15/03/2013

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Disturbi del comportamento e

ADHD

Tomasoni Elisa, Psicologa

Centro per l’Età Evolutiva - Bergamo

Disturbi del comportamento e ADHD

COSA SONO, DIFFERENZE E

ANALOGIE

DI COSA SI TRATTA?

PROFILO ALLE DIVERSE ETA’

VISSUTI DEL BAMBINO

SU COSA INTERVENIRE?

ANALISI DI UN CASO PER RIFLETTERE

IL RUOLO GIOCATO DALLE ATTRIBUZIONI

NELLA COMPRENSIONE DEL DISTURBO

OSSERVAZIONE- ANALISI FUNZIONALE- ADATTAMENTI

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Disturbi del comportamento Spesso in passato erano usate espressioni poco chiare per

riferirsi a quei ragazzi il cui comportamento era talmente

problematico da rendere sono difficile il loro inserimento in

classe.(“fannullone”, “prepotente”…).

Dal punto di vista neuropsichiatrico si riconosce un disturbo

del comportamento quando il bambino o l’adolescente

mostra eccessi o deficit comportamentali particolarmente

rilevanti, ovvero che influiscono negativamente sulla sua vita

sociale, scolastica e personale e famigliare.

ATIPICI: frequenza, intensità e durata di discostano dalla norma

Classificazione dei disturbi

comportamentali (DSM-IV)

DISTURBI DA DEFICIT DI ATTENZIONE E

COMPORTAMENTO DIROMPENTE

- DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE /IPERATTIVITA’

- DISTURBO OPPOSITIVI PROVOCATORIO

- DISTURBODELLA CONDOTTA

CARATTERISTICHE COMUNI: aggressivita’, impulsivita’, mancato

rispetto delle regole

Disturbi profondamente diversi tra di loro

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Disturbo della condotta (DOC)

I bambini e i bambini con questo disturbo presentano grosse

difficoltà nel seguire le regole e mantenere un

comportamento socialmente accettabile.

Possono mettere in atto condotte inappropriate relative ad:

- Aggressioni a persone ed animali (minaccia, usa armi,

minacce…)

- Distruzione della proprietà (es appiccare fuochi)

- Frode o furto (raggira, ruba..)

- Gravi violazioni di regole (trascorrere la notte fuori

casa, non andare a scuola ripetutamente..)

Disturbo oppositivo provocatorio (DOP)

I bambini mettono in atto comportamenti ostili e

provocatori:

- litigare continuamente con gli adulti

- Sfidare apertamente agli adulti

- Rifiutare le richieste fatte, opporsi con caparbietà alle

direttive

- accusare gli altri

- vendicarsi e fare dispetti .

Tali condotte influiscono profondamente nella vita scolastica,

sociale e famigliare del bambino o ragazzo.

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Disturbo da deficit di

attenzione/iperattività (ADHD)

Sindrome caratterizzata da tre tipologie di sintomi primari :

Difficoltà di

ATTENZIONE

IPERATTIVITA’ IMPULSIVITA’

SINTOMI SECONDARI E DISTURBI ASSOCIATI:

•COMPORTAMENTI AGGRESSIVI

•DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE

•PROBLEMI INTERPERSONALI

•DISTURBI EMOTIVI

Quali sono le differenze fondamentali

tra i disturbi?

Tutti e tre interessano la sfera comportamentale ma le condotte osservate

hanno diversi livelli di gravità

- fuggire da casa vs bisogno continuo di muoversi

- opporsi ad ogni attività vs difficoltà ad iniziare in autonomia

un compito

- Ferire dei compagni vs difficoltà nell’autocontrollo e stima

delle conseguenze

Nel caso dell’ADHD non c’è l’intenzione di trasgredire la regola

come negli altri due quadri clinici (DOP, DOC), ma piuttosto fatica ad

autoregolarsi.

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COS’E’ L’ADHD? Il disturbo d’attenzione e iperattività è una sindrome evolutiva che

comporta:

DIFFICOLTA’ DI ATTENZIONE

- Difficoltà a mantenere lo sforzo attentivo

- Facile distraibilità

- Difficoltà a seguire le istruzioni

- Difficoltà ad organizzarsi

• IPERATTIVITA’

- Eccessivo livello di attività motoria

- Eccessivo livello di attività vocale

• IMPULSIVITA’

- Difficoltà a dilazionare la risposta

- Difficoltà a inibire i comportamenti inappropriati

- Difficoltà ad attendere una gratificazione

In alcuni casi i sintomi

della disattenzione si

possono presentare da

soli.

Più difficile da

individuare!!

Dalla parte del bambino Un bisogno irrefrenabile di muoversi lo rende inquieto e non riesce a

stabilire dei contatti con gli altri

Gli insegnanti lo riprendono

Lui sente di non riuscire a fare diversamente: è come se il suo motorino non si fermasse e non è capace di fermarsi, riflettere su quello che deve fare.

Con i compagni non va meglio: non riesce ad accettare che altri gli impongano delle regole nei giochi

Gli oggetti circostanti sono molto eccitanti, vorrebbe prenderli tutti (anche contemporaneamente) per esplorarli.

Dopo un po’ l’eccitazione per la novità svanisce e vorrebbe qualcos’altro

L’attesa è qualcosa di sgradevole perchè vorrebbe tutto e subito, per un bisogno che fatica lui stesso a controllare.

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Dopo un po’ l’eccitazione per la novità svanisce e vorrebbe qualcos’altro

L’attesa è qualcosa di sgradevole perchè vorrebbe tutto e subito, per un bisogno che fatica lui stesso a controllare.

Lo stesso meccanismo di intolleranza dell’attesa

potrebbe spiegare l’impulsività.

L’impulsività induce scarso controllo delle risposte e

maggiore probabilità di commettere errori.

Il bambino con ADHD

Alla scuola dell’infanzia:

Bisogno irrefrenabile di muoversi

Incapacità di lavorare su una stessa attività fino al suo completamento

Ricerca di novità, stimolazioni sempre più eccitanti: bisogno di

cambiare compito perché c’è stata una veloce saturazione e quindi

abbassamento della motivazione

Scarso rispetto delle regole: nelle attività, con i compagni, con le

insegnanti

Tendenza a volere tutto e subito

Scarse risposte alle punizioni

A volte si osservano comportamenti simili anche nei genitori (anche se

riferiti ad adulti)

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Il bambino con ADHD

Alla scuola primaria – Aspetti cognitivi

1. Difficoltà nei processi cognitivi di tipo controllato:

selezione e mantenimento in memoria di lavoro delle informazioni

importanti per comprendere testi e problemi.

2. Difficoltà nel mantenere l’attenzione focalizzata sui

contenuti presentati oralmente o per iscritto.

3. Difficoltà nel pianificare i passaggi sequenziali per

l’esecuzione di attività scolastiche: individuare gli obiettivi

più importanti, farne una gerarchia, e definire i vari passaggi per

portare a termine i propri impegni.

4. Lento e dispersivo nell’esecuzione dei primi compiti

5. Presenza di numerosi errori di distrazione

6. Incapace di portare a termine i compiti

7. Disordinato, disorganizzato, “smemorato” nel rispettare

le consegne e i compiti

8. Frettolosità nel finire i compiti

9. Assenza di revisione e autocorrezione nei compiti

scolastici

10. In caso di errore spesso non vi è un’accurata valutazione delle

cause: l’attribuzione è esterna (è colpa degli altri)

11. Elevata numerosità di bambini ADHD con problemi di

apprendimento aspecifici: comprensione del testo,

soluzione di problemi e soprattutto nello studio.

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Il bambino con ADHD

Alla scuola primaria – Aspetti comportamentali

La percezione di scarsa tenuta attentiva e la demotivazione

crescente viene contrastata con l’irrequietezza (iperattività)

L’iperattività è un bisogno irrefrenabile di muoversi per allentare la

tensione e autostimolare la propria attenzione

I contesti sociali e scolastici non tollerano l’eccessivo movimento:

scarso rispetto delle regole

L’iperattività serve anche per compensare la sensazione sgradevole

di dover aspettare un evento futuro, presumibilmente piacevole per

il bambino (delay aversion)

“Quando ci sono la mamma in casa o la Marta dei compiti… arrivano

e mi fanno prendere i compiti, ma appena vanno via, quando sono da

solo… non ce la faccio….

“Inizio a pensare ad altre cose… alla playstation, all’allenamento… a

volte però non penso a niente di preciso e dopo un’ora non ho ancora

aperto il libro”

“Ti dicono che sei uno scansafatiche che devi impegnarti di più… che

non hai voglia che non sei un bravo bambino…”

Dalla parte del bambino

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Il ragazzo con ADHD Alla scuola secondaria

Scarsa motivazione scolastica (tranne nelle materie in cui

l’alunno trova una gratificazione immediata)

Infrazioni delle regole scolastiche

Frequenti dimenticanze (compiti, materiali)

Poco tempo dedicato allo studio e ai compiti

Grosse problematiche nell’organizzazione per lo svolgimento dei

compiti a casa

Studio molto superficiale (scarso apprendimento delle

informazioni) “ieri sono stato tanto sui libri, ma oggi non ricordo più

niente…chissà perché?”

Di fronte agli insuccessi tendenza a mentire o a nascondere ai

genitori

“E’ come se avessi dei buchi neri… dei black out… sto seguendo la

lezione, a un certo punto mi perdo via… vado nel mio mondo… poi

succede qualcosa e mi risveglio e ho perso dei pezzi…”

“Quando torna l’attenzione… sono un po’ agitato perché non so cosa

fare, non so se la profe mi ha chiamato o no…”

“Quando ho visto la pagella allora mi sono un po’ preoccupato perchè

ho pensato che andavo male..”

Dalla parte del ragazzo

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Senso di smarrimento quando l’attenzione torna a livelli più

adeguati

Preoccupazione e tensione al momento, nel qui ed ora

La convinzione di essere cattivo e “scemo”

Giustificazione della condotta

I vissuti dell’alunno con ADHD

Il nucleo centrale…

La disattenzione è un problema di autoregolazione del

comportamento causato da due tipi di difficoltà:

1. Programmazione e organizzazione di

comportamenti complessi per raggiungere gli obiettivi (Deficit

delle Funzioni Esecutive),

2. Mantenimento delle sforzo cognitivo (Deficit di

Vigilanza).

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• Per gli alunni disattenti bisogna, quindi, conciliare due obiettivi:

1. Eteroregolazione: Fornire ausili esterni e interventi che

strutturino il comportamento e l’attenzione (ausili,

autoistruzioni, routine, tutor…)

2. Autoregolazione : Prevedere attività e momenti per far

interiorizzare gli ausili e le autoistruzioni

Quali sono gli obiettivi di un

intervento efficace?

Consentire una crescita “sicura” del bambino:

impedendo uscite dal circuito sociale (abbandono scolastico,

devianza, abuso di sostanze) e integrazione relazionale

positiva

Permettere al giovane adulto di mettere a frutto buona parte

delle sue potenzialità, accettando che i problemi di

attenzione, impulsività e iperattività non spariscano mai

completamente

Mantenere coesa la rete sociale e relazionale

attorno al ragazzo, per consentirgli una crescita adeguata

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Per lavorare bene con una bambino

con queste caratteristiche…

Considerare la componente neuropsicologica del

disturbo: è la base di partenza per considerare la natura del deficit,

ma non può essere considerata l’unica area di intervento. Il rischio

può essere quello di pensare che sia possibile una riabilitazione della

funzione, che spesso è invece compito-dipendente.

La necessità di un intervento di rete: spesso gli interventi

risultano inefficaci, in quanto le strategie sono messe in atto in un

unico settore (es. a scuola ma non a casa o viceversa). Tale aspetto è

cruciale per il lavoro con bambini con ADHD in quanto hanno

bisogno di modelli di lavoro da interiorizzare, per questo devono

essere prevedibili e allineati nelle modalità di presentazione.

RISCHIO DELLA DELAGA ALL’ESPERTO: “C’è bisogno di uno

specialista!”, “Lo curerà lui”, “Ti porto dalla psicologa, che ti farà

stare più attento!”.

Senza negare l’indispensabile ruolo del clinico (psicologo,

neuropsichiatra) nella diagnosi e nella presa in carico del caso,

bisogna superare l’idea che si possa delegare a lui la gestione del

problema e la sua soluzione. Solo la condivisione delle esperienze

vissute con il ragazzo e il tentativo quotidiano delle persone che lo

seguono evidenzierà le strategie più efficaci.

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LE ATTRIBUZIONI PESANO NELLA

COMPRENSIONE DEL DISTURBO

DEVE IMPEGNARSI DI PIU’”

“DEVE SFORZARSI DI PIU’, E’ COSI’ INTELLIGENTE!”

“E’ SOLO UN LAZZARONE!”

“E’ MOLTO VIZIATO,PER QUESTO A A SCUOLA SI COMPORTA COSI’,

NON PUO’ AVERLA SEMPRE VINTA!”

È importante riconoscere che tali comportamenti sono la

conseguenza di un deficit che coinvolge delle funzioni

neuropsicologiche, in particolare l’ATTENZIONE e le FUNZIONI

ESECUTIVE.

L’Impatto del deficit sulla vita del ragazzo è molto ampio, sia per

quanto riguarda gli aspetti cognitivi, scolastici sia per quanto riguarda i

rapporti interpersonali.

IL PESO DELLE ATTRIBUZIONI NELLA

PERCEZIONE DEL BAMBINO

Spesso le attribuzioni degli adulti influenzano anche la

spiegazione che il bambino elabora rispetto alle proprie

difficoltà.

“mi manca la voglia, dovrei impegnarmi di più”

“non sono bravo come gli altri”

Questo non aiuta il bambino a maturare una profonda

consapevolezza dei suoi meccanismi attentivi, che è

alla base di una migliore gestione dell’attenzione.

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Obiettivi del lavoro con gli insegnanti

Rendere consapevoli gli insegnanti dell’importanza del loro ruolo, di essere capaci di modificare il comportamento dell’alunno con ADHD

Motivare gli insegnanti a “lavorare” sugli aspetti educativi per ottenere dei risultati soddisfacenti

Far cogliere il collegamento che il loro benessere dipende dal maggior autocontrollo degli alunni

DA COSA PARTIRE?

La prima cosa fondamentale da fare è un’OSSERVAZIONE SISTEMATICA delle situazioni ritenute problematiche per identificarne la frequenza ed i passaggi maggiormente faticosi da gestire per il bambino. Si può ricorrere anche all’utilizzo di griglie appositamente strutturate per la rilevazione.

Errori molto comuni:

1. Formulare delle interpretazioni senza averlo osservato in

modo sistematico. (“si distrae sempre”: quindi non posso farci

niente)

2. Attribuire la responsabilità ad un deficit del bambino e

quindi essere impotenti di fronte ai suoi comportamenti.

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Analisi funzionale del comportamento

L’ABC (Di Pietro e coll., 2008) è un metodo che permette di approfondire le osservazioni compiute rispetto alla frequenza di comparsa di un certo comportamento.

A

ANTECEDENTE

B

COMPORTAMENTO

C

CONSEGUENZA

Ciò che succede prima del comportamento (antecedente) lo influenza, è

il fattore scatenante.

Ciò che succede dopo (conseguenza) influenza la probabilità che tale

comportamento venga ripetuto o meno (rinforzo).

ANTECEDENTE

A

COMPORTAMENTO

B

CONSEGUENZA

C

L’Insegnante dice di copiare

l’esercizio dalla lavagna

Giuseppe non copia

l’esercizio alla lavagna.

La maestra non si

accorge di nulla.

L’insegnante spiega storia. Marina si distrae e guarda

fuori dalla finestra.

L’insegnante chiede

a Martina di ripetere

l’argomento.

L’utilizzo di questo strumento permette:

-l’identificazione dei precursori specifici (es. il momento della

spiegazione orale è molto rischioso)

-La stima delle possibili conseguenze associate a comportamenti

di disattenzione, per questo è utile farlo anche con i ragazzi

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La normativa

•Il Ministero dell’istruzione , dell’Università e della Ricerca (MIUR) ha

emanato alcune circolari che promuovono una corretta integrazione

scolastica dei bambini con ADHD.

• Le circolari ministeriali rappresentano delle tappe importanti nel

processo di sensibilizzazione degli insegnanti sull’ADHD e forniscono

indicazioni concrete su come impostare le attività didattiche e sulla

conoscenza del disturbo.

Documenti normativi

Nota del 17/11/2010 Oggetto: sintomatologia dell’ADHD

in età prescolare. Continuità tra scuola del’infanzia a scuola primaria.

Circolare del 15/06/2010 Oggetto: disturbo da deficit di attenzione e iperattività. In tale circolare è delineato un protocollo operativo utile a migliorare l’apprendimento e il comportamento di alunni conADHD in classe.

Circolare del 04/12/2009 Oggetto: problematiche collegate alle classi di alunni affetti da sindrome di ADHD. Il documento sottolinea l’importanza del coinvolgimento degli insegnati come parte integrante ed essenziale del percorso terapeutico.

Circolare del 27/12/2012 Strumenti d’intervento per alunni con Bisogni educativi speciali (BES), tra cui gli ADHD.

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Concludendo Per approcciarsi al meglio nel caso di disturbi comportamentali e attentivi

è necessario:

OSSERVALI IN MODO SISTEMATICO E PRECISO

INDIVIDUARNE I PRINCIPALI ANTECEDENTI

COMPRENDERNE LE CONSEGUENZE E SE C’E’ QUALCHE VANTAGGIO CHE IL BAMBINO OTTIENE NEL MANTENERE IL COMPORTAMENTO INDESIDERATO

CONFRONTARSI RISPETTO ALLE DIVERSE ATTRIBUZIONI DI INSEGNANTI , GENITORI E CLINICO.

STABILIRE OBIETIVI REALIZZABILI E CONDIVIDERLI IN RETE:GLI OBIETTIVI DEVONO ESSERE PRECISI E CIRCOSCRITTI

GARANTIRE CONDIZIONI DI APPRENDIMENTO ADATTE ALLE CARATTERISTICHE DEL BAMBINO

E TANTO ALTRO ANCORA… BIBLIOGRAFIA

Cornoldi C., Marzocchi G., e coll. (2013) Adhd a scuola. Strategie efficaci

per insegnanti. Conoscere, intervenire, riflettere e collaborare. Ed.

Erickson.

Di Pietro M.e coll.( 2001) L’alunno iperattivo in classe: problemi di

comportamento e e strategie educative. Ed. Erickson.

Horstmann, Steer J., Aiutare gli alunni ADHD a scuola. Ed Erickson.

Ianes D., Marzocchi G. e coll. (2009). Facciamo il punto su...l’iperattivià:

aspetti clinici e interventi psicoeducativi. Ed.Erikson.

Marzocchi G., Centro per l’età evolutiva (2011) La presa in carico dei

bambini con ADHD e DSA. Ed.Erickson.