UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PARMA Corso di Laurea Magistrale a Ciclo Unico in

MEDICINA E CHIRURGIA

EFFETTI DELLALIMENTAZIONE

SULLINCIDENZA DELLE MALATTIE METABOLICHE E NEUROLOGICHE

INFANTILI

RELATORE: PROF. SALVATORE BETTUZZI

LAUREANDO: MARCO MODONI

ANNO ACCADEMICO: 2014/2015

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INDICE

1) PREFAZIONE

a) I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE INFANTILE

2) CAPITOLO I

a) LALIMENTAZIONE PRE PARTO

3) CAPITOLO II

a) SINTOMI DI SOSPETTO DI UNA MALATTIA METABOLICA

b) Introduzione

c) Esordio Acuto

d) Esordio Acuto Neonatale

e) Esordio Acuto Tardivo

f) Iter Diagnostico

4) CAPITOLO III

a) SINTOMI DI SVILUPPO DI MALATTIE NEUROLOGICHE. PARALISI

CELEBRALI

b) Introduzione

c) Eziologia

d) Classificazione, sintomi e segni

e) Diagnosi

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f) Prognosi e terapia

5) CONCLUSIONE

a) LINEE GUIDA DI PROMOZIONE DELLA SALUTE NEL SOGGETTO

CON DISABILIT PSICHIATRICA

b) IL RUOLO DEGLIOPERATORI SANITARI NEL MANTENIMENTO

DELLA SALUTE DEL PAZIENTE ISTITUZIONALIZZATO

6) BIBLIOGRAFIA

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PREFAZIONE

I DISTURBI DELLALIMENTAZIONE INFANTILE

Nei disturbi dellalimentazione rientra un gruppo piuttosto eterogeneo di quadri clinici per

eziologia, sintomi ed esiti.

I disturbi dellalimentazione possono riguardare le abilit (sviluppo oro-motorio, oro-

sensoriale e oro-faringeo), i comportamenti alimentari (rifiuto selettivo o totale di cibo,

vomito, ruminazione o merecismo, ingestione di sostanze non nutritive, paura alla vista del

cibo, ecc.) o essere caratterizzati da sintomi pi vaghi e aspecifici (coliche dei primi 3 mesi di

vita).

Un disturbo alimentare pu essere secondario ad un disturbo post-traumatico da stress, un

disturbo delladattamento, un disturbo della regolazione, dansia e dellumore.

Disordini alimentari si possono evidenziare gi in epoca neonatale in bambini in cui appaia

difficoltoso stabilire modalit regolari di alimentazione. Gi nel secondo semestre di vita

alcuni bambini, mentre si alimentano, presentano irritabilit, lamentosit, atteggiamenti

oppositivi e di rifiuto verso il cibo, che sembra non destare in loro alcun interesse. Questi

bambini possono rifiutarsi di aprire la bocca, inarcare la schiena, allontanare il piatto o

rovesciarlo, presentare conati di vomito o addirittura vomito.

Tutto ci pu essere riferibile ad espressioni di rabbia e a tendenza verso modalit interattive

conflittuali e controllanti.

Lirregolarit alimentare che insorge nel primo anno di vita pu causare rallentamento

della crescita psicofisica in assenza di condizioni mediche o organiche che lo spieghino.

Disturbi che tendano a persistere rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi

evolutivi della crescita, di problemi comportamentali e disturbi di personalit.

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Da ci deriva limportanza della prevenzione, della diagnosi precoce e di un trattamento

adeguato e tempestivo. Pi tardi si possono manifestare i pi noti disturbi alimentari

psicogeni (DAP) o disturbi della condotta alimentare (DCA): lanoressia e la bulimia

nervosa.

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CAPITOLO I

LALIMENTAZIONE PRE-PARTO

Lalimentazione durante la gravidanza un aspetto che non va trascurato, la cura e la

consapevolezza con cui la futura madre sceglie i cibi di cui nutrirsi fondamentale.

Gli alimenti che vanno a finire nella sua tavola, non solo incidono sulla sua forma fisica e

sulla sua salute, ma influenzano anche quella del bambino. E consigliabile seguire una dieta

bilanciata gi a partire dal tentativo di concepimento. Durante la gestazione lalimentazione

svolge un ruolo importantissimo; andiamo a vedere quali sono i cibi da mettere nel piatto e

quali invece sono da evitare quando si aspetta un bambino.

La frutta e la verdura rappresentano un alimento fondamentale nella dieta della futura

mamma, si raccomanda di consumare quotidianamente almeno cinque porzioni di vegetali.

Tra la frutta si consigliano gli agrumi, i kiwi, le fragole e i frutti di bosco, sono preziose fonti

di vitamina C. Gli ortaggi da preferire sono quelli a foglia verde come lattuga, spinaci, cavoli

e insalate che sono ricchi di acido folico.

La frutta secca e i semi oleosi (come i semi di zucca, di girasole o di lino) forniscono acidi

grassi essenziali e sali minerali, un consumo eccessivo per pu risultare dannoso dato il loro

elevato valore energetico. E quindi buona norma consumarli regolarmente ma senza eccessi,

ad esempio mangiando un paio di noci durante lo spuntino oppure aggiungendone poche

sminuzzate nello yogurt, nella macedonia o nellinsalata. Per gli stessi motivi si raccomanda

di integrare la dieta quotidiana con quantit appropriate di olio extravergine doliva o di semi

di girasole. Tra i grassi vanno evitati lo strutto, il lardo, la margarina, le salse a base di

maionese, la panna e il burro (eventualmente pu essere consumato occasionalmente a crudo).

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I cereali e i legumi rappresentano unaltra importante parte dellalimentazione quotidiana di

una donna in dolce attesa. Via libera dunque a riso, pasta, zuppe e insalate di legumi, polenta

e patate, purch si cerchi di variare il pi possibile. Le proteine svolgono unazione molto

importante per la salute della futura mamma, ma non tutti gli alimenti proteici sono indicati in

gravidanza. Le uova sono un cibo ottimo dal punto di vista nutrizionale, a patto di

consumarne non pi di 2-3 alla settimana e che siano cucinate in modo leggero, ad esempio in

camicia, alla coque o sode; no a frittate, uova fritte e simili. La carne un buon alimento e

fornisce ferro e proteine in quantit; meglio scegliere tagli e tipologie magre, scartare le

parti di grasso visibile e cucinare le carni con pochi grassi, ad esempio utilizzando una griglia

o il cartoccio. I salumi e gli insaccati vanno accuratamente evitati perch sono ricchi di sale, a

volte i conservanti e talvolta possono essere veicoli di toxoplasmosi, no dunque a salami,

salsicce, wurstel e mortadelle; una volta alla settimana concesso il consumo di bresaola o

prosciutto magro. Il pesce, ricco di omega 3 e altre sostanze benefiche per lorganismo

andrebbe portato in tavola almeno tre volte alla settimana, scegliendo alimenti freschi ed

evitando prodotti conservati come tonno in scatola e acciughe in barattolo.

Tra i tipi pi raccomandati troviamo salmone, pesce spada, sgombro, nasello, sogliola e orata

che vanno alternati e cucinati con pochi grassi. I molluschi e i crostacei andrebbero consumati

con moderazione, saltuariamente ci si pu concedere un piatto di polpo o di calamari a patto

che siano cucinati bene e che la provenienza e la freschezza siano certi. I latticini sono

importanti, il latte e lo yogurt vanno consumati ogni giorno e si consigliano anche i formaggi

freschi, quelli stagionati sono da evitare. Come regole alimentari generali per le future

mamme ricordiamo luso ridotto del sale; meglio sostituirlo con aromi freschi ed erbe

aromatiche.

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I grassi e gli zuccheri vanno consumati con molta moderazione. Tra gli alimenti che una

donna in attesa dovrebbe poi assolutamente evitare (perch possibili veicoli di pericolose

malattie ed intossicazioni) troviamo i pesci e le carni crude, proposte ad esempio sotto forma

di carpaccio, sushi e tartare. Attenzione anche agli insaccati e alle uova crude, che possono

nascondersi in salse come la maionese, in dolci al cucchiaio, gelati e in creme utilizzate per

la farcitura di torte e di pasticcini. Si raccomanda inoltre di consumare moltissima acqua,

anche sotto forma di tisane, e spremute fresche. Evitate th, caff e bevande industriali.

Consigli pratici

Sar bene sfatare prima di tutto il mito secondo cui la gestante deve mangiare per due. Essa

dovr piuttosto badare a due cose importanti:

1) la qualit del cibo, che dovr essere privo di conservanti, provenire possibilmente da

culture biologiche ed essere integrale

2) raggiungere giornalmente un totale di circa 2000/2500 calorie.

In gravidanza, lapporto calorico non dovr essere inferiore a 1600 calorie giornaliere, per

non provocare un rallentamento nella crescita del bambino. Ci va osservato scrupolosamente

specialmente durante lultimo trimestre. Quando subentrer lallattamento, sar necessario

integrare lalimentazione con ulteriori 200 calorie sotto forma di latte, yogurt e frutta di

stagione. Bisogna dunque specificare che lalimentazione sia molto importante e siignificativa

nellet prenatale e indispensabile per apporto calorico e di nutrienti dellinfante.

Va tenuto presente che la dieta pi adatta per una donna in gravidanza deve iniziare molto

prima del concepimento, per continuare anche durante lallattamento. Si getteranno cos le

basi per la salute futura del bambino.

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La gestante deve quindi sapere che cosa si deve o non si deve mangiare nei nove mesi della

gravidanza. Ci importante, in quanto una cattiva alimentazione pu influire negativamente

sia sulla salute della mamma che su quella del bambino. Le regole da osservare sono semplici.

Non sar necessario modificare le proprie abitudini alimentari; ma sar importante seguire

una dieta il pi possibile varia ed equilibrata.

La dieta potr includere: pasta, cereali, carne, pesce, pollame, verdura, latticini e frutta. Se

assunti in quantit ragionevole, questi alimenti forniranno il giusto apporto di proteine,

vitamine, carboidrati, lipidi (grassi) e sali minerali necessari per assicurare il benessere di

mamma e bambino. La dieta non dovr essere monotona per non togliere il piacere del pasto,

ma non dovr nemmeno essere ricca di cibi elaborati, come i fritti e intingoli difficili da

digerire.

Per quanto riguarda laumento del peso in gravidanza, una donna in buone condizioni di

salute, con un peso che rientra nella norma, dovrebbe ritrovarsi alla fine della gravidanza con

9/12 Kg. in pi, cos distribuiti: 1 Kg. al mese per i primi tre mesi e 1/1,5 Kg. al mese per il

resto del tempo.

Diverso il discorso se gi in partenza vi un soprappeso. In questo caso sar meglio seguire

i consigli del medico.

Naturalmente sar necessario osservare lapporto di proteine, grassi, carboidrati, vitamine, sali

minerali, ferro, magnesio e calcio nella giusta proporzione.

Tutto questo riguarda il benessere fisico, che deve essere osservato per offrire al bambino in

formazione le sostanze e gli elementi necessari pi puri affinch cresca sano di corpo. Ma

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oltre tutto questo dobbiamo occuparci anche della mente. Si dice sempre sano di corpo e di

mente. Allora, che cosa si deve fare ?

Gli scienziati hanno dedicato molto tempo alla nutrizione e hanno scoperto che il cibo, cos

come ci viene presentato dalla natura, contiene elementi magici, capaci di mantenere o di

ristabilire la salute non solo fisica ma anche psichica. Non si pu negare che il problema

cibo non sia alla base di tutto. Un tale atteggiamento nei confronti del cibo non altro che

un istinto che gli uomini hanno in comune con gli animali. Purtroppo, per, gli uomini non

hanno ancora compreso limportanza spirituale del cibo e di come assumerlo; infatti, essi lo

ingeriscono in modo meccanico, pensando ad altro, chiacchierando o a volte persino

litigando. Un pasto consumato in un tale stato danimo non pu che provocare pesantezza e

sonnolenza.

Ma allora, come bisogna mangiare ? La maniera ideale sarebbe: prima di mettersi a tavola,

calmare la mente e poi mangiare in silenzio. Quando si preso il primo boccone, masticarlo a

lungo con consapevolezza, fino a renderlo liquido. Non dimenticare che il momento pi

importante di ogni azione linizio, perch d il segnale per la messa in moto di determinate

energie. Quindi, se si inizia in uno stato armonioso, anche il seguito avverr armoniosamente.

E bene mangiare lentamente e masticare a lungo non solo per facilitare lopera dello

stomaco, ma anche perch la bocca, che la prima a ricevere il cibo, un laboratorio

importante in quanto compie la funzione pi elevata, pi sottile, si pu dire quasi spirituale.

Su un piano pi elevato, la bocca non elabora e trasforma solo la parte materiale del cibo

lamido in zucchero,ecc.- ma preleva le particelle eteriche, cio le energie pi sottili e potenti,

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quelle che ci danno forza, che ci danno vita, quelle che vanno ad alimentare immediatamente

il sistema nervoso.

Sono le sostanze eteriche che danno vita a tutto. Le piante, la terra, lacqua, laria, tutto le

contiene ed grazie a tali particelle che tutto vegeta e vive, persino i sassi. E, se le assorbe la

mamma, le riceve anche il bambino.

Per chi non ha mai approfondito questo campo, sappia che la funzione biologica avviene

comunque, per molto pi efficace se accompagnata dalla nostra consapevolezza e dalla

nostra gratitudine. Noi non ringraziamo mai Madre Natura che pensa a tutto per il nostro

bene. Proviamo a farlo ora, proprio mangiando. Ringraziare, ringraziare sempre per tutto

quanto la Natura ci offre per tenerci in vita e in salute. Ringraziare per le sostanze solide e per

quelle sottili contenute nel cibo, ringraziare per la variet di forme, di colori, di sapori e di

profumi, ringraziare sempre. Ne beneficer anche il bambino che imparer cos ad amare la

Natura.

Perch si necessitano di assumere le vitamine prenatali?

Tecnicamente, non necessario assumere le vitamine prenatali se state gi seguendo un

regime alimentare sano ed equilibrato. Tuttavia, esistono alcune sostanze nutritive per le quali

pi difficile soddisfarne il fabbisogno, pur seguendo la migliore dieta possibile. "Anche per

una donna che segue una dieta "perfetta", quasi impossibile assumere alcuni dei nutrienti

nelle quantit necessarie durante la gravidanza, come ferro e acido folico", spiega Bridget

Swinney, MS, RD, autrice de "Eating Expectantly". Per le donne che non consumano una

quantit sufficiente di verdure, le vitamine prenatali rappresentano una sorta di "polizza

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assicurativa", poich forniscono loro le sostanze nutritive che possono essere carenti

all'interno del regime alimentare, prosegue Swinney, che anche portavoce della Texas

Dietetic Association.

Durante la gravidanza, necessitate di maggiori quantit di ferro per nutrire il vostro bambino e

per far fronte all'aumento del volume sanguigno che si verifica nel corso della gestazione. Il

ferro un componente essenziale dell'emoglobina, la sostanza che trasporta l'ossigeno nel

sangue. Se la vostra dieta non include una quantit sufficiente di alimenti ricchi di ferro (come

carne rossa, tuorli d'uovo e verdure a foglia di colore verde scuro), il vostro corpo lo attinger

dalle riserve presenti nel midollo osseo, ma possibile che tali riserve non siano sufficienti

per soddisfare sia il vostro fabbisogno che quello del futuro nascituro.

"Molte donne iniziano la gravidanza presentando scarsi o del tutto inesistenti livelli di tali

riserve", afferma Roy Pitkin, MD, professore emerito di ostetricia e ginecologia presso la

UCLA. "Nel momento in cui le donne in gestazione non riescono a soddisfare il fabbisogno di

ferro tramite un'adeguata alimentazione, aumenta il rischio di insorgenza di anemia". Il ferro

particolarmente importante durante l'ultimo trimestre di gravidanza, quando le necessit del

bambino sono maggiori", prosegue Pitkin, che ha anche presieduto la National Academy of

Sciences' Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation.

L'acido folico l'altra vitamina essenziale per le donne in gravidanza. Esso assolutamente

cruciale per la divisione cellulare e per la prevenzione dei difetti di nascita del tubo neurale,

come la spina bifida e l'anencefalia. Il punto focale che per aiutare la crescita del bambino,

la futura mamma necessita di assumere acido folico almeno un mese prima, preferibilmente

ancora prima, di rimanere incinta e per l'intera durata della gestazione. E' per questo motivo

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che gli esperti raccomandano a tutte le donne in et fertile di assumere quotidianamente un

multivitaminico contenente almeno 400 microgrammi di acido folico, poich la gravidanza

non sempre programmata a priori.

Assumere un multivitaminico anche prima di rimanere incinte un buon modo per preparare

il vostro corpo a nutrire il bambino. "Un integratore multivitaminico-minerale (con il 100%

circa del valore giornaliero) rappresenta una buona integrazione ad una dieta sana per

preparare il corpo alla gravidanza", afferma Swinney. "Lo stesso vale anche per i futuri pap,

poich la qualit dello sperma dipende anche da una buona alimentazione".

Perch non posso semplicemente assumere un multivitaminico durante la gravidanza?

Potete anche assumere un multivitaminico durante la gestazione, ma cos facendo potreste poi

essere carenti di alcuni dei nutrienti necessari in quantit maggiori nel corso di questi nove

mesi. "Una vitamina prenatale contiene la quantit di nutrienti che pi si avvicina alla

soddisfazione del fabbisogno delle esigenze nutrizionali di una donna in gestazione", afferma

Swinney. "Alcune vitamine prenatali contengono anche sostanze che i normali

multivitaminici non presentano, come l'acido grasso omega 3 DHA e la colina,

particolarmente importanti per lo sviluppo cerebrale del feto".

Bisogna assumere le vitamine prenatali su prescrizione?

E' possibile acquistare sia le vitamine prenatali da banco in farmacia oppure quelle prescritte

dal ginecologo. Qual' la differenza? Anzitutto, il prezzo. Le vitamine prenatali su

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prescrizione sono generalmente pi costose, ma forniscono un apporto vitaminico e minerale

supplementare. "Le vitamine prenatali contengono tendenzialmente pi vitamine e minerali

oppure una quantit maggiore di determinati nutrienti rispetto alle vitamine prenatali da

banco", afferma Swinney. Le vitamine e gli integratori prenatali su prescrizione possono

contenere quantit maggiori di acido folico (1.000 microgrammi invece dei 400 microgrammi

presenti nelle versioni da banco) e ferro, ma anche nutrienti aggiunti come iodio, colina,

magnesio e rame.

L'altra differenza di stampo puramente psicologico, afferma Pitkin. "Se un medico dice: 'E'

importante che Lei assuma questo. Glielo prescrivo', la paziente accetter perch consapevole

del fatto che si tratta di qualcosa di importante". In altre parole, la probabilit che assumiate

effettivamente le vitamine maggiore se esse sono parte integrante di una cura prenatale

prescritta dal medico.

A cosa devo fare attenzione nella scelta delle vitamine e degli integratori?

Non noterete molta differenza confrontando le etichette delle diverse vitamine prenatali.

"Sono pi o meno tutte uguali. E' una formula piuttosto standard", afferma Pitkin.

Ecco alcune delle vitamine, dei minerali e relative quantit che troverete nelle vitamine

prenatali. Forniremo anche una breve spiegazione del perch il vostro bambino ne ha bisogno:

Nutriente: Calcio

Quantit: 250 mg

Perch si ha bisogno? Il calcio contribuisce a costruire denti e ossa forti

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Nutriente: Colina

Quantit: 450 mg

Perch si ha bisogno? La colina sviluppa la zona del cervello deputata alla memoria e

all'apprendimento

Nutriente: DHA

Quantit: 200 mg

Perch si ha bisogno? L'acido grasso omega 3 DHA promuove lo sviluppo cerebrale

Nutriente: Acido folico

Quantit: 600 mcg

Perch si ha bisogno? L'acido folico consente la divisione cellulare e previene i difetti di

nascita del tubo neurale

Nutriente: Iodio

Quantit: 250 mcg

Perch si ha bisogno? Lo iodio importante per un adeguato sviluppo cerebrale

Nutriente: Ferro

Quantit: 27-60 mg

Perch si ha bisogno? Il ferro contribuisce alla produzione di nuove cellule del sangue per

soddisfare l'esigenza di aumentato volume sanguigno che si verifica durante la gravidanza

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Nutriente: Vitamina D

Quantit: 600 UI o pi

Perch si ha bisogno? La vitamina D contribuisce a costruire denti e ossa forti e viene

impiegata per la produzione degli ormoni

Quanto sono sicure le vitamine prenatali?

In generale, le vitamine prenatali sono molto sicure. Molte delle vitamine presenti in esse, tra

cui la vitamina C e le vitamine del gruppo B, sono idrosolubili, ci significa che il vostro

corpo eliminer in modo naturale eventuali quantit extra che avete assunto. Ci a cui bene

prestare attenzione di non superare la dose giornaliera raccomandata per le donne in

gestazione per quanto concerne le vitamine liposolubili: vitamine A, D, E e K. Questo perch

il corpo le immagazzina, quindi pu accadere di assumerne una quantit maggiore del

necessario.

Esagerare non mai una buona idea, anche quando si tratta di cose benefiche. Quindi bene

evitare di assumere in modo smodato vitamine e integratori e consumare anche barrette

nutrizionali, poich potreste assumere dosi eccessive di determinati nutrienti. Informate il

vostro medico di tutte le vitamine e gli integratori che state assumendo, affinch lui o lei

possa aiutarvi a gestire al meglio la situazione.

Le vitamine prenatali possono causare alcuni effetti collaterali minori, come stitichezza e

nausea, problemi che comunque possono presentarsi in concomitanza con la gravidanza

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stessa. I primi tre mesi di gravidanza, quando il fabbisogno di acido folico maggiore,

rappresentano anche il periodo pi critico. Infatti, l'idea di ingoiare una pillola quando la

nausea mattutina fa capolino pu creare problemi allo stomaco. "Se la nausea pi intensa al

mattino quando vi svegliate, non assumete subito la pillola appena sveglie. Assumetela invece

prima di andare a dormire o durante i pasti", consiglia Pitkin. Potete anche provare le

vitamine prenatali liquide o masticabili, se vi risulta pi semplice assumerle in questo modo.

Se la stitichezza dovesse costituire un problema, aggiungete fibre alimentari alla vostra dieta

consumando pi frutta, verdura e cereali integrali.

Perch le sole vitamine prenatali non sono sufficienti?

Solo perch state assumendo una vitamina prenatale tutti i giorni, ci non significa che il

regime alimentare pu essere trascurato. Le vitamine prenatali non devono essere in alcun

modo considerate un sostituto di tre pasti sani. Esse non contengono le calorie delle proteine e

nemmeno tutti i nutrienti di cui voi e il vostro bambino necessitate.

"Anche le migliori vitamine prenatali non contengono ogni singolo nutriente presente negli

alimenti", afferma Swinney. "Esistono centinaia di antiossidanti presenti negli alimenti che le

vitamine prenatali non contengono. Inoltre, queste ultime non contengono molto calcio,

quindi il consumo di alimenti ricchi di calcio come latte e yogurt d'obbligo". Mangiate una

variet di frutta, verdura, cereali integrali, latticini e proteine per assicurare a voi e al vostro

bambino tutto ci di cui avete bisogno, poi potete pensare all'assunzione di un integratore

prenatale come un bonus nutrizionale extra.

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Subito dopo il parto lorganismo concentra tutte le sue forze sullallattamento, e quindi

normale chiedersi quale tipo di alimentazione deve seguire chi vuole allattare. Gli ospedali

spesso ignorano questo aspetto, e quindi le puerpere si vedono arrivare cibi poco adatti alla

nuova situazione.

Lalimentazione dopo il parto deve essere di facile digeribilit, di alto valore nutritivo e

costituita da alimenti che non facciano passare nel latte sostanze nocive che lo rendano di

sapore sgradevole, perch in questo caso il lattante potrebbe rifiutare il seno e per favorire la

digestione, evitate di mangiare dopo le nove di sera.

La madre che allatta ha bisogno di sostituire i liquidi che perde nutrendo il bambino, ma dove

stare attenta a non esagerare assumendo troppo latte a sua volta, prima di tutto perch non

vero che latte fa latte, come dice un detto popolare, e poi perch il latte bevuto dalla

mamma pu provocare coliche al neonato.

Le mamme in fase di allattamento dovrebbero sempre evitare di mangiare troppe proteine,

specie quelle del latte e delle uova, e in ogni caso assumetele tramite carne bianchi e

formaggi. Le neomamme, come del resto i loro piccoli, sono soggette a gas intestinali, per

attutire questi effetti, aggiungete cumino ai formaggi, al pane e alle verdure, oppure prendete

a fine pasto una tisana costituita da semi di cumino, di anice e di finocchio in parti uguali;

viceversa laglio, la cipolla, il cavolo, i crostacei, la cacciagione sono controindicati.

Dato che gli ospedali in genere propongono unalimentazione carente di fattori nutritivi, ecco

alcuni suggerimenti circa le integrazione da portare con s: lievito di birra, frutta di stagione,

meglio se biologica, una scatola di cereali integrali per combattere la stitichezza, i rimedi

omeopatici da prendere allinizio del travaglio e subito dopo il parto per evitare

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complicazioni, e una tisana galattogena a base di galega, unerba che ha la propriet di

stimolare la secrezione lattea.

Una corretta alimentazione durante il periodo dellallattamento consente di preparare

lorganismo della mamma a fornire il miglior alimento possibile al neonato, oltre a mantenere

una buona condizione fisica e mentale essenziale per affrontare i primi mesi della nuova vita.

Dopo il parto molto probabile che il peso della mamma sia superiore di almeno 3-4 Kg al

peso precedente alla gravidanza: questa condizione non deve rappresentare un problema e non

deve indurre a voler seguire diete dimagranti durante questo delicato periodo. Allattare un

impegno faticoso ed energicamente dispendioso per lorganismo femminile ed al momento

pi che sufficiente per smaltire i chili in eccesso: si calcolato infatti che, in media, una

donna che allatta produce 700-800 ml di latte al giorno che corrispondono a un costo

energetico di circa 500 calorie, in parte prodotte dalla scorta di grassi, in parte dalla dieta

adottata.

Alimenti da evitare

Lalcol, oltre a non possedere alcuna propriet di stimolazione della secrezione, pu passare

nel latte materno e quindi il consumo devessere tassativamente limitato o, meglio, evitato del

tutto.

Fumare diminuisce la produzione di latte e lo impoverisce della preziosa vitamina C

contenuta: inoltre fortemente dannoso per il neonato il fumo passivo.

La caffeina viene secreta nel latte materno, causando iperattivit e difficolt di riposo: si

raccomanda quindi di limitarne lassunzione diminuendo la quantit di caff, the, bibite come

Coca-Cola o drink energetici (Red Bull, )

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Molti farmaci possono essere secreti nel latte: chiedere sempre al proprio medico prima di

assumere qualsiasi farmaco.

Sono rischiosi perch veicolo di batteri o potenzialmente allergenici: selvaggina, cacciagione,

carni conservate, insaccati, mitili, molluschi, polpa di granchio, pesche, fragole

Anche se alcuni alimenti potrebbero conferire un cattivo gusto al latte (cavoli, cavolfiori,

broccoli, cardi,asparagi, verza, cicoria, rape, radicchio, carciofi, pomodori acerbi, patate

inverdite, funghi, aglio crudo, cipolla cruda, porro, erba cipollina, camerbert, cheddar,

gorgonzola, pecorino, brie, provola affumicata, roquefort, strutto,lardo, panna, maionese,

insalata russa, dado da brodo, ketchup, noce moscata, curry, peperoncino) se sono cibi che

avete sempre consumato anche in gravidanza non c alcun motivo di evitarli. Il feto durante i

9 mesi di gestazione assaggia letteralmente TUTTI i sapori dellalimentazione della mamma

attraverso lingestione del liquido amniotico e non c alcun motivo di escluderli durante

lallattamento.

Mangiare il pesce durante la gravidanza e lallattamento

I frutti di mare (pesce e crostacei) possono far parte della dieta sana delle mamme e avere dei

vantaggi per il bambino, sia durante la gravidanza sia durante lallattamento: fanno molto

bene alla salute ed i loro benefici sono di molto superiori alle preoccupazioni dovute alla

presenza di sostanze chimiche.

Frutti di mare: i grassi sani

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Il valore nutritivo dei frutti di mare particolarmente importante per le gestanti e per le

mamme che allattano al seno.Contengono sostanze nutritive salutari, come gli acidi grassi

omega-3, fondamentali per la salute della mamma e del bambino. stato dimostrato che gli

omega-3 contenuti nei frutti di mare contribuiscono allo sviluppo del sistema nervoso del feto

e del bambino.

Tra i frutti di mare pi ricchi di omega-3 ricordiamo:

il salmone,

laringa,

le cozze,

la trota,

le sardine,

il merluzzo dAlaska.

Il mercurio

Pesci e frutti di mare possono contenere sostanze chimiche pericolose, come ad esempio il

mercurio. A seconda del tipo di pesce o crostacei, la concentrazione di mercurio varia.

Tra i frutti di mare meno ricchi di mercurio ricordiamo:

il salmone,

la passera di mare,

il tilapia,

la trota,

il merluzzo,

il pesce gatto.

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invece sconsigliabile consumare frutti di mare ricchi di mercurio come:

lo squalo,

il pesce spada,

lo sgombro.

Il tonno bianco contiene pi mercurio rispetto agli altri tipi di tonno: cercate di consumarne

meno di 170 grammi alla settimana.

Il mercurio pu essere dannoso per il sistema nervoso del feto o del bambino. Scegliete frutti

di mare poveri di mercurio per ottenere tutti i benefici dei frutti di mare senza rischi per la

salute.

Frutti di mare nelle acque locali

Oltre al mercurio, il pesce pu contenere altre sostanze chimiche pericolose, e questo discorso

vale soprattutto per il pesce pescato nelle acque locali. Chiedete consiglio alle autorit

sanitarie locali per sapere se il pesce pescato nei laghi, nei fiumi e sulle coste della vostra

zona sicuro. Le autorit sanitarie possono consigliarvi di limitare il consumo o di non

consumare alcuni tipi di pesce pescati in certi luoghi. In assenza di divieti o consigli, potete

mangiare tranquillamente una volta a settimana il pesce delle acque locali (al massimo 170

grammi di pesce).

Come scegliere i frutti di mare

Per consumare pesce e crostacei in tutta sicurezza, orientatevi sui tipi pi ricchi di omega-3 e

poveri di mercurio, come il salmone, laringa, le sardine, il merluzzo dAlaska e la trota.

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Alcool ed alcolici

Lalcol passa attraverso il latte nellorganismo del bambino, quindi meglio non farne uso

abituale quando si allatta al seno; importante inoltre essere a conoscenza che:

Non vero che le mamme che bevono birra producono pi latte.

Il consumo di alcolici di qualsiasi genere pu far diminuire la quantit di latte consumata dal

bambino.

Lalcol pu far cambiare il gusto del latte, e molti bambini potrebbero non gradire.

Se volete a tutti i costi bere un bicchiere, fatelo subito dopo aver allattato o tirato il latte.

Meglio subito dopo le poppate che non prima; prima di allattare nuovamente lasciate passare

due ore per ogni bicchiere che avete bevuto, in questo modo il vostro organismo avr tutto il

tempo necessario per smaltire lalcol prima della poppata, quindi ne arriver di meno al

bambino.

Per bicchiere intendiamo lequivalente di: 350 ml di birra, 120 ml di vino o 30 ml di

superalcolici.

Lesposizione ripetuta del bambino allalcol per lunghi periodi attraverso il latte materno

desta molte preoccupazioni tra gli addetti ai lavori, quindi siate prudenti e bevete con

moderazione. Il consumo ripetuto di alcol pu anche far diminuire la produzione di latte.

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Linee guida

La carne devessere consumata ben cotta.

Lavare accuratamente frutta e verdura.

Per non depauperare la quantit di vitamine naturalmente presenti in frutta e verdura preferire

una cottura al vapore o nel forno a microonde.

Non saltare mai i pasti e preferire diversi piccoli spuntini durante la giornata a pochi pasti

troppo abbondanti.

Assumere molta, molta acqua e liquidi in genere come succhi, spremute e brodi.

Conclusione

Lalimentazione deve fondamentalmente rispecchiare quindi un normale regime alimentare

equilibrato, ricco di verdura e frutta, ma in cui siano presenti tutti i nutrienti nelle giuste

proporzioni (pasta, pane, carne, ): particolare risalto viene dato al consumo di pesce che, in

quanto ricco di DHA, risulta particolarmente utile nello sviluppo del sistema nervoso del

neonato.

Molto importante sarebbe il consumo di latte e latticini, anche se in realt sono sospettati di

essere causa di colichine; in questo caso il consiglio migliore valutare con il proprio pediatra

come procedere per evitare sofferenze al neonato ed eccessive perdite di calcio alla mamma.

25

CAPITOLO II

I SINTOMI DI SOSPETTO DI UNA MALATTIA

METABOLICA

Introduzione

Esordio Acuto

Esordio Acuto Neonatale

Esordio Acuto Tardivo

Iter Diagnostico

Diagnosi

INTRODUZIONE

Gli errori congeniti del metabolismo (ECM) sono difetti geneticamente determinati di una

proteina-enzima; pi raramente la proteina pu avere una funzione di trasporto, di attivazione

di un enzima, di protezione, strutturale. I meccanismi patogenetici possono essere pertanto

diversi e peraltro non ancora completamente noti per alcune forme, ad esempio accumulo di

materiali a monte del difetto, produzione di prodotti collaterali tossici, difetto del prodotto a

valle del blocco enzimatico.

26

Attualmente sono conosciuti circa 400 ECM ma il numero degli enzimi presenti

nellorganismo umano stimato intorno a 10.000 ed ipotizzabile che le patologie da ECM

ancora da individuare siano numerose. E inoltre ipotizzabile che alcuni difetti metabolici, ad

esempio correlati alla sintesi di DNA e RNA, siano incompatibili con la vita e possano essere

responsabili dellalta frequenza di aborti spontanei specie in comunit ad elevata endogamia

con segregazione di difetti in omozigosi.

Nuovi difetti metabolici vengono "continuamente" descritti; molto recente per esempio la

descrizione del difetto di timidina fosforilasi, enzima importante nella regolazione della

disponibilit di timidina per la sintesi del DNA e quindi particolarmente importante per la

sintesi del DNA mitocondriale, che presenta alta velocit di replicazione. Tale difetto

enzimatico responsabile della sindrome MNGIE, caratterizzata da dismotilit intestinale con

disturbi gastroenterici pseudoostruttivi, leucodistrofia e neuropatia periferica.

Nuovi gruppi di ECM vengono anche descritti ad esempio di pochi mesi fa (settembre 99)

la segnalazione di un difetto nella sintesi di cisteinil-leucotrieni. La presenza di importanti

manifestazioni neurologiche in due bambini un aspetto interessante di un errore di un

metabolismo (leucotrieni-acido arachidonico) conosciuto implicato nei fenomeni

immunologici ma non nel metabolismo cerebrale.

La reale incidenza degli ECM, nonostante i progressi nelle conoscenze e nelle tecnologie,

ancora certamente sottostimata in quanto sono considerate patologie rare e pertanto spesso

non sospettate; questo risulta evidente dai lunghi iter diagnostici di alcuni pazienti e

dallanamnesi familiare che spesso positiva per soggetti con sintomatologie analoghe ma

senza una corretta diagnosi. Gli ECM sono singolarmente rari, ma se considerati nel loro

insieme hanno unincidenza relativamente alta e attualmente si ritiene che circa 1 neonato

ogni 200 ne sia affetto.

27

Per la maggior parte di essi lereditariet di tipo autosomico recessivo; pi raramente la

trasmissione X-legata ad esempio il difetto di ornitina carbamil transferasi (OCT), ed ancora

pi rare sono le forme ad ereditariet autosomica dominante. Una altra modalit di

trasmissione quella matrilineare che interessa le malattie da difetto del DNA mitocondriale,

essendo i mitocondri di origine esclusivamente materna.

La conoscenza del tipo di trasmissione di ogni malattia estremamente utile per indirizzare

correttamente gli accertamenti e pertanto lo studio accurato dellanamnesi familiare

rappresenta una tappa fondamentale nelliter diagnostico di un sospetto ECM. E importante

allanamnesi familiare il rilievo di consanguineit dei genitori, morti inspiegate, malattie

neurologiche non ben definite o ritardi dello sviluppo psicomotorio di vario grado.

Lanamnesi di decessi numerosi in epoca neonatale o infantile in soggetti maschi pu

suggerire un difetto X-legato: ad esempio OCT oppure la Sindrome di Barth, patologia

recentemente descritta caratterizzata da cardiomiopatia, neutropenia ciclica, elevata

escrezione di acido 3-metilglutaconico ed exitus solitamente intorno al primo anno di vita.

Peraltro la negativit dellanamnesi familiare non deve far escludere un ECM perch la

frequente ereditariet autosomica recessiva e la scarsa natalit fanno apparire tali casi

sporadici.

E importante una diagnosi precoce e questa si attua in :

1) PAZIENTI PRESINTOMATICI > screening neonatale. Per la fenilchetonuria disponibile

su tutto il territorio nazionale. Di recente impiego una nuova e costosa apparecchiatura, la

tandem mass spettrometria (MS/MS) consente la diagnosi su spot di circa 25 ECM. E

attualmente disponibile in pochi centri italiani.

28

2) PAZIENTI SINTOMATICI > sospetto clinico precoce di ECM.

Il pediatra ha un ruolo chiave: sospettare precocemente un ECM e indirizzare ai Centri con

specifica competenza per una diagnosi precisa di difetto.

Sulla base della loro presentazione clinica e dellepoca di esordio gli ECM possono essere

schematicamente suddivisi in quelli ad esordio acuto, neonatale o tardivo, e in quelli a

decorso cronico. Sia le forme ad esordio acuto neonatale che tardivo possono avere poi

manifestazioni acute intermittenti.

In un soggetto con un quadro clinico suggestivo, eventualmente supportato da una anamnesi

familiare e personale, liter diagnostico deve essere intrapreso il pi presto possibile,

soprattutto per i casi ad esordio acuto, nei quali la prognosi tanto migliore quanto pi

precoce sono la diagnosi e linizio della terapia specifica, ovviamente quando disponibile. A

causa dellimportanza del consiglio genetico alla famiglia, la eventualit di una diagnosi di

ECM deve essere attentamente valutata, anche per quelle forme a decorso cronico progressivo

a prognosi sfavorevole. Infatti, per molti di essi disponibile la diagnosi prenatale che pu

essere eseguita mediante studi biochimici e/o enzimatici e/o molecolari su liquido amniotico o

amniociti o villi coriali.

29

ESORDIO ACUTO

I tempi per la diagnosi possono essere molto brevi e, in caso di exitus, se i materiali biologici

adeguati non sono disponibili, lo studio anatomopatologico non riesce in genere a dare

informazioni specifiche; viceversa un corretto iter diagnostico e una tempestiva e adeguata

terapia possono consentire una migliore prognosi quoad vitam e quoad valetudinem nel

soggetto affetto e un consiglio genetico-diagnosi prenatale nella famiglia a rischio.

La sintomatologia in parte aspecifica e confondibile con patologie pi frequenti quali ad

esempio encefalite, sepsi, malattie dellapparato gastro-intestinale, epatopatia di sospetta

origine infettiva, ma alcuni segni clinici o clinico-anamnestici specie in associazione con

alcuni dati di laboratorio, se adeguatamente interpretati, possono indirizzare genericamente

verso gli ECM, o essere suggestivi di uno specifico difetto.

Per un orientamento diagnostico importante una precisa anamnesi alimentare:

Abitudini alimentari quali ad esempio rifiuto di cibi proteici (deficit ciclo dellurea) o frutta e

dolci (intolleranza ereditaria al fruttosio) del paziente e/o di familiari

Relazione temporale ingestione alimento o pasto-sintomatologia

Relazione sintomatologia distanza dal pasto (ad esempio ipoglicemia dopo digiuno breve >

Glicogenosi I o prolungato > Glicogenosi III, deficit gluconeogenesi).

Spesso la sintomatologia acuta insorge successivamente a modificazioni dietetiche: inizio

dellallattamento (galattosio > galattosemia), svezzamento (maggior apporto proteico > deficit

ciclo urea e organicoacidurie, maggior apporto di leucina > Sindrome ipoglicemia-

iperammoniemia), aumento del tempo di digiuno ipoglicemia in deficit gluconeogenesi e

30

glicogenosi, introduzione di frutta e saccarosio intolleranza ereditaria al fruttosio, deficit di

fruttosio 1-6 difosfatasi.

Le infezioni, specie se febbrili o con interessamento gastrointestinale, rappresentano spesso

levento scatenante lesordio acuto in quanto determinano digiuno e/o catabolismo proteico

endogeno.

Le manifestazioni cliniche hanno caratteristiche diverse in casi di esordio acuto neonatale o in

epoche successive (acuto tardivo-intermittente).

ESORDIO ACUTO NEONATALE

Il neonato ha un repertorio limitato di risposte e pertanto diverse patologie (ad es. malattie

infettive, malattie primitive del sistema nervoso, malattie gastrointestinali ecc.) possono

manifestarsi con gli stessi sintomi (sintomatologia aspecifica): rifiuto dell'alimentazione,

vomito, scarso accrescimento, letargia, ipotonia, disidratazione. La presenza di vomito

ripetuto associato a distensione addominale pu indirizzare verso un problema di tipo

chirurgico quale stenosi ipertrofica del piloro o ostruzione intestinale. Se la diagnosi di ECM

stata omessa in un neonato venuto ad exitus, la causa del decesso viene spesso attribuita a

sepsi, che peraltro rappresenta una frequente evenienza in alcuni difetti metabolici (ad es.

sepsi da E. Coli nella galattosemia, nella Sindrome di Barth e nella glicogenosi IB). La

sintomatologia acuta pu essere secondaria ad un difetto di produzione d'energia (difetti della

gluconeogenesi, malattie mitocondriali, malattie perossisomali, deficit della b-ossidazione) o

ad accumulo di sostanze tossiche (organico acidurie, deficit ciclo dell'urea, aminoacidopatie).

31

Alcuni segni-sintomi (sintomatologia specifica) vanno accuratamente ricercati e possono

permettere di distinguere fra un quadro da deficit energetico ed un quadro da intossicazione.

QUADRO DA INTOSSICAZIONE: La sintomatologia, non presente alla nascita, inizia a

manifestarsi dopo un periodo di benessere, variabile da qualche ora a qualche giorno

(intervallo libero). Lepoca di comparsa della sintomatologia legata non solo

allintroduzione dellalimentazione (proteine alimentari) ma anche al catabolismo endogeno

neonatale (quindi anche un ritardo nellinizio dellalimentazione pu essere favorente). Un

ruolo importante nella diagnosi spetta in questi pazienti non solo al pediatra neonatologo ma

anche, soprattutto oggi con la precoce dimissione dal punto nascita, al pediatra di base in

quanto il neonato viene dimesso dalla nursery apparentemente sano e presenta la

sintomatologia a domicilio. E importante la valutazione clinica. In questo gruppo di patologie

sono solitamente presenti all'esordio: rifiuto dell'alimentazione, alterazione dello stato di

coscienza con sopore, perdita dei riflessi arcaici, crisi di apnea, bradicardia, ipotermia. Il

neonato appare ipotonico, ma un esame clinico pi attento consente di evidenziare ipotonia

assiale con ipertono agli arti oppure, in risposta a stimolazioni, fluttuazioni del tono

muscolare con opistotono, ipertono del tronco e/o degli arti o movimenti anomali a tipo

pedalamento, elevazione degli arti o boxing; questi movimenti possono essere confusi con

crisi convulsive che viceversa sono solitamente pi tardive. Possono essere presenti anche

movimenti oculari anomali ed epatomegalia.

Un odore particolare delle urine e di alcune secrezioni corporee pu essere utile ai fini

diagnostici.

QUADRO DA DEFICIT ENERGETICO: I segni clinici, a volte gi presenti alla nascita,

indicano che il difetto metabolico pu interferire anche con lo sviluppo intrauterino (es.

dismorfismi cranio-faciali nelle m.perossisomiali, malformazioni cerebrali quali difetti di

32

girazione e agenesia del corpo calloso nelle m.perossisomiali, iperglicinemia non chetotica e

difetto di fumarasi); l'intervallo libero spesso assente. I sintomi pi frequenti sono grave

ipotonia (di origine neurologica e/o muscolare) e convulsioni precoci, spesso miocloniche;

pu essere presente cardiomiopatia. Le alterazioni dello stato di coscienza (letargia e coma)

raramente sono sintomi iniziali.

ESORDIO ACUTO TARDIVO

Le manifestazioni cliniche acute possono essere tardive con esordio non solo nelle et

pediatriche successive, ma anche nell'adolescenza o nell'et adulta. Le manifestazioni cliniche

acute o acute-intermittenti possono essere diverse e tra loro variamente combinate:

Episodi Reye-like

Coma o alterazioni dello stato di coscienza

Turbe comportamentali-sintomi psichiatrici

Modificazioni del tono muscolare

Alterazioni neurologiche (stroke, atassia, epilessia, disturbi del movimento)

Vomito

Ipoglicemia

Epatopatia

SIDS (Sudden infant death syndrome)

33

Mioglobinuria

Cardiopatia (insufficienza cardiaca acuta, aritmia)

Possono essere associate altre manifestazioni: ritardo mentale e/o convulsioni, infezioni

ricorrenti (specie da candida), deficit di accrescimento, odori peculiari, tubulopatia,

alterazioni ematologiche (anemia megaloblastica, leucopenia, piastrinopenia), alterazioni

della coagulazione, quadri malformativi cerebrali (agenesia del corpo calloso, turbe della

girazione) o di altri organi (cisti renali), alterazioni cutanee (alopecia, fotosensibilit, rashes

cutanei, lesioni vescico-bollose).

Lesordio acuto tardivo, oltre che in malattie gi conosciute per questo tipo di manifestazioni,

stato riportato anche in malattie note per landamento cronico progressivo, come ad esempio

nella sindrome di Leigh, della quale recentemente stata descritta una presentazione acuta

fulminante. Possono essere responsabili di manifestazioni acute tardive alcune porfirie ed in

particolare la Porfiria Acuta Intermittente con crisi di dolori addominali, disturbi psichici e

polineuropatia scatenati a volte dalla somministrazione di barbiturici, o la malattia di Hartnup

con sintomi psichiatrici ed atassia. Altri ECM possono manifestarsi nellinfanzia con episodi

acuti di atassia a volte associati a letargia e vomito. Tali episodi si presentano spesso in

concomitanza di episodi febbrili o assunzione di particolari alimenti (ad esempio difetti ciclo

urea, organicoacidurie, malattie mitocondriali, ecc.).

Una sintomatologia ricorrente fortemente suggestiva di ECM. Le manifestazioni

intermittenti possono evolvere rapidamente verso la risoluzione spontanea, o viceversa verso

lexitus nonostante la tempestiva istituzione di terapia intensiva di supporto; le crisi atassiche

peraltro possono durare anche qualche settimana. Gli episodi acuti possono essere ricorrenti

con apparente benessere nei periodi intercorrenti e la diagnosi pu essere difficoltosa se gli

adeguati accertamenti non vengono eseguiti nella fase acuta. A volte da una anamnesi

34

accurata emerge che nel periodo neonatale si sono verificate manifestazioni acute non

correttamente diagnosticate. Alcuni eventi possono precipitare l'episodio acuto e in caso di

episodi acuti-ricorrenti la presenza di uno stesso evento precipitante pu indirizzare la

diagnosi.

ITER DIAGNOSTICO

L'approccio diagnostico degli ECM ad esordio acuto si basa oltre che su una attenta

valutazione clinico-anamnestica su esami di laboratorio e strumentali. Le indagini di

laboratorio necessarie per un inquadramento diagnostico sono spesso disponibili nella

maggior parte delle strutture ospedaliere (indagini di primo livello), ma alcune indagini di

secondo livello sono effettuabili solo in laboratori specializzati.

DECORSO CRONICO

Le problematiche degli ECM con manifestazioni croniche sono diverse rispetto a quelli con

esordio acuto:

non exitus in tempi brevi,

decorso pi o meno lentamente progressivo,

i segni clinici possono essere inizialmente sfumati.

35

E comunque importante una diagnosi precoce anche se non in termini di ore o giorni, per la

possibilit, in alcuni casi, di una specifica terapia (ad es. dieta, vitamine, neurotrasmettitori,

enzimatica) e quindi di minori danni e miglior prognosi quoad vitam e quoad valitudinem.

Quando una specifica terapia non disponibile comunque importante una diagnosi precoce

per un corretto consiglio genetico e diagnosi prenatale, onde evitare la nascita di altri soggetti

affetti.

Gli ECM possono essere responsabili di quadri clinici diversi con interessamento dei pi vari

organi ed apparati (Tabella 3).

Talvolta le manifestazioni extraneurologiche precedono, in alcuni casi anche di anni, la

sintomatologia neurologica, ad esempio l'insufficienza surrenalica nella X-

adrenoleucodistrofia e peraltro pu anche rimanere l'unica manifestazione (M. di Addison

isolata). Anche le manifestazioni di dismotilit intestinale (diarrea, scarso accrescimento,

quadro simile da malassorbimento) possono precedere di anni la neuropatia periferica e il

quadro di leucodistrofia nella S. di MNGIE. L'epatosplenomegalia pu precedere le

manifestazioni neurologiche in alcuni casi di M. di Niemann-Pick e di M. di Gaucher. D'altra

parte segni extraneurologici possono essere l'unica manifestazione di ECM, tanti gli esempi:

La calcolosi renale nella cistinuria,

L'epatomegalia associata a scarso accrescimento in glicogenosi, mentre pu mancare la

sintomatologia da ipoglicemia,

Lussazione del cristallino associato a fenotipo marfanoide nella omocistinuria,

Miopatia fino ad un quadro tipo distrofia muscolare in glicogenosi tipo II e III, difetti della -

ossidazione e malattie mitocondriali,

36

Manifestazioni ossee dolorose a tipo "crisi ossee" possono essere il sintomo d'esordio di M. di

Gaucher tipo I (ricercare la splenomegalia, possono essere presenti segni di necrosi ossea tipo

Perthes o di artrite) o della M. di Fabry (ricercare gli angiocheratomi cutanei e i segni

oculari);

Febbre ricorrente associata o meno a iperIgD in mevalonicoaciduria (presente durante gli

episodi febbrili).

Talvolta unalterazione di esami di laboratorio di routine, eseguiti per motivi banali ad

esempio scarso accrescimento o intervento chirurgico, possono essere spia di ECM, ad

esempio lipertransaminasemia pu essere indicativa di epatopatia o, se associata ad elevata

creatinkinasi, di miopatia che possono avere una causa genetico-metabolica.

La maggior parte degli ECM responsabile di manifestazioni a carico del Sistema Nervoso e

pi spesso una patologia genetico-metabolica viene sospettata quando sono presenti problemi

neurologici.

Le principali manifestazioni neurologiche croniche che possono essere osservate negli ECM

sono:

Ritardo psicomotorio

Arresto-regressione psicomotoria

Ritardo mentale

Ipotonia

Spasticit

Disturbi motori

Atassia

Neuropatia

Epilessia

37

Disturbi del movimento

Emiplegia

Disturbi del comportamento

Elementi che devono far sospettare un ECM sono:

Anamnesi familiare positiva per malattia neurologica progressiva,

Arresto e regressione psicomotoria,

Ritardo psicomotorio con grave ipotonia senza una causa definita,

Manifestazioni neurologiche specifiche,

Associate manifestazioni non neurologiche,

neuroimmagini indicative (ad esempio leucodistrofia).

Se lesordio nei primi mesi di vita, quando non sono state ancora raggiunte tappe importanti

dello sviluppo, pu essere difficile mettere in evidenza un arresto o regressione psicomotoria.

Il primo segno, pi che una perdita di funzioni gi acquisite, pu essere rappresentato da

ritardo nelle acquisizioni. Nei primi 6 mesi di vita le manifestazioni neurologiche generiche

sono rappresentate da uno scarso interesse allambiente, una incapacit a seguire la luce e gli

oggetti, a rotolare, a mantenere la posizione seduta, uno scarso controllo della testa, un non

corretto uso delle mani.

Lanamnesi delle tappe di sviluppo pu essere anche non corretta, perch i genitori possono

non essere precisi soprattutto se non hanno avuto esperienza di altri figli normali. La

valutazione di foto o video pu consentire di evidenziare lepoca di esordio, la progressivit e

le caratteristiche cliniche. Talvolta uninfezione o un trauma vengono riferiti dai genitori

allesordio della regressione psicomotoria; in realt questi eventi rappresentano solo elementi

38

evidenziatori di una regressione latente ma possono essere confondenti ed allungare i tempi di

diagnosi.

Quando lesordio successivo al primo semestre di vita pi evidente larresto-regressione

psicomotoria, specie se sono state acquisite tappe importanti dello sviluppo quali la stazione

eretta o la deambulazione o alcuni elementi del linguaggio. Talvolta un ritardo pi o meno

sfumato nelle acquisizioni gi presente e successivamente si ha un progressivo aumento

delle difficolt motorie fino a perdita della deambulazione, se acquisita e della posizione

seduta. Talvolta il coinvolgimento pu essere inizialmente solo motorio; altre volte vi un

contemporaneo deterioramento motorio e mentale.

Il quadro clinico pu essere confuso con una diplegia spastica non evolutiva da sofferenza pre

o perinatale. Nella diagnosi differenziale devono essere considerati alcuni dati:

Dati in favore di danno ipossico-ischemico

Asfissia intrauterina

Liquido amniotico tinto

Parto distocico

Prematurit

Cause materne (ipertensione, preeclampsia,

Tossiemia gravidica, diabete)

Gemellarit

Immediati segni di sofferenza alla nascita

Reperti tipici dellecografia cerebrale

39

Dati in favore di ECM

Gravidanza e parto regolari

Parto a termine

Intervallo libero

Segni extraneurologici

Anamnesi familiare

Alterazioni biochimiche

Decorso progressivo

Le manifestazioni neurologiche conseguenti a ECM possono coinvolgere ad esempio sia il

Sistema Nervoso Centrale (SNC) che il Sistema Nervoso Periferico (ad esempio nella

leucodistrofia metacromatica) o possono coinvolgere ad esempio il cervelletto e/o il tronco

cerebrale oppure i nuclei della base (il 25% dei casi di sindrome di Leigh inizia nel 2 anno di

vita).

In alcuni ECM preminente il coinvolgimento della sostanza grigia (ceroidolipofuscinosi,

sialidosi, sfingolipidosi) con un arresto dello sviluppo intellettivo, deterioramento mentale e

alterazioni comportamentali frequenti, spesso sono precoci le manifestazioni epilettiche e

latassia.

In alcune forme di ECM il decorso cos lentamente progressivo che il quadro clinico di

ritardo psicomotorio appare fisso, "statico", non evolutivo; peraltro lassenza di danno

perinatale o di altre ipotesi causali, lassociazione eventuale di segni extraneurologici,

possono indirizzare gli accertamenti verso un ECM: ad esempio fenilchetonuria, tirosinemia

oculo-cutanea, mucopolisaccaridosi, ecc. Ripetute valutazioni cliniche possono essere utili per

distinguere una forma statica da una forma progressiva metabolica.

40

Nelle forme ad esordio pi tardivo, dal 3-4 anno di vita fino alladolescenza, inizialmente

possono essere coinvolti alcuni sistemi neuronali ad esempio i tratti corticospinali, il

cervelletto, i nuclei della base, i nervi periferici con sintomatologia correlata: a) paraplegia

spastica progressiva (es: Malattia di Krabbe, Leucodistrofia metacromatica); b) emiplegia; c)

atassia cerebellare; d) disturbi del movimento; e) epilessia; f) neuropatia progressiva; g)

deterioramento cognitivo, modificazioni comportamentali.

In alcuni ECM ad esordio tardivo la prima manifestazione che precede altre anche di molti

mesi pu essere un deterioramento mentale con progressive difficolt scolastiche, alterazioni

della personalit e del comportamento. I due pi frequenti pattern di comportamento sono

caratterizzati da irritabilit, agitazione, azioni violente, impulsive e irrazionali o al contrario

da uno stato di calma e indifferenza. importante che i neuropsichiatri siano allertati su una

possibile causa genetico-metabolica, e ricerchino altri segni clinici, neurologici ed

extraneurologici, e procedano ad indagini biochimiche-strumentali pi specifiche. La

presenza di un contemporaneo deterioramento cognitivo con riduzione della memoria, errori

di sintassi, scarso orientamento temporo-spaziale fino ad arrivare ad uno stato di demenza

devono indirizzare ad una attenta valutazione clinica nella ricerca di segni neurologici

(aumento o assenza dei riflessi osteotendinei, segni piramidali o extrapiramidali, difetto

visivo, alterazione dei movimenti coniugati degli occhi) o extraneurologici (ad esempio

alterazioni cutanee tipo melanodermia o pellagra-like, epatomegalia etc). Talvolta la

manifestazione desordio di ECM pu essere un quadro francamente psichiatrico con una

sindrome psicotica, depressione o allucinazioni. Lautismo raramente associato a ECM ma

tratti autistici si possono trovare in alcuni pazienti affetti da fenilchetonuria (PKU), malattia di

Sanfilippo, difetto di adenilsuccinatoliasi e nella ceroidolipofuscinosi precoce infantile; in

questultima sono riportati anche movimenti tipo washing hands ed altre stereotipie.

Leffettuazione dello screening neonatale per la PKU non deve far dimenticare questa

41

patologia e la possibilit di manifestazioni neurologiche di vario tipo (compresi quadri di

diffusa alterazione della sostanza bianca) per diagnosi omessa a causa di screening neonatale

falso-negativo o non eseguito.

Latassia cerebellare pu essere la manifestazione principale in alcuni ECM, ma non mai un

fenomeno isolato ed variabilmente associata ad atassia sensoriale, segni piramidali,

polimioclono, epilessia, deterioramento mentale.

Unemiplegia spastica progressiva pu essere la manifestazione iniziale, isolata anche per

alcuni mesi, di forme ad esordio giovanile di leucodistrofia metacromatica e di malattia di

Krabbe, di adrenoleucodistrofia X-linked (X-ALD) e di malattia di Leigh.

Le manifestazioni epilettiche possono essere occasionalmente presenti in tutte le encefalopatie

da ECM, e non raramente sono presenti nelle forme evolutive in fase avanzata, solo in alcuni

ECM rappresentano una frequente o principale e costante manifestazione. Sono una precoce

manifestazione in molti ECM con polioencefalopatia mentre sono di solito rare e tardive nelle

leucodistrofie. Quando le convulsioni sono precoci e rappresentano la principale

manifestazione di un ECM, i problemi di diagnosi differenziale con le pi comuni e frequenti

encefalopatie acquisite e con lepilessia primaria sono rilevanti. In alcuni ECM con

encefalopatia lentamente progressiva, convulsioni generalizzate rare ed isolate possono

precedere anche di molti mesi altri segni clinici ed in questi casi quindi difficile ipotizzare

una patologia genetico-metabolica specialmente se il pattern EEG in accordo con

unepilessia generalizzata primaria. Viceversa pu aiutare la diagnosi un deterioramento

cognitivo mal correlabile con le manifestazioni epilettiche o con lassunzione di farmaci. Le

manifestazioni epilettiche negli ECM possono essere generalizzate di vario tipo, anche spasmi

infantili, mentre estremamente rare sono le assenze tipiche come pure la sindrome di Lennox-

Gastaut. Nessun tipo di convulsione specifico per un ECM ma una epilessia mioclonica

(scosse miocloniche multiple interessanti tutte le parti del corpo associate a convulsioni

42

toniche, atoniche e assenze atipiche con ampie variazioni nel tempo), specialmente in un

bambino di et inferiore ai 3 anni, deve indirizzare gli accertamenti anche verso una possibile

causa genetico-metabolica. Analogamente non vi sono alterazioni EEG specifiche di ECM,

tuttavia la presenza di un progressivo deterioramento dellattivit di fondo, eventualmente

anche con perdita del pattern del sonno in un bambino con manifestazioni epilettiche deve

suggerire unencefalopatia progressiva e un possibile ECM. In alcuni ECM le manifestazioni

convulsive sono correlate a ipoglicemia (ad es. difetti della b-ossidazione mitocondriale,

organicoacidurie e difetti del metabolismo dei carboidrati). Recentemente stato segnalato un

ECM caratterizzato da convulsioni ipoglicemiche in soggetti con iperinsulinismo-

iperammoniemia, causato da mutazione nel gene della glutammato deidrogenasi. La

persistenza di ipoglicemia (achetotica) nelliperinsulinismo responsabile di danni cerebrali

permanenti e secondariamente di frequenti manifestazioni epilettiche. Importante il

riconoscimento e lintroduzione di una terapia precoce e adeguata (le forme di

iperinsulinismo-iperammoniemia sono responsive a dieta e diazossido). I pazienti affetti da

iperinsulinismo-iperammoniemia presentano nel 1 anno di vita manifestazioni convulsive

dopo il pasto specie se proteico, spesso allo svezzamento, in quanto la leucina alimentare

stimola il rilascio di insulina.

I disturbi del movimento, cio movimenti anormali involontari quali corea, atetosi, distonia,

mioclono non epilettico, tremori, tic, ballismo sono manifestazioni neurologiche frequenti in

et pediatrica, solitamente associati ad alterazioni del tono muscolare e della postura (rigidit,

ipocinesia, bradicinesia); talvolta diversi tipi di movimento involontario possone coesistere

(es. corea ed atetosi). Cause frequentemente ritenute responsabili di disturbi del movimento

sono la sofferenza neonatale ipossico-ischemica (paralisi cerebrale extrapiramidale) o le

infezioni, ma deve essere anche considerata la possibilit di una eziologia genetica o genetico-

metabolica. Molti ECM possono infatti determinare disturbi del movimento. Sono difetti

43

coinvolgenti i pi diversi metabolismi e pertanto diversi sono i meccanismi patogenetici

dimostrati o ipotizzati come ad esempio: a) alterazione del contenuto in metalli dei nuclei

della base (rame nella malattia di Wilson, ferro nella malattia di Hallevorden-Spatz); b)

disturbi dell'omeostasi osmotica o dellequilibrio acido-base (organicoacidurie, deficit del

ciclo dellurea); c) disturbi di neurotrasmettitori (difetti del metabolismo delle biopterine e del

triptofano); d) distorsione della geometria neuronale (malattie d'accumulo lisosomiale).

Nella malattia di Lesch-Nyhan, difetto X-linked del metabolismo delle purine, i sintomi

extrapiramidali compaiono generalmente dopo il primo anno di vita mentre il ritardo

psicomotorio gi evidente fin dai primi mesi; altre manifestazioni caratteristiche sono la

tendenza all'automutilazione e la calcolosi renale secondaria all'iperuricemia, questultima

pu essere il primo segno clinico rilevato e l'insufficienza renale spesso responsabile del

decesso. Coreo-atetosi ad esordio nel 2-3anno di vita pu essere la prima importante

manifestazione dell'Atassia-Teleangectasica o m. di Louis-Bar, altri segni clinici sono

l'asinergia oculocefalica, teleangectasie congiuntivali, infezioni respiratorie ricorrenti, bassi

livelli plasmatici di IgA.

La malattia metabolica congenita pi comunemente conosciuta come responsabile di disturbi

del movimento la malattia di Wilson, ma la sintomatologia neurologica raramente presente

in et pediatrica manifestandosi solitamente nella seconda decade di vita mentre il

coinvolgimento epatico pi precoce e spesso scoperto per un casuale riscontro di

ipertransaminasemia. Le manifestazioni neurologiche mostrano due pattern maggiori, spesso

dissociati: una rigidit parkinsoniana generalizzata con disartria, disfagia, facies amimica,

spasmi dolorosi o invece tremori grossolani posturali e intenzionali. La dimostrazione

dell'anello corneale di Kayser-Fleischer e la determinazione plasmatica di rame e

ceruloplasmina, la cupruria (di base ed eventualmente dopo carico di penicillamina), il

dosaggio del rame epatico consentono la diagnosi.

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Le neuroimmagini hanno un ruolo importante nellindicare la presenza di una patologia

genetico-metabolica. Il rilievo di leucodistrofia suggestivo di ECM. La RM, pi sensibile

della TC, consente, mediante luso di appropriate sequenze, una precisa valutazione del

processo di mielinizzazione permettendo talora di evidenziare, ad esempio nelle forme

giovanili di leucodistrofia metatacromatica o di m. di Krabbe, quadri di leucodistrofia in

presenza di sintomatologia invece modesta e aspecifica. Salvo qualche eccezione, le

alterazioni della SB sono bilaterali e simmetriche, mostrando a volte quadri suggestivi che

possono indirizzare verso la diagnosi. Spesso, in fase avanzata di malattia, le immagini RM

perdono di specificit lasciando il posto a grave atrofia generalizzata.

La presenza di manifestazioni a carico di altri organi o apparati importante per indirizzare la

diagnosi verso alcuni gruppi di ECM o verso uno specifico ECM.

Sono riportati di seguito alcuni esempi pi significativi.

Cute e annessi. Cute e capelli chiari possono evocare PKU, viceversa nella X-ALD pu essere

presente iperpigmentazione cutanea, espressione di insufficienza surrenalica. Lalterazione

tipo pili torti specifica della malattia di Menkes, mentre capelli secchi con aspetto della

tricoressi nodosa indicativo di argininsuccinicoaciduria. Nelle mucopolisaccaridosi e in altre

malattie da accumulo lisosomiale sono presenti ipertricosi e sopracciglie folte. Anomala

distribuzione del tessuto adiposo sottocutaneo presente nella sindrome CDG. Cute spessa,

noduli cutanei, teleangectasie, angiocheratomi, ittiosi, lesioni eczematose, rash pellagra-

simili, ipercheratosi palmo-plantare, fotosensibilit, malar flush sono altre manifestazioni di

ristretti gruppi o specifici ECM. Ernie sono frequenti nelle malattie da accumulo lisosomiale.

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Circonferenza cranica. La circonferenza cranica solitamente normale alla nascita e lECM

pu essere causa di riduzione della velocit di crescita, come espressione di un danno

progressivo cerebrale, con conseguente microcrania. Macrocefalia, espressione di un aumento

del volume dellencefalo o di idrocefalo, pu essere presente gi alla nascita nella glutarico

aciduria tipo I, nel periodo postnatale, pi o meno precocemente, in alcune leucodistrofie,

nella gangliosidosi GM2 e GM1, nelle mucopolisaccaridosi. La presenza di leucodistrofia

associata ad una eccessiva crescita della circonferenza cranica associata a leucodistrofia nel 1

anno di vita pu essere fortemente indicativa di m. di Canavan o di Alexander o di altre

leucodistrofie; le manifestazioni cliniche della Canavan e della Alexander associate alle

neuroimmagini (ipodensit della SB diffusa nella prima, frontale nella seconda) possono

indirizzare verso luna o laltra patologia.

Facies. Lineamenti grossolani si fanno maggiormente evidenti nel tempo fino a configurare la

facies a gargouille nella mucopolisaccaridosi I e II, mentre sono meno evidenti in altre

mucopolisaccaridosi e glicoproteinosi. Altri particolari dismorfismi sono presenti nelle

malattie perossisomiali, mitocondriali e nella sindrome di Lowe.

Occhio. Alterazioni oculari sono presenti in oltre la met degli ECM. Sono espressione di

alterazione del SN in quanto la retina e i nervi ottici sono parte del SNC: strabismo, nistagmo,

movimenti oculari anomali, degenerazione pigmentaria della retina, macchia rosso-ciliegia

ed altre degenerazioni maculari, atrofia ottica, paralisi oculare nucleare e sopranucleare.

Alterazioni oculari extraneurologiche sono ad esempio la cataratta, la lussazione del

cristallino, le opacit corneali, il glaucoma.

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Fegato e milza. La presenza di epatosplenomegalia associata a manifestazioni neurologiche

pu indirizzare specificatamente verso una malattia da accumulo lisosomiale (malattia di

Niemann-Pick, malattia di Gaucher, gangliosidosi GM1 tipo 1, ecc). Lepatomegalia

presente ad esempio in malattie perossisomiali (malattia di Zellweger, malattia di Refsum

infantile ecc) e nella malattia di Wilson. Steatorrea ed epatopatia possono indirizzare verso la

malattia di Refsum.

Accrescimento staturo-ponderale. Scarso accrescimento associato a vomito, anoressia, diarrea

e dismotilit intestinale sono presenti in numerosi ECM quali ad esempio: aminoacidopatie,

difetti del ciclo dellurea, organicoacidurie, sindrome CDG, alcune malattie mitocondriali

(Pearson e MNGIE). Questa sintomatologia gastro-intestinale pu portare a diagnosi errate di

intolleranza alle proteine del latte, celiachia, allergie alimentari, stenosi ipertrofica del piloro.

Una bassa statura pu non essere secondaria ai suddetti sintomi digestivi ma parte

integrante del quadro clinico e associata (mucopolisaccaridosi, glicoproteinosi) o meno

(malattia di Niemann-Pick, malattie mitocondriali) a disosostosi multipla. Il fenotipo

marfanoide tipico dellomocistinuria.

Scheletro. La presenza di disostosis multiplex segno di malattia lisosomiale; limitazioni

articolari e gibbo dorsolombare possono essere altre manifestazioni. Calcificazioni patellari

sono presenti nella S. di Zellweger, rizomelia presente in alcuni difetti perossisomiali.

Alterazioni respiratorie. Turbe del respiro possono essere secondarie ad alterazioni

dellequilibrio acido-base o ad iperammoniemia in organicoacidurie e difetti del ciclo

dellurea; possono inoltre essere presenti nella sindrome di Leigh. Infiltrazione polmonare,

tipo miliariforme si pu osservare nelle malattie di Niemann-Pick, di Gaucher e di Farber.

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Apparato cardiovascolare. Alterazioni cardiache (ad esempio cardiomiopatia, alterazioni

valvolari, alterazioni del ritmo cardiaco) e/o vascolari possono essere presenti in:

mucopolisaccaridosi ed altre malattie da accumulo lisosomiale, malattie mitocondriali,

malattia di Menkes, omocistinuria ed in altri ECM; pericardite e/o miocardiopatia nella

sindrome CDG.

Rene. Nefropatie, tubulopatie, insufficienza renale e calcolosi possono essere manifestazioni

di vari ECM.

Alterazioni uditive. In numerose malattie da accumulo lisosomiale (mucopolisaccaridosi,

glicoproteinosi) presente un difetto uditivo neurosensoriale e trasmissivo. Unabnorme

risposta (estensoria delle mani e degli arti seguita da mioclonie) agli stimoli uditivi acuti ed

improvvisi costantemente presente nella malattia di Tay-Sachs e di Sandhoff, meno

frequente nella malattia di Krabbe e nella gangliosidosi GM1.

Malformazioni. Nellultimo decennio, diversamente da quanto ritenuto in passato, apparso

evidente che alcuni ECM possono essere responsabili di difetti di sviluppo cerebrale e

malformazioni somatiche. Esempio tipico la sindrome di Zellweger dove sono presenti

dismorfismi faciali (fronte alta, epicanto, orecchio esterno malformato, micrognazia, pliche

del collo abbondanti), difetti di migrazione neuronale, displasia cistica renale; in unaltra

patologia perossisomiale presente rizomelia (Condrodisplasia puntata rizomelica).

Malformazioni faciali, oculari, degli arti, genito-urinarie, cardiache etc, sono presenti in altri

ECM ad esempio la glutarico aciduria tipo II, la sindrome di Smith-Lemli-Opitz. In

questultima, da tempo conosciuta come sindrome genetica, stato recentemente identificato

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come causa un difetto enzimatico nella conversione del 7-deidrocolesterolo a colesterolo;

pertanto presente ipocolesterolemia mentre elevato il precursore a monte del difetto.

I meccanismi teratogenetici in queste malattie non sono ancora perfettamente chiariti:

tossicit diretta di metaboliti in elevate concentrazioni o anormali, o carenza di prodotti a

valle del difetto enzimatico. Da non dimenticare in questo ambito la embrio-fetopatia da PKU

materna. E frequente, e strettamente correlata ai livelli plasmatici di fenilalanina nei primi

mesi di gravidanza, la fetopatia in figli di madre iperfenilalaninemica: basso peso alla nascita,

microcefalia, dismorfismi simili alla sindrome feto-alcolica, palatoschisi, malformazioni

cardiache, atresia esofagea, malformazioni ano-rettali e intestinali. E importante pertanto

determinare sempre la fenilalaninemia materna in caso di microcrania o sindrome

polimalformativa.

DIAGNOSI

Liter diagnostico negli ECM pu essere lungo e complesso, per esempio in presenza di

manifestazioni aspecifiche o di ECM poco noti o nuovi, daltra parte in alcuni casi la

presenza di specifici quadri RM e/o segni e sintomi specifici pu portare ad una indagine

biochimica mirata (ad esempio determinazione di VLCFA plasmatici in X-

adrenoleucodistrofia) e/o molecolare.

In altri casi seppure la sintomatologia sia aspecifica, banali esami di routine possono

indirizzare verso un ECM:

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Chetonuria in un neonato deve essere sempre considerata anormale e segno di malattia

metabolica;

Ipoazotemia pu essere spia di un difetto del ciclo dell'urea;

granulocitopenia e piastrinopenia possono essere presenti in organicoacidurie;

Anemia megaloblastica pu indirizzare alla diagnosi di metilmalonico aciduria;

Acidosi metabolica con elevato gap anionico e ph urinario < 5 pu indirizzare verso una

organicoaciduria (comunque l'assenza di acidosi metabolica non deve fare escludere peraltro

una organico aciduria n una acidosi lattica, in quest'ultima infatti il ph si mantiene normale

fino a livelli di lattacidemia di 5 mmol/l, circa 2 volte e mezzo i valori normali);

Alcalosi respiratoria spesso presente in caso di iperammoniemia;

iponatremia con iperkaliemia verso la insufficienza surrenalica (adrenoleucodistrofia);

Bassi livelli di colesterolo verso Smith-Lemli-Opitz ma anche verso patologia perossisomiale.

I dati clinico-anamnestici, gli esami ematochimici ed urinari di base insieme alle indagini

radiologiche, neuroradiologiche ed elettrofisiologiche orientano verso accertamenti pi

complessi, talora eseguibili solo in laboratori specializzati: analisi degli aminoacidi plasmatici

ed urinari, acidi organici ed acido orotico urinari, glicosfingolipidi, oligosaccaridi e

mucopolisaccaridi urinari, VLCFA, determinazione dell'attivit enzimatiche, ecc.

Importante la raccolta dei materiali idonei. In caso di esordio acuto-intermittente punto

essenziale ai fini di una corretta e precoce diagnosi la necessit della raccolta dei campioni

durante la fase acuta e prima dell'inizio della terapia.

Nella maggior parte delle malattie neurometaboliche i test enzimatici sono eseguiti su plasma,

leucociti o fibroblasti in coltura, talvolta sono necessari frammenti di muscolo o di fegato,

oppure globuli rossi interi. Le macchie di sangue adsorbite su carta da filtro (come per il test

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di Guthrie) possono essere indicate per alcuni test, come la determinazione dellattivit della

diidropteridina reduttasi, e pratiche perch di facile spedizione a grande distanza. In alcune

malattie, come nei difetti della catena respiratoria o di piruvato deidrogenasi, pu essere

necessario eseguire il dosaggio enzimatico su pi tessuti (muscolo e fibroblasti in coltura) a

causa della specificit di tessuto o della variabilit degli isoenzimi, fatto che pu complicare

una eventuale diagnosi prenatale.

Alcune alterazioni strumentali sono suggestive di ECM:

ECOGRAFIA RENALE. Reni policistici sono presenti nella sindrome di Zellweger e

glutarico aciduria tipo II. Recentemente sono stati riportati nel difetto di carnitina

palmitoiltransferasi ad esordio acuto neonatale, associati a quadri malformativi del SNC.

EEG. Tracciato di suppression burst frequente nella iperglicinemia non chetotica.

ECG-ECOCARDIOGRAMMA. Disturbi del ritmo e/o cardiomiopatia possono essere

presenti pi o meno precocemente, pi o meno acutamente in diverse patologie (ad esempio

mitocondriali, difetti b-ossidazione, Sindrome di Barth).

RX SCHELETRO. Calcificazioni patellari sono presenti nella malattia di Zellweger.

Disostosi multipla o alterazioni pi sfumate simil-rachitiche (trama grossolana, doppio

margine diafisario) sono caratteristiche nelle malattie da accumulo lisosomiale.

VALUTAZIONE OCULISTICA. Cataratta, opacit corneali, alterazioni retiniche, glaucoma

possono essere osservati in vari ECM. Mentre tali alterazioni da sole non rivestono specifico

significato, in associazione con altri segni clinici, dati biochimici o strumentali possono essere

molto utili ad indirizzare la diagnosi.

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ECOGRAFIA e RM ENCEFALO. Alterazioni del corpo calloso (agenesia, ipoplasia) sono

state riportate in numerosi ECM e possono essere ben evidenti allEcografia cerebrale.

In caso di imminente pericolo di vita del paziente o di exitus improvviso da causa ignota

importante prelevare e conservare la maggior quantit di materiali biologici necessari per

poter arrivare ad una precisazione diagnostica e indispensabili per un consiglio genetico.

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CAPITOLO III

SINTOMI DI SVILUPPO DI MALATTIE NEUROLOGICHE

PARALISI CEREBRALI

Termine usato ampiamente per descrivere molti disordini motori caratterizzati da disturbi

della motilit volontaria, risultanti da anomalie dello sviluppo prenatale o da lesioni del SNC

in epoca perinatale o postnatale, che si verificano prima dei 5 anni.

Sommario:

Introduzione

Eziologia

Classificazione, sintomi e segni

Diagnosi

Prognosi e terapia

Il termine paralisi cerebrale (PC) non una diagnosi, ma identifica i bambini con spasticit

non progressiva, atassia o movimenti involontari. Lo 0,1-0,2% dei bambini ha una paralisi

cerebrale; sono colpiti fino all'1% dei neonati prematuri o piccoli per l'et gestazionale.

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Eziologia

Spesso difficile stabilire una causa, ma rivestono un ruolo importante la prematurit, le

patologie intrauterine, l'ittero neonatale, i traumi da parto e l'asfissia perinatale. Il trauma da

parto e l'asfissia perinatale probabilmente causano 15% dei casi. La paraplegia spastica pi

frequente nei prematuri, la tetraparesi spastica nell'asfissia perinatale; le forme atetosiche e

distoniche sono pi frequenti dopo asfissia perinatale o ittero nucleare. Traumi del SNC o

gravi malattie sistemiche della prima infanzia (p. es. meningiti, sepsi, disidratazione) possono

causare paralisi cerebrale.

Classificazione, sintomi e segni

Le PC sono suddivise in quattro categorie principali: forme spastiche, atetosiche, atassiche e

miste.

Le sindromi spastiche si verificano in circa il 70% dei casi. La spasticit legata al

coinvolgimento del motoneurone superiore e pu inficiare in modo grave la funzione motoria.

La sindrome pu comportare emiplegia, paraplegia, tetraplegia o diplegia.

Gli arti colpiti mostrano di solito un deficit di sviluppo e un aumento dei riflessi tendinei

profondi, ipertono muscolare, diminuzione di forza e tendenza alle contratture. Sono

caratteristiche un'andatura "a forbice" e una deambulazione sulle punte. Nei casi pi lievi le

limitazioni funzionali possono essere evidenziate soltanto durante l'esecuzione di alcune

attivit (p. es. la corsa). Frequentemente si associa alla tetraplegia un coinvolgimento cortico-

bulbare con alterazione dei movimenti orali, linguali e palatali e conseguente disartria.

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In circa il 20% dei casi si riscontrano delle sindromi atetosiche o discinetiche, derivanti da

un danno dei gangli della base. I movimenti involontari, lenti e contorti possono colpire gli

arti (forma atetosica) o le parti prossimali degli arti e il tronco (forma distonica); si possono

avere anche movimenti distali bruschi e a scatto (forma coreica). I movimenti aumentano con

la tensione emotiva e scompaiono durante il sonno. presente disartria spesso grave.

Le sindromi atassiche si hanno in circa il 10% dei casi: esse sono dovute ad alterazione del

cervelletto o delle sue connessioni. La diminuzione di forza, la perdita di coordinazione e il

tremore intenzionale provocano instabilit, andatura a base allargata e difficolt nell'eseguire

movimenti rapidi o fini.

Le forme miste sono frequenti, costituite spesso da spasticit e atetosi; meno spesso c'

atassia e atetosi.

Disturbi associati: nel 25% dei pazienti si hanno crisi epilettiche, pi spesso negli spastici; si

possono avere strabismo e altri deficit visivi. Nei casi di atetosi dovuti a ittero nucleare si

hanno di solito sordit e paralisi dello sguardo verso l'alto. I bambini con emiplegia o

paraplegia spastica hanno in genere un'intelligenza normale; la tetraplegia spastica e le forme

miste sono solitamente associate a un ritardo mentale grave. Si osservano comunemente

riduzione delle capacit di concentrazione e iperattivit.

Diagnosi

Le PC di rado possono essere diagnosticate con certezza durante la prima infanzia e le

sindromi specifiche spesso non sono caratteristiche fino a 2 anni. I bambini ad alto rischio,

inclusi quelli con evidenza di traumi da parto, asfissia, ittero, meningiti o con una storia

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neonatale di crisi epilettiche, ipertonia, ipotonia o abolizione dei riflessi neonatali, devono

essere seguiti con grande attenzione.

Prima che si sviluppi la sindrome tipica, i bambini mostreranno un ritardo dello sviluppo

motorio e spesso persistenza dei riflessi infantili, iper-reflessia e alterazione del tono

muscolare. Quando la diagnosi o la causa non sono certe, possono essere utili la TAC o la

RMN cerebrale.

Le PC devono essere distinte dai disturbi neurologici ereditari e progressivi o da quelli che

richiedono trattamenti chirurgici o altri specifici trattamenti neurologici. Le forme atassiche,

poco frequenti, sono particolarmente difficili da diagnosticare; spesso alla fine si riscontra una

malattia progressiva degenerativa cerebellare. La sindrome di Lesch-Nyhan pu essere

indicata dalla presenza, in maschi, di atetosi, automutilazioni e iperuricemia. Anomalie

cutanee od oculari possono suggerire la presenza della sclerosi tuberosa, di una

neurofibromatosi, dell'atassia teleangectasica, della malattia di von Hippel-Lindau o della

sindrome di Sturge-Weber. L'atrofia muscolare spinale infantile, le degenerazioni

spinocerebellari e le distrofie muscolari generalmente non presentano segni di malattia

cerebrale. L'adrenoleucodistrofia insorge nella seconda infanzia.

I test di laboratorio sono utili per escludere disturbi biochimici che interessano il sistema

motorio (p. es. la malattia di Tay-Sachs, la leucodistrofia metacromatica e le

mucopolisaccaridosi). Altre malattie progressive (p. es. la distrofia neuroassonale infantile)

non possono essere escluse con i presidi di laboratorio, ma devono essere diagnosticate per

mezzo di criteri clinici o anatomo-patologici. I bambini con evidente ritardo mentale e

alterazioni motorie simmetriche dovranno essere valutati per aminoacidopatie o altre

anomalie metaboliche.

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Prognosi e terapia

L'obiettivo di far raggiungere ai pazienti la massima indipendenza nei limiti della loro

disfunzione motoria e degli handicap associati; con trattamenti appropriati; molti pazienti,

soprattutto quelli con emiplegia o paraplegia spastica, riescono a condurre una vita quasi

normale. Quelli con emiplegia o paraplegia spastica e intelligenza normale hanno una buona

prognosi per quanto riguarda l'indipendenza sociale. Potranno essere necessari la terapia

fisica, l'ergoterapia, l'uso di sostegni, la chirurgia ortopedica e la logoterapia.

Quando i deficit fisici