte, in età adulta. Il rapporto fra i sessisarebbe vicino a 1.

FisiopatologiaPer quanto riguarda il grande epiploon, l’ernia si può situare

o a livello del legamento gastrocolico [17] (Fig. 3) o a livello delgrembiule epiploico [18] (Fig. 4). Quando il difetto coinvolge ilgrembiule epiploico, esso si trova, il più delle volte, nella sua por-zione destra [5] e il tenue viene, allora, a incarcerarsi dall’indietroin avanti per sospingere il colon all’interno e localizzarsi nelladoccia parietocolica destra [18]. Quando il difetto interessa il lega-mento gastrocolico, il tenue penetra, allora, nella retrocavità degliepiploon dall’avanti all’indietro. Esso può, allora, distendere o,anche, affondare il piccolo epiploon, per ritrovarsi davanti allostomaco e per formare, così, un’ernia transepiploica detta mista [19]

(Fig. 5). Per quanto riguarda il piccolo epiploon, quando l’ernia èisolata, essa si trova generalmente a livello della pars flaccida [2].

DiagnosiIl quadro clinico corrisponde a una sindrome occlusiva acuta,

generalmente non specifica, che comporta sempre dei doloriaddominali e dei vomiti. L’ASP mostra dei livelli idroaerei deltenue che, quando si proiettano in corrispondenza della retro-cavità degli epiploon e respingono lo stomaco, consentono disospettare la diagnosi [2]. Il transito del tenue permette di evo-care questa diagnosi [16], anche se numerosi autori insistono ormaisull’interesse della TC con contrasto per confermare la diagnosinel preoperatorio [17, 19, 20], in particolare confermando il passaggiodi vasi mesenterici attraverso il difetto epiploico [18, 21]. Tuttavia,

Figura 3. Ernia transepiploica attraverso il legamento gastrocolico.

Figura 4. Ernia transepiploica attraverso il grembiule epiploico.

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Figura 5. Ernia transepiploica mista.

dal momento che questo meccanismo è poco conosciuto, solol’8% delle ernie transepiploiche sarebbe diagnosticato nel preo-peratorio [20].


La via d’accesso laparoscopica sembra oggi interessante tantodal punto di vista diagnostico che da quello terapeutico, nellamisura in cui il difetto è anteriore, facile da individuare e riparabilesenza difficoltà tecniche particolari [21]. Tuttavia, la laparotomiamediana deve essere preferita in prima intenzione di fronte a unasindrome occlusiva mal tollerata.

Diagnosi intraoperatoriaQuesta non pone generalmente alcun problema, al di fuori delle

ernie miste del tutto eccezionali, che possono, allora, modificarenotevolmente l’anatomia respingendo massivamente lo stomacoin avanti e all’esterno.

Manovre di riduzioneQualunque sia il tipo di ernia transepiploica, la riduzione si può

realizzare, il più delle volte, mediante semplice trazione. Tuttavia,essa può essere resa difficile da aderenze acquisite tra l’intestinoe il peritoneo che riveste la retrocavità degli epiploon. In questocaso, è, allora, preferibile aprire ampiamente la retrocavità degliepiploon, o incidendo il legamento gastrocolico o ampliando ildifetto. Questo gesto può essere facilmente realizzato in laparosco-pia con le nuove tecniche di termocoagulazione tipo LigaSureTM oUltracision®, che permettono una coagulazione con sezione tissu-tale rapida e affidabile, al prezzo di una diffusione termica limitata.In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgico rispondeai criteri abituali della resezione.

Trattamento preventivoQualunque sia la localizzazione del difetto, il trattamento pre-

ventivo consiste in una sua chiusura semplice con punti staccatiin filo riassorbibile o meno, seguita da un riposizionamento

Figura 6. Ernia transmesenterica.

anatomico dell’intestino e dell’epiploon [15]. Quando il grembiuleepiploico sembra troppo rimaneggiato, è, allora, preferibile rese-carlo [5].

Ernie transmesentericheEpidemiologia

Le ernie transmesenteriche sono così eccezionali che non esi-stono abbastanza casi pubblicati in letteratura per precisare la loroincidenza. Anche se la maggior parte delle ernie transmesenteri-che è stata descritta in età pediatrica [22], il che alimenta l’ipotesi diun’origine congenita del difetto, autentici casi sono stati descrittianche in età adulta.

FisiopatologiaLe ernie transmesenteriche interessano quasi sempre l’area

triangolare avascolare di Trèves, situata tra l’asse mesente-rico superiore, verso l’interno, e l’asse ileo-ceco-appendicolareall’esterno. Il difetto è generalmente unico e assume, il più dellevolte, la forma di una fessura, che si estende, a volte, su tuttal’altezza del mesentere [5] (Fig. 6). Si deve notare che queste ernienon comportano mai un sacco peritoneale.

DiagnosiIl quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue.

L’ASP dimostra che si tratta, il più delle volte, di un’occlusionenon specifica del tenue distale [23]. Tuttavia, una o più anse appa-iono spesso fissate nella fossa iliaca destra, il che, per alcuni, devefar sospettare la diagnosi in un paziente senza sindrome infettivané precedenti di chirurgia addominale [22]. Anche se il transito deltenue è in grado di confermare l’occlusione distale del tenue, ilmeccanismo non può essere formalmente identificato con questoesame. La TC addominale con contrasto è, quindi, oggi, il miglior



esame per evidenziare il meccanismo dell’occlusione, indicandola presenza di anse del tenue fisse e ispessite dietro al mesentere,esso stesso proiettato in avanti. Tuttavia, a causa della sua rarità, ladiagnosi preoperatoria di ernia transmesenterica rimane, in realtà,rara.


Benché la via d’accesso mediana possa ancora essere scelta inprima intenzione di fronte ad ogni sindrome occlusiva grave deltenue, la via d’accesso laparoscopica, non descritta a tutt’oggi,sembra particolarmente interessante in questa indicazione, sulpiano tanto diagnostico che terapeutico, in virtù di un accessofacile alla zona del difetto mesenterico.

Diagnosi intraoperatoriaEssa è, il più delle volte, facile, in quanto l’identificazione del

difetto mesenterico non pone problemi particolari.

Manovre di riduzioneLa manovra consiste in una riduzione progressiva del tenue

erniato mediante trazione dolce. Malgrado ciò, il ritardo diagno-stico, frequente in questo caso, fa sì che l’ischemia intestinale siaabituale e che il colletto erniario appaia troppo stretto per ridurresenza rischi il tenue incarcerato. È, allora, necessario ingrandireil difetto, o verso l’alto, prestando attenzione a individuare pre-ventivamente l’arteria mesenterica superiore, o verso il basso,badando a non danneggiare l’arcata bordante dell’ileo terminale,con l’aiuto di una transilluminazione del mesentere, per esem-pio. In tutti i casi, l’incisione preliminare del foglietto peritonealedel colletto deve precedere la sezione completa di quest’ultimo,per non rischiare di ledere un vaso nutritivo situato sul margine.Infine, in caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgicorisponde ai criteri abituali della resezione.

Trattamento preventivoEsso consiste nell’occludere la breccia mesenterica con punti

staccati in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a nonledere i vasi mesenterici che costeggiano, il più delle volte, ildifetto. Si deve notare che è preferibile eseguire una sutura tra-sversale del difetto, con l’obiettivo di ampliare la base dell’ansaintestinale, in quanto una sutura longitudinale esporrebbe a unrischio di volvolo secondario dell’ansa in sua corrispondenza.

Ernie transmesocolicheEpidemiologia

Le ernie transmesocoliche sono le più rare tra le ernie internee il numero di casi pubblicati in letteratura è così ridotto che laloro incidenza rimane a tutt’oggi sconosciuta. Queste ernie sonogeneralmente diagnosticate in età adulta, anche se sono già statidescritti alcuni casi pediatrici [24].

FisiopatologiaL’ernia transmesocolica interessa sempre il mesocolon tra-

sverso. L’orifizio erniario è, di solito, ampio e si trova, il più dellevolte, a sinistra della colica media. Quando questa non esiste,l’orifizio può, allora, rivelarsi enorme [5]. Sono state descritte duevarietà: le ernie senza sacco e le ernie con sacco peritoneale, par-ticolarmente rare [25]. Per quanto riguarda le ernie senza sacco, iltenue occupa la retrocavità degli epiploon e può arrivare, in alcuneforme cosiddette complesse, fino a rompere il legamento gastro-colico o il piccolo epiploon per proiettarsi davanti allo stomaco oper sfuggire attraverso lo iato di Winslow o, ancora, per introdursitra i due foglietti del grande epiploon [5] (Fig. 7).

DiagnosiIl quadro clinico non è sempre quello di una sindrome occlu-

siva. In effetti, il paziente presenta a volte solo un semplicefastidio o una protrusione dell’epigastrio. L’ASP può mostrareuno stomaco sospinto verso sinistra con delle anse del tenueanormalmente alte oppure può rivelare assenza di aria, con un

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Figura 7. Ernie transmesocoliche complesse. 1. Fegato; 2. stomaco;3. colon trasverso; 4. piano sottomesocolico; 5. retrocavità degli epiploon;6. pancreas; 7. duodeno.

semplice livello gastrico isolato [24]. Il transito del tenue non per-mette di individuare formalmente il meccanismo dell’ostruzione.Al contrario, la TC addominale con contrasto permette, oggi, diconfermare la diagnosi con precisione, anche in casi complessi.Essa permette, infatti, di visualizzare nell’ipocondrio sinistro delleanse di tenue, il cui meso converge in corrispondenza del corpogastrico e del colon trasverso. È necessario verificare l’assenza dianomalie a livello dello iato di Winslow per escludere un’erniadello stesso nome oppure un’ernia mista [26].


La via mediana rimane la via d’accesso in prima intenzione difronte a una sindrome occlusiva mal tollerata e, a tutt’oggi, la viad’accesso laparoscopica non è stata ancora descritta in questa indi-cazione. Comunque, essa sembra oggi assolutamente ipotizzabilenelle forme semplici e ben tollerate.

Diagnosi intraoperatoriaNelle forme semplici, la diagnosi è facile in presenza di una

protrusione dello stomaco o del legamento gastrocolico dietro ilquale appaiono le anse del tenue erniate. Nelle forme complesse,la diagnosi può essere resa molto difficile dall’assenza di visualiz-zazione del colon trasverso, totalmente rivestito dalla massa deltenue erniato attraverso un secondo orifizio o tra i due fogliettidel grembiule epiploico. Occorre, allora, o reperire l’angolo colicodestro e, quindi, seguirlo all’interno per identificare in seguito ilcolon trasverso [5] o esteriorizzare la totalità della massa intestinaleper comprendere e individuare uno a uno i difetti.

Manovre di riduzioneUna volta compreso il meccanismo dell’ernia, la riduzione non

pone generalmente difficoltà particolari, per il fatto che l’ernia è,il più delle volte, poco occlusiva o non occlusiva. È sufficiente,quindi, trazionare dolcemente il tenue verso il basso, svolgendoloattraverso il colletto erniario precedentemente esposto. Quandola riduzione si rivela difficile, occorre realizzare uno scollamentocoloepiploico per accedere alla retrocavità degli epiploon e percontrollare direttamente la riduzione.



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Figura 8. Ernie attraverso il legamento largo. 1. Tipo 1; 2. tipo 2;3. tipo 3.

Trattamento preventivoEsso consiste nell’occludere l’orifizio erniario con punti staccati

in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a rispettare i vasimesocolici adiacenti. Se esiste un sacco, questo può essere o plicatoo resecato [24]. Infine, se il difetto è particolarmente importante, cisi può anche aiutare con la faccia posteriore dello stomaco perriempirlo, cucendola alla circonferenza della breccia con del filonon riassorbibile [5].

Ernie attraverso il legamento largoEpidemiologia

Causa non eccezionale di ernia interna, l’ernia attraverso il lega-mento largo rappresenta tra il 4% e il 7% di tutte le forme di ernieinterne [27, 28]. Essa interessa per definizione solo la donna, il piùdelle volte multipara [28].

FisiopatologiaAlcuni autori hanno proposto una classificazione delle ernie del

legamento largo in tre tipi, secondo la sede del difetto (Fig. 8): aldi sotto del legamento rotondo (tipo 1), al di sopra, nella meso-salpinge (tipo 2), e nel mesovario (tipo 3) [29]. Il più delle volte,si tratta di difetti completi senza sacco erniario. Tuttavia, alcuneernie sono sviluppate a partire da una dilatazione sacculare deidue foglietti peritoneali del legamento largo oppure di un solofoglietto persistente [28]. Al di fuori delle cause postoperatorie, chenon ci interessano in questa sede, queste ernie sono o congenite oacquisite. L’origine congenita corrisponderebbe alla rottura spon-tanea di cisti o di residui vestigiali mulleriani, con il difetto cheè, allora, spesso orizzontale [30], mentre l’origine acquisita sarebbesecondaria a traumi ostetrici per lacerazione del legamento largonella misura in cui, per la maggior parte, le pazienti sono multi-pare; il difetto è, allora, piuttosto verticale [27]. Infine, in quasi tuttii casi, l’ernia si produce dall’indietro in avanti [5].

DiagnosiIl quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue. L’ASP

rivela, di solito, un’occlusione distale del tenue. La TC addominalecon contrasto permette di sospettare la diagnosi mostrando, oltreai segni di occlusione e all’eventuale sofferenza intestinale, unao più anse dilatate che comprimono l’utero a livello della pelvi,

senza, tuttavia, che esista un contorno di sacco peritoneale sullacirconferenza. A volte, la diagnosi può essere confermata quandoil mesentere e i vasi corrispondenti convergono verso il parametriopassando attraverso il legamento largo [31].


La via d’accesso laparoscopica appare particolarmente interes-sante sul piano diagnostico. Tuttavia, una dilatazione importantedel tenue deve far preferire la via mediana in prima intenzione [32].Viceversa, la via di Pfannestiel non sembra dover essere utilizzatain questa indicazione.

Diagnosi intraoperatoriaUna volta messa in posizione di Trendelenburg la paziente ed

esposta la pelvi, la diagnosi intraoperatoria è facile. In tutti i casi,la ricerca della giunzione fra tenue piatto e tenue dilatato portarapidamente a individuare il legamento largo in causa.

Manovre di riduzioneLe manovre di riduzione dell’ernia sono non specifiche. Tut-

tavia, può essere necessario allargare il colletto o sezionando illegamento rotondo o ingrandendo l’orifizio nella zona avasco-lare verso l’indietro. Eccezionalmente, può rivelarsi necessariaun’annessiectomia in caso di riduzione impossibile o di brecciaparticolarmente vasta [5, 32]. La necrosi intestinale non è eccezio-nale, a causa di un diametro spesso ridotto del difetto e delfrequente ritardo di gestione quando la paziente non presentacicatrici addominali. In questo caso, il trattamento chirurgicorisponde ai criteri abituali della resezione intestinale.

Trattamento preventivoLa breccia deve essere suturata con punti staccati in filo riassor-

bibile o meno. Se esiste un sacco peritoneale, esso va idealmenteresecato. Infine, può essere indicata l’annessiectomia se la ripara-zione si rivela difficile o se la paziente è troppo anziana.

Ernie nella retrocavità degli epiploonGià studiate separatamente nei capitoli precedenti, ricordiamo

che queste possono verificarsi con quattro meccanismi diversi(Fig. 9):• attraverso lo iato di Winslow;• attraverso un difetto mesocolico trasverso;• attraverso un difetto del grande epiploon;• attraverso un difetto del piccolo epiploon.

Infine, ricordiamo che le ernie nella retrocavità degli epiploonpossono anche svilupparsi attraverso numerosi dei difetti citati inprecedenza, generando, così, un’ernia mista.

� Ernie retroperitonealiLe ernie retroperitoneali corrispondono essenzialmente alle

ernie dette «paraduodenali», che rappresentano da sole circa il50% dell’insieme delle ernie interne [33, 34]. Benché la loro descri-zione iniziale risalga al XIX secolo [35], sotto diverse denominazionia seconda che siano destre o sinistre, le ernie paraduodenali deri-vano da meccanismi la cui fisiopatologia rimane ancora oggicontroversa. Sono state descritte anche altre ernie retroperito-neali: le ernie pericecali e le ernie intersigmoidee.

Ernie paraduodenali sinistreSinonimi [5]

Esse sono denominate anche ernie retroperitoneali di Treitz,ernie della fossetta di Landzert, ernie mesentericoparietali diLongacre, ernie nel mesocolon discendente di Callander, ernieduodenali sinistre e così via.

EpidemiologiaLe forme sinistre rappresentano circa tre quarti dell’insieme

delle ernie paraduodenali [36, 37]. L’età di scoperta si estende dalla



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Figura 9. Diversi meccanismi di ernie nella retrocavità degli epiploon.1. Attraverso lo iato di Winslow; 2. attraverso un difetto del mesocolontrasverso; 3. attraverso un difetto del legamento gastrocolico; 4. attraversoun difetto del piccolo epiploon.

prima infanzia [38] all’età adulta [1], con un picco di frequenza tra i40 e i 60 anni [39, 40]. Il rapporto fra i sessi è di tre uomini per unadonna [1].

FisiopatologiaPer spiegare la formazione di un’ernia paraduodenale sini-

stra, due teorie si oppongono da lunga data. Da una parte,la teoria meccanica, proposta da Treitz [35] nel 1857 e da Jon-nesco [5] nel 1890 e poi ripresa più recentemente da diversiautori tra cui Freund [41] nel 1977 e Khan [42] nel 1998, sugge-risce che l’ernia paraduodenale sinistra si sviluppa a partire dauna debolezza o da un difetto di fusione a livello della fos-setta paraduodenale descritta da Landzert. Essa sarebbe, quindi,acquisita a partire da fenomeni ripetuti di iperpressione addo-minale [36]. D’altra parte, la teoria embriologica, sostenuta daAndrew [43] nel 1923 e da Dott [44] lo stesso anno e, poi, da Cal-lender [45] nel 1935 e attualmente riconosciuta dalla maggioranzadegli autori [33, 46, 47], suggerisce che, al momento del reintegroembrionario dell’intestino nell’addome, verso l’11a settimana diamenorrea, la porzione prossimale dell’ansa primitiva resta bloc-cata dietro al mesocolon discendente, che, allora, la inserra.D’altra parte, l’ernia paraduodenale sinistra si presenta effetti-vamente come una massa intestinale situata sotto il mesocolondiscendente, da cui una parte dell’ileo terminale fuoriesce attra-verso un orifizio paraduodenale. Questo si trova, allora, nellaparte posteriore destra della massa e il suo colletto è contornato

Figura 10. Ernia paraduodenale sinistra.

sistematicamente dalla vena mesenterica inferiore così comedall’arteria colica superiore sinistra, un po’ più a distanza (Fig. 10).

DiagnosiLa modalità di rivelazione corrisponde, il più delle volte, a un

quadro di occlusione acuta del tenue, che associa sistematica-mente dolori addominali e vomito, con la presenza incostantedi una massa addominale alla palpazione dell’emiaddome sini-stro. All’anamnesi, non è raro riscontrare un lungo passato didolori addominali ricorrenti, che hanno anche richiesto dei rico-veri in ospedale a ripetizione senza una diagnosi precisa o conun’etichetta diagnostica errata. In altri casi, un quadro più fru-sto, fatto di dolori addominali intermittenti spontaneamenterisolutivi, può portare a una diagnosi preoperatoria grazie alla dia-gnostica per immagini. Dal momento che l’ASP è, il più delle volte,poco contributivo e che il transito del tenue è quasi abbando-nato, l’esame di elezione è, oggi, la TC con contrasto [48, 49]. Oltreai segni di occlusione e di sofferenza intestinale, questo esamepermette di evidenziare un gruppo di anse intestinali serrato inun sacco, situato nell’ipocondrio sinistro tra stomaco e pancrease a sinistra del legamento di Treitz (Fig. 11). La TC con contra-sto permette anche di studiare il tragitto della vena mesentericainferiore, che circoscrive il colletto erniario, essendo spostata inavanti e in alto [50]. È anche possibile osservare i vasi del mesodelle anse erniate che convergono verso la regione dell’angoloduodenodigiunale. Quando l’ernia è molto voluminosa, il colonsinistro apparirà spostato in avanti per scollamento della fasciadi Toldt sinistra [51]. Infine, segnaliamo che storicamente anchel’arteriografia [52] e, più recentemente, l’eco-Doppler [53], così comela risonanza magnetica [54], sono stati proposti da diversi autoriper confermare il tragitto patognomonico della vena mesentericainferiore in questa patologia.



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Figura 11. TC addominale con contrasto: ernia paraduodenale sinistra.1. Vena mesenterica inferiore; 2. anse incapsulate; 3. colon sinistro.


In assenza di segni di complicanze, la via d’accesso laparosco-pica è raccomandata dalla maggioranza degli autori, anche nelbambino [55, 56]. Malgrado ciò, la via d’accesso mediana rimane dirigore in caso di fallimento della laparoscopia. Essa resta indicataanche fin dall’inizio in presenza di un quadro di occlusione maltollerato o di un tenue troppo disteso.

Diagnosi intraoperatoriaL’esplorazione inizia con l’individuazione del tenue erniato

sotto un foglietto peritoneale, che non è altro che il mesocolondiscendente. Quando l’ernia interessa solo il digiuno prossimalee il volume dell’ernia è modesto, la diagnosi si rivela facile. Alcontrario, quando l’ernia è voluminosa, può estendersi fino alpancreas in alto, scendere fino alla pelvi e superare all’esterno ilcolon discendente, che si trova o sospinto in avanti o totalmentenascosto verso l’indietro [5]. La diagnosi è, allora, più difficile erichiede di individuare innanzitutto l’orifizio erniario, sempresituato a destra e dietro alla massa. Per fare questo, è, quindi,spesso necessario basculare sulla sinistra la massa intestinaleerniata. Quindi, una volta individuato il colletto, la vena mesente-rica inferiore è, a sua volta, identificata lungo il suo margine libero.Ricordiamo, infatti, che anche l’individuazione di quest’ultimapartecipa alla diagnosi eziologica dell’ernia paraduodenale sini-stra.

Manovre di riduzioneOccorre innanzitutto individuare l’ileo terminale, che si este-

riorizza attraverso il colletto, per accontentarsi, in seguito, ditrazionarlo progressivamente senza manovre brusche. In effetti,la maggior parte di questi ernie è a colletto ampio e poco serrato,permettendo, così, di ottenere una riduzione completa mediantesemplice trazione. Tuttavia, quando il contenuto è troppo ede-matoso o aderente, può essere necessario sbrigliare il collettoper facilitare la riduzione, ma al prezzo di un rischio vascolarenon trascurabile. Lo sbrigliamento deve, allora, avvenire sempreverso il basso, in quanto la parte alta del colletto è costeggiataanche dal duodeno. Per tutte queste ragioni, alcuni propongonodi incidere la parete anteriore del sacco, benché si tratti del meso-colon discendente, allo scopo di facilitare la riduzione manualedell’ernia con un accesso diretto al tenue [5]. In ultima istanza,anche la sezione della vena mesenterica inferiore può essere unasoluzione per facilitare la riduzione delle anse erniate [56]. Nel casodi una necrosi intestinale, non è raro che questa sia estesa, a causadella lunghezza dell’intestino erniato. La resezione deve, allora,essere quanto più economica possibile, per evitare il rischio di untenue corto. Nel dubbio, è, quindi, prudente rinunciare inizial-mente a una resezione estesa del tenue e preferire una chiusuracutanea esclusiva, destinata a ridurre la pressione intraddominale,

seguita da un second look di principio alla 24a ora. La realizzazionedi una laparostomia apparecchiata con un sistema in aspirazionetipo VAC® rappresenta oggi un’ottima alternativa, che permettedi evitare una sindrome del compartimento addominale, dram-matica in questo contesto.

Trattamento preventivoQualsiasi tentativo di escissione del sacco erniario deve essere

proscritto [5], nella misura in cui è perfettamente possibile accon-tentarsi di chiudere il colletto erniario con punti staccati, in filoriassorbibile o meno. Ovviamente, questa chiusura deve rispet-tare i vasi che decorrono tanto nel margine libero del collettoanteriormente (vena mesenterica inferiore, arteria colica supe-riore sinistra) che nel retroperitoneo posteriormente (aorta, arteriamesenterica inferiore, ecc.).

Ernie paraduodenali destreSinonimi [5]

Esse sono denominate anche ernie della fossetta mesenterico-parietale di Waldeyer, ernie dietro il mesocolon ascendente diCallender, ernie paradigiunali, ernie duodenali destre e così via.

EpidemiologiaMeno frequenti che a sinistra, le forme destre rappresentano

circa un quarto della totalità delle ernie paraduodenali [36, 47]. L’etàdi scoperta è variabile, poiché si estende dall’infanzia [57, 58] all’etàadulta, con un’età mediana, al momento della diagnosi, stimatapari a 36 anni [34]. Le forme destre interessano prioritariamente ilsesso maschile [57].

FisiopatologiaContrariamente alle ernie sinistre, il meccanismo di formazione

delle ernie paraduodenali destre sembra meno controverso. Si trat-terebbe, infatti, di un difetto di rotazione dell’intestino tenue,immobilizzato a 180◦ nel senso antiorario, mentre il colon pro-segue, dal canto suo, la sua rotazione antioraria fisiologica finoa 270◦, in maniera tale che tutto il tenue o una sua parte sitroverebbero intrappolati dietro al mesocolon ascendente, cheli ricopre [47]. L’ernia paraduodenale destra si presenta quindi,di solito, come una massa intestinale mediana o lateralizzata adestra, visibile dietro il mesocolon destro e che sposta, a volte, ilcolon ascendente in avanti oppure lo ricopre passandogli ante-riormente. In tutti i casi, l’orifizio erniario si trova a sinistra dellamassa, il più delle volte in alto e di dietro. Il bordo libero delcolletto erniario è sistematicamente affiancato dall’arteria mesen-terica superiore o da uno dei suoi rami destri, o l’arteria colicasuperiore destra o l’arteria ileo-ceco-appendicolare, così comedalle loro vene corrispondenti [5] (Fig. 12).

DiagnosiLa modalità di rivelazione corrisponde, di solito, a un quadro

di occlusione acuta del tenue che associa dolori addominali evomito. Il più delle volte, l’esame obiettivo è privo di particola-rità, con, a volte, la presenza di una massa addominale mediana osviluppata a spese dell’emiaddome destro. Numerosi autori segna-lano in questi pazienti l’esistenza di dolori addominali ricorrentie di ricoveri in ospedale senza una diagnosi eziologica precisanegli anni che precedono l’episodio acuto [34] e, addirittura, findall’infanzia [37]. In altri casi, il quadro acuto può essere precedutoda alcuni episodi più frusti di dolori addominali postprandiali iso-lati, intermittenti, la cui esplorazione mediante diagnostica perimmagini permette, a volte, di ipotizzare questa diagnosi. L’ASPè spesso normale o rivela una sindrome occlusiva del tenue pocospecifica ma, spesso, asimmetrica. L’esame di riferimento in que-sta indicazione è anche la TC con contrasto e opacizzazione alta,che permette di porre la diagnosi mostrando delle anse intesti-nali agglutinate nell’emiaddome destro, che appare bloccato in unsacco situato all’esterno e al di sotto del terzo duodeno, con unospostamento dell’angolo colico destro verso sinistra e in avanti. Iltronco dell’arteria mesenterica superiore apparirà, dal canto suo,



Figura 12. Ernia paraduodenale destra.

stirato e anche spostato in avanti e a destra, all’origine di unallargamento della pinza arteriosa aortomesenterica [50, 59].


Benché la via d’accesso mediana resti possibile in prima inten-zione in questa indicazione, numerose pubblicazioni affermanol’interesse dell’accesso laparoscopico, a scopo tanto diagnosticoche terapeutico [60, 61]. È, tuttavia, difficile affermare oggi una qual-siasi superiorità della via d’accesso laparoscopica, che resta, d’altraparte, da evitare quando l’occlusione è mal tollerata o quando iltenue è troppo disteso.

Diagnosi intraoperatoriaIn primo luogo, il tenue erniato deve essere identificato sotto

un foglietto peritoneale che non è altro che il mesocolon ascen-dente. A seconda che la totalità del tenue o solo la sua porzioneprossimale o, più raramente, la sua porzione mediana si trovinoincarcerate nell’ernia, il sacco erniario può, allora, estendersi versol’alto, verso il basso o all’esterno, passando, allora, o davanti odietro al colon ascendente. È, quindi, necessario individuare ilcolletto dell’ernia, che si trova sempre a sinistra e, il più dellevolte, sopra e dietro la massa intestinale. Quando l’ernia è volumi-nosa, è, talvolta, utile basculare sulla destra la massa intestinale peraccedere al colletto. Infine, una volta individuato il colletto, è indi-spensabile identificare i vasi mesenterici superiori o i loro rami,che si trovano costantemente lungo il bordo libero dell’orifizio ela cui presenza partecipa alla diagnosi intraoperatoria [5].

Manovre di riduzioneOccorre, innanzitutto, iniziare con l’individuare l’ileo o, a volte,

il digiuno, che si esteriorizza attraverso il colletto, e, poi, limi-tarsi a trazionarlo progressivamente senza manovre brusche. Dalmomento che queste ernie sono generalmente con un collettoampio e poco serrato, è sufficiente, il più delle volte, una semplicetrazione per ottenere una riduzione completa. In caso contrario

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Figura 13. Ernie paracecali. 1. Ernia esterna retrocecocolica; 2. erniainterna retroileocolica; 3. ernia ileoappendicolare.

oppure quando il contenuto è troppo edematoso o aderente, puòessere necessario sbrigliare il colletto per facilitare la riduzione.Tuttavia, a causa della vicinanza dei vasi mesenterici superiori, lamaggior parte degli autori raccomanda piuttosto di procedere auno scollamento del colon destro nel piano della fascia di Toldt,manovra che permette una riduzione diretta dell’ernia, che ilsacco si estenda davanti o dietro il colon ascendente [34, 37, 57, 60].In caso di necrosi intestinale, la resezione deve essere quanto piùeconomica possibile quando l’ischemia appare estesa, a causa delrischio di tenue corto. Nel dubbio, è, quindi, prudente rinun-ciare a una resezione estesa del tenue e preferire una chiusuracutanea esclusiva, destinata a ridurre la pressione intraddominale,seguita da un second look di principio alla 24a ora. La realizzazionedi una laparostomia apparecchiata con un sistema in aspirazionetipo VAC® rappresenta oggi un’ottima alternativa che permette dievitare una sindrome del compartimento addominale, dramma-tica in questo contesto.

Trattamento preventivoContrariamente alle forme sinistre, dove l’otturazione

dell’orifizio erniario è, di regola, sufficiente, le forme destre [34]

richiedono spesso uno scollamento colico destro per ridurreal meglio l’ernia. Dopo di ciò, è preferibile completare la dis-secazione con uno scollamento coloepiploico destro, seguitodal posizionamento dell’intestino in «mesentere comunecompleto» [57, 58], con la totalità del tenue nell’emiaddome destroe la totalità del colon nell’emiaddome sinistro, mentre il ceco èposto nella fossa iliaca sinistra, dopo aver avuto cura di realizzareun’appendicectomia di principio.

Ernie pericecaliEpidemiologia

Le ernie pericecali sembrano estremamente rare, nella misura incui pochissimi casi sono stati pubblicati in letteratura. A tutt’oggi,la frequenza e il rapporto fra i sessi rimangono, quindi, sconosciutiin questa localizzazione. Viceversa, sembra che le ernie pericecalisi manifestino solo in età adulta.

FisiopatologiaQueste ernie sarebbero acquisite, a spese delle diverse fossette

retrocecali. Sono state, così, descritte tre varietà [5] (Fig. 13). Unavarietà esterna, detta retrocecocolica, e una varietà interna, dettaretroileocecale, hanno in comune il fatto di svilupparsi a partire



dalla stessa fossetta retrocecale, situata tra la plica (o legamento)laterocolica ascendente all’esterno e la plica (o legamento) retroi-leocolica all’interno. L’ernia può, in seguito, risalire fino al rene ofino al duodeno, proiettando, così, il colon in avanti e all’esterno(retrocecocolica), oppure all’interno (retroileocecale). La terzavarietà, detta ileoappendicolare, si sviluppa a spese della fossettaileoappendicolare, situata tra la mesoappendice, posteriormente,e la plica costituita da un ramo ricorrente ileale dell’arteria appen-dicolare, anteriormente. In quest’ultimo caso, l’ernia si trovadietro l’ultima ansa ileale, proiettando quest’ultima in avanti.Infine, in tutti i casi, il volume dell’ernia resta generalmente mode-rato, interessando solo l’ultima o le ultime anse del tenue, cosìcome, il più delle volte, l’appendice.

DiagnosiIl quadro clinico corrisponde a un’occlusione acuta del tenue

non specifica, in assenza di qualsiasi cicatrice addominale. L’ASPconferma che la sindrome occlusiva ha origine dal tenue e rivelail suo carattere distale. Se richiesta nel preoperatorio, la TC concontrasto e opacizzazione bassa deve permettere di sospettare ladiagnosi mostrando una o più anse intestinali dilatate a livellodella fossa iliaca destra, con dei vasi mesenterici stirati e ingorgatiche convergono verso la regione mediana profonda e un colonascendente sospinto in avanti e verso l’interno, in caso di erniaretrocecocolica, oppure all’esterno, in caso di ernia retroileoco-lica [50, 62].


La via d’accesso mediana resta possibile in prima intenzione difronte a una sindrome occlusiva del tenue di origine indetermi-nata. Malgrado ciò, la via d’accesso laparoscopica sembra essereparticolarmente adatta a questa situazione, benché non sia ancorariferita a tutt’oggi in letteratura, per almeno tre motivi: da unaparte, in virtù della grande esperienza acquisita dai chirurghi dige-stivi in laparoscopia in questa regione anatomica e, dall’altra, peril volume generalmente modesto dell’ernia da ridurre e, infine,grazie alla semplicità del trattamento preventivo, perfettamenterealizzabile in laparoscopia.

Diagnosi intraoperatoriaFacile intraoperatoriamente, la diagnosi può essere confermata

già a partire da quando si constata una proiezione anteriore delceco, dietro cui si impegna l’ileo terminale, con l’orifizio erniariosempre rivolto verso il basso e verso l’interno oppure l’esterno.

Manovre di riduzioneLa riduzione, che consiste in una trazione dolce sull’ileo termi-

nale erniato, è generalmente agevole. In caso contrario, è possibileingrandire l’orifizio erniario sezionando una delle pliche perito-neali che formano il colletto erniario oppure procedere a unoscollamento del colon ascendente nel piano della fascia di Toldtdestra.

Trattamento preventivoLa chiusura dell’orifizio erniario è sufficiente. Essa è realizzata

con punti staccati in filo riassorbibile o meno. In caso di scolla-mento colico destro, è sufficiente riposizionare anatomicamenteil colon destro, quindi fissare il ceco al peritoneo posteriore.

Ernie intersigmoideeEpidemiologia

Eccezionalmente riportate in letteratura, la frequenza reale e ilrapporto fra i sessi delle ernie intersigmoidee rimangono, quindi,sempre sconosciuti a tutt’oggi. Generalmente acquisite, sono, ilpiù delle volte, sintomatiche solo in età adulta.

FisiopatologiaLe ernie intersigmoidee si formano a partire dalla fossetta situata

alla giunzione delle due radici del mesocolon sigmoide, per esten-dersi verso l’alto dietro al mesocolon discendente, tra il rachide

Figura 14. Ernie intersigmoidee.

lombare e il rene sinistro [5] (Fig. 14). Solitamente di volume mode-sto, queste ernie non modificano affatto l’anatomia del colonsinistro, che resta generalmente in sede o lievemente proiettatoin avanti.

DiagnosiIl quadro clinico corrisponde a un’occlusione acuta del tenue

non specifica, ma senza una cicatrice addominale. L’ASP mostrache la sindrome occlusiva interessa il tenue e suggerisce il suocarattere piuttosto distale. La TC con contrasto e opacizzazionebassa conferma l’occlusione acuta del tenue e può permettere disospettare la diagnosi preoperatoriamente mostrando la presenzadi anse gracili in posizione retroperitoneale e laterovertebrale sini-stra [50].


La via d’accesso mediana resta utile in presenza di una sindromeocclusiva del tenue di origine indeterminata. Tuttavia, benchénessuna pubblicazione l’abbia ancora segnalata, sembra che lavia d’accesso laparoscopica possa essere ipotizzata in questa indi-cazione, quando il chirurgo possiede una buona esperienza inchirurgia laparoscopica colorettale.

Diagnosi intraoperatoriaNon evidente a prima vista, questa diagnosi richiede di ricer-

care preliminarmente la giunzione tra tenue piatto e tenuedilatato. Per fare ciò, il chirurgo è portato a sollevare l’ansa sig-moidea, dietro la quale si trova l’orifizio erniario rivolto versoil basso. L’individuazione dell’ansa di tenue distesa situata amonte dell’ernia è, d’altra parte, facilitata dal fatto che que-sta circonda in modo anomalo il colon sigmoide per poiaffondare dietro a quest’ultimo fino al colletto erniario, sededell’ernia.

Manovre di riduzioneDal momento che l’orifizio erniario è, il più delle volte, stretto,

non è sempre facile ridurre l’ansa erniata, regolarmente ischemicae spesso già necrotica. Se la riduzione manuale per trazione pru-dente sul tenue si rivela impossibile, occorre, allora, procederea uno scollamento del colon iliaco e della radice secondaria delcolon sigmoide, per poter successivamente estrarre l’ansa incar-cerata. In caso di necrosi intestinale, il trattamento chirurgicorisponde ai criteri abituali della resezione.

Trattamento preventivoEsso consiste nel chiudere l’orifizio erniario con due o tre punti

staccati in filo riassorbibile o meno, prestando attenzione a non



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Figura 15. Ernie sopravescicali. 1. Fossa sopravescicale.

danneggiare le strutture vascolari e urinarie vicine, sempre pre-senti. In caso di scollamento della radice secondaria del colonsigmoide, questa è, allora, fissata al peritoneo posteriore, anche inquesto caso con punti staccati.

� Ernie sottoperitonealiErnie sopravescicaliEpidemiologia

Si tratta di una causa particolarmente rara di ernie interne,poco riportata nella letteratura e la cui incidenza rimane, quindi,incerta. Le ernie sopravescicali interessano di preferenza gliuomini di età superiore ai 50 anni [63].

FisiopatologiaLe ernie sopravescicali si sviluppano a spese delle fossette sopra-

vescicali, descritte da Skandalakis et al. [64]. Esse nascono, perdefinizione, all’interno delle arterie ombelicali per allargarsi, poi,nello spazio di Retzius, ma possono anche impegnarsi lateral-mente, formando, così, le ernie sopravescicali esterne o ernielaterovescicali (Fig. 15). Indipendentemente dalle ernie postopera-torie, che non ci interessano in questa sede, le ernie sopravescicalisono quasi sempre acquisite e, a volte, associate ad autenticheernie inguinali.

DiagnosiIl quadro clinico è quello di un’occlusione acuta del tenue. L’ASP

dimostra il carattere distale dell’occlusione sul tenue. La TC addo-minale con iniezione di mezzo di contrasto conferma la diagnosidi occlusione e permette, a volte, di ipotizzare il meccanismo cau-sale, visualizzando delle anse pelviche dilatate che esercitano uneffetto di massa sulla faccia anteriore o sul bordo anterolateraledella vescica [65–67].


La via d’accesso in prima intenzione rimane la mediana in casodi dilatazione importante del tenue. Tuttavia, benché nessuna

pubblicazione sia ancora stata segnalata a tutt’oggi, la via lapa-roscopica sembra particolarmente interessante, tanto sul pianodiagnostico che su quello terapeutico, in virtù di un accesso facilealla regione prevescicale in laparoscopia e della diffusione odiernadell’esplorazione laparoscopica della regione inguinale.

Diagnosi intraoperatoriaEssa è, il più delle volte, facile, a causa del carattere superficiale

del colletto erniario.

Manovre di riduzioneLa tecnica di riduzione non è specifica. Tuttavia essa richiede

spesso una sezione preliminare del colletto erniario, a causadel suo carattere stretto e, il più delle volte, sclerotico [5].La sezione dell’arteria ombelicale non pone alcun problema;viceversa l’arteria epigastrica deve essere preventivamente repe-rita e, se possibile, rispettata. In caso di necrosi intestinale,il trattamento chirurgico risponde ai criteri abituali dellaresezione.

Trattamento preventivoBenché alcuni propongano l’eversione e, quindi, la resezione

del sacco erniario [5], la maggioranza degli autori opta per unachiusura semplice dell’orifizio, con punti staccati in filo riassor-bibile o meno [63, 66].

“ Punti importanti

Le ernie interne sono una causa eccezionale di occlusioneintestinale (meno dell’1%) e sono, per tale motivo, troppospesso misconosciute dai medici e dai radiologi preopera-toriamente.La diagnosi di ernia interna deve essere sospettata in pre-senza di qualsiasi occlusione intestinale che si verifica inassenza di precedenti di chirurgia addominale o pelvica.La TC addominale con iniezione di mezzo di contrastopuò permettere di porre la diagnosi di ernia interna e diprecisarne il tipo preoperatoriamente.Nel quadro delle ernie interne, la via d’accesso lapa-roscopica sembra particolarmente interessante sul pianodiagnostico e terapeutico. Essa è, il più delle volte, realiz-zabile al di fuori dei quadri occlusivi gravi.Non si deve realizzare alcuna sezione primadell’identificazione di tutte le strutture digestivee vascolari, della comprensione del meccanismodell’occlusione e del riconoscimento di un’eventualeanomalia embriologica.Il trattamento chirurgico delle ernie rare deve comportaresistematicamente la riduzione dell’ernia e una prevenzionedella sua recidiva con un gesto adeguato al tipo di erniainterna in causa.

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A. Echaïeb, Praticien hospitalier.L. Hrarat, Interne de chirurgie.Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sous-bois, France.

H. Kotobi, Praticien hospitalier ([email protected]).Service de chirurgie pédiatrique viscérale et urologique, Centre hospitalier intercommunal Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-sous-bois, France.Service de chirurgie viscérale pédiatrique et néonatale, Hôpital Trousseau, Groupe hospitalier HUPE, AP–HP, 75012 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Echaïeb A, Hrarat L, Kotobi H. Trattamento chirurgico delle ernie interne. EMC - Tecnichechirurgiche - Addominale 2013;19(4):1-13 [Articolo I – 40-445].

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