Tramite Negocio
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C04072S (R201412) CONTINUA AL DORSO TRÁMITE DE NEGOCIO FAVOR DE COMPLETAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA. NO ABREVIAR. CADA SOLICITUD SOMETIDA DEBE TENER ADJUNTO UNO DE ESTOS FORMULARIOS COMPLETADO. (SUBRAYE EL APELLIDO PATERNO; SI ES MUJER, EL DE CASADA.) PARA: CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA Solicitud No. DE: Nombre del Asociado Asociado No. ASUNTO: Nombre del Solicitante Fecha de nacimiento Edad Nombre del Otro Solicitante (Para Póliza Mancomunada) Fecha de nacimiento Edad Dirección Para Facturas VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN: Marque con una para indicar que los requisitos o los documentos se han sometido con esta solicitud, para asegurarse que la solicitud está completa y lista para evaluación. No envíe la solicitud hasta que todos los requisitos se hayan marcado y los documentos estén adjuntos. Se devolverán los trámites de negocio incompletos. A. Todas las preguntas o los espacios de la solicitud para seguro pertinentes a este caso se han completado. (Conteste todas las preguntas de la solicitud aunque éstas sean las mismas preguntas del formulario del examen médico.) B. El Médico Examinador ha contestado todas la preguntas del formulario médico y éste se adjunta. C. El Dr. completó los requisitos del examen médico que se adjuntan aquí. Favor de Escribir el Nombre del Médico Examinador D. Se adjunta el reporte de inspección de la firma de investigación comercial. (Se requiere para la suma nominal mayor de US$150,000, excepto en Colombia, donde se requiere para todas las cantidades.) E. Para montos mayores de US$250,000.00 se requerirá un estado financiero. F. Se requiere una Declaración de Médico Asistente para edades de 5 años o menores. G. INDIQUE ABAJO LOS REQUISITOS MÉDICOS QUE APLICAN: 0-17 18-40 41-50 51-60 61+ 0-17 18-40 41-50 51-60 61+ Med, UA, & DBS Med, UA, DBS & ECG $150,001 - $250,000 No Disponible Med, UA, & DBS $150,001 - $250,000 No Disponible Med, UA, & DBS $50,001 - $100,000 $50,001 - $100,000 hasta $50,000 Solicitud Solamente Med, UA, & DBS hasta $50,000 Solicitud Solamente $100,001 - $150,000 Med, UA, DBS & ECG $100,001 - $150,000 Requisitos para los planes Millennia y Cyber Requisitos para los planes Dinastía and Clásicas SUMA* EDAD SUMA* EDAD U-PLAN EDAD DEL PAGADOR: 20 - 40 SOLICITUD SOLAMENTE $1,000,000 en adelante Contactar Oficina Ejecutiva $1,000,000 en adelante Contactar Oficina Ejecutiva EDAD DEL PAGADOR: 41 - 55 Med, UA, & DBS $500,001 - $1,000,000 Med, UA, DBS & BCP Med, UA, DBS, ECG & BCP $500,001 - $1,000,000 Med, UA, DBS & BCP Med, UA, DBS, ECG & BCP $250,001 - $500,000 Med, UA, & DBS Med, UA, & DBS Med, UA, DBS & ECG $150,001 - $250,000 No Disponible Med, UA, & DBS $150,001 - $250,000 No Disponible $250,001 - $500,000 Med, UA, DBS & ECG MED = Examen Médico (por un médico aprobado) DBS = Frotis de sangre seca UA = Urinálisis (efectuado por un médico) ECG = Electrocardiograma BCP = Química sanguínea (por una clínica) * INCLUYE TODAS LAS COBERTURAS EN VIGOR CON CICA LIFE Insurance Company of America OTROS REQUISITOS DE EVALUACIÓN SE PODRÍAN REQUERIR EN CUALQUIER MOMENTO, DESPUÉS DE LA REVISIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENVIADOS CON LA SOLICITUD.
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C04072S (R201412) CONTINUA AL DORSO
TRÁMITE DE NEGOCIO
FAVOR DE COMPLETAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA. NO ABREVIAR. CADA SOLICITUD
SOMETIDA DEBE TENER ADJUNTO UNO DE ESTOS FORMULARIOS COMPLETADO. (SUBRAYE EL APELLIDO
PATERNO; SI ES MUJER, EL DE CASADA.)
PARA: CICA LIFE INSURANCE COMPANY OF AMERICA Solicitud No.
DE: Nombre del Asociado Asociado No.
ASUNTO: Nombre del Solicitante Fecha de nacimiento Edad
Nombre del Otro Solicitante (Para Póliza Mancomunada) Fecha de nacimiento Edad
Dirección Para Facturas
VERIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN: Marque con una para indicar que los requisitos o los documentos se han sometido
con esta solicitud, para asegurarse que la solicitud está completa y lista para evaluación. No envíe la solicitud hasta que todos los
requisitos se hayan marcado y los documentos estén adjuntos. Se devolverán los trámites de negocio incompletos.
A. Todas las preguntas o los espacios de la solicitud para seguro pertinentes a este caso se han completado. (Conteste todas las
preguntas de la solicitud aunque éstas sean las mismas preguntas del formulario del examen médico.)
B. El Médico Examinador ha contestado todas la preguntas del formulario médico y éste se adjunta.
C. El Dr. completó los requisitos del examen médico que se adjuntan aquí. Favor de Escribir el Nombre del Médico Examinador
D. Se adjunta el reporte de inspección de la firma de investigación comercial. (Se requiere para la suma nominal mayor de
US$150,000, excepto en Colombia, donde se requiere para todas las cantidades.)
E. Para montos mayores de US$250,000.00 se requerirá un estado financiero.
F. Se requiere una Declaración de Médico Asistente para edades de 5 años o menores.
G. INDIQUE ABAJO LOS REQUISITOS MÉDICOS QUE APLICAN:
0-17 18-40 41-50 51-60 61+ 0-17 18-40 41-50 51-60 61+
Med, UA, &
DBSMed, UA, DBS & ECG
$150,001 - $250,000 No D
ispon
ible
Med, UA, & DBS $150,001 - $250,000 No D
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Med, UA, & DBS
$50,001 - $100,000 $50,001 - $100,000
hasta $50,000
Solicitud Solamente
Med, UA, & DBS hasta $50,000
Solicitud Solamente
$100,001 - $150,000
Med, UA, DBS & ECG
$100,001 - $150,000
Requisitos para los planes Millennia y Cyber Requisitos para los planes Dinastía and Clásicas
SUMA*EDAD
SUMA*EDAD
U-PLAN EDAD DEL PAGADOR: 20 - 40 SOLICITUD SOLAMENTE
$1,000,000 en adelante Contactar Oficina Ejecutiva $1,000,000 en adelante Contactar Oficina Ejecutiva
EDAD DEL PAGADOR: 41 - 55 Med, UA, & DBS
$500,001 - $1,000,000Med, UA, DBS &
BCPMed, UA, DBS, ECG & BCP $500,001 - $1,000,000
Med, UA, DBS &
BCPMed, UA, DBS, ECG & BCP
$250,001 - $500,000Med, UA, &
DBS
Med, UA, &
DBSMed, UA, DBS & ECG
$150,001 - $250,000 No D
ispon
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Med, UA, & DBS $150,001 - $250,000 No D
ispon
ible
$250,001 - $500,000
Med, UA, DBS & ECG
MED = Examen Médico (por un médico aprobado) DBS = Frotis de sangre seca
UA = Urinálisis (efectuado por un médico) ECG = Electrocardiograma
BCP = Química sanguínea (por una clínica)
* INCLUYE TODAS LAS COBERTURAS EN VIGOR CON CICA LIFE Insurance Company of America
OTROS REQUISITOS DE EVALUACIÓN SE PODRÍAN REQUERIR EN CUALQUIER MOMENTO, DESPUÉS DE LA REVISIÓN DE
LOS REQUERIMIENTOS ENVIADOS CON LA SOLICITUD.
C04072S (R201409)
H. Las siguientes sumas se pagaron al médico examinador
y se adjuntan las copias de las facturas:
1. Examen(es) Médico(s) $35. US$_____________
2. DMA(s) $10 .......................... US$_____________
3. Radiografía(s)$40.................... US$_____________
4. Electrocardiograma(s)$35........ US$_____________
5. Urinálisis $7................... US$_____________
6. Otros: ................................... US$_____________
Total a ser reembolsado...... US$_____________
Reembolsarle al Asociado # ______________
Significado de las abreviaturas en el inciso H y la solicitud. BMA Beneficio por Muerte Accidental
BMA &D Beneficio por Muerte Accidental y Desmembramiento
BBMA Beneficio Muerte Accidental del Beneficiario
TC Tarjeta de Crédito
TSD Término Suplementario Decreciente
ECE Endoso de Cobertura Extendida
TE Transferencia Electrónica de Fondos
APF Anualidad de Prima Flexible
TSN Término Suplementario Nivelado
BP Beneficio del Pagador
BPA Beneficio de Prima Anual
TI Triple Indemnización
EP Exoneración de Prima
DP Devolución de Prima
I. Los cálculos de la prima bruta siguen la forma de pago de prima— Anual TC Semestral
1. Seleccionar
Tipo de Plan
2. Seleccionar
Beneficios
3. Prima por
US$1,000
4. Suma Nominal 5. Total de
Prima
Milenia Plus Vida US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Cyber Plus EP US$ ____________ US$ Misma que Vida US$ _______________
Futura Plus BP US$ ____________ US$ Misma que Vida US$ _______________
Milenia 10 BMA US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Milenia Mancom. BMA &D US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Milenia Familiar TI US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Milenia Mayor BBMA US$ ____________ US$ ________________ US $ _______________
Clásica 10 ECE US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Clásica 15 TSD US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Clásica 20 TSN US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Dinastía EP* US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
Otro (Describir)
_________________
BPA US$ ____________ US$ _________________ US$ ______________
EP** US$ ____________ US$ Misma que BPA US$ _______________
BP US$ ____________ US$ Misma que BPA US$ _______________
*beneficios de término
solamente
APF US$ ____________ US$ ________________ US$ _______________
** sobre BPA únicamente
*** sobre APF únicamente
EP*** US$ ____________ US$ Misma que APF US$ _______________
BP US$ ____________ US$ Misma que APF US$ _______________
Cálculo de DP
Factor de la tabla
Subtotal de
Prima
Prima de DP
Cargo de emisión (si aplica) US$ _______________
Subtotal de prima US$ _______________
__________ X US$ _________ = US$ __________ Devolución de Prima US$ _______________
NOTA- para Futura Plus, reste la prima del paquete del Prima anual total US$ _______________ 268>> BDC q 49.92 0 0 1_
